Nach RPE positive Schnittränder und 1 LK befallen; Weitere Therapie?

[Daniel Schmidt]

Das ist so nicht richtig.
Die beiden deutschen Studien von Prof. Miller (AUO AP 17/95; intermittierende Therapie bei met. Pca) und Prof. Tunn (EC 507 Intermittierende Therapie bei PSA-Rezidiv nach RPX) sind zwar noch nicht als Vollpublikation erschienen, inzwischen gibt es aber eine Reihe von anderen Autoren, die die Lücke gefüllt haben (Pubmed listet 207 Publikationen).
So kommt es, dass die S3-Leitlinien bereits 2009 dieses Konzept anerkannt haben:
Auszug aus der aktuellen S3-Leitlinie, Version von 11/2011, Seite 164:

6.23 Empfehlung 2009
Empfehlungsgrad 0
Nach vorheriger Aufklärung über die noch fehlenden Langzeitdaten kann die
intermittierende Androgendeprivation eingesetzt werden.
Level of Evidence 1+
Literatur: [60; 97; 692-694]
Gesamtabstimmung: 98 %

Das Risiko einer frühen intermittierenden Therapie (Absetzen nach der ersten oder zweiten Spritze) erscheint vertretbar gering, wenn das PSA wieder (schnell) steigt, muss man eben wieder einsteigen.
Es handelte sich in diesem Fall um Lymphknoten- und nicht um Knochenmetastasen, insofern droht aus meiner Sicht keine fatale, kurzfristige Entwicklung.

Ich habe befürchtet, dass dieser Moment kommen würde, wo wir beide nicht derselben Meing sein würden. Nun ist es soweit.
Sie zitieren Daten von Studien zu METASTASIERTEN ProstataCa, d.h. Daten zur intermittierenden PALLIATIVEN Hormontherapie.
In dieser Situation sind wir hier jedoch nicht. Wir diskutieren hier über den Stellenwert der ADJUVANTEN Hormontherapie nach Prostatektomie bei nodal positivem ProstataCa.
Zu dieser Fragestellung basiert die Datenlage nur auf Evidenz von Studien mit kontinuierlicher und nicht mit intermittierender Hormontherapie.

Sogar die von Ihnen zitierte Empfehlung der S3-Leitlinie erscheint unter dem Kapitel "6.3 Hormontherapie des metastasierten Prostatakarzinoms". Das ist nicht die Situation, um die es hier geht.

Sie hätten lieber die Empfehlung 5.57 zitieren sollen:
"Lokale Behandlungsoptionen für Patienten mit histologisch
gesicherten Lymphknotenmetastasen sind die operative
Therapie oder die Strahlentherapie. Als systemische
Behandlung steht die sofortige oder die verzögerte
Hormontherapie zur Verfügung."

Das ist die S3-Empfehlung. Und wenn sich jemand nach der Evidenz behandeln möchte, auf die diese S3-Aussage stützt, dann sollte er sich nach dem Protokoll von Messing et al behandeln lassen. Also, kontinuierliche Hormontherapie.

[M Schostak]

pT3B, pN1 (1/5), L1, Pn1, R1 rechts basal, GS (4+5=9) (tertiäres pattern), GIIIa

Dieter

Sie zitieren Daten von Studien zu METASTASIERTEN ProstataCa, d.h. Daten zur intermittierenden PALLIATIVEN Hormontherapie.
In dieser Situation sind wir hier jedoch nicht. Wir diskutieren hier über den Stellenwert der ADJUVANTEN Hormontherapie nach Prostatektomie bei nodal positivem ProstataCa.
Zu dieser Fragestellung basiert die Datenlage nur auf Evidenz von Studien mit kontinuierlicher und nicht mit intermittierender Hormontherapie.

Sogar die von Ihnen zitierte Empfehlung der S3-Leitlinie erscheint unter dem Kapitel "6.3 Hormontherapie des metastasierten Prostatakarzinoms". Das ist nicht die Situation, um die es hier geht.

Sie hätten lieber die Empfehlung 5.57 zitieren sollen:
"Lokale Behandlungsoptionen für Patienten mit histologisch
gesicherten Lymphknotenmetastasen sind die operative
Therapie oder die Strahlentherapie. Als systemische
Behandlung steht die sofortige oder die verzögerte
Hormontherapie zur Verfügung."

