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condin
23.05.2006, 11:55
erstmal:

vielen Dank an alle, die mir privat oder über das Forum geantwortet haben
und mir damit doch sehr geholfen haben, seelisch und in meiner nun
feststehenden Entscheidung.

Meine Tendenz war und ist jetzt am 31.05.06 die OP in Sigmaringen.

Einen kleinen Dämpfer jedoch hat mir heute morgen Dr. Bonkhoff aus Berlin
- Anfrage wegen der Zweitmeinung - verpaßt. Höchstwahrscheinlich ist
eine laparoskopische Entfernung nicht möglich, da er der Meinung ist,
daß der Krebs die Kapsel durchbrochen hat und so viele Lymphen wie
möglich entnommen werden. Ausserdem tendiert er zu Gleason-Score
7 und stellenweise 8. Aber er befürwortet auch ein OP wegen meines
Alters, stellte aber die Frage, ob Sexualität noch wichtig sei. D.h. für
mich, es könnte nach der Radikalen schlecht aussehen.

Bei einer Zwischenfrage bei meinem Urologen wegen Behandlungs-alternativen bekam ich zur Antwort: OP = sogut wie Krebs heilen,
alles andere sind nur Behandlungsmethoden, die nicht vorraus-
berechenbar sind. Dies hat Dr. Bonkhoff bestätig.

So, wenn nun jemand in Sigmaringen Erfahrung gemacht hat, oder
jemanden kennt der dort war, dann bitte ich um eine Antwort, ob
gut oder schlecht. In Heilbronn wäre die Wartezeit noch bis Ende Juni.
Sigmaringen ist anscheinend seit dieser Woche zertifiziert als
Prostatakrebszentrum.

Allen denen es schlecht geht wünsche ich eine schnelle Genesung
und ein gutes langes Leben, allen anderen nur das letztere.

Viele liebe Grüsse von
Josef Condin

WinfriedW
23.05.2006, 17:39
Damit hat Bonkhoff im Wesentlichen das Ergebnis des 1. Pathologen bestätigt. Dass der Pathologe Therapieempfehlungen gibt, ist ungewöhnlich, aber Bonkhoff macht so etwas.

Unabhängig davon glaube ich, dass die Empfehlung vernünftig ist. Ich wiederhole hier das, was ich schon einmal an anderer Stelle geschrieben habe. Ich hatte bei der AHB einen Tischnachbarn, der wurde bei PSA=6,6ng/ml und Gleason 6 laparoskopisch, nerverhaltend operiert. Postoperativ stellte sich pT3 und R1 (pos. Schnittrand) heraus, vorhergesagt war T2. Dem Mann wird jetzt ajuvante Radiatio empfohlen. Während ich keine Probleme mit der Kontinenz hatte, hatte mein Tischnachbar diesbezüglich umso größere Probleme.

Das Schärfste an der Geschichte war, dass man ihm vor der OP 2x450ml Eigenblut abnahm, für den Fall, dass bei der OP Probleme auftreten und man dann doch einen Bauchschnitt machen müsste. Hinzu kam der Blutverlust bei der OP. Entsprechend schlecht waren seine Blutwerte.

Ich habe mir in den drei Wochen immer wieder die Frage gestellt, was eigentlich der Vorteil einer laparoskopischen OP ist. Dahinter gestiegen bin ich nicht. Eine Prostatektomie wird auch laparoskopisch nicht zum leichten Eingriff und außerdem ist so ein Bauchschnitt todschick.

Apropos Blut: Der Blutverlust während der OP ist ein Qualitätsmerkmal für der Chirurgen. Du solltest danach fragen und selbstverständlich nach den Kontinenzraten.

Ich wünsche Dir viel Glück und alles Gute

WW

shg-pca-husum
23.05.2006, 21:06
Apropos Blut: Der Blutverlust während der OP ist ein Qualitätsmerkmal für der Chirurgen. Du solltest danach fragen und selbstverständlich nach den Kontinenzraten.

Hallo WW,

wonach soll er fragen? Kontinenzraten? Blutverlustraten?

Auch in der renommierten UKE ist Eigenblutspende obligatorisch. Ein Patient blutet mehr als der andere beim gleichen Chirurg, deshalb operiert er jeweils nicht besser oder schlechter.

Fragst Du nach Ergebnissen bzgl. Kontinenz, hörst Du sicher nichts Schlechtes! Ist doch logisch: Jeder Krämer lobt seine Ware.

Gruß Dieter

WinfriedW
23.05.2006, 21:43
Auch in der renommierten UKE ist Eigenblutspende obligatorisch. Ein Patient blutet mehr als der andere beim gleichen Chirurg, deshalb operiert er jeweils nicht besser oder schlechter.

Ich sage es dir genau. Ich habe mir überlegt, mich in Köln operieren zu lassen. Heidenreich in Person gab mir den Rat mit auf den Weg: "Wenn Sie sich nicht hier operieren lassen, dann fragen sie nach dem Blutverlust". Diesen Rat habe ich hier weitergegeben. In Köln gibt es keine Eigenblutspende.

Ich habe dies im Martha Maria erfragt, nicht beim Chef sondern bei den Assistenzärzten. Im Martha Maria liegt der Blutverlust im Normalfall um plus/minus 500ml. Bei mir war er bei ca. 400-500ml. Im Martha Maria gibt es keine Eigenblutspende und ich habe mir versichern lassen, dass kein Fall bekannt ist, bei dem jemals eine Bluttransfusion benötigt wurde. Dies hat sehr wohl etwas mit den Fertigkeiten des Chirurgen zu tun.

Gleichwohl ist das Krankenhaus gesetzlich verpflichtet, für den Notfall Blut bereit zu halten. Das tut das Martha Maria auch, aber eben kein Eigenblut.



Fragst Du nach Ergebnissen bzgl. Kontinenz, hörst Du sicher nichts Schlechtes! Ist doch logisch: Jeder Krämer lobt seine Ware.

Ich sehe das Problem. Man muss sich halt so gut wie irgend möglich informieren. Ich würde mich z.B. getrauen, das Martha Maria Krankenhaus in Nürnberg zu empfehlen, das ist aber dem Josef zu weit weg. Ihr in der Selbsthilfegruppe werdet sicher auch irgendwelche Krankenhäuser und Chirurgen kennen, die ihr empfehlen könnt.



Auch in der renommierten UKE ist Eigenblutspende obligatorisch.

Du hast Recht, jetzt fällt’s mir ein: Mein Tischnachbar wurde in Hamburg operiert!

WW

OliverB
23.05.2006, 22:09
Zitat von shg-pca-husum
Auch in der renommierten UKE ist Eigenblutspende obligatorisch. Ein Patient blutet mehr als der andere beim gleichen Chirurg, deshalb operiert er jeweils nicht besser oder schlechter.

Das kann ich aber nicht bestätigen: bin im UKE operiert worden (am 03.01.06) ohne Eigenblutspende … bei mir war der Blutverlust bei der OP dann sogar vergleichsweise hoch (1.200 ml) … Fremdkonserven wurden aber nicht verabreicht und am nächsten Tag bin ich schon wieder aufgestanden …

Vielleicht sind die OP-Verläufe doch recht unterschiedlich und hängen von den individuellen Faktoren ab ...<O:p</O:p

Horst 1
24.05.2006, 21:16
Hallo Josef,
ich wünsche Dir viel Glück mit dem Krankenhaus und den Ärzten, und alles Gute für die OP.
Falls Du zur Kur fährst, würde ich Dir Bad Wildungen empfehlen.

