Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine Therapie?

[rolando]

Lieber Georg,

das finde ich schade, denn Deine Anmerkung, dass ab einem postoperativen PSA-Wert > 0,2 ng/ml eine Salvage-Bestrahlung als Therapieoption in Frage kommt, war ein gutes Beispiel für die Problematik die ich zuvor angesprochen hatte.

LG
Roland

[Georg_]

Ich habe mir die TOAD Studie nochmal angesehen. Ein "early" beim Beginn der Hormontherapie war folgendermaßen definiert:

- 2 ng/ml über dem Nadir nach Bestrahlung (dies waren 62% der Teilnehmer in der "early" Gruppe)
oder
- 0,2 ng/ml über dem Nadir nach einer Operation (ohne anschließende Bestrahlung)
oder
- 0,2 ng/ml über dem Nadir nach einer Operation mit anschließender Bestrahlung oder wenn in diesem Fall der PSA Wert nicht unter 0,2 ng/ml fiel.

Die Hormontherapie wurde also nach einer Salvage-Bestrahlung gemacht sofern diese angezeigt war. Hormontherapie und Salvage-Bestrahlung waren nicht als Therapieoptionen zu sehen.

Georg

[silver dollar]

Moin,
angesichts:
Discussant Celestia S. Higano, MD, FACP, of the University of Washington Fred Hutchinson Cancer Research Center, said that this is not the first randomized trial comparing immediate and delayed ADT to fall short of its accrual goal. “I think the trends in the TOAD trial do look provocative,” Dr. Higano said. “[But] they lack the statistical power due to short follow-up, too few events, and the hazard ratio does remain unstable.”
halte ich eine Diskussion ab 0,2 ng/dl nach perkutaner, radikaler oder radikaler einschl. ADT auch unter Berücksichtigung der Datengröße für jenseits von Evidenz. Darauf aufbauend die Urologen zu ADT bei 0,2 NADIR anzugehen kann nur im Desaster enden. PCa bedeutet fast immer 10 Jahre und mehr follow up und der fehlt hier eindeutig. Wir bleiben wohl aktuell im Rezidiv bei aussagefähigem PSMA PET around 1,5 bis 2,0 ng/dl (Quelle Prof. Haberkorn BPS Kongress 2016) und entscheiden dann aufgrund der Ergebnisse "what to do" anstatt blind ab 0,2 zu therapieren.

[Georg_]

Guenther,

endlich ist jemand auf meiner Seite! Hier sind noch zwei Quellen, die die Studie kritisch beurteilen (ich hab noch mehr):
Friedlander - Optimal Timing of Hormonal Therapy for Biochemically Recurrent Prostate Cancer Remains Unclear
und
Fossati schreibt - "Taken together, these findings are far from proving a clear survival benefit of immediate versus delayed androgen-deprivation therapy."

Daher sehe ich die TOAD Studie kritisch und möchte mich an deren Ergebnissen nicht orientieren.

Georg

[LowRoad]

...Wir bleiben wohl aktuell im Rezidiv bei aussagefähigem PSMA PET around 1,5 bis 2,0 ng/dl (Quelle Prof. Haberkorn BPS Kongress 2016) und entscheiden dann aufgrund der Ergebnisse "what to do" anstatt blind ab 0,2 zu therapieren.

Hallo Günther et al.,
du darfst natürlich für dich die vorhandene Evidenz bewerten wie du möchtest – da hatten wir in der Vergangenheit (ADT+Chemo Upfront) ja auch schon mal unterschiedliche Ansichten. Grundsätzlich die frühe Salvage-RT nach RPE zugunsten einer PSMA-PET gestützten Spättherapie bei PSA 1.5 bis 2ng/ml abzuschaffen entbehrt jedweder Grundlage. So schön das klingt, gibt es keinerlei Studien, die zumindest eine Gleichwertigkeit gegenüber einer "blinden" Salvage-RT ab PSA 0.2ng/ml zeigen konnten. 10 Jahren Daten mal ganz außen vor gelassen.

