Zur Frage einer frühzeitigen Taxotere-Behandlung

[Karl1945]

Hallo Andi,

ich habe Deine Antwort gelesen. Ich nehme ab 14.10.10 an einer Studie bei Prof. Heidenreich teil.
Therapie: Eligard 22.5 alle 12 Wochen, Zometa alle 3 Monate, Docetaxel alle 3 Wochen, Decortin 5 mg jeden Tag, Fortecortin 8 mg einen Tag vor Beginn der Chemo und am Tag der Chemo. Dasatinib läuft als Doppelblindstudie. Ich hoffe das ich das Original bekomme und das Docetaxel in meinem Fall noch anschlägt.
Gruß Karl

[Anonymous3]

Hartmuth,
auch hier nochmal eine Bestätigung einer frühen Chemo für die entspr. Patienten:

"...Es muss betont werden, dass die in der Analyse identifizierten Risikofaktoren die Basis für die Therapieentscheidung bilden sollten und nicht das Auftreten von Symptomen, das derzeit in manchen Einrichtungen den Anstoß zur Behandlung gibt; dieses Vorgehen ist mit Sicherheit nicht ideal...."



Es bewegt sich ja doch langsam ein bisschen was, erfreulich - Andi

[hartmuth]

Hallo Andi,
danke für den Link zu einer sehr informativen Übersicht und Daten zum Stand der Behandlung von HRPC. Die von dir obenstehend angezeigte Statistik zu den 3 Risikogruppen (wohlgemerkt: „prädikativ relevante Einteilung“) bestätigt nicht nur die Möglichkeit, sondern auch die Notwendigkeit einer Patientenstratifizierung und –identifizierung zwecks individueller Therapieplanung.

Es zeigen sich in der Statistik zwar deutliche Differenzen im medianen Gesamtüberleben, indes sind die Differenzen aus meiner Sicht nicht einfach der Wirkung frühzeitiger Anwendung einer Chemotherapie zuzuschreiben. Die Risikogruppe mit guten Prognosefaktoren (A) hat z.B. eine 7-monatige längere Überlebenschance als die mit intermediären Werten (B). Davon wären jedoch zu subtrahieren jene Monate, die für das Voranschreiten der Krankheit von A nach B zu veranschlagen wären, wenn mit der Chemo noch zugewartet worden wäre. Wie lange das durchschnittlich ist, vermag ich nicht zu beurteilen.

Die Frage der Frühzeitigkeit beginnt sich eigentlich schon dort zu stellen, wo es um Hochrisikopatienten geht, die bislang weder einen HRPC oder auch noch keine sichtbaren Metastasen entwickelt haben, also ein Vorstadium dessen, was in der Literatur i.d.R. unter asymptomatischer Erkrankung verstanden wird. Können dadurch Metastasen hinausgezögert und evtl. ein verlängertes Überleben erreicht werden? Hier fehlen prospektive Studien und mit wenigstens Evidenzstufe II wurde ein Vorteil bislang m.W. nicht belegt. Interessant jene Studien, die bei Hochrisikopatienten die Wirkung einer kombinierte Chemo neoadjuvant vor RPE oder bzw. adjuvant bei RT plus ADT beobachteten (z.B. PMID: 20143429 oder PMID: 20846737). Auch hier setzt sich der Gedanke um, eine frühzeitige Anwendung könne einen Benefit bringen und dafür spricht aus meiner Sicht einiges.

