Möglichkeiten und Grenzen der Bildgebung (MRT, PSMA-ET, TRUS)

[LowRoad]

Hallo Uwe,

2009 (Primärdiagnose): F18-Cholin
2012: C11-Cholin
2014: G68-PSMA
2016: G68-PSMA

Zwischendurch immer mal wieder ein 3T Ganzkörper MRT zur Verlaufskontrolle. Die Sensitivität und Spezifizät einer MRT Untersuchung gewinnt ungeheur, wenn man sie im Verlauf macht! Der Nachteil, auch beim PET/MRT, 60 bis 90 Minuten möglichst reglos in der Röhre liegen.

[eca_ch]

Georg, Danke für die Erläuterung. Sie zeigt schön, wie komplex diese Diagnostic ist (oder wie kann es sein, dass ein Tumor, der durch die ADT verkleinert ist und damit eine deutlich kleinere Oberfläche aufweist (und weniger Platz für die PSMA Expression), trotzdem im PSMA PET CT sichtbar ist?)

So geht es uns ja allen, denn das ist alles unerforscht, aber spannend!

Na, super. Trotz (zugegeben gleichwohl empfundener) Spannung könnte ich auf die nähere Bekanntschaft mit dem PC oder anderen gesundheitlichen Verunstaltungen verzichten.

Bei einem PSA Wert von 1ng/ml wird man bei Patienten unter ADT mehr PSMA positive Läsionen finden, als bei therapienaiven Patienten mit einem PSA von 1ng/ml, denn die erste Gruppe repräsentiert ein kastrationsresistentes Stadium, die zweite Gruppe ein androgensensitives Setting!

Du meinst, die Krebszellen die trotz ADT einen PSA Wert von 1ng/ml produzieren sind kastrationsresistent? Auch wenn kein PSA Anstieg zu verzeichnen ist? (Sonst) verstehe ich Dein Statement nicht.

Im Falle eines BCR nach Operation wird ein PSMA-PET bei einem PSA Wert von 5ng/ml gemacht und findet 5 Läsionen. Dann bekommt der Mann umgehend (!) eine ADT mit Firmagon, die den Testosteronwert in den Keller schickt. Damit wird die Progression der Tumorzellen inklusive der PSA Expression unterdrückt. Eine Tumorverkleinerung entsprechend den RECIST Kriterien findet erstmal nicht statt. Wird eine PSMA-PET dann mehr oder weniger als 5 Läsionen finden? Untersucht man den Mann dann 2 Jahre später, bei weiterhin konstant niedrigen PSA Werten mit einem PSMA-PET aber reduzierter Tumormasse, findet man dann wiederum mehr oder weniger Läsionen?

Cave, Du gehst davon aus, dass die Tumorprogression durch die ADT komplett gestoppt wurde. Das ist zu hoffen, nicht unwahrscheinlich und wünschenswert aber (leider) nicht sicher. Deshalb ist die Aussagekraft begrenzt, nicht?

Ob durch die kurze Zeit zuvor durchgeführte Testosteronabsenkung eine Anhebung der PSMA Expression erfolgte, wie es Zellkulturstudien (hier und hier) nahelegen? Ein PSMA flair-up Phänomen? Ich weiß es nicht.

Auf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8753752 bin ich auch gestossen, eine Publikation von 1996! Naja, ist in vitro. In vivo könnte sich sowohl der Effekt verstärkt haben als auch abgebaut worden sein. Wie oben schon angetönt, ist mir noch nicht mal klar, wie ich mir den Effekt der Grössenreduktion des Tumors durch die ADT auf die PSMA Expression vorstellen soll. Ich glaub ich muss mal ein bisschen Literatur suchen. Vielleicht füllen sich ja noch ein paar schwarze Flecken auf meiner Landkarte.

Eva

PS The burning men ist der Brüller.

