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Thema: Protonenbestrahlung, Alternativen, Kostenübernahme

  1. #1
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    Protonenbestrahlung, Alternativen, Kostenübernahme

    Erneut suche ich Rat für meinen Bruder, dessen Krankheitsverlauf von Anfang an einen unglücklichen Verlauf nahm; leider setzt sich dieser Trend weiter fort.
    Eine Kurzversion seiner PKG füge ich unten ein.

    Wie bereits hier erwähnt, wurde nach OP (09), Rezidiv-Bestrahlung (10) und Hormonblockade bis Okt. 11 per PET-CT eine Metastase im Iliosakralgelenk festgestellt.

    Mein Bruder bewarb sich in Heidelberg für die neue PSMA - Therapie, wurde jedoch nicht angenommen. Man empfahl ihm eine Bestrahlung der Metastase per Protonen - RT bei Rinecker, nachdem er bereits eine Rezidiv-Bestrahlung mit Folgeschäden absolviert hat. Die Empfehlung zur Strahlentherapie erfolgte u.a. mit dem Hinweis, die Alternativen (erneute) Hormonblockade und Chemotherapie wegen des Risikos der Resistenzbildung nach Möglichkeit noch hinauszuschieben.

    Seine Versicherung (DAK) lehnt die Übernahme der Kosten für die Protonentherapie ab.

    Auszüge aus dem Ablehnungsschreiben:

    "Auf der Basis des vorgelegten Attestes aus dem RPTC München ist zu bestätigen, dass es sich bei dem ossär metastasierten Prostatakarzinom des Versicherten um eine schwerwiegende Erkrankung handelt. Eine adäquate Therapie vorausgesetzt, besteht jedoch zum jetzigen Zeitpunkt keine zeitnah sich verwirklichende lebensbedrohliche Situation".

    "Eine Bestrahlung wird nach den S3 - Leitlinien bei drohendem Querschnitt, erhöhtem Fraktur - Risiko und Peristenz lokalisierter Knochenschmerzen unter systemischer Therapie empfohlen."

    "Bei der im vorliegenden Fall beschriebenen Situation ergeben sich somit keine Empfehlungen für eine Strahlentherapie; hier wird eine antihormonelle Therapie oder eine Chemotherapie empfohlen".

    "Eine Überlegenheit der als außervertragliche Leistung beantragten Protonentherapie gegenüber denen als Vertragsleistung zur Verfügung stehenden Bestrahlungsverfahren mit Photonen ist - bezogen auf die hier vorliegende klinische Behandlungssituation einer solitären Knochenmetastase des Beckens - nicht belegt".

    Der kalte Zynismus dieser Ablehnung wird noch überboten durch die Tatsache, dass mein Bruder bis Ende 2011 bei der BKK Gesundheit versichert war, mit welcher Rinecker bereits eine Kostenübernahme - Vereinbarung hatte. Zum Jahreswechsel wurde den Versicherten mitgeteilt, dass die BKK Gesundheit mit der DAK kooperiert, dies für die Versicherten jedoch eine reine Formalie sei und "keinerlei Nachteile entstehen". Die Realität entlarvt dies als glatte Lüge!

    Folgende Fragen drängen sich auf:

    1.) Wäre die Protonenbestrahlung, die ihre Energie erst im Zielpunkt freisetzt und sowohl das davor- wie auch dahinterliegende Gewebe schont, im vorliegenden Fall nicht deutlich risikoärmer?
    (Mein Bruder hatte bereits durch die erste RT massive Probleme mit Darm und Blase).

    2.) Was lässt sich gegen die Ablehnung der DAK unter Berücksichtigung ihrer unseriösen Informationspolitik unternehmen?
    (Ein telefonischer Hinweis auf diesen Sachverhalt erbrachte die Empfehlung, die Kasse zu wechseln!!!)

    3.) Ist eine Strahlentherapie im jetzigen Stadium (PSA 6.95) eine ausreichende Therapie oder sollte doch an weitere Maßnahmen gedacht werden?