Es ist jedoch sorgfältig individuell zu prüfen und abzuwägen, ob jeweils eine frühe Chemo angebracht sein kann. Taxane sind verdammt giftig, egal ob bei wöchentlicher oder 3-wöchentlicher Vergabe. Sie sind im Grunde Teufelszeug. Es werden nicht nur Krebszellen an der Teilung gehindert und getötet. Es tötet auch gesunde, wertvolle und v.a. sich rasch teilende Zellen wie die im Blut. Von daher mögliche pathologische Auswirkungen auf das Knochenmark und insgesamt eine höhere und bisweilen gefährliche Anfälligkeit für Infektionen. Das evtl. vorher sorgfältig aufgebaute und gepflegte Immunsystem wird u.U. nicht nur geschwächt, sondern zerstört. Im schlimmsten Fall hat die Chemo nichts gebracht, aber man hat seinen Körper in die Morbidität getrieben. Da brauchen die symptombezogenen Nebenwirkungen gar nicht so schlimm gewesen zu sein. Ich erinnere: Es gab nicht wenige Studien, die abgebrochen werden mußten, weil die Todesrate höher war als im Kontrollarm ohne Docetaxel!
Leider sind diese giftigen taxanebasierten Therapeutika die einzigen mit nachgewiesener Wirkung bei HRPC. Seit beim PK in der Breite Taxane angewandt werden sind erst wenige Jahre vergangen und es wird seither viel mit Medikamenten in Kombination versucht, i.d.R. solche, die schon bei anderen Krebsarten erprobt wurden und Wirkung gezeigt haben. Du hattest oben einige aufgeführt. Es gab natürlich auch jede Menge gute Verträglichkeiten und deutliche Ansprechraten, aus denen wir Hoffnung schöpfen dürfen und sollten. Ob zytotoxische Medikamente, „targeted agents“, antiangionistische Medikamente oder BCL-2-Inhibitoren oder was auch immer, mir scheint die Studien kranken teilweise daran, dass für das Patientenkollektiv lediglich die Kriterien HRPC oder Metastasierung erfüllt sein müssen, statt genauer zu differenzieren und entlang einem spezifischen Patientenprofil inkl. Markerprofil eine Vorabselektion für die Studie vorzunehmen. Die Studienergebnisse legen dar: Nicht alle zeigen das erhoffte Ansprechen. Die Frage ist jedoch: Warum bei dem einen und bei dem anderen nicht? Woher rühren die Unterschiede? Die Molekularbiologie hat schon viel onkologische Fragen klären können und biochemische Zusammenhänge plausibel erläutert und nachgewiesen, tappt aber in entscheidenden Fragen noch im Dunkel. Ohne wesentliche Fortschritte hier wird der Kampf gegen den Krebs weitestgehend auf der Stelle treten. Mir ist manchmal, als sollte man statt in teure Gerätschaften lieber mehr in die medizinische Grundlagenforschung investieren.

Derzeit kommt das Schlagwort von „personeller Medizin“ in Mode. Sie ist teurer und aufwändiger. Aber hier kommt die Einsicht zum tragen, dass Menschen und ihre Pathologie biologisch unterschiedlich gestrickt sind und es deshalb einer unterschiedlichen, individuellen Therapieplanung und –durchführung bedarf. Dieser Ansatz steht tendenziell im Widerspruch zu dogmatisch praktizierter EBM-Medizin. In unserem Fall sollte dies eigentlich kein Streitpunkt sein.
Grüße von Hartmut

[Anonymous3]

Harmuth,
es ist sicher richtig, dass unsere ganze Anstregung dahin gerichtet werden sollte, zu erkennen, wer von erweiterten Therapien profitiert und wer nicht. Dazu muss aber erst einmal aufgezeigt werden, dass erweiterte Therapien Vorteile haben können, das war mein Anliegen. Dementsprechend nochmal eine schön gemachte Präsentation über Behandlungsmöglichkeiten HRPCA von Mark Scholz. Weiter hinten geht er auch auf verschiedene Ansätze zur Verbesserung der ADT ein.

Andi

[Helmut.2]

Zur Frage einer frühzeitigen Taxotere-Behandlung

Hallo Andi,

Dementsprechend nochmal eine schön gemachte Präsentation über Behandlungsmöglichkeiten HRPCA von Mark Scholz. Weiter hinten geht er auch auf verschiedene Ansätze zur Verbesserung der ADT ein.

Andi

Danke für diese PowerPoint Präsentation über unser Problem PCa von Mark Scholz MD. Ich kann nur sehr wenig Englisch aber was ich daraus lesen konnte wäre sicher für viele sehr hilfreich und auch für mich aber leider auch aus finanziellem Grund nicht erreichbar und die GKV die Kosten zum grossen Teil wohl nicht übernehmen!

Wollte eigentlich Mark Scholz MD in deutscher Sprache vorstellen für Die, die kein Englisch lesen können das ich mit dem Google Übersetzer machte:

Ein Bord-zertifiziert Internist und Onkologe, Mark C. Scholz, MD, dient als Ärztlicher Direktor der Prostata Onkologie Specialists Inc. in Marina del Rey, CA.