Horst 1

wowinke
26.05.2006, 09:36
Hallo WinfriedW,
zum Thema Loproskopie
bin auch ich perönlich bei meiner Therapiesuch (auch in Heilbronn) zur Auffassung gekommen, dass dies bzgl. R1 und Nervschonung höher Risiken brigt und keine Vorteile gegenüber einer
retrobubischen (Bauch) Prostaektomie hat zu mal der laproskopische Zugang dem des retrobubischen entspricht nur dass dieser unter der Bauchdecke mit "hakligen" Instrumenten durchgeführt wird.
Vorteil ist nur die die bessere Sicht durch die mit eingeführte Vidoekammera. Aber was nützt das Sehen wenn es mit den Instrumenten nicht optimal ungesetzt weren kann.

zum Thema Blutverlust
sehe ich auch als Qualitätsmerkmal (bei mir waren es 200ml) man muss hier aus meiner Sicht jedoch auch noch die Dauer der OP betrachten, je länger desto mehr Blutverlust. Die Dauer ist nicht nur ein Frage der Gechicklichkeit sondern der angewanten Technik. Und hier gibt es vermutlich noch die Ärtzte die eine Vorliebe habe alle Gefäse (z.B.Lymphbahnen) zu nähen was natürlich dauert und Ärzte die lieber clipsen.Bei mir wurde geclipst was gut im Röntgenbild erkennbar ist.

Alles Gute und Gruß
Wolfgang

WinfriedW
29.05.2006, 16:29
Hallo Wolfgang,

wesentliche Arbeitsschritte bei Operationen sind Schneiden und Blutstillung. Wie gut dieses gelingt, hängt von der OP-Technik (Skalpell!) und den Fähigkeiten des Chirurgen ab. Darüber hinaus gibt es individuelle Faktoren. Einer ist sicher das Tumorstadium und das Resektatgewicht. Es spielt sicher auch eine Rolle, wie viele Lymphknoten entnommen werden (bei mir waren es 19) und wie lang in der Folge der Bauchschnitt ist. In einigen Fällen muss, wie bei mir, nachresiziert werden.

Du berichtest in deinem Fall von 200ml Blutverlust. Das ist sicher extrem wenig. OliverB berichtet in seinem Falle von 1.200ml. Das ist schon hart an der Grenze, an der man eine Bluttransfusion verabreichen muss. Bei guten Operateuren ist der durchschnittliche Blutverlust deutlich < 1.000ml.

WW

shg-pca-husum
30.05.2006, 11:53
Auch in der renommierten UKE ist Eigenblutspende obligatorisch.

Das kann ich aber nicht bestätigen: bin im UKE operiert worden (am 03.01.06) ohne Eigenblutspende

Hallo Oliver,

Du hast natürlich recht, "obligatorisch" hätte besser geheißen "so gut wie obligatorisch" oder "in den meisten Fällen".

Auch mir wurde die Blutabgabe nicht auferlegt, sondern nur dringend angeraten. Die Mitpatienten, welche ich damals und zwischenzeitlich kennengelernt habe, hatten alle vorher Blut für die OP gespendet. Mir ist kein Fall bekannt geworden, daß deshalb das OP-Ergebnis zur Kritik Anlaß gegeben hätte. Ich denke, daß man so nicht argumentieren sollte, - auch nicht, wenn man Heidenreich heißt.

Viele Grüße
Dieter

WinfriedW
01.06.2006, 16:27
... Ich denke, daß man so nicht argumentieren sollte, - auch nicht, wenn man Heidenreich heißt.
...


Festzuhalten wäre zunächst, dass Heidenreich die OP-Ergebnisses der UKE in keinster Weise kritisiert oder auch nur thematisiert hat. Allerdings weist Heidenreich nicht ohne Stolz auf den geringen Blutverlust bei den von ihm selbst verantworteten OPs hin.

Festzuhalten ist auch, dass beim Vergleich verschiedener Operationsverfahren der Blutverlust ein wichtiges Kriterium ist und zwar auch auf internationalen Kongressen.

Bezogen auf die Prostatektomie wurde die Operationstechnik in den letzten Jahren stetig verbessert, was mit einem immer geringeren Blutverlust einhergeht. Einige Jahre zurück betrug der Blutverlust noch bis zu 8 Liter!

Die Charité in Berlin gibt den Blutverlust nach LRP mit 175-492 ml an, wohingegen nach offener Operation mit einem Blutverlust zwischen 500-1135 ml gerechnet werden muss. Insbesondere der geringere Blutverlust wird als Vorteil der LRP gehandelt.

Zitat - Hohenfellner, Ausgewählte urologische OP-Techniken, Thieme 1997, ISBN: 3131103728: Der Blutverlust bei großen Operationen ist nicht nur vom Gerinnungssystem abhängig. Wichtig sind auch Art und Dauer der Operation sowie die Erfahrung des Operateurs.

Hierzu auch dieser Disput:
http://www.thieme-connect.de/ejournals/html/uro/doi/10.1055/s-2004-829448?locale=de&LgSwitch=1

WW

shg-pca-husum
01.06.2006, 23:05
Hallo Winfried,

nach meiner Meinung ist es grundsätzlich unrealistisch, einen RPE-Patienten in spe mit dem Ratschlag zu betrauen ... "sich vor der OP mit den Blutverlustraten zu beschäftigen", um diese Erkenntnisse in seine Klinikauswahl einfließen zu lassen. Aus dieser Perspektive solltest Du meine Einwände interpretieren.

Frage: Wie groß sind denn nun wirklich die sog. "Blutverlustraten" in Heidenreichs Klinik? Insgesamt wesentlich geringer als in der Charité, UKE ecetera?

Andere Frage:


Einige Jahre zurück betrug der Blutverlust noch bis zu 8 Liter!

Ist das nicht ein bißchen sehr sehr viel und wo hast Du das denn her???

Zum besseren Verständnis für meine ungläubige Rückfrage:

Die Blutmenge des Menschen beträgt etwa 7-8% seines Körpergewichts, beim Erwachsenen (bei 70 kg Körpergewicht) etwa 5-5,5l. Das Blut setzt sich aus dem ...

Beste Grüße
Dieter

WinfriedW
02.06.2006, 10:51
...
Frage: Wie groß sind denn nun wirklich die sog. "Blutverlustraten" in Heidenreichs Klinik? Insgesamt wesentlich geringer als in der Charité, UKE ecetera?
...

Du bringst hier die Diskussion auf eine Ebene, die jedenfalls von mir so nicht gewollt war. Heidenreich hat sich mir gegenüber nie mit irgendeiner anderen Klinik verglichen, auch nicht mit der der Charité oder der UKE! Meine Entscheidung bewegte sich zwischen Uniklinik Köln und Martha Maria Nürnberg. In diesem Zusammenhang gab mir Heidenreich ausdrücklich mit auf den Weg: „Fragen Sie nach dem Blutverlust“. Das habe ich dann auch getan. Heidenreich hat mir auch nie geraten, ich solle mich unbedingt in Köln operieren lassen. Er nimmt da eine sehr neutrale Position ein.

Hierzu auch die Urologische Universitätsklinik Innsbruck:
http://www.uro-innsbruck.at/prostatazentrum/website/prostataca.pdf


...
Der Blutverlust muss so gering wie möglich gehalten werden, so dass die Operation in einem „unblutigen Operationsfeld“ durchgeführt werden kann. Dieses ist ein wesentlicher Punkt. Denn wenn der Urologe die Blutung unter Kontrolle hält kann er weitaus besser sehen, was passiert. Auch für den nächsten Schritt – den Schnitt durch die Harnröhre – ist die Kontrolle der Venen von wesentlicher Bedeutung.
...

Ich habe bei meinen Recherchen auch gelernt, dass bei Nerv schonender OP der Blutverlust etwas höher ist. Man muss demnach genau hinschauen, um nicht Äpfel mit Birnen zu vergleichen.

Eigenblutspende ist sicher vernünftig, wenn mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit eine Bluttransfusion benötigt wird. Es ist auf jeden Fall besser als Fremdblut. Noch besser ist es allerdings, wenn gar keine Bluttransfusion benötigt wird und da gibt es eben Kliniken, die das Verfahren so gut beherrschen, dass sie auf die Eigenblutspende verzichten können. Wenn die Eigenblutspende dazu führt, dass bereits vor der OP der Hämoglobinwert erniedrigt ist, dann ist es auch nur suboptimal!