Wartet man, wie du empfiehlst, ab, bis das PSA 2ng/ml erreicht hat, lässt dann ein PSMA-PET machen und bekommt, neben einem Lokalrezidiv, beispielsweise einen befallenen Lymphknoten im Peritoneum, dann hat man leider Pech gehabt und darf sich, früher oder später, in die ADT fügen. Hätte man eine blinde Salvage-RT bei PSA 0.2ng/ml gemacht, wäre man das Problem vielleicht für immer los geworden, denn der Lymphknoten im Peritoneum könnte sich ja auch danach erst gebildet haben?!

In den neuen S3 Leitlinien wird der Stellenwert der PSMA-PET Bildgebung erstmals angedeutet, allerdings nur wenn sich daraus "eine therapeutische Konsequenz" ergibt:

Im Rahmen einer Rezidivdiagnostik (nach primär kurativer Therapie, s. Empfeh-lung 6.2 und 6.3) kann primär eine PET Hybrid-Bildgebung (MRT/CT) mit radio-aktiv markierten PSMA-Liganden zur Beurteilung der Tumorausdehnung Prostatakarzinom-Ausdehnung erfolgen, falls sich aus dem Befund eine therapeutische Konsequenz ergibt.

Leider sind die Leitlinien dann bezüglich dieser therapeutischen Konsequenzen bei Metastasierung nach kurativ intendierter Therapie sehr zurückhaltend. Lokalrezidive und/oder einzelne Lymphknoten im Becken, OK, aber alles andere ist tabu!

Was machen wir denn mit den vielen Patienten, die entsprechend der Leitlinien nach PSMA-PET keine "therapeutischen Konsequenzen" entsprechend einer lokalen Therapie von Metastasen haben? Verschweigen wir denen die Evidenz bezüglich einer frühen ADT, weil wir das grundsätzlich ablehnen? Sollte nicht jeder mündige Patient selber entscheiden dürfen, ob ihm eine etwas eingeschränkte Lebensqualität eventuell eine Verlängerung des Überlebens wert ist? Ich dachte immer, wir machen solche Studien um aus dieser Erlebniswissenschaft herauszukommen, die du scheinbar präferierst? Wenn man aber nur Studien akzeptiert, die die eigene Meinung bestätigen, dann ist das doch alles für die Katz!

Es geht bei der frühen ADT auch nicht darum jedem Patienten statt einer Salvage-Therapie eine frühe ADT anzudienen, wer sagt denn sowas?! Erst nach Ausschöpfung der kurativen Möglichkeiten, inclusive Salvage Therapien, befinden sich die Patienten in der Situation, wo die ADT der nächste Schritt wäre, wenn sie denn eine evidenzbasierte Behandlung wünschen. Hier würde ich gerne die Fakten zum frühen gegenüber einem späten Einsatz der ADT an den Mann bringen. Entscheiden darf dann jeder selbst. Wer sich gern fremdbestimmen lässt, kann sich aber auch in die Hände der "Eminenzbasierten Medizin" begeben. Auch damit habe ich kein Problem.

[rolando]

Hallo Guenther,


mit Einzelheiten aus Studien hab ich es nicht so. Bei mir existiert da eher ein grober Überblick und ein, beruflich bedingt, medizinisches und physiologisches Grundwissen, welches mich dazu befähigt mir einigermaßen vernünftige Gedanken rund um meine Erkrankung zu machen. Außerdem bin ich ein „gebranntes Kind“ in Bezug auf Versäumnisse – mehr möchte ich dazu nicht sagen.