    Danke für hilfreiche Hinweise

    Helmut



    PKG - Kurzform

    2004 - 2009 Erhöhte PSA - Werte mit Schwankungen
    Höchstwert 27 ng/ml
    Einstufung als chronische Prostatitis, Antibiotika

    07/04 Biopsie mit 12 Stanzen negativ
    03/05 Biopsie mit 14 Stanzen negativ
    02/08 MRT m. rektaler Spule negativ

    03/09 TURP Befund positiv, Stadium pT2a, GS 3 + 4 = 7
    Szintigramm o.B.

    04/09 - 10/11 Hormonblockade mit wiederholten Unterbrechungen
    Zoladex + Cyproteronacetat Dura 100 mg

    10/09 REP Befund pT2a, GS 3 + 4 = 7, pN0 = (0/13)
    Sämtliche Grenzproben tumorfrei (R0)

    04/10 PSA 2.55

    06/10 PET - CT Ulm, kein klarer Befund
    Vermutung Prostataloge, Empfehlung RT

    07 - 09/10 RT 40 Fraktionen
    Hyperthermie 7 x
    Strahlenproktitis als Folge

    09/11 - 06/12 PSA von 0.38 auf 6.95 ansteigend

    05/12 PET - CT Heidelberg
    Diagnose Metastase im Iliosakralgelenk
    PSMA - Therapie abgelehnt
    Erneute Bestrahlung empfohlen

    06/12 Erneute HB mit Firmagon begonnen

  2. #2
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    Hallo Helmut,

    ich kann nicht verstehen, wieso die Strellungnahme der DAK "kalten Zynismus" enthält.

    Der Hinweis in der Stellungname bez. Protonentherapie ist m.E. vollkommen nachvollziehbar.

    Ich war vor 8 Jahren in ähnlicher Stuation:
    PET/CT entdeckt einzelne Knochenmetastase nahe dem Ileosacralgelenk; hatte 10 Jahre davor eine RPE und 3 Jahre davor eine Bestrahlung der Prostataloge.

    Nachdem vom Radiologen überprüft wurde, dass das Bestrahlungsfeld der Knochenmetatase keinerlei Überlappung enthalten würde mit der früheren Logenbestrahlung habe ich die Metastase bestrahlen lassen (Photonen). PSA fiel ab und ich hatte dann für etwa 3 Jahre "Ruhe" bevor ich die erste HB anfangen musste.

    Klaus

  3. #3
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    Eine Prostatakarzinom, dass ins Skelett metastasiert ist (auch wenn es nur eine Metastase ist), stellt eine palliative Situation dar.
    Die Dosen einer Strahlentherapie, die man bei einer solchen Situation benötigt, sind gering, z.B. 10 x 3 Gy, da die Behandlung auch palliativ ist.

    Eine Protonenstrahlentherapie stellt in dieser Situation erst recht keine bessere Variante einer Strahlentherapie, als eine herkömmliche Photonenstrahlentherapie dar.
    Was soll man bitte "besser" schonen mit Protonenstrahlentherapie bei 10 x 3 Gy als bei Photonenstrahlentherapie mit 10 x 3 Gy?
    Auf dem Papier sieht die Dosisverteilung einer Protonenstrahlentherapie zwar besser aus, es wird weniger Gewebe bestrahlt und am Darm ist der Niedrigdosisbereich niedriger als bei der Photonenstrahlentherapie.
    Auch wenn aber bei einer Photonenstrahlentherapie die 50% Isodose in den Darm reinragt, ist ausser einer eventuellen leichten Übelkeit und einem kurzandauernden Durchfall nicht viel zu erwarten. Beides Nebenwirkungen, die man mit Medikamenten beheben soll und keine langfristige Auswirkungen haben.
    Wollen wir als Gesellschaft jeden Patienten mit Knochenmetastasen an 200 Millionen teueren Protonenstrahlentherapieanlagen bestrahlen, während Kinder mit Hirntumoren (in kurativen Situationen) wegen mangelnder Kapazität und Verweigerung der Krankenkassen die Kosten an ausländischen Zentren zu übernehmen der Zugang verwehrt bleibt?

