Feinnadel-Aspirationsbiopsie (3)

[HansiB]

Hallo Freunde,

bei mir ist der Tumor größer als 3 mm, leider und ich mich von unserer FNAB Reise und Ostsee rauf, Nordsee runter melden.

Wie bekannt kann ich es nicht leiden, wenn man in mir rumfummelt, ich beschränke das auf ein Minimum.

Die FNAB bei Dr. Bliemeister, ich war als erster dran in Seitenlage, war für mich kaum spürbar und natürlich ein Volltreffer. Meine Prostata ist ja nach der 3 Stanzenbiopsie in 2004 und der HB noch relativ jungfräulich, daher auch keine Schmerzen.

Ich konnte meine Krebszellen im Binocular anschauen, sie schauen gar nicht so erschreckend aus, man muss auch das positiv sehen.

Die Frage für mich und auch andere, wie hat sich nach nur HB und Immunstimmulierung, nach über 3 Jahren, die Bösartigkeit verändert?

Ich fühle mich nicht so, ich höre es auch von jedem Arzt mit dem ich spreche (nur in Vorträgen), als hätten die bösen Jungs die Übermacht ergriffen. Ich hoffe die Stammlinie ist stabil und auch böse Jungs, wenigstens einige, sind verschwunden.

Anfangs PSA 740 und daraus Stanzbiopsie und jetzt PSA ca. 12 - 15, medikamentenfrei und jetzt die FNAB, wir werden sehen.

Ich möchte die Husumer und Meldorfer, ich habe beide nette Städchen besucht, ermuntern diese Möglichkeiten, so nah am Ort zu nutzen.

Ich habe keine großer Erfahrung mit Ärzten, Hausarzt abgelegt, Onko abgelegt, 1. Uro abgelegt, mit keinem gab es solche Gesprächsmöglichkeiten wie in Lütjensee.

Ich werde öfters die Gegend besuchen, vielleicht schon zur Obstbaumblüte das "ALte Land" mit seinen wunderscchönen Fachwerkhäusern und mich beraten lassen.

Ich werde weiterhin die Zellsymbioise-Therapie weiter machen, meine Vitalpilze einnehmen, das Immunsysten pflegen und mich naturheilkundlich unterstützen lassen.

Reinardo wünsche ich, daß er mir nicht zu nahe kommt, natürlich nur mit Krebsverteilung und Stammlinie. Wir hatten ihn uns ganz anders vorgestellt.

Ich halte die Debatte über Malignitätbestimmung vor Therapiebeginn für viel sinnvoller als die ewige OP Debatte und dem bald 100 %igen Erfolgsmärchen (Dieter sei friedlich). Ich glaube den "üblichen" GS kann man oft den Hasen geben, auch nach oben Manipulierte kennen wir.

Gruß Konrad

[Schorschel]

...Meine Schlussfolgerung ist, dass sich Betroffene mit diploider Verteilung egal mit welchem GS erst einmal recht beruhigt zurücklegen können...

Lieber Knut,

ich hoffe, Du hast Recht!!!

Herzliche Grüße

Schorschel

P.S.: Deine Grafiken muss ich erst mal in Ruhe inhalieren. Rotwein sollte helfen! :-))

[hartmuth]

Hallo Schorschel,

Du schreibst:

Selbst eine "Sättigungs-Biopsie" mit 24 oder 32 Stanzen (der ich mich niemals unterziehen würde) kann bei einer ca. 45ml großen Prostata einen 3mm-Tumor noch gut verfehlen. Wie also kann ich meinen Gleason "im Auge" behalten, lieber Hartmut? Würde ich ja gerne, aber nicht um den genannten Preis!

Das mit dem "im Auge behalten" ist tatsächlich ein Problem. Da will ich Dir nicht einmal groß widersprechen. Vielleicht kann man sich bei GS 8 doch beruhigt zurücklehnen, wie Knut dies tun würde. Das wäre doch was! Mit seinen Schaubildern muß ich mich auch ersteinmal befassen.

Grüße
Hartmut

[knut.krueger]

Hallo,

Ich habe in meinem gestrigen Beitrag über die Ploidie zu zwei Statistiken eine Berichtigung an meinen Kommentaren vorgenommen, und zwar

1. Dies betrifft die zweite Statistik über die Darstellung der krankheitsfreien Zeit in Abhängigkeit der Ploidie. Meine gezogene Schlussfolgerung für die Gruppe GS 8 – 10 ist nicht zulässig, da dies nicht aus den vier präsentierten Statistiken geschlossen werden kann. Dies ist mir zwar bereits gestern Abend aufgefallen, aber ich komme erst jetzt zur Richtigstellung.