Bezogen auf meine Situation, der ich neoadjuvant Chemotherapie erhalten habe, kommt verschärfend hinzu, dass Taxotere den Hämoglobinwert auch nach unten drückt und ich bis zur OP gerade mal wieder den Normalwert erreicht hatte. Im Gegensatz zu meinem Tischnachbarn hatte ich auch bereits in der AHB wieder nahezu normale Hämoglobinwerte und das obwohl ich offen und er laparoskopisch operiert wurde.



Andere Frage:

Ist das nicht ein bißchen sehr sehr viel und wo hast Du das denn her???

Zum besseren Verständnis für meine ungläubige Rückfrage:

Die Blutmenge des Menschen beträgt etwa 7-8% seines Körpergewichts, beim Erwachsenen (bei 70 kg Körpergewicht) etwa 5-5,5l. Das Blut setzt sich aus dem ...


Auch diese Zahlen kannst du ergoogeln, aber ich will die Diskussion jetzt nicht auf die Spitze treiben. Klar ist, dass man bei hohem Blutverlust während der OP laufend Blut zuführen muss.

WW

shg-pca-husum
03.06.2006, 17:00
Hallo Winfried,

die Diskussion über "Blutverlustraten" ist in ein unergiebiges Stadium gelangt und es wird mir auch mit Dir zu anstrengend. Es macht mir auch keinen Spaß, fragwürdige Argumente hinterfragen zu müssen ohne eine konkrete Antwort zu erhalten. Auch möchte ich nicht Derjenige sein, welcher "die Diskussion auf eine spezielle Ebene" bringt. Außerdem maße ich mich auch nicht an, so etwas wie "Prostatachirurgiekenner" sein zu wollen und z. B. ergoogelte Kenntnisse hier im Forum als der Weisheit letzter Schluß zu verbreiten.

Wie Du speziell googelst kann ich nicht sagen. Mir ist es jedoch nicht gelungen, in Google die 8 Liter Blutverlust bei RPE's zu finden. Da bitte ich doch nochmals um konkrete Nachhilfe.

Die hohe Berufsqualifikation des Herrn Prof. Dr. A. Heidenreich ist geläufig. Wenn dieser Professor in einem persönlichen Gespräch, wahrscheinlich eher beiläufig, erwähnt, daß sich gute Prostataoperationen auch durch geringe Blutverlustraten auszeichnen, dann ist das ja ein guter Hinweis. Das taugt doch aber nicht als Sortierkriterium für gute oder schlechtere Operateure bzw. Kliniken und schon gar nicht als Beweggrund, hier im Forum ratsuchenden Männern den Tip zu geben: "frag auch nach den Blutverlustraten... usw....". Diese Leute haben doch weiß Gott zunächst mal andere Probleme.

Die Blutverluste bei Operationen sind auf der einen Seite von der Kunst des Operateurs der Art des Eingriffs, jedoch sehr stark vom "Transfusionsrisiko des Patienten" auf der anderen Seite abhängig. Das Transfusionsrisiko läßt sich aus folgenden Daten ableiten: Mann-Frau, Körpergröße-Gewicht (BMI), Hämoglobin-Wert und Alter. Damit ist auch erklärt, warum der gleiche Chirurg unterschiedliche Blutverlustraten verzeichnen muß.

Für mich ist das beste Qualitätskriterium für die RPE-Erfahrung von Kliniken und Chirurgen immer noch die Anzahl der durchgeführten OP's - trotz aller enthaltenen Wenns und Abers. Gutes Qualitätsmanagement und Bereitstellung von aussagekräftigem Zahlenmaterial in und von Kliniken ist leider bei uns erst im Kommen. Dazu passt der folgende Bericht: Es wird aufgezeigt, daß und wie die Qualität bei der RPE meßbar ist - Blutverlustraten kommen dabei sicher auch mal vor, wenn auch weit hinten in der Reihe.


Die Übertragung von Qualitätsmanagementprozessen auf die Medizin impliziert Versorgungsdefizite, die in vielen Fällen jedoch unbewiesen sind. Zur Ergebnisqualität der radikalen Prostatektomie als operative Therapieoption des lokal begrenzten Prostatakarzinoms, in Abhängigkeit von beispielsweise der Operationsfrequenz, liegen bislang nur Daten aus den USA vor. Diese zeigen für einzelne Parameter eine positive Korrelation zwischen Operationsfrequenz und Ergebnis. Die Datenbasis generiert sich jedoch aus rein versicherungsrelevanten, retrospektiven Werten in einer Alterskohorte von Patienten, die nicht der Versorgungsrealität entspricht. Daher sind Schlussfolgerungen aus diesen Erhebungen nur mit Einschränkungen möglich. Keinesfalls lassen sich daraus zum Beispiel Mindestmengen gemäß § 137 SGB V für die radikale Prostatektomie ableiten. Ein weiteres Manko besteht darin, dass es bislang keine aussagekräftigen prospektiven Daten zum onkologischen Langzeitergebnis der Patienten bezogen auf die Operationsfrequenz gibt, es wurden lediglich Komplikationen und Mortalität erfasst. Nach Analysen aus operativen Nachbargebieten der Urologie ist damit zu rechnen, dass Behandlungspfade und interne Ausbildungsstandards eine höhere Aussagekraft haben als die Operationsfrequenz. Jeder Patient hat ein Recht darauf zu erfahren, welche Ergebnisse sein gewählter Operateur beziehungsweise seine gewählte Klinik erwarten lassen. Die Qualität der radikalen Prostatektomie sollte in prospektiven Untersuchungen mit validierten Instrumenten erfasst werden. Dabei sind die Indikation zur Operation, die Qualität der Operation und das onkologische Ergebnis gemeinsam zu bewerten.


Summary
Outcome measurement in radical prostatectomy
The application of quality management methods to medical care is founded on the assumption of deficits in care which remain largely unproven. The only available published outcome data on radical prostatectomy as a possible treatment option of locally limited prostate cancer come from the USA. These data show a positive correlation between operation frequency and successful outcome. However, these are retrospective data gathered by insurance companies in an age-selected group of patients and are therefore poorly generalisable to other populations. In particular, it is impossible to draw reliable conclusions from these data regarding the mimimum number of operations needed to train a surgeon in radical prostatectomy. In addition, oncological outcome data are missing. General surgeons have shown that the clinical pathway and standardization of surgical education is more important than the mere frequency of performing a surgical procedure. Every patient must receive local information on the outcome of radical prostatectomy from the institution he has chosen. These outcome measures must be prospectively evaluated with validated instruments, including evaluation of indication, quality and outcome of surgery should be evaluated.