    Wenn Ihr Bruder dennoch die Protonenstrahlentherapie will, dann kann er sich doch privat am RPTC behandeln lassen.
    Eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse wäre sowohl fachlich als auch ethisch falsch.
    Der Strahlentherapeut.

    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

  4. #4
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    @ Klaus (A)

    Danke für Deine Mitteilung, die zeigt, dass die Bestrahlung der Metastase Erfolg hatte.
    Drei Jahre sind gewonnene Zeit.

    Ich entnehme Deinem Profil, dass Du durch die vorangegangene Rezidiv - Bestrahlung keinerlei Nebenwirkungen hattest; bei meinem Bruder waren diese leider sehr massiv (s.u.).

    Wenn eine Kasse bestätigt, dass es sich um eine schwere Erkrankung handelt, im gleichen Satz jedoch die Ablehnung einer Therapie mit der Formulierung einleitet, dass "jedoch zum jetzigen Zeitpunkt keine zeitnah sich verwirklichende lebensbedrohliche Situation besteht", so ist dies zumindest gedankenlose, kalte Bürokratie. Den Betroffenen sollte man das Recht zugestehen, emotional und damit heftiger zu reagieren.



    @ Daniel Schmidt

    Die Empfehlung, aufgrund der Vorgeschichte eine Protonenbestrahlung durchführen zu lassen, stammt von einem führenden Radioonkologen der Unikliniken Heidelberg nach aufwändiger Diagnostik und wird mit der geringeren Toxität begründet.
    Sie kommt somit aus einem der führenden RT-Centren Europas.

    Mein Bruder hatte nach der Rezidivbestrahlung ein Jahr lang massive Probleme mit Schmerzen, Blut- und Schleimabgang aus dem Darm. Die Wahrscheinlichkeit, dass dieser Bereich vorgeschädigt ist und bei erneuter Bestrahlung intensiver reagiert, ist vermutlich hoch. Es sollte verständlich sein, dass der Patient versucht, jede Chance wahrzunehmen, welche ein Minimum an Nebenwirkungen erwarten lässt.

    Das RPTC scheint nicht so ausgelastet zu sein, dass deshalb ein Kind mit Hirntumor nicht rechtzeitig behandelt werden kann.

    Wenn die Kostenübernahme sowohl fachlich als auch ethisch falsch wäre, dann müsste dies auch für die zahlreichen Kassen gelten, welche die Kosten übernehmen, um damit auch einem älteren Patienten in palliativer Situation noch ein Maximum an Lebensqualität und -dauer zu ermöglichen.

    Helmut

  5. #5
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    Zitat Zitat von helmut (i) Beitrag anzeigen

    @ Daniel Schmidt

    Die Empfehlung, aufgrund der Vorgeschichte eine Protonenbestrahlung durchführen zu lassen, stammt von einem führenden Radioonkologen der Unikliniken Heidelberg nach aufwändiger Diagnostik und wird mit der geringeren Toxität begründet.
    Sie kommt somit aus einem der führenden RT-Centren Europas.
    Ein Zentrum, was ganz zufällig auch noch als Einziges nicht-privates Institut Deutschlands über Protonen verfügt. Sehen Sie da wirklich keinen Interessenskonflikt?

    Mein Bruder hatte nach der Rezidivbestrahlung ein Jahr lang massive Probleme mit Schmerzen, Blut- und Schleimabgang aus dem Darm. Die Wahrscheinlichkeit, dass dieser Bereich vorgeschädigt ist und bei erneuter Bestrahlung intensiver reagiert, ist vermutlich hoch. Es sollte verständlich sein, dass der Patient versucht, jede Chance wahrzunehmen, welche ein Minimum an Nebenwirkungen erwarten lässt.
    Die Dosis, über die wir hier sprechen (bei der Knochenmetastase) ist die HÄLFTE der Dosis die man üblicherweise an der Prostataloge bei Rezidiven einstrahlt. Das ist eine völlig andere Behandlung jetzt.