2. Bei der letzten Statistik mit der Darstellung der beiden Gruppen GS 3 + 4 und GS 4 + 3 gibt es auch in den Einzeltabellen der Studie keine Angabe der diploiden Anteile den beiden Gruppen zugeordnet sondern nur die zusammengefasste Anzahl der diploiden Verteilungen für beide Gruppen. Damit ist mein Kommentar eine mögliche Ursache.

Ich bitte mein Versehen bzw. Oberflächlichkeit zu entschuldigen, und ein kleiner Trost für mich ist, dass es bis jetzt noch nicht bemerkt worden ist. Dies hat aber auf die entscheidende Darstellung der Studie, nämlich bei der Gruppe GS 7 mit der Ploidie zu einer Differenzierung der Erfolgswahrscheinlichkeit zu kommen, keinen Einfluss. Mit GS und DNA zusammen wird es zukünftig möglich sein, überlegte Entscheidungen zu treffen, die Übertherapie zu vermeiden und bei Schwerstbetroffenen unnötige Therapien auszuschließen.

Gruß Knut.

[Helmut.2]

Feinnadel-Aspirationsbiopsie (3)

Hallo Knut,

Ich bitte mein Versehen bzw. Oberflächlichkeit zu entschuldigen, und ein kleiner Trost für mich ist, dass es bis jetzt noch nicht bemerkt worden ist. Dies hat aber auf die entscheidende Darstellung der Studie, nämlich bei der Gruppe GS 7 mit der Ploidie

Mit verlaub, mir ist es schon aufgefallen, weil meine 1. Bewertung 3+4 und die 2. 4+3 war und in guter Erinnerung von Prof. Dr. Helpapp -auch die 2. Bewertung kam von Ihm- hier schon großer Unterschied besteht!

Dich wollte ich nicht korrigieren, weil Du ein so hervorragender Berichtersatter bist und siehe da, es ist Dir selbst aufgefallen!

Gruß, Helmut

[Hans-Joachim]

Korrektur

Hallo,

Ich habe in meinem gestrigen Beitrag über die Ploidie zu zwei Statistiken eine Berichtigung an meinen Kommentaren vorgenommen, und zwar

1. Dies betrifft die zweite Statistik über die Darstellung der krankheitsfreien Zeit in Abhängigkeit der Ploidie. Meine gezogene Schlussfolgerung für die Gruppe GS 8 – 10 ist nicht zulässig, da dies nicht aus den vier präsentierten Statistiken geschlossen werden kann. Dies ist mir zwar bereits gestern Abend aufgefallen, aber ich komme erst jetzt zur Richtigstellung.


Ich bitte mein Versehen bzw. Oberflächlichkeit zu entschuldigen, und ein kleiner Trost für mich ist, dass es bis jetzt noch nicht bemerkt worden ist. Dies hat aber auf die entscheidende Darstellung der Studie, nämlich bei der Gruppe GS 7 mit der Ploidie zu einer Differenzierung der Erfolgswahrscheinlichkeit zu kommen, keinen Einfluss. Mit GS und DNA zusammen wird es zukünftig möglich sein, überlegte Entscheidungen zu treffen, die Übertherapie zu vermeiden und bei Schwerstbetroffenen unnötige Therapien auszuschließen.

Gruß Knut.

Hallo Knut,

warum so kompliziert?

warum streichst Du Deinen Beitrag nicht einfach?

Nicht jeder liest den gesamten Thread und kann nachvollziehen wie vorher oder nachher argumentiert wurde.

Bei aller Euphorie, man sollte schon sehr sorgfältig abwägen, was man als Weishheit hier ins Netz stellt, wo es für einige um Leben und Tod geht.

Oder ist das eine intellektuelle Sightseeing-Tour?

[HorstK]

Hallo H.-J.v. Zündt,

in Deinem sehr ausführlichen, persönlichen Profil habe ich dieses gelesen:

26.7.2007 Körpergewicht 11,6 kg


Nix für ungut und alles Gute,

Horst

[Hans-Joachim]

Danke

Hallo Horst,

vielen Dank für Deinen Hinweis.

Aber immerhin war die Einheit richtig!

Was willst Du mit Deinem Beitrag?

Bitte kläre die Leserschaft und mich auf.

Danke.

[Carola-Elke]

Lieber Knut,

um auf meine Anmerkung im anderen Zusammenhang zur DNA-ZM zurück zu kommen, möchte ich hier weiter ausholen.
Das Gleason-Grading eines Tumors ist bei weitem nicht alles, was ein erfahrener Pathologe aus einer Stanzbiopsie herauslesen kann, denn auch hier kommt es auf den gut geschulten Praktiker mit Erfahrung an.