[Georg_]

Eva,

ich finde den Beitrag von LowRoad gut und interessant. Die Sensitivität eines PSMA PET/CT mit und ohne Hormontherapie ist für uns Betroffene mit Metastasen schon sehr interessant. Vor allem wenn man diese Metastasen entgegen der Leitlinie immer bestrahlen will.

"kastrationsresistent" war wohl falsch ausgedrückt, "Testosteron im Kastrationsbereich" und "Testosteron im Normalbereich" war gemeint.

Die ADT wirkt anfangs sehr gut, stoppt den PCa und führt auch zu einer Verkleinerung des Tumors. Mit der Zeit nimmt die Wirkung ab und irgendwann ist Kastrationsresistenz erreicht. Wie sich dieser Verlauf auf die Sensitivität eines PSMA PET/CTs auswirkt kann ich nicht sagen.

Zum Bild: wenn ich mir die Lage der Knochenmetastasen ansehe macht mir das Sorgen.

Georg

[eca_ch]

@Georg
Natürlich sind die Posts von Lowroad gut und interessant. Sonst würde ich wohl kaum drüber nachdenken. Ich kommentiere, weil ich drüber nachdenke und hoffe weiteren Input zu liefern. Wenn meine Kommentare doof sind, bitte ignorieren.

Hier http://www.pnas.org/content/108/23/9578.full habe ich noch was zu HT und PSMA expression gefunden. Könnte interessant sei, bin aber gerade gekindert, demzufolge nur bedingt denkfähig.

Eva

[LowRoad]

In dem von Eva verlinkten Bericht von 2011 wird die PSMA Expression von Prostatakrebs Zelllinien sowohl in Petrischalen, als auch in Mäusen (Xenograft) beschrieben. Das erscheint mir die bisher beste Untersuchung in diesem Zusammenhang – Dank dafür!

Ausgangspunkt war, dass man beobachtete, dass die Androgenrezeptor spezifische Transkription (AR) sich gegenläufig zur PSMA Expression verhält. Dies aber nur in AR positiven Zelllinien wie LNCaP, nicht jedoch in AR negativen, androgenunabhängigen Zelllinien wie PC3 oder DU145. Führt man nun Testosteron hinzu nimmt die Progression in den androgenabhängigen Zellen zu, der PSA Wert steigt, und die PSMA Expression nimmt ab.

Entzieht man den Tumorzellen das Testosteron, dann nimmt zwar die Progression und der PSA Wert ab, die PSMA Expression verbleibt aber niedrig. Erst wenn die Zellen mit einem Antiandrogen (hier MDV3100 – Enzalutamide) behandelt wurden, nimmt auch die PSMA Expression zu. Dies wurde eindrucksvoll in Mäusestudien verifiziert:

64Cu-J591 PET detects up-regulation of PSMA expression in prostate cancer xenografts in response to androgen deprivation therapies



"Representative transverse and coronal slices (scan 2) of animals bearing LNCaP-AR xenografts showing increased intratumoral uptake of 64Cu-J591 in tumors exposed to MDV3100 compared with castration or vehicle…"

Es würde die Aussage, dass eine PSMA Untersuchung durch eine begleitende ADT nicht kompromittiert wird weiter relativieren, dahingehend, dass das wohl nur der Fall sein könnte, wenn ein Antiandrogen mit im Spiel ist. Vorausgesetzte natürlich, die Mäusestudien würden auch auf den Menschen zutreffen. Weiterhin wäre zu beachten, dass diese PET Scans wenige Tage nach dem Testosteronentzug bzw. der Gabe eines Antiandrogens erfolgten. Ob der Effekt dauerhaft besteht ist unbekannt.