    Das RPTC scheint nicht so ausgelastet zu sein, dass deshalb ein Kind mit Hirntumor nicht rechtzeitig behandelt werden kann.
    Das Problem des RPTC ist nicht die Auslastung, sondern die Tatsache, dass die Krankenkassen oft bei sinnvollen Indikationen die Kosten für eine Protonenbestrahlung nicht übernehmen.
    Dann kann ich erst recht verstehen, wenn sie bei Ihrem Bruder (der keine richtige Indikation hat) dies unterlassen.


    Wenn die Kostenübernahme sowohl fachlich als auch ethisch falsch wäre, dann müsste dies auch für die zahlreichen Kassen gelten, welche die Kosten übernehmen, um damit auch einem älteren Patienten in palliativer Situation noch ein Maximum an Lebensqualität und -dauer zu ermöglichen.
    Die AOK hat mit dem RPTC einen Vertrag abgeschlossen und einige Tausende "Patientenplätze" zum Dumpingpreis gekauft, bevor das Zentrum im Betrieb war. Andere Krankenkassen haben das auch gemacht. Nur so ist es möglich, dass man palliative Behandlungen trotz vergleichsweise teuren Kosten am RPTC erstattet bekommt.
    Ausserdem bestrahlt das RPTC einige Patienten mit palliativen Indikationen, die sonst auch mit "normaler" Photonenbestrahlungen eine teure Behandlung gebraucht hätten, beispielsweise Lebermetastasen.
    3 Felder mit Protonen am RPTC für eine Lebermetastase sind nicht wahnsinnig teurer als eine Leberstereotaxie mit 15 Photonenfeldern, was dem Standard in der "Photonenwelt" entspricht.
    Ihr Bruder braucht aber keine "teure" Photonenstrahlentherapie, keine IMRT, keine IGRT, keine Stereotaxie. Er kommt mit 3 Photonenfeldern mit Keilen vermutlich gut raus.
    Der Strahlentherapeut.

    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

  6. #6
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    Zitat Zitat von Daniel Schmidt
    Die AOK hat mit dem RPTC einen Vertrag abgeschlossen und einige Tausende Patientenplätze" zum Dumpingpreis gekauft, bevor das Zentrum im Betrieb war. Andere Krankenkassen haben das auch gemacht. Nur so ist es möglich, dass man palliative Behandlungen trotz vergleichsweise teuren Kosten am RPTC erstattet bekommt.
    Ausserdem bestrahlt das RPTC einige Patienten mit palliativen Indikationen, die sonst auch mit "normaler" Photonenbestrahlungen eine teure Behandlung gebraucht hätten, beispielsweise Lebermetastasen.
    3 Felder mit Protonen am RPTC für eine Lebermetastase sind nicht wahnsinnig teurer als eine Leberstereotaxie mit 15 Photonenfeldern, was dem Standard in der "Photonenwelt" entspricht.
    In Kiel sollte die modernste Krebsklinik Deutschlands entstehen. Über 200 Millionen wurden investiert. Inzwischen wird die Wunderanlage wieder demontiert, obwohl sie schon fast fertig war. Ein Drama im deutschen Gesundheitssystem! Auch Marburg mußte aus Kostengründen und drohender nicht zu erreichender Rentabilität die Segel streichen. Lediglich das Ionenstrahl-Therapiezentrum in Heidelberg bleibt überlebender Drilling der Partikel-Therapie. Dazu erfährt man allerdings auch, dass die Therapie mit dem Teilchenbeschleuniger vor allem sinnvoll ist für Patienten, deren Tumor an schwer zugänglichen Stellen des Körpers liegt oder auf herkömmliche Strahlentherapie schlecht anspricht. Wenn hingegen krankes Gewebe nicht sauber von gesundem abzugrenzen ist, bringt der Teilchenstrahler wenig Hilfe.