Um die Diskussion anzustoßen und ggf. Gemeinsamkeiten herauszuarbeiten, stelle ich die von Herrn Prof. Bonkhoff zum Thema passenden weiteren relevanten Optionen zur Diagnostik aus zell-pathologischer Sicht und dem klinisch korrelierenden Stadium zum Staging des PCa noch einmal vor:

von Prof. Bonkhoff

Bedeutung des Gleason Grading für die Prognose und die Wahl der Therapie

Bei klinisch organbegrenzten Prostatakarzinomen stehen heute neben der konventionellen radikalen Prostatektomie eine Reihe von anderen therapeutischen Optionen (watchfull waiting, nervschonende Prostatektomie, externe Bestrahlung, Brachytherapie, Hormonblockade) zur Verfügung, wobei der Gleason Grad als Selektionskriterium immer mehr in den Vordergrund rückt.

Für die Bestimmung des Malignitätsgrades des Prostatakarzinoms gibt es, neben dem Gleason Grad, eine Reihe von anderen gut validierten Graduierungssystemen, die in ihrer prognostischen Bedeutung und Reproduzierbarkeit durchaus mit dem Gleason Grading vergleichbar sind. Der
wesendliche Vorteil des Gleason Grading gegenüber den anderen bekannten Graduierungssystemen liegt jedoch zweifelsohne in seiner weiten internationalen Verbreitung und Akzeptanz. Nahezu alle prognostisch relevanten und für die Therapieentscheidung maßgeblichen Parameter bei
Prostatakarzinompatienten orientieren sich heute am Gleason Grad. Für die histopathologische Diagnose des Prostatakarzinoms ist deshalb die Graduierung nach Gleason unerlässlich und kann durch andere Gradingsysteme bestenfalls ergänzt, jedoch nicht ersetzt werden. Eine Reihe von Studien belegt die Bedeutung des Gleason- Grading als einer der wichtigsten Prognosefaktoren beim Prostatakarzinom.

Der Gleason Grad korreliert u.a. mit:

• dem präoperativen PSA

• dem pT- Stadium und Tumorvolumen

• dem Lymphknotenstatus

• anderen Prognosefaktoren, z.B. Ploidiestatus, Angiogenese, ect.

• der Rezidiv- und Überlebensrate

Ein generelles Problem bei der Graduierung von Prostatakarzinomen ist die Reproduzierbarkeit. Die exakte Reproduzierbarkeit des Gleason Score ist im internationalen Vergleich unbefriedigend und liegt je nach Studie zwischen 36% und 78%. Eine Verbesserung dieser Situation lässt sich nur durch eine gezielte Fortbildung erwarten. Entsprechende Schulungsprogramme sind im Internet frei zugänglich (www.prostapath.de; www.pathology.jhu.edu/prostate) und können für die eigene Evaluierung genutzt werden.

Die Verlässlichkeit und prognostische Aussagekraft des Gleason Grading ist wesentlich abhängig von der persönlichen Erfahrung des untersuchenden Pathologen.
Der häufigste und schwerwiegendste Gradingfehler ist die Untergraduierung in Stanzbiopsien. Herdförmig erfasste Tumorausläufer werden häufig als Gleason Grad 1 oder 2 fehl interpretiert.
Der Gleason Grad 3 bzw. Gleason Score 3+3=6 ist der niedrigste Grad oder Score, den man verlässlich in Stanzbiopsien diagnostizieren kann.
Ein weiteres Problem ist, dass die prognostische Bedeutung der Drüsenfusion (Gleason Grad 4) nicht erkannt wird. Die daraus resultierende Untergraduierung kann zu einer nicht stadiengerechten Therapieentscheidung führen. Gerade von den Betroffenen und Selbsthilfegruppen wird die Einholung einer Zweitmeinung gefordert, wenn der Gleason Grad maßgeblich die Wahl der Therapie entscheidet.

Prostatastanzbiopsie mit Tumornachweis

• Tumorlokalisation (Apex, lateral, medial, basal, rechts und links)

• Tumorausdehnung in mm und % pro Stanze, rechts, links und gesamt

• primäre, sekundäre und ggf. tertiären Gleason- Grad und Gleason Score pro Stanzbiopsie

• prozentuelle Anteil der primären Gleason Grade 4 und 5

• Nachweis von Nervenscheideninvasionen ( Lokalisation und Ausdehnung)

• Hinweise auf eine extraprostatische Tumorausdehnung - ja oder nein –

• Aufführung aller benignen Prostataläsionen, die zu einer PSA Erhöhung oder einem suspekten Tastbefund führen oder beitragen können und ggf. epikritische Stellungnahme.

Bei den verschiedenen Therapiemodalitäten bei Prostatakarzinompatienten sind die oben aufgeführten Informationen unerlässlich für eine optimale Patientenselektion und entsprechen den Richtlinien des College of American Pathologists (CAP).