Nach seinem Abschluss in Medizin an der Creighton University in Omaha, NE, abgeschlossen Dr. Scholz seine Innere Medizin und Onkologie Praktikum Aufenthalt an der University of Southern California (USC) Medical Center. Er war ein medizinischer Onkologie Stipendium in Los Angeles County / USC Medical Center verliehen.

Dr. Scholz diente als Direktor der Onkologie am Memorial Campus der Centinela Freeman Regional Medical Center von 1996-2001. Er ist ehemaliger Präsident, Mitbegründer und Geschäftsführer des Prostate Cancer Research Institute, einer gemeinnützigen Bildungs-und Forschungsinstitut, das auf die Verbreitung von state-of-the art Informationen über die Diagnose, Staging und Behandlung von Prostatakrebs spezialisiert hat. Er ist ein anerkannter Experte für die Bewirtschaftung und Behandlung von Prostatakrebs mit Hormon Intervention, Immuntherapie, Chemotherapie und Angiogenese sowie Vitamin-, Kräuter und andere Formen der Lifestyle-Beratung. Seine Verknüpfungen sind St. John's Health Center, Marine Campus der Centinela Freeman Regional Medical Center und andere.

Derzeit ist Dr. Scholz Associate Clinical Professor in der Abteilung für Onkologie an der USC School of Medicine. Dr. Scholz setzt seine Forschungsprojekte auf dem Gebiet des Prostatakarzinoms und ist Autor zahlreicher wissenschaftlicher Artikel in seinem Fachgebiet. Er ist Berater für Journal of Urology und Freiwillige für eine Internet-Liste namens "Patient den Arzt", der auf www.pcri.org gefunden werden kann. Diese Website bietet kostenlose Beratung für Patienten und Ärzte über die Behandlung von Prostatakrebs.

Er lebt in Los Angeles mit seiner Frau und drei Kinder.

Wir kennen hier im Forum schon seit Jahren einige US-Amerikanische Onkologen wie Stephen B. Strum MD; Bob Leibowitz MD; Mark Scholz MD und noch Andere. Natürlich auch Deutsche Ärzte die hervorragende Arbeit leisten, Danke dafür!

Gruß, Helmut

[Helmut.2]

Zur Frage einer frühzeitigen Taxotere-Behandlung

Liebe Leser,

Was hier diskutiert wird habe ich Gottseidank noch keine Erfahrung aber ich fürchte irgendwann wird sie wohl eintreten! Was ich aber in diesem Buch http://www30.jimdo.com/app/s40d7ac91...5ca2ddaff801a/ gelesen habe sollte so manchen sehr interessieren.

Freundlicherweise erhielt ich Auszüge in PDF-Format und habe sie -wie Ihr seht- in meiner Website einbringen dürfen, danke Dr. L.M. Jacob

Entschuldigung! Erst jetzt ist mir dieser Fehler aufgefallen und möchte ihn hiermit korrigieren.

Der Satz sollte so lauten: Was ich in diesem Buch "Chemopräventive..." gelesen habe, sollte so manchen sehr interessieren.

Danke für Euer Verständnis und verbleibe
mit herzlichen Grüssen
Helmut

[hartmuth]

Hallo Andi,
du schreibst

...es ist sicher richtig, dass unsere ganze Anstregung dahin gerichtet werden sollte, zu erkennen, wer von erweiterten Therapien profitiert und wer nicht. Dazu muss aber erst einmal aufgezeigt werden, dass erweiterte Therapien Vorteile haben können, das war mein Anliegen.

Dem will ich nicht widersprechen. Mir ging es u.a. darum:

Ob zytotoxische Medikamente, „targeted agents“, antiangionistische Medikamente oder BCL-2-Inhibitoren oder was auch immer, mir scheint die Studien kranken teilweise daran, dass für das Patientenkollektiv lediglich die Kriterien HRPC oder Metastasierung erfüllt sein müssen, statt genauer zu differenzieren und entlang einem spezifischen Patientenprofil inkl. Markerprofil eine Vorabselektion für die Studie vorzunehmen.