Das ist die S3-Empfehlung. Und wenn sich jemand nach der Evidenz behandeln möchte, auf die diese S3-Aussage stützt, dann sollte er sich nach dem Protokoll von Messing et al behandeln lassen. Also, kontinuierliche Hormontherapie.

Ich habe die entsprechenden Passagen zu den Hormonen in den Leitlinien selber geschrieben und meine zu wissen, was wir in der Gruppe meinten. jedenfalls stimmten 98% meinem Text zu.
Ich finde, die Passagen passen auch alle ganz gut zusammen.

Ich verstehe unter pN1 (1/5 Lymphknoten) metastasiert! Die Zahl der Lymphknoten ist nicht ausreichend (nur 5), um von einer Mikrometastasierung (d.h. nur 1 von 10 oder mehr) reden zu können. Die Hormonentzugstherapie ist dann palliativ. Adjuvant hätte ja auch bedeutet, dass das PSA postoperativ den Nullbereich erreicht hat (was nicht der Fall war: Nadir 0,2) Die Messing-Studie konnte übrigens keinen signifikanten Unterschied, sondern nur einen Trend zeigen (weil zu wenig Patienten).
Genau solche Patienten (pN1) wurden jedenfalls sehr zahlreich in die AUO AP 37/03 eingeschlossen. Dieses Ergebnis liegt zwar nicht als Vollpublikation vor, auf dem AUA 2008 hat Miller aber unsere Daten vorgestellt. Die Ergebnisse passen zu allen anderen Studien.
Wenn die intermittierende Hormonetzgstherapie sogar bei Knochen Metastasen erlaubt (und bei geringer Tumorlast richtig) ist, ist das bei positiven Lymphknoten wie hier sicher erst recht richtig. Ich hätte sogar erstmal nur mit Bicalutamid 150 angefangen. (Siehe Wirth: eine sehr geringe Tumorlast ist damit genauso gut behandelt).

Für die leider ewige Diskussion, ob im Falle einer sicher prognostisch führenden Lymphknotenmetastasierung bei Gleason 9 und pT3b (= sehr hohes systemisches Risiko) die adj. Radiatio überhaupt therapeutisch ins Gewicht fällt, fehlen Daten aus der Strahlentherapie (Bolla und Wiegel hatten jedenfalls nicht metastasierte Patienten). Die Länge des positiven Schnittrandes wird im Befund nicht angegeben. Ich unterstütze eine derartige Empfehlung nur bei sehr jungen Leuten (wie hier) mit ausgedehntem Schnittrand (d.h. nach Eppstein>0,2 cm).
Mögliche Nebenwirkungen der Strahlen, insbesondere, wenn eine nicht unerhebliche Dünndarmdosis erzielt wird, (weil die pelv. Lymphabflußwege auch noch bestrahlt werden), sollten sehr sorgfältig mit der unklaren Wirkung abgewogen werden. Das gilt insbesondere, wenn schon operiert wurde, denn dann sollten zumindest alle größeren, sichtbaren LK entfernt sein. Die von ihnen zitierte S3-Passage heisst ja nicht: „operative Therapie UND Strahlentherapie von Lymphknoten, sondern „operative Therapie ODER Strahlentherapie“

Grüße

MS

[Daniel Schmidt]

Ich verstehe unter pN1 (1/5 Lymphknoten) metastasiert! Die Zahl der Lymphknoten ist nicht ausreichend (nur 5), um von einer Mikrometastasierung (d.h. nur 1 von 10 oder mehr) reden zu können. Die Hormonentzugstherapie ist dann palliativ.

Dem kann ich nicht zustimmen.
Metastasen in Lymphknoten sind Metastasen in Organen nicht gleichzusetzen.
Die S3-Leitlinie definiert ganz klar ein "nodal-positives" Prostatakarzinom und ein "metastasiertes" Prostatakarzinom.
Bei Letzterem ist das Prostatakarzinom mit Fernmetastasen gemeint. Stadium IV oder cM1, sei es Knochenmetastasen oder ferne Lymphknotenmetastasen. Regionäre Lymphknotenmetastasen bedeuten keine palliative Situation.

Adjuvant hätte ja auch bedeutet, dass das PSA postoperativ den Nullbereich erreicht hat (was nicht der Fall war: Nadir 0,2)

Dass der PSA nicht 0 erreicht kann ist mir auch klar, woran das liegt ist unklar. Es kann durchaus sein, dass Resttumor in der Prostataloge oder in Beckenlymphknote vorliegt. Eine adjuvante Strahlentherapie kann dies beseitigen (zusammen mit einer Hormomtherapie) und weiterhin den Anspruch auf eine kurative Behandlung aufrecht erhalten.