Postoperatives Staging und Grading des Prostatkarzinoms

Die Aufarbeitung des Prostatektomiepräparates durch den Pathologen liefert dem Urologen und seinen Patienten die wichtigsten Parameter für das weitere therapeutische Vorgehen und für die Prognose überhaupt. Organbegrenzten Tumoren (>=pT2c) mit einem Gleason-Score < 7 und negativen Schnitträndern (Margins) haben sehr hohe Heilungsraten. Alle organüberschreitende Tumoren (>=pT3a, b, pN1) und Tumoren mit einem Gleason-Score >=7 mit positiven Margins haben ein hohes Progressionsrisiko und bedürfen einer weiteren Therapie. Unabdingbare Voraussetzung für ein exaktes Staging und Grading ist allerdings die optimale Aufarbeitung des Operationspräparates. Das Prostatakarzinom ist makroskopisch nicht eindeutig abgrenzbar, so dass bei einer lediglich partiellen Einbettung und histopathologischen Untersuchung des Operationspräparates relevante Tumorherde übersehen werden und das Grading und Staging dadurch verfälscht werden. Verlässliche Aussagen über die Tumorausbreitung und –differenzierung lassen sich nur dann machen, wenn das Präparat vollständig und standardisiert eingebettet wird.

Dies resultiert in einer Vielzahl von Schnittpräparaten für jede radikale Prostatektomie und in einem erheblichen Aufwand, der in keinster Weise adäquat vergütet wird. Im Interesse des Patienten sollte jedoch die vollständige Einbettung dem partiellen Sampling vorgezogen werden.

Neben dem Grading und Staging sind das Tumorvolumen und der Marginstatus wichtige Prognosefaktoren.

Positive Margins liegen vor, wenn Tumorverbände die tuschemarkierten Absetzungsränder des Operationspräparates erreichen, und werden mit dem Symbol R1 (histologisch Resttumor) gekennzeichnet. Der R1- Befund ist allerdings nicht gleichbedeutend oder beweisend für ein kapselüberschreitendes Tumorwachstum bzw. für ein pT3a - Stadium! Dies gilt
insbesondere an den Stellen, wo die Prostatakapsel histologisch nicht eindeutig definiert ist (z.B. Apex, anteriore Stromalager, neurovaskuläre Bündel).
Der Marginstatus hat bei Patienten mit einer eindeutigen extraprostatischen Tumorausdehnung (ECP) bezüglich des PSA- Rezidives eine
signifikante prognostische Bedeutung. Es gibt allerdings zurzeit keinen Konsens über die Notwendigkeit einer postoperativen Strahlentherapie im Stadium pT2 bei positiven Margins. Dies muss noch in prospektiven randomisierten Studien ermittelt werden. Solange dies noch nicht
abschließend geklärt ist, sollte man gerade bei organbegrenzten Prostatakarzinomen (pT2) mit dem Begriff R-1 Resektion vorsichtig umgehen, weil dieser Befund u. U. therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen kann. Viele organbegrenzte Prostatakarzinome zeigen fokal positive Margins und
bedürfen nicht unbedingt einer adjuvanten Therapie in Form einer Bestrahlung.
Ob eine echte R-1 Situation vorliegt muss im Einzelfall sehr kritisch geprüft werden. Fokal positive Margins in einem organbegrenzten, Gleason- Score 6 Tumor sind prognostisch ganz anders zu werten als ausgedehnt positive Margins in einem high grade Karzinom. Im ersten Fall würden wir unkommentiert nie von einer R-1 Resektion sprechen, weil dieser Tumor keiner adjuvanten Bestrahlung bedarf. Im zweiten Fall liegt jedoch sicher eine R-1 Resektion vor, die eine adjuvante Therapie nötig macht.

Anderseits gibt es Prostatakarzinome, die auch bei einer R-0 Resektion ein erhöhtes Rezidivrisiko besitzen, z.B. wenn unmittelbar am Margin mehrere Nervenscheideninvasionen nachweisbar sind.

Im Befundbericht sollte prinzipiell der Marginstatus ausführlich dokumentiert und kommentiert werden. Dazu gehören:

• die Ausdehnung des Befundes (fokal oder ausgedehnt, ggf. Größenangabe)

• die Lokalisation (Apex, Basis, etc.)

• pT- Stadium (pT2, pT3a, pT3b) am Margin

• primäre Gleason Grad am Margin

• Nervenscheideninvasionen am Margin


Eine epikritische Wertung bezüglich des R-Status und des individuellen Progressionsrisikos hilft dem Urologen bei seiner Entscheidung über eine eventuelle adjuvante Strahlentherapie.