Fluch der Guten Tat:
Ein anderes in diesem Zusammenhang stehendes Thema möchte ich hier auch nochmal vorbringen, da es mir doch am Herzen liegt. Wir sind ja zwischenzeitlich alle recht euphorisch, was die Bedeutung der PSMA PET Bildgebung in Rezidivsituationen angeht. Dabei denken die Patienten, die PSMA positiven Befunde könnten, wie der Primärtumor, entfernt werden, und dann wäre man das Problem, zumindest für einen längeren Zeitraum, los. Das entpuppt sich oft als Wunschdenken und verursacht große Probleme bei den Betroffenen, die jetzt nachweisebare Tumorabsiedelungen in sich tragen, diese aber nicht beseitigt werden. Wenn die Möglichkeit besteht, dann versucht man privat aktiv zu werden. Selten mit wirklich nachhaltigem Erfolg.

Prof. Miachael Hofman hat dazu ein schönes Video verfasst, welches die Chancen und Risiken dieser neuen Bildgebung gut beschreibt. Es wurde im HW Forum darauf hingewiesen, und es entsprang eine kleine Diskussion, bei der auch unser Georg aktiv beteiligt war:

Nun werden einige Mitbetroffene denken: 'Der hat gut Reden – macht er doch selber so…'. Ja, stimmt zum Teil. Allerdings hatte ich bisher in der PET Bildgebung jeweils nur max. eine Knochenläsion und keinerlei Lymphknotenbefall. Prinzipiell sehe ich die Behandlung von oligometastaischer Fern-Metastasierung auch eher im Bereich von Knochen, als im Bereich von Lymphknoten außerhalb der Fossa Obturatoria, als sinnvolle Option an. Aber das mag natürlich auch ein Stück weit Wunschdenken sein.

Weiterhin sehe ich es eher kritisch die eigentlich angeratene ADT, in der Hoffnung die PSMA positiven Befunde behandelt zu haben, womit der PSA Wert sinken könnte, zu verzögern. Praktisch alle Studien zur frühen vs. einer verzögerten ADT bei Metastasierung haben bisher Vorteile bei einem eher frühzeitigen Einstieg in die ADT gesehen, wie beispielsweise die TOAD Studie. Ich kombiniere deshalb die lokale Therapie der PSMA positiven Befunde immer auch mit einer ADT.

OK, wir sind vom Thema Aussagekraft des MRTs weit ab gekommen, und auch nur noch zu dritt. Vielleicht sollten wir auf einen eher privaten Gedankenaustausch umschwenken!?

[RolandHO]

OK, wir sind vom Thema Aussagekraft des MRTs weit ab gekommen, und auch nur noch zu dritt. Vielleicht sollten wir auf einen eher privaten Gedankenaustausch umschwenken!?

Nein, ihr seid nicht allein, mit Spannung und auch mit etwas Sorge - wegen des nun abhanden gekommenen Wunschdenkens -
lese ich hier mit, auch wenn ich aktiv leider nichts dazu beitragen kann.

Vielen Dank für eure Beiträge
Roland

[FlorianM]

Ich schliesse mich dem an. Gerad weil bei mir nach Abschluss meiner Chemo abschliessend eine PSMA PET gemacht werden soll, bin ich sehr interessiert.
Das Video mit Prof. Miachael Hofman ist sehr aufschlussreich.

Viele Grüße
Florian

[silver dollar]

Moin,
zum PSMA expression vielleicht noch hier https://www.researchgate.net/publica...mbrane_antigen
Die TOAD würde ich extrem vorsichtig bewerten “I think the trends in the TOAD trial do look provocative,” Dr. Higano said. “[But] they lack the statistical power due to short follow-up, too few events, and the hazard ratio does remain unstable.”
Es wird aktuell in US versucht zu rekrutieren immediate ADT versus delayed ADT jeweils aligned zu genauen PSA Werten, mal sehen ob das klappt, da ziemlich schwierig zu realisieren

[silver dollar]

Moin,
zum Thema sofortige ADT versus verzögerte ADT noch

https://www.cancercommons.org/2014/05/27/androgen-deprivation-therapy-to-wait-or-not-to-wait/

http://www.medscape.com/viewarticle/825211

http://www.onclive.com/conference-coverage/asco-2014/study-suggests-delaying-adt-until-symptoms-appear-following-primary-prostate-cancer-treatment

leider alles andere als einheitlich, die Tendenz aktuell in US geht eher zu "delayed" insofern wünschenswert dass aktuelle Rekrutierungen klappen

[LowRoad]

Besser ist, immer alles zu Ende lesen

Günther,
diese drei Links beschreiben die gleiche Studie. Weshalb brauchen wir dann drei Links?