Zunächst einmal würde ich schon unterscheiden, welche Therapie vorher gelaufen ist. Nach einer radikalen OP ohne PSA-Absenkung unter die Nachweisgrenze oder aber auch bei einem PSA-Wiederanstieg ist der Wert 0,2ng/dl eine relevante Größe (bei einer Vortherapie mit perkutaner Bestrahlung oder Brachytherapie gelten andere Werte). Natürlich sollte dann zunächst eine Salvage-Bestrahlung erfolgen. Aber bereits hier beginnen die Entscheidungsnöte. Handelt es sich bei dem Rezidiv um ein lokales oder ein systemisches Ereignis? Klar, ich kann abwarten und anhand des weiteren PSA-Verlaufes meine Schlüsse ziehen oder noch länger warten bis zu einem aussagefähigen/ergebnislosen PSMA PET. Wenn man jedoch weiß, dass lt. Studienlage eine Kombination aus Radiatio/befristete ADT bessere Ergebnisse liefert und letztendlich keine verbindliche Angabe darüber gemacht werden kann, ob mikrometastatische Absiedlungen im Körper existieren oder nicht, warum sollte man da nicht „blind“ therapieren?

Für mich wäre es das größere Desaster einen vielleicht noch heilbaren Status zu versäumen.

Als Betroffener möchte ich zumindest auf die möglichen Therapieoptionen hingewiesen werden, um dann eine für mich tragbare Entscheidung treffen zu können.

Im Übrigen verstehe ich nicht welches Desaster Du meinst, wenn man sich mit dem Urologen über eine ADT als mögliche Therapieoption austauscht. Den behandelnden Urologen anzugehen, das ist nicht mein Stil und funktioniert auch nicht. Wenn keine Vertrauensbasis existiert sollte man sich als Betroffener neu ausrichten.


LG
Roland

[rolando]

Lieber LowRoad,

nur soviel, Du spricht mir mit Deinem letzten Beitrag aus der Seele!!!

LG
Roland

[Georg_]

Roland,

wir diskutieren hier zwei Fragen. Einmal, soll man ab einem PSA Wert von 0,2 ng/ml eine Salvage Bestrahlung machen? Zum andern, wenn nach dieser Salvage Bestrahlung oder, falls die Prostata bestrahlt wurde oder nach einer Operation die Salvage Bestrahlung nicht gemacht werden soll, der PSA Wert wieder auf 0,2 ng/ml steigt, soll man dann sofort mit einer ADT beginnen?

Ich möchte hier auf die Frage der Salvage Bestrahlung eingehen. Die sich aus den Studien ergebenden Nomogramme errechnen die Wahrscheinlichkeit, mit der es sich um ein lokales Rezidiv handelt und wie wirksam deshalb eine Salvage Bestrahlung der Prostataloge in Abhängigkeit vom PSA Wert ist. Wenn diese statistische Wahrscheinlichkeit bei dem einzelnen Patienten nicht zutrifft, er vielmehr ein systemisches Rezidiv hat, so wird die Prostataloge vergeblich bestrahlt. Und ich habe von Berichten gelesen, wo die Patienten erhebliche Nebenwirkungen von dieser vergeblichen Bestrahlung hatten.

Die S3 Leitlinie sagt, man solle diese Salvage Bestrahlung machen, solange 0,5 ng/ml noch nicht überschritten wurden, möglichst früher. Bei 0,5 ng/ml kann man mit einem PSMA PET/CT schon erkennen, ob es ein lokales Rezidiv ist. Daher meine ich, um keine vergebliche Bestrahlung zu machen sollte man bei einem Wert von 0,5 ng/ml mit einem PSMA PET/CT prüfen ob wirklich ein lokales Rezidiv vorhanden ist und erst nach dieser Bildgebung bestrahlen. Diese Nomogramme stammen aus den USA wo das PSMA PET/CT nur in einzelnen Studien angeboten wird und man daher statt mit bildgebenden Verfahren mit Statistik arbeiten muss. Diese Statistiken basieren auf der Auswertung von Bestrahlungen der Prostataloge.