[Hvielemi]

Mein "Fall" ähnelt dem von Dieter (carterb), weswegen ich mich hier einschalte:

Der Pathologe schrieb nach der OP:

"Multifokaler Kapseldurchbruch
Infiltration der Samenblasen
Perineuralscheideninfiltration
Ausgedehnter Karzinomnachweis des Apex bds. ...

Gleason Score 4+5=9a pT3b p£N1(2/2) L1 Pn1 R1"

Das war enttäuschend, denn präoperativ war von Gleason 4+2=7b die Rede, PSA 9.5ng/ml.

...
Regionäre Lymphknotenmetastasen bedeuten keine palliative Situation.

... Die Hormonentzugstherapie ist dann palliativ.
...
Für die leider ewige Diskussion, ob im Falle einer sicher prognostisch führenden Lymphknotenmetastasierung bei Gleason 9 und pT3b (= sehr hohes systemisches Risiko) die adj. Radiatio überhaupt therapeutisch ins Gewicht fällt, fehlen Daten aus der Strahlentherapie

Hmm ... ?

Mein Urologe hat im Austrittsbericht geschrieben:
"Auf Grund der lymphogenen Metastasierung haben wir jetzt eine adjuvante medikamentöse Androgenblockade eingeleitet".

Die war zuletzt recht heftig (guck: http://forum.prostatakrebs-bps.de/sh...adex+erbrechen), doch hab ich das mittlerweile überstanden. Der letze PSA, zwei Monate nach Abschluss der Hormontherapie war <0.1, aber nicht 0.

Ich vertraue meinem Arzt und dem Zürcher Urologen-Konsilium (heisst das so?), dem er meinen Fall nach dem enttäuschenden Ergebnis der OP vorgetragen hatte, aber der Begriff "adjuvant" scheint mir doch eher ein Euphemismus für "palliativ" zu sein !?

So, jetzt bin zwar ein Jahr weiter "fortgeschritten" als carterb, aber ebenso verunsichert, ob irgendwelche Strahlentherapien nun doch noch indiziert seien oder nicht.
Die Meinungen der Ärzte hier könnten ja unterschiedlicher nicht sein.

Freundliche Grüsse
Hvielemi

[RalfDm]

"adjuvant" scheint mir doch eher ein Euphemismus für "palliativ" zu sein !?

Hallo Hvielemi,

- adjuvant = unterstützend, begleitend (in Bezug auf eine Therapie, um die Heilungschancen zu verbessern)
- palliativ = lindernd (wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist)

Ralf

[Hvielemi]

Hallo Hvielemi,

- adjuvant = unterstützend, begleitend (in Bezug auf eine Therapie, um die Heilungschancen zu verbessern)
- palliativ = lindernd (wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist)

Ralf

Ja, Danke, das weiss ich schon, und so hab ich meinen "Fall" seit der OP auch als langfristig nicht mehr heilbar aufgefasst. Das "adjuvant" ist mir erst aufgefallen, als ich der Ähnlichkeit meiner Diagnose zu jener vonvon carterb nachgegangen bin. Ich bezog den "Euphemismus" nur auf meinen Fall. Das kam anscheinend nicht durch, 'tschuldigung.

Strahlentherapeut Daniel Schmid ist aber bezüglich cartrb anderer Meinung, wenn ich die Aerzte-Diskussion richtig verstehe.

Sei es wie es sei, bei meinen Blutdruck-Eskapaden habe ich eine gute Chance, an etwas Anderem als PC zu enden ;-(


Bald ist Sonnenwende, dann geht es wieder aufwärts!
Hvielemi

[wowinke]

Hallo

aus der Diskussion wird mir klar, daß zwischen nodalen Metastasen und Fermetastasen unterschieden werden kann beides ist dann doch systemsiche oder? Nun ist aber noch die Frage offen was unterscheidet beide außer der Lage, eben in den Lymphknoten oder anderen Organen, und ist damit eine unterschiedlich Behandlungsstrategie mögliche, sinnvoll oder notwendig.