Qualitätssicherung in der Medizin ist ein Anliegen aller Beteiligten seit es definierte Therapien für einzelne Krankheitsbilder gibt. In der Vergangenheit wurde das Qualitätsmanagement durch die streng selektierte Weitergabe des Wissens im Rahmen einer langjährigen Aus- und Weiterbildung hoch qualifizierter Fachkräfte praktiziert. Die Ergebnisqualität wurde durch die Zufriedenheit des Patienten streng kontrolliert. Daran hat sich im Prinzip nichts geändert. Neu ist, dass in den letzten Jahren Qualitätsmanagementprozesse aus der Massenproduktion industrieller Güter auf die Medizin übertragen werden. In der Industrie wurde ein Qualitätsmanagement erforderlich, weil eine mangelnde Standardisierung in Verbindung mit immer weniger qualifizierten Fachkräften zu ökonomischen Verlusten geführt hat. Erst die Ökonomisierung
des Gesundheitsmarktes führte zur Übertragung industrieller Qualitätsmanagementprozesse auf die Medizin. Bei vielen Vorteilen einer dokumentierten Qualitätssicherung, wie zum Beispiel der Vergleichbarkeit („benchmarking“) und langfristigen Therapiekontrollen (Tumorrezidiv), generiert dieser Prozess jedoch auch Nachteile, wie etwa einen hohen Dokumentationsaufwand und eine Technisierung des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Unklar ist, ob ein Qualitätsmanagement in der Medizin tatsächlich zu einer Verbesserung der Qualität einzelner Leistungen führt.
Untersuchungen bei sehr häufigen operativen Eingriffen, wie zum Beispiel kolorektalen Resektionen, haben Korrelationen zur Operationsqualität ergeben (1). Dieser Beitrag prüft die vorhandenen Daten im Hinblick auf die radikale Prostatektomie.
Bisherige Datenlage
Zur Übersicht über bislang publizierte Angaben wurde eine systematische Literatursuche in der Datenbank Medline über die Jahre 1990 bis 2005 durchgeführt. Vor dieser Zeit wurden keine relevanten Daten zur Qualitätserfassung der radikalen Prostatektomie publiziert. Suchbegriffe waren: „radical prostatectomy“, „hospital volume“, „surgeon volume“, „quality of care“, „outcome“.
Die ersten umfangreichen Angaben zur Qualität operativer Verfahren wurden 2002 durch Birkmeyer et al. veröffentlicht (2). Bei einer retrospektiven Analyse krankenversicherungsrelevanter Parameter zu 2,5 Millionen Operationen, die zwischen 1994 und 1999 bei „Medicare“-Patienten in den USA durchgeführt wurden, registrierte man auch urologische Operationen – sie sind im Vergleich zu beispielsweise Herzoperationen selten. Endpunkte der Auswertung waren Mortalität und Komplikationen. Die Interpretation war erschwert durch die Beschränkung auf Kriterien des „Medicare“-Programms. Diese beinhalten eine Altersgrenze > 65 Jahre, ein in der Regel geringes Jahreseinkommen und einen schlechten Gesundheitszustand sowie eine Komplikationserfassung nur in Verbindung mit einer Versicherungsleistung. Das wichtigste Ergebnis war, dass Mortalität und Komplikationsraten nur dann statistisch valide Unterschiede zwischen den Institutionen und Operateuren mit unterschiedlicher Frequenz zeigten, wenn diese Parameter relativ häufig auftraten, wie beispielsweise bei Pankreasresektionen. Bei allen urologischen OPs ist die Mortalität sehr niedrig.
Eine Publikation des Memorial Sloan Kettering Cancer Centers in New York von Begg et al. aus dem gleichen Jahr widmete sich ausschließlich der Analyse der Qualitätsparameter der radikalen Prostatektomie (RP) (3). Von 1992 bis 1996 untersuchten die Wissenschaftler in der „Medicare“-Bevölkerung, in der das Durchschnittsalter 70 Jahre betrug, 11 522 Operationen. Institutionen und Operateure wurden in Frequenzkategorien eingeteilt (Tabellen 1, 2). Die Auswertung bezog sich auf vier Qualitätsparameter:
- postoperative Mortalität innerhalb von 60 Tagen nach RP
- postoperative Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach RP, wie etwa Reoperationen, Nierenversagen, kardiovaskuläre Ereignisse
- Anastomosenstrikturen innerhalb von zwölf postoperativen Monaten und Inkontinenz im Langzeitverlauf mehr als zwölf Monate nach RP – gemessen an registrierten urodynamischen Untersuchungen
- Implantationen von artefiziellen Sphinkteren oder andere operative Korrekturen.
Die Nachteile der Analyse einer „Medicare“-Population sind auch hier offensichtlich. Der Altersdurchschnitt der in den USA operierten Patienten liegt bei der radikalen Prostatektomie in einem beispielhaft gewählten urbanen Zentrum bei 60,3 Jahren (4) und damit zehn Jahre unter dem Durchschnittsalter der Analyse.
Es fällt auf, dass bei der Auswertung von 999 Operateuren in 403 Institutionen die willkürlich festgelegte Kategorie „sehr hoch“ bezüglich der Operationsfrequenz pro Jahr und Institution beziehungsweise Operateur nur von jeweils fünf Prozent der Institutionen beziehungsweise Operateuren erreicht wird. Über zwei Drittel der Einrichtungen oder Operateure wurden in die Frequenzkategorie „niedrig“ gruppiert, das bedeutet, es wurden weniger als 17 Operationen pro Jahr oder weniger als fünf Operationen pro Operateur durchgeführt. Damit basieren die nachfolgenden Vergleichsanalysen zwischen „guten“ und „schlechten“ Institutionen und Operateuren zumeist auf „schlechten“ Institutionen (69,5 Prozent mit < 17 RP pro Jahr) und Operateuren (64,3 Prozent mit < 5 RP pro Jahr) und auf nur wenigen „guten“. Unterschiede zwischen den Gruppen gab es nicht bezüglich der Mortalität, sondern der Komplikationsraten, allerdings nur zwischen den Gruppen mit der geringsten und der häufigsten Frequenz an Operationen (Grafik 1, 2).
Interessant ist, dass die Differenz zwischen den „besten“ und den „schlechtesten“ Operateuren absolut nur sechs Prozent (26 Prozent versus 32 Prozent) und den „besten“ und den „schlechtesten“ Institutionen absolut nur fünf Prozent (27 Prozent versus 32 Prozent) betrug.
Als Komplikationen wurden Ereignisse in den ersten 60 Tagen nach RP gewertet, die zu einer erneuten Behandlung des Patienten führten. Signifikant verschieden war zudem die Häufigkeit zweier typischer Langzeitkomplikationen der RP: der Inkontinenz und der Anastomosenstriktur. Auch hier bestanden die Unterschiede nur zwischen den „besten“ und den „schlechtesten“ Kliniken und Operateuren. Das Ausmaß der Inkontinenz war nur im Vergleich der Operateure deutlich different.
Die Beurteilung der Inkontinenz ist nur anhand von validierten Fragebögen und standardisierten „pad“-Tests, das heißt, einem Auswiegen des täglich unwillkürlich verlorenen Urins, möglich. Der Zeitpunkt der Erfassung ist sehr wichtig, weil sich die Kontinenzsituation bis zu 24 Monate nach der Operation wieder normalisieren kann (5). Man muss daher berücksichtigen, dass die Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie unterschiedlich definiert wird. Häufig wird die Zahl der Vorlagen angegeben, wobei die Verwendung einer Vorlage pro Tag von vielen Autoren als komplette Harnkontinenz gewertet wird. Beim prospektiven Vergleich von drei Fragebögen konnten die Autoren zeigen, dass die Vorlagenzahl zwar immer in derselben Menge angegeben wurde, dass aber keine Korrelation zum unwillkürlichen Harnverlust besteht und die subjektive Beeinträchtigung des Patienten ein klinisch relevanter aber lediglich in einem Fragebogen erfassbarer Parameter ist (eigene Daten Jakse et al.). Daher ist der Unterschied von 16 Prozent versus 20 Prozent zwischen den „besten“ und den „schlechtesten“ Operateuren nur eingeschränkt interpretierbar.
Bei der Anastomosenstriktur-Häufigkeit fällt auf, dass die Gesamtrate auch bei den „besten“ Institutionen und Operateuren bei etwa 20 Prozent liegt. Dies ist aus den publizierten Angaben der Zentren in Deutschland, beispielsweise zur perinealen Prostatektomie, und auch bei den eigenen prospektiv erhobenen Daten (Mirzapour und Albers, 2005) nicht nachvollziehbar (Tabelle 3). Die Komplikationsraten von „Medicare“-Analysen sind außergewöhnlich hoch, denn sie generieren sich aus Forderungen der Patienten gegenüber der Versicherung.
Die Auswertung dieser größten zurzeit vorliegenden Serien zur Qualitätserfassung der RP aus den USA (3, 9–11) zeigt deutlich, dass diese Daten nur eine grobe Annäherung an die Zielsetzung einer verbesserten, standardisierten und transparenten Qualitätssicherung der RP in Deutschland darstellen können. In keinem Fall kann man aus diesen Angaben Empfehlungen bezüglich Zentrumsgröße oder Operationsfrequenz ableiten. Zudem befassen sich die Autoren der „Medicare“-Analyse nur mit den Parametern Institutsfrequenz, Operateursfrequenz und Komplikationen als Maß der Qualität. Völlig unbeachtet bleiben die für die Patienten wesentlichen Parameter des onkologischen Behandlungsergebnisses, wie zum Beispiel Überleben, langfristige Tumorheilung und biologische Rezidivfreiheit (= kein Anstieg des prostata-spezifischen Antigens [PSA] postoperativ).
Adäquate Parameter zur Erfassung der Qualität
Bei der Therapie einer heilbaren Tumorerkrankung sind für die meisten Patienten nur zwei Punkte wesentlich und sollten im Idealfall erreicht werden: die Genesung und die Nebenwirkungsfreiheit der Behandlung.