Georg

[silver dollar]

Hallo Günther et al.,
du darfst natürlich für dich die vorhandene Evidenz bewerten wie du möchtest – da hatten wir in der Vergangenheit (ADT+Chemo Upfront) ja auch schon mal unterschiedliche Ansichten. Grundsätzlich die frühe Salvage-RT nach RPE zugunsten einer PSMA-PET gestützten Spättherapie bei PSA 1.5 bis 2ng/ml abzuschaffen entbehrt jedweder Grundlage. So schön das klingt, gibt es keinerlei Studien, die zumindest eine Gleichwertigkeit gegenüber einer "blinden" Salvage-RT ab PSA 0.2ng/ml zeigen konnten. 10 Jahren Daten mal ganz außen vor gelassen.

wir hatten es hier diskussionsweise über eine Studie die "Evidenz?" dahingehend interpretiert, dass ab 0,2 ng/ml immer etwas salvage mäßiges passieren muss. Ich habe nichts gegen eine RT bei fundiert eingeschätztem
Lokalrezidiv aber bitte nicht immer

Wartet man, wie du empfiehlst, ab, bis das PSA 2ng/ml erreicht hat, lässt dann ein PSMA-PET machen und bekommt, neben einem Lokalrezidiv, beispielsweise einen befallenen Lymphknoten im Peritoneum, dann hat man leider Pech gehabt und darf sich, früher oder später, in die ADT fügen. Hätte man eine blinde Salvage-RT bei PSA 0.2ng/ml gemacht, wäre man das Problem vielleicht für immer los geworden, denn der Lymphknoten im Peritoneum könnte sich ja auch danach erst gebildet haben?!

ich halte es für müßig etwas zu diskutieren, das singulär an einem Lymphknoten am Peritoneum festmacht meine Ansicht zu salvage RT siehe vorstehend

In den neuen S3 Leitlinien wird der Stellenwert der PSMA-PET Bildgebung erstmals angedeutet, allerdings nur wenn sich daraus "eine therapeutische Konsequenz" ergibt:



Leider sind die Leitlinien dann bezüglich dieser therapeutischen Konsequenzen bei Metastasierung nach kurativ intendierter Therapie sehr zurückhaltend. Lokalrezidive und/oder einzelne Lymphknoten im Becken, OK, aber alles andere ist tabu!

Was machen wir denn mit den vielen Patienten, die entsprechend der Leitlinien nach PSMA-PET keine "therapeutischen Konsequenzen" entsprechend einer lokalen Therapie von Metastasen haben? Verschweigen wir denen die Evidenz bezüglich einer frühen ADT, weil wir das grundsätzlich ablehnen? Sollte nicht jeder mündige Patient selber entscheiden dürfen, ob ihm eine etwas eingeschränkte Lebensqualität eventuell eine Verlängerung des Überlebens wert ist? Ich dachte immer, wir machen solche Studien um aus dieser Erlebniswissenschaft herauszukommen, die du scheinbar präferierst? Wenn man aber nur Studien akzeptiert, die die eigene Meinung bestätigen, dann ist das doch alles für die Katz!

unabhängig davon, dass im Gegensatz zu dir ich bei der Leitlinienkonferenz dabei war, und hier bewusst den behandelnden Ärzten Räume aufgemacht wurden, eine Evidenz der frühen ADT kann ich bis dato aus dem was du anbietest nicht finden. Jeder mündige Patient sollte selbst auf der Vertrauensbasis mit seinem behandelnden Arzt entscheiden, dazu gehört aber Evidenz in der Therapie die hart fundiert sein muss und nicht herbeigewünscht.

Es geht bei der frühen ADT auch nicht darum jedem Patienten statt einer Salvage-Therapie eine frühe ADT anzudienen, wer sagt denn sowas?! Erst nach Ausschöpfung der kurativen Möglichkeiten, inclusive Salvage Therapien, befinden sich die Patienten in der Situation, wo die ADT der nächste Schritt wäre, wenn sie denn eine evidenzbasierte Behandlung wünschen. Hier würde ich gerne die Fakten zum frühen gegenüber einem späten Einsatz der ADT an den Mann bringen. Entscheiden darf dann jeder selbst. Wer sich gern fremdbestimmen lässt, kann sich aber auch in die Hände der "Eminenzbasierten Medizin" begeben. Auch damit habe ich kein Problem.