In der auch zeitliche Abfolge ,Primärtumor, Lymphknotenmetastasen, könnten Fernmetastasen dann schon weiter entdifferziert sein Fernmetastasen (? ), könnten Fernmetastasen Blutgefässe zur Versorgung aufgebaut haben (?)
oder der Stofftransport in den Lymphknotenmetastasen nur druch Diffusion (?) erfolgen und ggf manches mehr.

Wenn man möglich Unterschiede im Stoffaustausch annehmen würde, könnten zu mindest bei der Art von Hormontherapie wo Rezeptoren blockiert werden ein Unterschieden sein.



Das sollten nur ein paar Gedanken eines Laien zur Anregung sein

Gruß
Wolfgang

[Daniel Schmidt]

Nein, regionäre Lymphknotenmetastasen (beim ProstataCa: im Becken) sind keine systemische Erkrankung. Sie zeigen lediglich ein fortgeschritteneres Stadium

Als Beispiel:

Patient 1: pT2c pN1 (1/20) cM0 R0 Gleason Score 4+3=7, initialer PSA 18 ng/ml, postoperativer PSA 0,2 ng/ml
Patient 2: pT3b pN0 (0/20) cM0 R1 Gleason Score 5+4=9, initialer PSA 35 ng/ml, postoperativer PSA 0,1 ng/ml

Beide Patienten erhielten eine radikale Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie.
Patient 1 erhält nun eine Hormontherapie nach der OP aufgrund des pN1, Patient 2 erhält eine Strahlentherapie aufgrund des R1.
Nun, wer hat eine höhere Chance auf Heilung? Patient 1 oder Patient 2?

Ich würde sagen Patient 1 und das trotz der Lymphknotenmetastase.

Wieso man dann bei Patient 1 von einer "palliativen" Hormontherapie spricht (wie Herr Prof. Schostak meint), während bei Patient 2 eine "adjuvante" (also immer noch mit Ziel die Heilung) Radiotherapie gemacht wird, bleibt mir unklar...

[hartmuth]

Sehr interessante Diskussion...
Bislang war ich davon ausgegangen, dass für die Schulmedizin der therapeutische Einsatz von Hormontherapie nie mit einer kurativen Zielstellung verknüpft war. Auch in den Leitlinien meine ich nicht entsprechendes gelesen zu haben. Die Heilungspotenz wurde einer ADT eigentlich bislang immer abgesprochen. Der Einsatz schien mir bislang immer palliativ begründet. Oder gibt es Kategorisierung, die dazwischen liegt?
Ich selbst gehe von Möglichkeit, mit ADT eine Heilung, also 100% Apoptose zu erreichen durchaus aus. Zumindest ein langfristige Kontrolle ist erreichbar. Es gibt genug Beispiele dafür, auch die mit einer DHB als Primärtherapie. Es hängt einfach von den Zellpopulationen ab, wie weit diese androgensensitiv sind und bleiben oder auch nicht.

[Felix*]

Beide Patienten erhielten eine radikale Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie.
Patient 1 erhält nun eine Hormontherapie nach der OP aufgrund des pN1, Patient 2 erhält eine Strahlentherapie aufgrund des R1.
Nun, wer hat eine höhere Chance auf Heilung? Patient 1 oder Patient 2?

Ich würde sagen Patient 1 und das trotz der Lymphknotenmetastase

Hallo Daniel Schmidt,

sagen Sie das gefühlsmäßig oder ist das belegbare Evidenz?

[M Schostak]

Dann finden wir für diesen Fall (Carterb:

PSA 5,2; pT3B, pN1 (1/5), L1, Pn1, R1 rechts basal, GS (4+5=9) (tertiäres pattern), GIIIa

Dieter

) wohl keinen Konsens.