    Meine Frage an unseren Strahlentherapeuten Daniel Schmidt lautet denn auch: "Wie will man denn exakt immer bei der Partikelbestrahlung erkennen, wo das gesunde Gewebe anfängt bzw. das tumoröse aufhört"?
    Volltext-PKH hier

    "Wir können den Wind nicht ändern, aber wir können die Segel richtig setzen"
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  7. #7
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    Hallo Harald,

    es sind wohl noch ein paar Kliniken mehr, die sich der Protonentherapie verschrieben haben. Allerdings ist auch das WPE über eine Ankündigung in diesem Sommer den Regelbetrieb aufzunehmen nicht hinaus gekommen.

    Gruß Heribert

    Vollständige PK-Historie seit 2005 bei
    myProstate.eu
    Menschen sind Engel mit nur einem Flügel.
    Sie müssen sich umarmen um fliegen zu können.



    (Luciano de Crescenzo)

  8. #8
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    Lieber Heribert,

    es geht in meinem obigen Beitrag nicht um Protonen, es geht um Ionen, und da ist das HIT nun die einzige verbliebene im Bunde der ursprünglich geplanten Partikel-Therapie-Anlagen.

    Gruß Harald.

    "Mit siebzig muss man damit rechnen, aus biologischen Gründen vertragsbrüchig zu werden"
    (Loriot)
    Volltext-PKH hier

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  9. #9
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    Sehr geehrter Strahlentherapeut Daniel Schmidt,

    Ihre Antwort auf meine im Beitrag 6 dieses Threads gestellte Frage würde mich sehr interessieren. Ich würde mich freuen, wenn es dafür möglicherweise schon eine Lösung gibt, die Sie uns näher bringen könnten.
    Volltext-PKH hier

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  10. #10
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    1. Der Bedarf für Behandlung mit Schwerionen ist noch kleiner als der Bedarf für Behandlungen mit Protonen. Es gibt noch weniger Indikationen für Schwerionen als für Protonen. Vermutlich wäre mit ein paar hundert Plätzen der Bedarf für ganz Deutschland (inklusive Forschung) gedeckt. Warum man gleich mehrere Zentren bauen wollte bzw. gebaut hat liegt in den Sternen, bzw. in den Köpfen von einigen Idioten aus der Industrie, Politik, Medizin (in dieser Reihenfolge, die Mediziner hatten da am Wenigsten zu sagen).


    2. Der Protonen- oder Schwerionenstrahl hat eine definierte Reichweite. Nach dieser vorgegebenen Reichweite "Bragg Peak", fällt die Dosis auf fast 0.

    Man kann bei vielen Tumoren sagen, bis wohin der Tumor definitiv geht. Was danach kommt ist oft Bereich, wo Tumor sein könnte, aber man sich nicht sicher ist und danach kommt der Bereich, wo Tumor definitiv nicht ist.

    Wenn man einen Tumor bestrahlt, dann definiert man ein Zielvolumen.
    Zielvolumen = Tumor + Sicherheitssaum für mikroskopischen Tumorbefall + Sicherheitssaum für Lagerungsungenauigkeit & Strahlungenauigkeit & Organbewegung

    Der physikalische Vorteil der Protonen- und Ionenstrahlentherapie ist, dass ausserhalb dieses definierten Zielvolumens wenig Dosis ankommt. Dies ist manchmal von Vorteil, wenn ein empfindliches Organ in der Nähe des Tumors (aber ausserhalb des Zielvolumens) sich befindet.

    Bei der Prostata sind Protonen z.B. bezüglich Rektum (Enddarm) wenig vorteilhaft, weil die Enddarmvorderwand durch den Sicherheitssaum für Lagerungsungenauigkeit & Strahlungenauigkeit & Organbewegung ins Zielvolumen eingeschlossen wird und damit im Hochdosisbereich ist. Ähnlich ist es bei der Urethra (Harnröhre).

    Alles klar?
    Der Strahlentherapeut.

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