Bei korrekter Indikationsstellung zur RP sollten nur Patienten mit einem organbegrenzten Tumor operiert werden, die durch die radikale Entfernung der tumortragenden Prostata heilbar sind. Dokumentiert wird diese Genesung durch das langfristige tumorspezifische Überleben. Da dies beim Prostatakarzinom erst nach Ablauf von etwa 10 bis 15 Jahren auswertbar ist, hat sich als Surrogatparameter das langfristige PSA-freie Überleben angeboten, das heißt, der Anstieg des PSA-Wertes nach RP auf mehr als 0,2 ng/mL wird als Rezidiv der Erkrankung gewertet. Ein weiterer onkologischer Qualitätsparameter wäre die stadienspezifische Rate der R1-Resektionen („positive margins“). Diese sollte zum Beispiel für organbegrenzte Tumorstadien im Idealfall bei null Prozent liegen. Ein Patient mit einem R0-resezierten Prostatakarzinom im organbegrenzten Stadium hat zwar noch ein Rezidivrisiko von etwa zehn Prozent über zehn Jahre, doch das Interessante am histologischen Qualitätsparameter „R0-Resektion“ wäre dessen direkte postoperative Verfügbarkeit. Allerdings setzt dies eine standardisierte histopathologische Aufarbeitung der Resektionspräparate durch den Pathologen voraus, weil der Abstand der histologischen Schnitte und die Art der Aufarbeitung beispielsweise des Apex der Prostata und des Blasenhalses Einfluss auf die Diagnose „R0-Resektion“ haben.
Bei Nebenwirkungen oder Komplikationen der Operation wird nur eine prospektive Erfassung von beispielsweise perioperativen Komplikationen, Transfusionshäufigkeit, Inkontinenzrate nach zwölf Monaten, Anastomosenstriktur-Rate nach zwölf Monaten und Potenz nach zwölf Monaten (standardisierte Fragebögen) aussagekräftige Daten liefern (Kasten). Wichtig werden dabei validierte Fragebögen sein, die von den Patienten unbeeinflusst ausgefüllt und von Personen, die an der Krankenversorgung unbeteiligt sind, ausgewertet werden (12). Die Definition von Harninkontinenz und Potenz muss festgelegt sein. Geschlechtsverkehr nach potenzprotektiver radikaler Prostatektomie ist nur ein grobes Maß für die Qualität der Erektion und die Zufriedenheit mit dem Sexualleben, wie eigene Untersuchungen zeigen (7).
Bedeutung des „clinical pathway“
Vor zehn Jahren publizierte die Study Group Colo-Rectal Cancer (SGCRC) eine Studie, die bei sieben Zentren mit einem unterschiedlich hohen Aufkommen von Patienten und einer unterschiedlichen Organisationsstruktur (akademisch beziehungsweise nichtakademisch, das heißt, Universitätsklinikum und Lehrkrankenhäuser sowie nichtakademische Krankenhäuser) über einen Zeitraum von zwei Jahren Rektumresektionen zur operativen Therapie von Rektumkarzinomen erfasste (1). Ziel dieser Erhebung war bereits damals ein Qualitätsvergleich der einzelnen Zentren und die Erarbeitung von Qualitätsstandards für die Rektumresektion. Die Rate an Lokalrezidiven zeigte deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Zentren. Die interessanteste Beobachtung war allerdings, dass die Lokalrezidivrate nicht einfach mit der Zahl der durchgeführten Eingriffe korrelierte. Es gab Kliniken mit jeweils mehr als 100 Resektionen im 2-Jahres-Zeitraum, die untereinander jedoch um mehr als 100 Prozent unterschiedliche Lokalrezidivraten aufwiesen. Das weist darauf hin, dass die interne Ausbildungsqualität, zum Beispiel durch eine Standardisierung des operativen Vorgehens, einen größeren Einfluss auf das onkologische Behandlungsergebnis hat als die alleinige Zahl von Operationen pro Operateur oder Institution.
Auch bei der RP konnte die interne Ausbildungsqualität neben der alleinigen Zahl an Operationen als wesentliches Qualitätsmerkmal gewertet werden. Dieser „clinical pathway“ garantiert unabhängig vom einzelnen Operateur eine Konstanz der Therapieergebnisse durch RP auf einem hohen Niveau (13, 14). Bei guter Ausbildung unterscheiden sich die Komplikationsraten nicht von denen geübter Operateure (15). Eine Verringerung der Aufenthaltsdauer und der Operationskosten können als positive Nebeneffekte nachgewiesen werden (16).
Qualitätsparameter des onkologischen Behandlungsergebnisses
Seit 2004 gibt es erstmals Daten zum onkologischen Behandlungsergebnis RP als Qualitätsparameter. Auf der Jahrestagung der Amerikanischen Urologenvereinigung (American Urological Association, AUA) wurden Angaben aus dem Johns Hopkins Cancer Center in Baltimore und dem Memorial Sloan Kettering Cander Center (MSKCC) in New York publiziert, die eine Korrelation der Anzahl von RP pro Institution und Operateur zum PSA-freien Überleben zeigten. Hinsichtlich der Institutsdaten wurde im Langzeitverlauf einer „Medicare“-Population, in der RPs zwischen 1990 und 1994 durchgeführt worden waren, ermittelt, welche Patienten sich im weiteren Verlauf einer Hormontherapie oder Bestrahlung als Behandlung eines Tumorrezidivs unterziehen mussten. Es konnte in dieser Auswertung, die mit den Nachteilen einer retrospektiven Analyse einer „Medicare“-Population verbundenen war, gezeigt werden, dass bei einem statistischen „Cut-off“-Wert von 108 Operationen pro Jahr und Institution eine Differenz von 11 Prozent zu 25 Prozent an Rezidivtherapien auftraten (17).
In einer Untersuchung des MSKCC in New York, die sich auf die Zahl der RP pro Operateur und Jahr bezog, war ein statistischer „cut-off“ von 75 Operationen pro Jahr ermittelt worden, bei dem ein Unterschied in der Rate des PSA-freien Überlebens von 10 Prozent versus 23 Prozent auftrat. Zugrunde lagen hier 3 852 RP bei 11 Operateuren und einer PSA-Rezidivquote von 14 Prozent (18). Diese operateursspezifische Auswertung innerhalb einer Institution weist deutlicher auf die Rolle der Operationsfrequenz des einzelnen Operateurs hin, als dies in den retrospektiven „Medicare“-Auswertungen von Begg et al. ablesbar war. Allerdings arbeiten im amerikanischen System mehrere an unterschiedlichen Institutionen ausgebildete Urologen gemeinsam in einer Abteilung, das heißt, die Rolle einer institutseigenen Ausbildungsstandardisierung ist dort weniger bedeutsam als in Deutschland. Darüber hinaus besteht in Institutionen, die sich weitgehend auf die RP spezialisiert haben, eine erhebliche Patientenselektion zugunsten geringer Tumorstadien (T1c). Diese Patienten konzentrieren sich institutsintern hauptsächlich auf die überregional bekannten Kapazitäten. Auch diese Faktoren können ein Auswertungs-Bias darstellen und suggerieren fälschlicherweise, dass der Operateur mit der höchsten Operationsfrequenz in einer spezialisierten Einheit auch die besten Ergebnisse hat.
Fazit
Die bisherigen Daten zur Qualitätserfassung der RP erlauben folgende Folgerungen:
- Die Frequenz der RP pro Institution oder Operateur pro Jahr allein kann kein Qualitätskriterium sein.
- Es bleibt prospektiv zu analysieren, welche Faktoren für ein onkologisch
gutes Ergebnis einer RP verantwortlich sind.
- Aus vergleichbaren Untersuchungen in der kolorektalen Chirurgie kann gefolgert werden, dass eine gute interne Ausbildungsqualität neben der bloßen Operationsfrequenz einen wesentlichen Einfluss auf das Ergebnis einer Operation hat.
- Klinische Behandlungspfade sind für ein gutes Operationsergebnis maßgeblich verantwortlich.
Forderungen zur Qualitätserfassung
Aus der Analyse der Literaturdaten (19, 20) ergeben sich folgende Konsequenzen für eine Verbesserung der Qualitätserfassung der RP:
Prospektive Datenerfassung – Nur eine prospektive Datenerfassung mit validierten Instrumenten in der jeweiligen Institution erlaubt langfristig die Identifikation der Parameter, die für ein ideales onkologisches Behandlungsergebnis der Patienten, verbunden mit einer niedrigen Komplikationsrate, verantwortlich sind. Jeder Patient hat ein Recht, sich bei der Aufklärung über seine anstehende Operation über die Ergebnis- und Komplikationsdaten seines Operateurs beziehungsweise seiner gewählten Institution zu informieren. Diese Daten liegen bislang selten vor, wären jedoch die Basis für jede weitere Diskussion über die Qualität der RP. Durch ein solches Instrument ist bereits heute der Operateur, der außerhalb eines Zentrums radikale Prostatektomien in geringerer Frequenz durchführt in der Lage, zu dokumentieren, dass er die gewünschte Qualität erreicht.
Finanzierung der institutseigenen Qualitätserfassung – Die mangelnde Finanzierung ist ein wesentlicher Grund dafür, dass in Deutschland kaum Daten zur Ergebnisqualität der RP vorliegen. Die im Rahmen der neu eingeführten DRG-Abrechnungsmodalitäten (DRG, „Diagnosis Related Groups“) notwendigen Klinikinformationssysteme bieten eine gute Grundlage, um operationsspezifische Daten zu erfassen. Darauf basierend wäre der Schritt zu einer Erhebung der Diagnose- und Nachsorgedaten für die einzelne Institution nicht mehr weit. Wenn Patienten und Kostenträger berechtigterweise die Erfassung der Ergebnisqualität wünschen, müssen diese ärztlichen Leistung auch bezahlt werden.
Es ist deutlich geworden, dass und wie die Qualität der radikalen Prostatektomie in Deutschland messbar ist. Weder Arzt noch Administration werden sich gegen eine Qualitätserfassung aussprechen, wenn damit ein Nutzen für den Patienten generiert wird. Aber auch in der Industrie konnte sich ein Qualitätsmanagement nur dort durchsetzen, wo damit Kosten reduziert und Ergebnisse verbessert wurden. Beides bleibt für die Qualitätserfassung der radikalen Prostatektomie zu beweisen.