Neben den vier klassischen Prognosefaktoren (PSA, pTNM, Gleason Score, Margins) gibt es eine Reihe von neuen Risikofaktoren für das PSA- Rezidiv.
Dazu gehören

• der prozentuelle Anteil der primären Gleason Grade 4 und 5

• der Volumenanteil der intraduktalen Tumorausdehnung

• die Tiefe und Breite der Kapselinfiltration

• der Durchmesser der Nervenscheideninvasion

Der prozentuelle Anteile der primären Gleason Grade 4 und 5 und das Ausmaß der intraduktalen Tumorausdehnung sind unabhängige Risikofaktoren für das PSA- Rezidiv. Dabei ist darauf zu achten, dass die intraduktale Ausdehnung des Prostatakarzinoms nicht unter dem Begriff HGPIN subsumiert wird. Wie bereits oben erwähnt ist HGPIN ein potentiell rückbildungsfähiger Vorläufer
des Prostatakarzinoms. Das intraduktale Prostatakarzinom ist dagegen ein high grade Tumor. Das Ausmaß der intraduktalen Tumorausbreitung korreliert mit anderen wichtigen Prognosefaktoren (hoher Gleason Grad, Samenblaseninfiltration) und ist ein unabhängiger Risikofaktoren für das
PSA- Rezidiv.

Das Rezidiv- und Progressionsrisiko des Prostatakarzinoms hängt entscheidend auch davon ab wie ausgedehnt der Tumor die Organkapsel infiltriert oder durchbrochen hat. Bei Prostatakarzinomen, die die Organkapsel noch nicht infiltriert haben (L0, L1), sind selbst bei
großen Tumorvolumina und geringer Differenzierung (Gleason Score >=7) keine PSA- Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahre zu erwarten. Organbegrenzte Karzinome mit Kapselinfiltration verhalten sich dagegen prognostisch schlechter (L2). Hier sind PSA- Rezidive innerhalb der ersten
fünf Jahre in etwa 15% der Fälle zu erwarten. Im pT3- Stadium ist es wichtig zwischen der fokalen und der ausgedehnten extraprostatischen Tumorausbreitung zu unterscheiden. Die Tumoren mit einer fokalen extraprostatischen Ausdehnung verhalten sich prognostisch ähnlich wie die
organbegrenzten (pT2) Tumoren im Level 2. Erst bei der eindeutigen oder ausgedehnten extraprostatischen Tumorausdehnung verschlechtert sich die Prognose deutlich.

Diese Kriterien werden in der aktuellen TNM- Klassifikation nicht berücksichtigt, haben aber dennoch eine prognostische Bedeutung.

Im Stadium L0 und L1 treten selbst bei großen (bis 6.26 ccm) und gering differenzierte Tumoren (Gleason- Score 7 und 8) keine Lymphknotenmetastasen oder PSA- Rezidive auf, während im Stadium L2 in immerhin 3% Lymphknotenmetastasen nachweisbar und PSA- Rezidive innerhalb von fünf Jahren in ca. 15% der Fälle zu erwarten sind.
Bei organüberschreitenden Prostatakarzinomen (pT3) ist es prognostisch wichtig zwischen der fokalen (L3F) und der eindeutigen (L3E) extraprostatischen Tumorausbreitung zu unterscheiden.
Tumoren im Stadium L3F verhalten sich prognostisch ähnlich wie die organbegrenzten, L2- Tumoren. Erst bei einer eindeutigen extraprostatischen Tumorausdehnung (L3E) verschlechtert sich die Prognose.


Prognostische Marker und molekulares Staging des Prostatakarzinoms

Das klinische Spektrum des Prostatakarzinoms umfasst eine breite Palette reichend von den unbedeutenden Tumoren, die keiner Therapie bedürfen, bis hin zu den aggressiven und letalen Verlaufsformen. Trotz der etablierten klinischen und pathologischen Parameter besteht nach wie vor ein großer Bedarf nach neuen Prognosefaktoren, die den individuellen Krankheitsverlauf besser vorhersehen. Dazu gehört eine Reihe von Marker, die in Abhängigkeit von der klinischen Konstellation, des pathologischen Befundes und den therapeutischen Optionen zusätzliche Informationen liefern können:

• MIB-1 (Proliferationsmarker): cut-off 5% oder 10% positive Zellen

• P 27 (Zellzyklusinhibitor): cut-off 50% positive Zellen

• Bcl-2 (Apoptosensupressor): cut-off Foci mit >20% positive Zellen

• P53: (Oncogen): cut-off positiv oder negativ

• Chromogranin A (neuroendokrine Differenzierung): cut-off Foci mit >20% positive Zellen

• MUC1/ AZGP1

• EZH2/ E- cadherin

• Östrogenrezeptoren

• Progesteronrezeptoren

• Ploidiestatus: diploid, tetraploid, aneuploid pT3


Substaging des Prostatakarzinoms.