Es gibt heute viele Medikamente auf dem Markt, deren Wirksamkeit und Verträglichkeit hinreichend durch Studien bei anderen Tumoren als PK nachgewiesen wurde und deshalb auch zugelassen sind. In der Regel sind dies „targetorientierte“ Medikamente. Sie zielen z.B. darauf ab, die Überexpression des AR im Tumor zu unterdrücken. Andere gehen gegen die Tyrosinkinaserezeptoren (EGF-R oder HER-2/neu) vor, die den AR-Mechanismus fördern. Wieder andere sind gegen Apoptoseinhibitoren (z.B. bcl2) gerichtet oder versuchen die Überexpression von COX-2 zu konterkarieren.
Heute war ich auf dem Patiententag in Planegg mit hochinteressanten Beiträgen der Referenten. Prof. Bonkhoff hat in seinem Vortrag explizit jenen Mangel vieler Studien hervorgehoben, den ich oben vermutet hatte. Zur Prüfung der Wirksamkeit von Medikamenten werden in die Studien Patienten aufgenommen, die dafür gar nicht geeignet sind. Will ich ein Medikament prüfen, das die Phosphorylierung der AR durch HER-2/neu hemmen soll, macht es keinen Sinn, Patienten heranzuziehen, die gar keinen entsprechenden Rezeptor vorliegen haben. Die Wirkung von HSP-90 brauche ich nicht zu testen bei denen, wo eine AR-Bestimmung gar keine Überexpression zeigt. Dasselbe bei COX-2 u.a.
Manches Studienergebnis wurde ganz anders dastehen, wenn das individuelle Potential der Patienten für eine Ansprechbarkeit des Medikaments vorher untersucht werden würde. Jenes Medikament, das bei nur 30% Wirkung zeigte, würde bei zielgerichteter Patientenauswahl eine vielleicht 80%ige Effektivität erzielen. Als Ergebnis solcher gravierender Studienmängel wird dem Medikament möglicherweise die Zulassung bzw. Empfehlung bei PK-Patienten verweigert und es bleibt nur noch der „off-label-use“. Was bei Mammakarzinom wirkt und hilft ist angeblich beim heterogenen PK nicht nachweisbar. Statt der Heterogenität Rechnung zu tragen, wird diese argumentativ gegen das Medikament gerichtet und unausreichende Wirksamkeit unterstellt. Schlimm, dass dies häufig auch noch unter der EBM-Flagge daherkommt.
Ähnliche Unzulänglichkeiten sind auch bei der berühmten TAX327 zu bemängeln. Die Leitlinienvorgabe zur Taxotereanwendung, d.h. die Anwendung der Standardtherapie bei HRPC-Patienten drückt tendentiell all jene unnötig in die Toxität, bei denen es gar kein bcl-2 zu unterdrücken gibt. Die Vergiftung erhalte ich umsonst, jedoch den möglichen Schutz vor unnötiger und möglicherweise verheerender Anwendung muß ich selbst bezahlen, wenn ich überhaupt von dieser Möglichkeit in Kenntnis gesetzt werde. Auch dies schlimm, vor allem weil hier eine dringende Revision in naher Zukunft gar nicht wahrscheinlich erscheint.
Gruß HArtmut

[HorstK]

...Schlimm, dass dies häufig auch noch unter der EBM-Flagge daherkommt.
Ähnliche Unzulänglichkeiten sind auch bei der berühmten TAX327 zu bemängeln. Die Leitlinienvorgabe zur Taxotereanwendung, d.h. die Anwendung der Standardtherapie bei HRPC-Patienten drückt tendentiell all jene unnötig in die Toxität, bei denen es gar kein bcl-2 zu unterdrücken gibt. Die Vergiftung erhalte ich umsonst, jedoch den möglichen Schutz vor unnötiger und möglicherweise verheerender Anwendung muß ich selbst bezahlen, wenn ich überhaupt von dieser Möglichkeit in Kenntnis gesetzt werde. Auch dies schlimm, vor allem weil hier eine dringende Revision in naher Zukunft gar nicht wahrscheinlich erscheint.

Hallo Hartmut,

danke für diese Schilderung!

Mal schaun was die Referenten auf dem Patiententag in München-Planegg am 16./17.10.2010 dazu meinen.

Warst Du dort?

Alles Gute
Horst

[Anonymous3]

Hartmut,
danke für Deine Zusammenfassung von Planegg. Ich war auch anwesend, und bin es immer noch, da im AK-FPK teilnehmend. Du würdest uns hier unterstützen können. Es war, wie immer, spannend und aufschlussreich. Auch die Unterstützung der Klinik in Planegg mit Raum, Essen und Trinken, tolle Leistung. Ich denke, es hat allen Beteiligten viel gebracht.
Andi