Untersucht wurde von Xabier Garcia-Albeniz und Kollegen anhand der CaPSURE Datenbank, wie die Überlebenszeit von Patienten bei einem Biochemischen Rezidiv (BCR) war, die entweder innerhalb von 3 Monaten nach dem BCR in die Hormontherapie (ADT) eingestiegen waren, oder später – z.B. 4 Monate. Warum dieser Einstieg früher oder später erfolgte wurde nicht beachtet. Das hat doch aber seinen Grund, die Männer starten doch die ADT nicht ohne Not! So erkennen die Studienautoren dann auch selbstkritisch:

…The HR in the unadjusted analysis (2.12) went down considerably after adjusting for baseline confounders (1.51), probably because physicians tend to initiate ADT earlier in those patients with worse prognosis (e.g. higher Gleason grade). The HR moved even closer to the null (0.91) after adjusting for time-varying PSA, Karnofsky functional status, fatigue and bone pain. The effect of adjustment was even more evident when analyzing prostate-specific mortality. The downward movement of the HR with increasing levels of adjustment makes it conceivable that immediate ADT initiation might actually be beneficial, but that our adjustment for confounding was incomplete.

"…Der HR [Hazard Ratio] in der nicht bereinigten Analyse (2,12) ging nach einer Korrektur für Baseline-Confounder [Störfaktoren] auf 1,51 deutlich zurück, wahrscheinlich, weil Ärzte eher bei älteren Patienten mit einer schlechteren Prognose (z. B. höherer Gleason-Grad) eine ADT einleiten. Der HR bewegte sich nach Anpassung für zeitlich variierenden PSA, dem Karnofsky Funktionsstatus, der Müdigkeit und dem Knochenschmerzen noch näher an die Null heran (0,91). Die Wirkung der Anpassung war noch deutlicher bei der Analyse der Prostata-spezifischen Mortalität. Die Abwärtsbewegung des HR mit zunehmenden Anpassungsniveaus [für Störfaktoren] macht es denkbar, dass eine sofortige ADT-Initiation tatsächlich vorteilhaft sein könnte, dass aber unsere Korrektur bezüglich der Störfaktoren unvollständig war."

Da fragt man sich doch, wie man aus so einer läppischen Beobachtungsstudie so ein großes Ding machen kann? Ob hier der vielgescholtene Confirmation-Bias die Oberhand gewonnen hat, was bekanntlich den klaren Blick auf die Evidenz trübt. Besser ist, immer alles zu Ende lesen.

[silver dollar]

Moin Andy,

sowie ich höflich auf Deine Anzeige der TOAD reagiert habe “I think the trends in the TOAD trial do look provocative,” Dr. Higano said. “[But] they lack the statistical power due to short follow-up, too few events, and the hazard ratio does remain unstable.” habe ich bewusst reingestellt, dass es genauso dünne Studien zu delayed ADT gibt und meinte - leider alles andere als einheitlich, die Tendenz aktuell in US geht eher zu "delayed" insofern wünschenswert dass aktuelle Rekrutierungen klappen

Ging wohl irgendwie an Deinen wohl voreingenommenen Gedankengängen vorbei sonst hättest Du dir Details sparen können die ich mir bei der TOAD auch erspart habe gäbe es genug.
Besser ist es das zu verstehen was der andere darlegten will aber da scheinst Du nicht unerhebliche Probleme zu haben.

[RalfDm]

Da die Diskussion hier schon seit einiger Zeit aus dem Ruder läuft, schließe ich diesen thread.

Ralf