Das Metastasierungs- bzw. Rezidivrisiko des Prostatakarzinoms hängt u.a. von seinem Bezug zur Organkapsel ab. Prinzipiell lassen sich für das organbegrenzte Prostatakarzinom drei Level unterscheiden:

• L0: der Tumor reicht nicht über das normale Drüsenfeld hinaus

• L1: der Tumor reicht über das normale Drüsenfeld hinaus, erreicht aber nicht die Organkaspsel

• L2: der Tumor infiltriert die Organkapsel ohne diese zu durchbrechen oder reicht an die Organgrenzen an den Stellen, wo eine Kapsel fehlt ( Apex, anteriore Stromalager, Blasenausgang)


Zellzyklus- und Apoptosen- Regulatoren und andere Marker.

Neben den klassischen Prognosefaktoren (Gleason Grad, Tumorvolumen, pT- Stadium, Marginstatus und PSA-Wert) gewinnen zunehmend immunhistochemische Marker an Bedeutung, die zur individuellen Abschätzung der Prognose oder des Ansprechens auf eine bestimmte Therapie herangezogen werden.

Dem Einsatz dieser Marker in Stanzbiopsien oder Prostatektomiepräparaten unterliegen unterschiedliche Fragestellungen:

In Prostatastanzbiopsien geht es im Wesentlichen um die Präzisierung des prätherapeutischen Staging im Hinblick auf die Wahl der Therapie (z.B. Prostatektomie vs Radiatio). Mehrere Studien belegen, dass der MIB-1-Index (>3.5%), BCL-2 und P53 neben den klassischen Prognosefaktoren
unabhängige prognostischer Marker für das PSA- Rezidiv nach Radiatio darstellen. Bei Unstimmigkeiten im Grading oder echten Grenzfällen (z.B. Gleason Grad 3 versus 4) kann der MIB-1-Index (5%) hilfreich sein, um festzulegen, ob ein intermediärer Malignitätsgrad oder ein high grade Tumor vorliegt.
Der Nachweis einer neuroendokrinen Differenzierung mit Chromogranin A empfiehlt sich dann, wenn die Option auf eine primäre Bestrahlung oder eine Hormontherapie besteht. Falls sich mit Chromogranin A eine multifokale oder bedeutende neuroendokrine Differenzierung nachweisen lässt, sollte Chromogranin A mit in das Panel der Serummarker aufgenommen, um den Verlauf bzw. den Erfolg der Therapie zu objektivieren. Das gleiche gilt für die Prostatakarzinome mit relativ niedrigen PSA Werten, bei denen zwischen dem erfassten Tumorvolumen und dem Gleason Grad einerseits und der Höhe des PSA Wertes andererseits eine auffällige Diskrepanz besteht. Bei gering differenzierten Prostatakarzinomen mit niedrigen PSA Werten ist PSA kein verlässlicher Marker für die Prognose und den Verlauf der Erkrankung.

In der Prostatektomie geht es mehr um die Abschätzung des PSA- Rezidivrisikos im Hinblick auf die Dringlichkeit einer adjuvanten Therapie. Dabei können die folgenden Marker zum Einsatz kommen.

Der Zyklin- abhängiger Kinaseinhibitor P27, der den Eintritt von Zellen in den Zellzyklus verhindert, ist bei einer verminderten Expression (<50%) ein unabhängiger Marker für das PSA Rezidiv und das Überleben nach RP.

Hohe Expressionsraten von MIB-1 (>10%) sind vor allem bei Überexpression von BCL-2 ein unabhängiger Marker für ein PSA- Rezidiv und das Überleben nach RP.
Niedrige MIB-1-Indices (<10%) sind bei fehlender Expression von BCL-2 prognostisch eher günstig.
Bei Prostatakarzinomen mit einem hohen Rezidiv- und Progressionsrisiko (pT3b, Gleason >7) sollte geprüft werden, ob eine signifikante neuroendokrine Differenzierung vorliegt (s.u.).

Mit Hilfe der neuen Microarray Technologie wurden unter Tausenden von Genen charakteristische Genexpressionsmuster im Prostatakarzinom entdeckt, die mit den verschiedenen klinischen Krankheitsverläufen korrelieren. Die Überexpression von MUC1 z.B. ist charakteristisch für den aggressiven Tumortyp, während die Expression von AZPG1 mit einer deutlich besseren Prognose einhergeht. Der MUC1- und AZPG1- Status im Tumorgewebe des Patienten ist, unabhängig von den klassischen Prognosefaktoren (Gleason Grad, Tumorstadium und präoperative PSA- Wert), ein aussagekräftiger Risikofaktor für das Tumorrezidiv.