Meine Ansicht als Operateur: Es braucht schon einen massiven (d.h. R2) Absetzungsrand, damit das PSA in dieser Höhe persistiert. Die genaue Länge des Randes ist in diesem Text zwar nicht angegeben, es klingt aber zumindest für mich nicht so, als wären nennenswerte Anteile der Loge noch mit Residualgewebe ausgekleidet. Hingegen sind 20% der entnommenen Lymphknoten betroffen gewesen (Wegen derartiger Unklarheiten gehört ein solcher Fall in eine posttherapeutische Konferenz, in der der Pathologe darstellen kann, was er wirklich gefunden hat). Dazu kommt pT3b und v.a. Gl. 9; dies ist ein systemisches Problem. Das teilen Sie ja wohl auch, sonst würden Sie ja nicht die LHRH-Dauertherapie empfehlen.
Aus meiner Sicht bedeutet aber die adj. Radiotherapie in dieser speziellen Situation ein sehr wahrscheinlich unnötiges Risiko von Darm- und Blasennebenwirkungen ohne Nutzen bez. Überleben. Ich kenne keine Literatur, die dafür bei pN1 (20% der LK...) eine signifikant bessere Wirkung zeigt (der PSA-Effekt der AD kaschiert sowieso einen eventuellen Effekt der Strahlen). Wir bewegen uns also auf Evidenz-Niveau 4 (Expertenmeinung). Falls die Histo einen sehr großen positiven Absetzungsrand beschrieben hätte, hätten wir allerdings auch im Rahmen der posttherapeutischen Konferenz unseres Zentrums Beides (als adj. RTX + Hormone) empfohlen.
Auf der anderen Seite sehe ich aber auch keinerlei Risiko, die Androgendeprivation intermittierend durchzuführen. Das PSA als wichtigster Surrogat-Parameter gibt den Rhythmus vor. Die Grenze für den Wiedereinstieg in der Miller-Studie (AP 17/95) war übrigens das Überschreiten nach oben von 10 ng/ml.... So lange würde man natürlich heute nicht mehr warten und v.a. spielt heutzutage die Velocity und die Verdopplungszeit (gemessen ab 1 ng(ml) eine wesentlich größere Rolle. bei schnellem Anstieg würde ich schon gleich bei Überschreiten von 1 ng/ml einsteigen. Wenn eine Dauerbehandlung Patient und/oder Arzt besser konveniert, kommt ja auch die beschriebene Alternative mit Bicalutamid 150 in Frage.
Sie haben sicher recht, dass Knochenmetastasen noch ungünstiger wären, die Autoren der zitierten Studien haben aber Lymphknotenmetastasen als erfülltes Einschlusskriterium (metastasiert) angesehen. Nebenbei: Knochen-M1 hätte natürlich sowieso keine RPX bekommen.

Die Experten-Untergruppe, die diesen Leitlinien-Text diskutiert und erstellt hat, war neben sehr namenhaften Urologen (Miller/Rübben) übrigens auch hochkaratig mit einem Strahlentherapeuten (Wiegel) besetzt. Es gab damals keinerlei Missverständnisse und eine breiten Konsens in dieser Sache.
Vielleicht gibt es ja neue Literatur. Melden Sie sich doch bitte beim S3-Steuerungsgremium, dass Sie das nächste Mal Ihre Meinung selbst einbringen möchten. Wir benötigen sowieso noch mehr gute Strahlentherapie-Experten. Ich freue mich auf die Diskussion und bin gespannt, ob es eine neue Formulierung geben wird.
Ich werde in der nächsten S3-Runde (wahrsch. 2013) zumindest darauf hinweisen, dass man den Text offenbar anders als gemeint verstehen kann

[Daniel Schmidt]

Ich kenne keine Literatur, die dafür bei pN1 (20% der LK...) eine signifikant bessere Wirkung zeigt (der PSA-Effekt der AD kaschiert sowieso einen eventuellen Effekt der Strahlen). Wir bewegen uns also auf Evidenz-Niveau 4 (Expertenmeinung).

"Long-Term Follow-up of Patients with Prostate Cancer and Nodal Metastases Treated by Pelvic Lymphadenectomy and Radical Prostatectomy: The Positive Impact of Adjuvant Radiotherapy"

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19211184

Es sind zwar keine 20%, aber immerhin 16%.

Viel Literatur gibt es allerdings nicht, da gebe ich Ihnen recht. Die Frage ist meines Erachtens auch nicht, ob man diesem Patienten eine Radiotherapie zukommen lassen sollte. Die Frage war, ob die Hormontherapie ein kuratives Ziel verfolgt und kontinuierlich gegeben werden sollte.

Für die Einladung bedanke ich mich. Herr Prof. Wiegel ist ein guter Fachmann, ich muss jedoch gestehen, dass ich ein paar Probleme schon mal hatte mit ihm zu interagieren. :-)

[M Schostak]

"Long-Term Follow-up of Patients with Prostate Cancer and Nodal Metastases Treated by Pelvic Lymphadenectomy and Radical Prostatectomy: The Positive Impact of Adjuvant Radiotherapy"

Es sind zwar keine 20%, aber immerhin 16%.