was du hier konstruierst entspricht nicht dem was ich dargelegt habe, das Umfeld salvage ist klar abgegrenzt durch den kurativen Ansatz, wenn der aus welchen Gründen auch immer nicht mehr gangbar ist, dann sehe ich keinesfalls Evidenz sofort eine ADT einzuleiten, wenn durch bildgebende Verfahren zumindest die spätere Chance einer Tumor- / Metastasenreduzierung machbar sein könnte. Mir ist derzeit weder in Europa noch in den USA eine evidente Studie bekannt, die eine Verkürzung der Lebensdauer Einleitung ADT 02, versus 2,0 überzeugend darlegt. Wenn die kommt lasse ich mich gerne dazu bekehren.

[rolando]

Lieber Georg,


Wahrscheinlichkeitsberechnungen durch Nomogramme, die wiederum auf Studien basieren, in welchen bestimmte Parameter Berücksichtigung finden und andere nicht (z.B. Alter, Konstitution, Begleiterkrankungen, Einnahme von Medikamenten,…) sind für mich nur sehr bedingt hilfreich bei der Entscheidungsfindung für oder gegen eine Therapie.

Wichtiger als die Wahrscheinlichkeit erscheint mir die Frage nach der Konsequenz, die sich aus meiner Therapieentscheidung ergibt, nämlich wie schon mehrfach erwähnt „noch heilbar oder bereits systemisch“.

Um es an einem Beispiel aus einem anderen Bereich festzumachen: Wenn man die Empfehlung ausspricht, dass Kleinkinder gegen bestimmte Erkrankungen geimpft werden sollten, fürchtet man eher die Konsequenz (Infertilität, kardiale Schädigungen,…) als die Wahrscheinlichkeit des Eintretens. Nebenwirkungen im Sinne von Impfschäden treten dabei übrigens auch auf.


Wie Du selber schreibst, empfiehlt die S3-Leitlinie eine Salvage-Betrahlung solange ein PSA-Wert 0,5 ng/ml noch nicht überschritten wurde, möglichst früher. Warum sollte ich bitteschön bei obigem Wert noch ein teures PSMA PET durchführen lassen, das ich um in der Realität zu bleiben, erstens sowieso privat bezahlen müsste, zweitens entweder etwas anzeigt oder auch nicht und drittens auch nicht über die Leitlinien gefordert wird.


„Da steh´ ich nun, ich armer Tor, und bin so klug als wie zuvor“ und wertvolle Zeit ist verstrichen.


LG

Roland

[Georg_]

Lieber Roland,

die Leitlinie geht von der Wahrscheinlichkeit aus, dass es sich bei 0,5 ng/ml um ein lokales Rezidiv handelt und empfiehlt daher die Bestrahlung. Wenn ich dagegen mit einem PSMA PET/CT feststelle, dass es doch kein lokales Rezidiv ist kann ich mir die Bestrahlung der Prostataloge ersparen.

Georg

[rolando]

Lieber Georg,

Du gehst davon aus, dass ein PSMA PET/CT bei einem Wert von 0,5 ng/ml immer alle Tumoraktivitäten samt metastasierten Absiedlungen zuverlässig anzeigt. Dies bezweifle ich stark.

LG
Roland

[uwes2403]

Mit Recht.....

Ansonsten ist die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt doch ohnehin nicht abschliessend zu beantworten.
Alle Empfehlungen basieren auf gemachten Erfahrungen und/oder Wahrscheinlichkeiten die bei der Mehrzahl der Patienten eingetroffen sind.
Dass der Einzelfall wieder ganz anders liegen kann hat aber auch niemand bestritten.