Viele Grüße
Dieter

WinfriedW
03.06.2006, 18:03
Prima Dieter, nach diesem länglichen Beitrag ist Josef Condin nun bestens informiert, worauf er bei der Auswahl der Klinik und des Operateures achten sollte.

WW

shg-pca-husum
03.06.2006, 19:01
Toll Winfried,
so ist es, und Josef Condin weiß auch immer noch nicht, wie er es mit seinen 8 Litern Blut halten soll...
DH

dieterdo
03.06.2006, 19:06
Hallo Dieter, hallo Winfried,

ist eurer agressiver Ton wirklich angemessen?
Ist PK nicht eine viel zu ernste Sache um sich hier in irgendwelchen "Hahnenkämpfen" zu versuchen?

Ansonsten denkt mal über die Plauderecke nach!

Viele Grüße aus Siegen
dieter

WinfriedW
03.06.2006, 19:56
Toll Winfried,
so ist es, und Josef Condin weiß auch immer noch nicht, wie er es mit seinen 8 Litern Blut halten soll...
DH

Ohne weiteren Kommentar!
http://www.thieme-connect.de/ejournals/html/uro/doi/10.1055/s-2004-829448?locale=de&LgSwitch=1#N66152


....
Durchschnittlicher Blutverlust und Transfusionsrate nach offener RRP werden von Rassweiler mit 1550 (200 - 8 000) ml bzw. 55,7% angegeben; diese Zahlen erscheinen im Vergleich mit modernen Serien unverhältnismäßig hoch und spiegeln eher die operative Lernkurve als die ungünstigere offene Operationstechnik wider. Metaanalysen moderner Studien sowie die Resultate unserer eigenen Serie aus den Jahren 1999 bis 2003 beschreiben einen durchschnittlichen Blutverlust von deutlich unter 1000 ml sowie eine Transfusionsrate im Bereich von £ 15%.
...


WW

shg-pca-husum
03.06.2006, 20:53
Fein Winfried,

da solltest Du Dir mal die Unterlagen von Dr. Heidenreich genauer ansehen. Bestimmt stellt sich heraus, daß in die Statistik auch jener eine Konplikatonspatient von 219 eingegangen ist, welcher während und nach der RPE nicht nur sein gesamtes Blut, sondern auch seine 6 Transfusionen und höchstwahrscheinlich auch sein Leben verlor.

Grüßend Dieter

WinfriedW
03.06.2006, 21:41
Lieber Dieter,

ich verstehe dich nicht! Wo ist eigentlich dein Problem?

Die Zahl 8.000ml stammt übrigens von Rassweiler und wurde von Heidenreich nur zitiert!

Ich wünsche dir schöne Pfingsten und allzeit einen niedrigen PSA

Winfried

shg-pca-husum
03.06.2006, 23:22
Lieber Winfried, ich habe kein Problem.

Du verstehst mich nicht!?

Bitte, ich wiederhole gerne:


(01.06.06)
Hallo Winfried,

nach meiner Meinung ist es grundsätzlich unrealistisch, einen RPE-Patienten in spe mit dem Ratschlag zu betrauen ... "sich vor der OP mit den Blutverlustraten zu beschäftigen", um diese Erkenntnisse in seine Klinikauswahl einfließen zu lassen. Aus dieser Perspektive solltest Du meine Einwände interpretieren.
(Damit warst Du als Ratgeber gemeint)


03.06.06
Die hohe Berufsqualifikation des Herrn Prof. Dr. A. Heidenreich ist geläufig. Wenn dieser Professor in einem persönlichen Gespräch, wahrscheinlich eher beiläufig, erwähnt, daß sich gute Prostataoperationen auch durch geringe Blutverlustraten auszeichnen, dann ist das ja ein guter Hinweis. Das taugt doch aber nicht als Sortierkriterium für gute oder schlechtere Operateure bzw. Kliniken und schon gar nicht als Beweggrund, hier im Forum ratsuchenden Männern den Tip zu geben: "frag auch nach den Blutverlustraten... usw....". Diese Leute haben doch weiß Gott zunächst mal andere Probleme.
(Damit hatte ich Dir zum zweiten Mal erklärt, was gemeint ist)

Und nun erkläre ich Dir zum dritten Mal: (leider etwas unmißverständlicher)

Dein Rat an Josef Condin, er soll bei seinen Gesprächen mit seinen möglichen Operateuren nach den "Blutverlustraten" fragen, um damit Rückschlüsse auf die chirurgischen Qualitäten zu erhalten, ist unsinnig. Die Anregung an Dich von Prof. Heidenreich hatte mit Sicherheit einen anderen Sinn und Hintergrund, als damit hier im Forum zusätzliche Konfusitäten zu erzeugen oder sogar seine Worte mit Mißtönen zu versehen.

Um die 8 Liter kümmere ich mich noch, ggf. lerne ich gerne dazu.

Freundlichst
Dieter

WinfriedW
04.06.2006, 09:19
Lieber Dieter aus Husum,

ich nehme den Hinweis von dieterdo ernst und schreibe dir dazu etwas in der Plauderecke:
http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?p=1061#post1061

WW


PS: Mit deinem folgenden Beitrag (#22) kann ich nun wiklich rein gar nichts anfangen.
Übrigens, ich bin kein Franke, ich bin hier nur gestrandet!

shg-pca-husum
04.06.2006, 10:24
Lieber Dieter aus Husum,

ich nehme den Hinweis von dieterdo ernst uns schreibe dir dazu etwas in der Plauderecke.