Hallo Herr Schmidt,
Vielen Dank für den Link. interessante Arbeit. Die Autoren sagen, sie wären die Ersten, die einen Unterschied zeigen konnten ("a benefit of adjuvant RT in node-positive patients is being reported for the first time."). Ich sehe aber einen wichtigen Knackpunkt in der Analyse (s.u.).

Die Montorsi-Gruppe propagiert ja auch Pick-Up-Lymphadenektomien bei positiven PET/CTs bei z.n.OP UND Bestrahlung. Die Mailänder sind offenbar insgesamt rel. aggressiv im Kombinieren von Methoden.

Ihre oben resummierten Zahlen (16% Unterschied?) verstehe ich nicht:

Der Median des Overalls Survivals wurde noch nicht erreicht (d.h. nach 10 Jahren noch keine Aussage zu eventuellen Unterschieden im Gesamtüberleben möglich).
Zum Thema Cancer Specific Survival steht im Text des Papers: "CSS at 10 yr was 71.8% versus 70.3 (1,5%, p=0,03)"

Ich vermute, die Arbeit hat v.a. wegen der fehlenden Overall Survival-Analyse in den Leitlinien keine Berücksichtigung gefunden; Das wird sich ja bis zur nächste Runde ändern (Man war 2009 schon bei 55%).

Ein weiterer Grund könnte sein, dass die Gruppen in einem Kriterium sehr unterschiedlich sind: Es in der Radiotherapie-Gruppe 72,1% positive Ränder und in der Hormone-Gruppe nur 50,4%.
Mein Gefühl, basierend v.a. auf Bolla und Wiegel (ca. 20% Benefit einer adj- Bestrahlung bei R+) sagt, dass der sehr geringe Unterschied in der vorliegenden Studie (1,5%) auch allein durch diesen Umstand erklärt sein kann.

Das Thema bleibt spannend.

Beste Grüße

MS

[carterb]

Hallo liebe PK-Gemeinde!

Ich komme zurück mit einem Update zu meinem Krankheitsverlauf. Wie in meiner Historie zu lesen ist, habe ich die Strahlentherapie gut überstanden (leichte Inkontinenzzunahme) und befinde mich weiterhin in Hormontherapie. Ich erhalte weiterhin die Eligard 22,5mg 3-Monatsspritze. Diese vertarge ich sehr gut, es treten nahezu keine Nebenwirkungen auf. Eine für mich sehr gute Nachricht erhielt ich vor einigen Wochen, als eine erneute PSA-Bestimmung anstand. Ergebnis: <0,001 nicht nachweißbar. Dies mag sicherlich bedingt durch die Hormontherapie sein, ist jedoch für mich erst einmal ein gutes Zeichen. Ich habe viele ähnliche Krankheitsverläufe verfolgt, bei denen der PSA nie mehr einen so niedrigen Wert erreichte.

Da ich die akuten Therapien nun alle hinter mir habe, möchte ich mich nun verstärkt um die Wiedererlangung der Kontinenz kümmern. Ich benötige noch immer 1-2 Vorlagen/Tag. Wenn ich mich viel bewege auch mehr. Die aus der AHB bekannten Übungen habe ich selbst während der ST regelmäßig durchgeführt. Seit dem Ende der ST lässt sich jedoch keine Besserung mehr erkennen. Habt Ihr noch einen Rat für mich, wie ich weiter verfahren soll?

Liebe Grüße -
Dieter

[artisun51]

Hallo Dieter,

frage mal Deinen Uro nach "biofeedback", hat mir damals sehr geholfen. Ist zwar bissi lästig, morgens regelmäßig ca. 30 Minuten, aber so war ich gezwungen nicht nur das Anspannen sondern auch die Enspannungsübungen für die Muskulatur zu üben.
Lästig evtl. auch wegs dem Zapfen zum hinten einführen, aber positiv, ich habe im Display schön gesehen, was ich mache bzw. wie wenig Anstrengung ausreichend ist.
Ich benutze, auch nach der IMRT letztes Spätjahr, keinerlei Vorlagen, mittlerweile klappt es hervorragend. Ist wie bei Autofahren, geht auch ganz automatisch. Ich habe allerdings nach ca. 4,5 Monaten die Vorlagen weggelassen, auch auf die Gefahr hin, dass was "in die Hose" geht. Und wenn, o.k. wir haben eine Waschmaschine. Jetzt geht auch bei starker Anstrengung kein Tropfen daneben.

Gruss