Nach radikaler Prostatektomie lassen sich nach ersten Untersuchungen durch die Kombination beider Marker drei klinische Verläufe mit einem geringen, intermediären und hohen Rezidivrisiko beschreiben.
Eine ähnlich prognostische Bedeutung hat das Markerpaar EZH2/E-cadherin. Patienten mit hohen Expressionsraten des Tranzkriptionsfaktors EZH2 haben bei gleichzeitigem Verlust von E-cadherin ein hohes Rezidivrisiko.


Marker der Androgenresistenz

Eines der größten Probleme in der Klinik des Prostatakarzinoms ist nach wie vor die Entstehung der Androgenresistenz. Dies ist ein multifaktorieller Krankheitsprozess, in dem der Androgenrezeptor im Vordergrund steht. In etwa 30% der Androgen- insensitiven Prostatakarzinome liegt das Androgenrezeptorgen in mehrfacher Kopie vor. Diese Genamplifikation führt zur Ausbildung eines hypersensitiven AR, der unter Androgenentzug residuelle Androgene für das Tumorwachstum nutzen kann. Patienten, bei denen mit der FISH Technik derartige AR Amplifikationen im Tumorgewebe nachweisbar sind, profitieren von einer totalen Androgenblockade.

Ein anderer Marker für die Androgenresistenz ist die neuroendokrine
Differenzierung, die man mit Chromogranin A (ChrA) im Serum und im Tumorgewebe nachweisen kann.
Den ChrA positiven Prostatakarzinomzellen fehlt konstitutionell der Androgenrezeptor und sind somit in allen Stadien der Erkrankung Androgen-insensitiv.

Aneuploide Prostatakarzinome sind ebenfalls hormonunabhängig und haben eine schlechtere Prognose als peridiploide Tumoren.
Der Ploidiestatus korreliert oft, aber nicht immer mit dem Gleason Grad und liefert deshalb im Einzelfall zusätzliche prognostische Informationen.


Weitere Marker, die typischerweise erst im Androgen-insensitiven Tumorstadium überexprimiert werden sind P53, Bcl-2, EGF-R1 und EGF-R2 (HER2/neu).

HER2/neu z.B. ist in der Lage den Androgenrezeptor auch in Abwesenheit von Androgenen zu transaktivieren. Der Nachweis einer starken Expression
von HER2/neu in einem Prostatakarzinom spricht somit dafür, dass dem Tumor Mittel zur Verfügung stehen, die ihm erlauben auch unter Androgenentzug den Androgenrezeptor weiterhin für sein Wachstum zu nutzen.

Die Untersuchung dieser Marker in primären Prostatakarzinomen liefert somit zusätzliche Informationen über die Aggressivität und eine eventuelle Androgenresistenz eines bestimmten Tumors.
Entsprechende monoklonale Antikörper gegen diese Substanzen wie z.B. Cetuximab (EGF-R1), Herzeptin (HER2/neu), Bevacizumab (VEGF-R) sind zurzeit Gegenstand gentherapeutischer Studien in der klinische Erprobung.

Es gibt auch Hinweise, dass Östrogene und ihre Rezeptoren an der Entstehung der Androgenresistenz beteiligt sind.
Im Gegensatz zum Mammakarzinom und anderer Östrogenabhängiger Tumoren ist die Expression des klassischen Östrogenrezeptors alpha (ERa) im Prostatakarzinom ein spätes Ereignis in der Tumorprogression und ist in der Regel erst in Metastasen und Androgen-insensitiven Prostatakarzinomen nachweisbar.
Wenn dieser neu entdeckte Rezeptor im fortgeschrittenen Prostatakarzinom funktionell aktiv und therapeutisch beeinflussbar ist, dann müsste man erwarten, dass in diesen Tumoren auch ERa – regulierte Gene exprimiert werden.
Ein solches Gen ist der Progesteronrezeptor (PR), eines der wichtigsten Marker für das Ansprechen des Mammakarzinoms auf eine Antiöstrogentherapie.
In den metastasierten und Androgen-insensitiven Prostatakarzinomen ist eine signifikante Expression des PR in ca. 30% der Fälle nachweisbar, was dafür spricht, dass diese Tumoren Östrogene und Progesterone (Gestagene)
für ihr Wachstum nutzen.
Experimentelle Studien belegen bereits die Effizienz von Antiöstrogenen und Antigestagenen in Androgen-insensitiven Prostatakarzinomzelllinien. Klinische Studien für diesen neuen therapeutischen Ansatz stehen jedoch noch aus.