Uwe

[silver dollar]

Moin,
die Leitlinie empfiehlt was bei "Lokalrezidiv" und einem "PSA Wert". Es wäre sinnvoll zu sehen, dass es Werte / Erfahrungswerte gibt die auf ein Lokalrezidiv schließen lassen zurückzugreifen und dann ab 0,2 zu bestrahlen und wenn sich das nicht darstellt mit dem Patienten zu entscheiden entweder blind bei 0,2 einschl. Lymphabflusswege oder auf PSMA PET zu warten.

[LowRoad]

Die Leitlinien sprechen nur von einem "biochemischen Rezidiv", was steigende PSA Werte ≥0.2ng/ml aus dem nicht nachweisbaren Bereich nach einer Prostatektomie bedeutet. Gleichzeitig soll dann aber auch "Bei Patienten mit biochemischem Rezidiv nach primärer kurativ intendierter Therapie und lokaler Rezidivtherapieoption soll eine Differenzierung zwischen lokalem und systemischem Rezidiv angestrebt werden". Dies ist allerdings nur Evidenz-Level 4, was nicht verwundert, denn die aufgeführten Kriterien, wie PSA-DT, Zeit bis zum BCR und dem Gleason-Score, sind nicht gerade verlässliche Parameter solch eine Entscheidung treffen zu können.

In Zukunft wird wohl die Tür zum PSMA-PET Scan ein stückweit geöffnet, was ich ja schon weiter oben ausgeführt habe. Wartet man allerdings bis das PSA den Wert 0.5ng/ml erreicht hat, um irgendwelche Ergebnisse im PSMA-PETerahnen zu können, dann verschenkt man schon einige Prozente Heilungschancen. Wartet man noch bis zum PSA von 1.5ng/ml oder höher ab, dann wird der Verlust schon dramatisch.

Dazu hat Allen Edel auf Grund einer Studie von Tendulkar und Kollegen ein sehr schönes Nomogramm veröffentlicht. Hier kann man jederzeit seine Salvage-RT Chancen ausrechnen nach 10 Jahren ohne ein (weiteres) biochemisches Rezidiv nach erfolgloser Prostatektomie dazustehen, aka. "geheilt" zu sein. Vergeben werden Punkte anhand von bestimmten Eigenschaften und Therapieoptionen, dabei sind mehr Punkte schlechter! Etwa 25 Punkte verschlechtern die biochemische Rezidivfreiheit nach 10 Jahren um etwa 10% Punkte.






All das sollte man mit dem Arzt diskutieren und dann entsprechend den eigenen Vorstellungen entscheiden.

Sollte es sich dann früher oder später zu einer metastasierten Erkrankung weiterentwickeln, dann sind die Leitlinien leider sehr klar:

Patienten mit asymptomatischem metastasierten Prostatakarzinom kann eine Androgendeprivation angeboten werden. (Evidenz-Level 1+)

Bestandteil der Aufklärung über eine Androgendeprivation sollen insbesondere folgende Punkte sein:

• der palliative Charakter der Therapie;
• Einfluss auf die Lebensqualität;
• die mit einer Androgendeprivation verbundenen unerwünschten Wirkungen;
• die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens;
• dass eine Verlängerung des Gesamtüberlebens fraglich ist.
(Evidenz-Level 4)

Gerade auch zum letzten Punkt darf man wieder in die Diskussion mit seinem Arzt einsteigen, Material dazu habe ich ja hier genug geboten. Immerhin haben wir hier jetzt eine Phase-III Studie, müssen also nicht mehr einem Evidenz-Level-4 vertrauen.

Die Vorgehensweise von mir und einigen anderen Betroffenen, nämlich auch bei asymptomatischem metastasierten Prostatakarzinom PSMA-PET positive Befunde, auch weit ab der Prostata oder in den Knochen, noch lokal (meist durch eine RT) anzugehen, ist natürlich hoch experimentell und nicht leitliniengerecht – aber irgendwie fühl ich mich gut dabei

Dabei will ich aber die Vorteile einer frühen ADT nicht opfern und kombiniere beide Ansätze gelegentlich, d.h. PSMA-PET Befunde therapieren - begleitend mit einer ADT.