WW

Hallo Winfried,

was immer Du auch schreiben wirst, ich werde Dir antworten:

DU HAST RECHT UND ICH MEI RUH

Dieses stammt aus Franken, denke, daß Du wenigsten dieses verstehst.

Frohe Pfingsten!
Dieter

Urologe
04.06.2006, 11:33
Hallo,

mehr als 2000 ml Blutverlust bei einer RPE ist ein "Schlachtfeld" und nur durch aussergewöhnliche Umstände zu erklären.

Der Normalfall sieht heute anders aus:

Von den letzten 200, die ich persönlich gesehen habe, wurde in einem Drittel der Sauger UNBENUTZT wieder abgebaut (Blutverlust 50 - 100 ml), in einem weiteren Drittel war der Sauger beschmutzt (100 - 300) ml und im letzten Drittel war etwas mehr darin, aber IMMER unter 1000 ml. KEIN Patient dieser Serie hat meines Wissens eine Blutübertragung gebraucht.

Und das sollte auch der Stand anderer Operateure sein!

Gruss
fs

WinfriedW
04.06.2006, 12:03
Danke für diese Klarstellung.

WW

OliverB
05.06.2006, 02:51
Ich hatte ja schon berichtet, dass der Blutverlust bei meiner RPE am 03.01.06 mit ca. 1.200 ml ungewöhnlich hoch war.

Inzwischen habe ich auf der WEB - Seite der Prostatakrebs - Selbsthilfegruppe Geldern / Kleve einen Beitrag gefunden, wonach einer der Betroffenen bei seiner radikalen RPE von 5,5 Stunden Dauer am 14.03.2001 einen Blutverlust von ca. 5,5 l zu verkraften hatte; nachzulesen unter:

http://www.shg-pk-geldern.de/ (http://www.shg-pk-geldern.de/)
- PK-Verläufe von uns – Teilnehmer E

Meine Vorredner sollten Ihren Streit beenden und – wie ich – zu dem Ergebnis kommen: Es gibt nichts, was es nicht gibt – schon gar nicht beim Thema Prostata ;-)))

WinfriedW
07.06.2006, 09:24
Zum Thema Lernkurve/Eigenblutspende folgender Beitrag. Man beachte, dass es sich um Zahlen von 1990-1997 handelt. Ich habe leider keine neueren. Die Urologische Klinik des Städtischen Klinikums Karlsruhe verzichtete bereits damals auf die generelle Empfehlung zur praeoperativen Eigenblutspende.

Einer meiner Vorredner behauptete, an der renommierten UKE sei die Eigenblutspende heute noch obligatorisch. Diese Aussage überrascht mich ein wenig. Wenn es so wäre, dann würde es mich als Patient nachdenklich stimmen. Ich vermute allerdings eher, dass mein Vorredner in diesem Punkt irrt.

http://www.gdgu.de/Abstracts_5__Symp_/5__Symposium_Texte/5__symposium_texte.html#21RadikaleKontaxis





Radikale Prostatektomie (n=722): Eigenblutspende verzichtbar

Urologische Klinik
Staedtisches Klinikum Karlsruhe
Moltkestr. 90
D 76133 Karlsruhe
Germany

Seit 1990 wurden 966 Patienten mit regional begrenztem Prostatakarzinom radikal prostatektomiert. Ziel dieser retrospektiven Untersuchung war die Darstellung des perioperativen Transfusionsbedarfes (Erythrocytenkonzentrate = EK). Bis Dezember 1997 konnten 722 Verlaeufe ausgewertet werden. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 66,1 (46-79) Jahre (pT1-2 35%, pT3 55,9% und pT4 9,1%). G1: 3%, G2: 28%, G3-4: 69%.
Ergebnisse

Durchschnittlich wurden 1,68 EK verabreicht (1,216 EK bei 722 Operationen). Der Anteil der Eigenblut-EK machte 41,1% aus. Am zweiten postoperativen Tag betrug der Haemoglobingehalt 10,1 g/dl, der Haematoktit 29,8%. Die tumorstadienbezogene Auswertung zeigt keinen Unterschied zwischen pT1-2 (1,7) und pT3-Tumoren (1,5 EK). Lediglich pT4-Tumoren benoetigen einen hoeheren Transfusionsaufwand (2,1 EK). Mit zunehmender Lernkurve konnte der intraoperative Blutverlust in den letzten Jahren signifikant gesenkt werden.


1990 – 1992
transfusionspflichtig 70%
Anzahl EK/RPx 2,2 (0-8)
Anzahl EK/Transfusion 3,1

1993-1995
transfusionspflichtig 63,5%
Anzahl EK/RPx 1,8 (0-8)
Anzahl EK/Transfusion 2,8

1996 – 1997
transfusionspflichtig 35,5%
Anzahl EK/RPx 0,7 (0-5)
Anzahl EK/Transfusion 1,9


Die Transfusionspflichtigkeit konnte halbiert werden, so dass zuletzt etwa zwei Drittel der Patienten keinerlei Erythrocytensubstitution benoetigen. Bei den transfusionspflichtigen Patienten sank die Anzahl der verabreichten EK um ein Drittel.

Fazit
Mit dem gesenkten Transfusionsbedarf ergibt sich somit keine generelle Empfehlung mehr zur praeoperativen Eigenblutspende.


WW


PS: Ich habe oben (#4) berichtet, dass mir Prof. Heidenreich den Rat mit auf den Weg gab, bei der Wahl einer Klinik bzw. eines Operateurs nach den Blutverlusten zu fragen. Dafür musste ich vom Vertreter der Husumer SHG massive Kritik einstecken. Ich habe, seit ich erkrankt bin, viele Ratschläge erhalten, gute, weniger gute und auch schlechte. Ich persönlich glaube trotz der massiven Kritik aus Husum, dass dieser Ratschlag zu den qualitativ besseren gehörte. Andererseits sind wir hier unter erwachsenen Männern. Jeder von Euch hat selbst einen Kopf auf dem Hals um sich ein eigenes Urteil zu bilden. Jeder hat das Recht auf seine eigene, ggf. falsche Meinung. Meine unveränderte Meinung zu diesem Thema kennt ihr jetzt.

WinfriedW
07.06.2006, 16:58
http://www.thieme-connect.de/ejournals/html/klinikarzt/doi/10.1055/s-2004-828637#N66266



Der perioperative Blutverlust bei der retropubischen radikalen Prostatektomie variiert - je nach Zentrum - deutlich. Die Spannweite reicht im Mittel von unter 500 ml (2) bis zu 1500 ml (5). In einer aktuellen Studie an 1000 Patienten betrug der mittlere Blutverlust 818 ml und die Transfusionsrate 9,7 % (12).


Mein Fazit:
Man schaue sich das Zentrum und den Arzt, in dessen Hände man sich begiebt, genau an, denn die Konsequenzen trägt am Ende der Patient. Der Blutverlust ist ein Kriterium. Es gibt weitere!

WW

Carola-Elke
07.06.2006, 19:39
Mein Fazit:
Man schaue sich das Zentrum und den Arzt, in dessen Hände man sich begiebt, genau an, denn die Konsequenzen trägt am Ende der Patient. Der Blutverlust ist ein Kriterium. Es gibt weitere!

WW

Hallo Winfried,

zusammenfassend interessiert mich eigentlich nur noch eins an der Geschichte:
Nach welchen Kriterien hast du dir dein KH und deinen Operateur nun tatsächlich ausgesucht?

Ich stöberte in alten Forumsbeiträgen und fand deine Antwort auf Fragen, die ich dir am 31.03.2006 zum Verlauf deiner OP stellte, die da lautete:




31.03.2006:

"die Frage nach der OP-Dauer kann ich dir nicht beantworten.
Ich war zwar dabei aber ohne Bewusstsein.
Einen OP-Bericht hätte ich mir gerne geben lassen, habe ihn aber nicht bekommen.