Leider werden diese vielfältigen Möglichkeiten zur engmaschigen Differenzierung des PCa nicht ausreichend von Patienten und den behandelnden Ärzten ausgeschöpft.
Die therapeutischen Konsequenzen aus dem Wissen um den individuellen Zustand waren vor langer Zeit zwischen WW und mir ein Thema, das ihm als Risikopatient wegen der mangelnden ärztlichen Behandlungsbandbreite auf therapeutischem Sektor nicht wirklich viel helfen konnte.

Insofern wäre ich an praktischen Konsequenzen aus der Diagnostik beider Verfahren (d.h. der umfangreichen zur Verfügung stehenden pathologischen Differenzierung, die mehr als Gleason-Grading heisst, und der DNA-ZM) sehr interessiert.
Die Übereinstimmungen der DNA-ZM und die Abweichungen zur klassischen Pathologie sollten hervorgehoben werden, denn aktuell bietet die Begutachtung aus der Biopsie durch einen erfahrenen Pathologen ein enormes Potential, um das klinische Stadium der PK-Erkrankung einzukreisen, schon bevor sich jemand zu einer Therapie entscheidet und natürlich erst recht nach einer RPE, die von der Mehrzahl der Erkrankten als Ersttherapie für sich gewählt wird, auch wenn in der Folge evt. weitere Behandlungsschritte notwendig werden.

Schöne Grüsse,

Carola-Elke

[Schorschel]

...Was willst Du mit Deinem Beitrag?

Bitte kläre die Leserschaft und mich auf.

Danke.

Hallo Hans-Joachim,

dasselbe gilt für Deinen vorherigen Beitrag, vor allem für Deine Äußerung...

Bei aller Euphorie, man sollte schon sehr sorgfältig abwägen, was man als Weishheit hier ins Netz stellt, wo es für einige um Leben und Tod geht.

Oder ist das eine intellektuelle Sightseeing-Tour?

Gruß

Schorschel

[HansiB]

Hallo Schorschel,

Hans-Joachim hat recht, zumindest was mich anbelangt. Ich habe nach unserer, für mich sehr wichtigen Untersuchung, da scheint er nicht die Zusammenhänfe zu sehen, eine Sightseeing-Tour gemacht.

Ich mache das immer so, wenn ich weiter weg von daheim bin. Ich komme ins plaudern und möchte mich entschuldigen, für die Plauderei weiter oben.

Gruß Konrad

[knut.krueger]

Hallo Helmut,

So hatte ich es zwar nicht mit der Gruppierung des GS 7 gemeint, aber dies ist auch nicht so entscheidend. Auf jeden Fall bedanke ich mich für die Blumen.

Gruß Knut.

[marsjürg]

Hallo Knut,
ich fürchte, dass es zu dem Thema kaum Zahlenmaterial oder zahlreiche Betroffene im Forum geben wird, bei denen bei diploider Verteilung auch NE Zellen nachgewiesen wurden. Vielleicht hat ja Prof. Böcking Zahlen.
Gruß Jürgen

[knut.krueger]

Hallo Hans-Joachim,

neben humanistischer Bildung hatte ich doch auch einfache Grundlagen der Mathematik und der Naturwissenschaften erwartet. Ich bin wirklich überrascht, dass vier einfache Statistikdiagramme eine intellektuelle Sightseeing-Tour sein sollen. Ich werde deshalb die relevante Statistik der GS 7 Gruppe mit der Darstellung der krankheitsfreien Zeit in Abhängigkeit der Ploidie ausführlicher bei meiner Stellungnahme zu dem Beitrag von Carola-Elke erläutern. Falls aber Dein Problem das fehlende Wissen um die Ploidie ist, so ist dies Schade, und es tut mir Leid für Dich, insbesondere wenn es um Leben und Tod geht, wie Du schreibst. Aber die Grundlagen kann man sich recht einfach über die GEK-Schrift, die im Forum schon oft angeführt wurde, aneignen.

Und nun noch zu Deiner freundlichen Anmerkung, dass man sehr sorgfältig abwägen sollte, was man als Weisheit hier ins Netz stellt.

Ich habe mich gefragt, warum Du dies geschrieben hast, was Du damit bezweckst? Dir dürfte ja kaum entgangen sein, wie viel Banales alleine in unserem Forum täglich geschrieben wird. Ich habe zwei Möglichkeiten gefunden, und zwar warst Du, salopp gesagt, einfach nicht gut drauf oder Du warst wirklich mit dem Dargestellten überfordert.

Gruß Knut.

[marsjürg]

Hallo Hartmut,
Du schreibst " Die Ploidie, soweit sie diploide Verteilung nachweist, ist ein sehr gewichtiger Parameter, wenn es um die Option AS geht". Dem stimme ich durchaus zu, allerdings stellt sich mir die Frage warum bei den derzeit laufenden Studien zu AS ( Harow bzw. PRIAS ) die Ploidie offensichtlich keine Rolle spielt.
Gruß
Jürgen