Blutverlust habe ich erfragt. Ca. 400ml wurde mir geantwortet.

Das Krankenhaus muss schon aus rechtlichen Gründen Blut für eine mögliche Transfusionen bereithalten.
Man gab mir aber die Auskunft, dazu sei es noch nie gekommen.

Eigenblutspende habe ich erfragt. Das wollte man nicht und war dann auch nicht erforderlich.
Insbesondere könnte man mein tomoröses Blut nicht anderweitig verwenden."

WW

Tja, was sagt das einem Ratsuchenden nun?
Der Aspekt des "tumorösen Blutes", der hat was an sich, das nicht von der Hand zu weisen ist. Da sollte einem als Patienten die eigene Blutspende im Ernstfall doch näher am Herzen liegen...

Deine persönliche Wertung zum Thema eigene Zufriedenheit, was das Thema "Blutverlust" angeht, könnte ich damals nicht erkennen.

Aus fs Antwort - s.o. - über den Blutverlust, mit dem man günstigsten Falls rechnen kann, entnehme ich, der Operateur des Martha-Marias zählt zu den eher durchschnittlich begabten chirurgischen Künstlern des letzten Drittels, da seine Sauger nicht gerade als "unbenutzt" bezeichnet werden können - bei deinem 400ml Blutverlust, den ich persönlich zwar für tolerabel halte, der aber z.B. von Erlangen und anderen Kliniken in Deutschland nicht grundsätzlich überboten wird.

Interessant finde ich den rechtlichen Aspekt, den du über die Bereitstellung von Blutkonserven ins Gespräch brachtest.
Wenn dem so ist, empfinde ich es eher als einen gutgemeinten Service am Patienten, ihm die Eigenblutspende zwei Wochen vor einem Eingriff anzubieten, anstatt ihm zuzumuten, im Ernstfall fremdes Blut, das "verseucht" oder "tumorös" sein könnte, in Kauf nehmen zu müssen.

Die Op-Dauer wäre doch ebenso ein wichtiges Thema, oder?!

Bitte, nach welchen Kriterien hast du dein KH ausgewählt, denn das ist hier die Frage, die Betroffene wirklich weiterbringt.

Viele Grüsse,

Carola-Elke

WinfriedW
07.06.2006, 20:04
Liebe Carola-Elke,

habe bitte Verständnis, dass ich an dieser Stelle nicht mehr weiter diskutieren will, denn ich bin leicht entnevt.

Was meine Situation angeht, tat ich mich hinreichend schwer, mich überhaupt für die OP und mich im zweiten Schritt für eine Klinik bzw. einen Operateure zu entscheiden. Ich hatte lange den Trend nach Köln. Da hat u. A. mein Urologe Überzeugungsarbeit geleistet, so dass ich mich dann doch für das "kleine Belegkrankenhaus" entschieden habe.

Rückblickend war die Wahl nicht schlecht und ich bin froh, dass es so gut gelaufen ist. Vielleicht wäre es in Köln noch besser gelaufen. Vielleicht hätte ich dann keine R1-Resektion. Aber das ist Spekulation und in Anbetracht der Ausgangssituation eher unwahrscheinlich.

Du schreibst, "Interessant finde ich den rechtlichen Aspekt, den du über die Bereitstellung von Blutkonserven ins Gespräch brachtest".

Tatsache ist, dass der Gesetzgeber dieses vorschreibt. Tatsache ist allerdings auch, dass Prof. Kühn kein Blut braucht. Das ist so - definitiv.

Eigenblutspende zwei Wochen vor einem Eingriff geht übrigens nicht, weil die Neubildung von Erythrozyten ca. 3 bis 6 Wochen benötigt. Das wäre in meinem Falle wg. Chemo gar nicht machbar gewesen oder wir hätten die OP verschieben müssen. Aber auch in anders gelagerten Fällen gibt es im Martha Maria keine Eigenblutspende.

Ich denke, meine 400ml Blutverlust gehen in Anbetracht der Tatsache, dass mir ein pT4-Tumor und 19 Lymphknoten entnommen wurden, in Ordnung. Damit sind wir ganz, ganz weit von dem Punkt entfernt, wo eine Blutttransfusion nötig würde.

Ich habe unter #27 Prof. Dr. R.E. Hautmann zitiert. Der schreibt etwas von 500 ml bis zu 1500 ml. Da liege ich doch mit meinen 400 ml Blutverlust nicht wirklich schlecht.

Wollen wir mal die Kirche im Dorf lassen!

Die Op-Dauer ist sicher ein Thema, wobei es natürlich auch wichtig ist, dass sorgfältig gearbeitet wird. Jedenfalls ist das ein Argument für einen Bauchschnitt und gegen laparoskopische OP, denn im letzteren Fall sind die OP-Zeiten länger. Ob allerdings eine halbe Stunde hin oder her Kriegs entscheidend ist, wage ich zu bezweifeln.

Wir Männer sind zwar weniger eitel als ihr Frauen, aber ganz unwichtig ist das optische Ergebnis dann doch nicht. Meine OP-Narbe hat übrigens in Bad Wildungen viel Lob geerntet.


Gruß Winfried

Carola-Elke
07.06.2006, 22:32
Danke Winfried,

sicher wollen wir die Kirche im Dorf lassen und du kannst mit dem Ergebnis auch zufrieden sein - habe ich das seit deiner Entscheidung jemals bestritten? Ich glaube nicht!

So eine lange Narbe ist mir auch nicht unbekannt und nach einem Jahr kann man sie, wenn du noch mal Glück hast, kaum noch erkennen, weil sie von selbst zunehmend verblasst.

Viele Grüsse,

Carola-Elke

Urologe
08.06.2006, 22:22
Hallo Winfried

1. 400 ml Blutverlust in Ihrer Situation sind excellent!!

2. würde ICH lieber 4 Wochen mit einem "schlappen Blutdruck" herumlaufen, als mir eine Blutübertragung geben zu lassen

Grund:

nicht die Angst vor irgendwelchen Krankheiten, aber, eine Transfusion ist im Grunde die Transplantation eines nicht voll kompatiblen Organes (auch, wenn es nur wenige Wochen in unserem Körper überlebt) . Schliesslich werden nur nur 3-5 Merkmale von hundert möglichen angepasst. Damit wird eine nicht unerhebliche Schwächung der körpereigenen Immunabwehr in Kauf genommen.
Be Nierentransplantationen wurde oft sogar VOR dem Eingriff eine Blutübertragung vorgenommen, um die Zahl der Abstossungen zu verringern.

Meine Empfehlung: Transfusion nur wenn es wirklich nicht anders geht (gilt für Tumorerkrankungen). Sonst lieber Eisenpräparate und ggf. Erypo.

Gruss
fs

Reinardo
09.06.2006, 13:15
Fussnote: Das Übermass an Bluttransfusionen in seiner Klinik war übrigens einer der Gründe, weshalb es zwischen Julius Hackethal und seinem Erlanger Klinikchef zum sog. Professorenkrieg kam. In seinen Memoiren (Der Wahn, der mich beglückt; S. 316 ff) schreibt er bzgl. Bluttransfusionen: "Während der viereinhalbjährigen Tätigkeit (in seiner Praxisklinik) habe ich 2.300 Operationen durchgeführt. Etwa 70% davon waren Grosseingriffe wie Hüftgelenk-Ersatzplastiken, Kniegelenk-Ersatzplastiken, Bandscheibenoperationen und so weiter. Es wurde keine einzige Bluttransfusion gemacht, und kein einziger Patient hat dadurch Nachteile erlitten. Im Gegenteil: Es ist vielen ein chronischer Leberschaden und anderes erspart geblieben."
Hackethal gibt an o.g. Stelle auch einen guten Abriss über die Entwicklung von der anfänglichen Direktübertragung des Blutes vom Spender zum Patienten bis hin zur Praxis in seiner Zeit.
Reinardo