DVDs zum Seminar in Bad Reichenhall

[Gast]

Hallo:-
Die DVD zum Seminar in Bad Reichenhall ist nun endlich angekommen. Sie ist mit Euro 12,-- recht preiswert. Jeder Interessierte kann sie daher bestellen, so dass es nicht nötig sein wird, hier im Forum die Inhalte wiederzugeben. Einen ersten Eindruck hatte uns bereits Wolfhard mit seiner Fleissarbeit gegeben. Das reichte aber nicht aus, und Wolfhard hat sich aus Gründen der Achtung vor der in Bad Reichenhall versammelt gewesenen Prominenz ja auch jeglicher Kritik enthalten.

Die DVSs sind von hervorragender technischer Tonqualität, ganz im Gegensatz zu den DVDs vom Vortrag DR.F.Es im März letzten Jahres oder des Vortrags von Bob Leibowitz in Fullerton, wo ich Mühe hatte, alles zu verstehen. Alles ist super gegliedert, und es scheint, dass auch die Selektion gut ist. Technisch war hier ein Experte am Werk. Hochachtung.

Als Erstes habe mir den Vortrag von Christian Ligensa über Watchful Waiting bzw. das insignifikante Prostatakarzinom angehört.
Christan Ligensa war, wie bekannt, der Wegbereiter der DHB von Bob Leibowitz hier in Deutschland und ich persönlich verdanke ihm die Wegweisung um radikale Therapien herum und dadurch viele Jahre von Risiken und Therapiefolgen unbeschwerter Lebensqualität.
Im Vortrag liess er auch erkennen, dass er die Hormontherapie preferiert. Er zeigt Showbilder, dass hormonbehandelte Patienten länger leben und warnt vor übereilter Entscheidung zu Operation oder anderer invasiver Therapie. Mit Watchful Waiting hat er sich nun allerdings auf neues Terrain begeben. Seine Informationen sucht er in Amerika, gebraucht englische Begriffe und zeigt in englischer Sprache abgefasste Flipcharts.

Zum Inhalt seines Vortrags muss ich allerdings leider sagen, dass mich dieser nicht erhellt, sondern in eine eher depressive Stimmung versetzt hat. Die Existenz und die überwiegende Anzahl insignifikanter Prostatakrebse, die keiner Behandlung bedürfen, werden zwar anerkannt, aber die schulmedizinischen Hürden für deren Detektion werden so hoch gebaut, dass kaum einer eine Chance haben wird, als einer der Glücklichen anerkannt und nicht therapiert zu werden. Kein Urologe macht das oder kann das machen, was da postuliert wird, oder wenn er es macht und einer erhält den Freifahrtschein für Watchful Waiting, dann wird die nächste jährlich vorzunehmende Rebiopsie (natürlich Stanzbiopsie mit mindestens 10 Stanzen) ihn wieder in Angst und Schrecken zurückversetzen.
Kein Wort zur Problematik von Rebiopsien.
Kein Wort zu den diagnostischen Möglichkeiten der Cytopathologie.
No, Mr. Ligensa, there is no hope in watchful waiting.

Die in Revision befindlichen Leitlinien - über die Verhandlungen muss Stillschweigen gewahrt werden - werden die Möglichkeit des Watchful Waiting voraussichtlich anerkennen, aber durch Festschreibung fast unerfüllbarer Bedingungen den Zugang wahrscheinlich erschweren. Das glaube ich herausgehört zu haben.

Das ist nur mein persönlicher Eindruck. Die anderen Vorträge werden zeigen, in welche Richtung das alles geht.

Gruss, Reinardo

[Reinardo]

Hallo:-
Nach Rückkehr von einer Reise in die Provinz habe ich mir den Vortrag von Hanns-Jörg Fiebrandt "Alternative Therapien" angehört.
Es handelt sich hier eigentlich um s e i n e alternative Therapie, jedoch mit vielen allgemein gültigen Elementen und Hinweisen.

Grundgedanke: Unser bester Arzt ist unser Immunsystem. Dieses gilt es aufzurichten und zu stärken. 85% des Immunsystems befinden sich im Darm. Es ist deshalb wichtig zu bestimmen, was wir essen.
Meiden sollen wir: Rotes Fleisch, wegen unnatürlicher Tierhaltung "Hormonfleisch" genannt. Zu meiden auch tierische Fette, Backfette, Gegrilltes, Alkohol, MILCH.
Gut sind Obst, Gemüse, Nüsse, Fisch, diverse Gewürze.
Er empfiehlt ein Buch von Jane Plant "Das Leben in Deiner Hand"
Hinweis auf Chinesinnen, die nur 1/10 der Anzahl von Brustkrebs haben. Warum? keine Milch, Verzehr von Sojaprodukten.
Auch was unsere Vorfahren gegessen haben, hat als Erbfaktor noch Auswirkungen auf uns.
Soja, grüner Tee und Granatapfelsaft wirken gegen Krebs, halten ihn im Rahmen.
Neben einer Umstellung der Ernährund sind wichtig: Sport und Bewegung und ein harmonisches Seelenleben.

Soviel skizzenhaft zum Inhalt und ohne Gewähr für Vollständigkeit.

H.-J. Fiebrandt kann einen beeindruckenden Krankheitsverlauf vorweisen: Mit PSA 16,4 und Gleason 3+4 diagnostiziert konnte er seinen PSA-Wert seit 7 Jahren im Bereich zwischen 15 und 20 halten.

Es wäre interessant gewesen zu erfahren, wie er sich die Zukunft vorstellt. Ein "Weiter so" oder weitere Diagnostik oder ergänzende Therapien?
Leider fehlen auf der DVD auch anschliessende Fragen von Zuhörern und mögliche Kritik.
Hinsichtlich der Einordnung seines Krankheitsverlaufs irritiert der Gleason-Grad 7, wo man erwarten könnte, dass Ernährungsumstellung nicht ausreicht, den Progress zu stoppen.
Gruss, Reinardo

[Anonymous1]

H.-J. Fiebrandt kann einen beeindruckenden Krankheitsverlauf vorweisen: Mit PSA 16,4 und Gleason 3+4 diagnostiziert konnte er seinen PSA-Wert seit 7 Jahren im Bereich zwischen 15 und 20 halten.

Hallo Reinardo,

heute war es leider zu spät am Abend, um mit H.-J. F. zu telefonieren. Habe mir das für morgen vorgenommen.

Sollte dieser Verlauf tatsächlich ohne Medikamente möglich sein durch entsprechende Ernährung, dann wäre das in meinen Augen nicht nur beeindruckend, sondern sensationell. Komisch, wir saßen länger zusammen und haben uns viel übers Segeln unterhalten, warum nicht darüber?

Gruß Dieter

[Anonymous1]

Hallo Reinardo,

heute war es leider zu spät am Abend, um mit H.-J. F. zu telefonieren. Habe mir das für morgen vorgenommen.

Sollte dieser Verlauf tatsächlich ohne Medikamente möglich sein durch entsprechende Ernährung, dann wäre das in meinen Augen nicht nur beeindruckend, sondern sensationell. Komisch, wir saßen länger zusammen und haben uns viel übers Segeln unterhalten, warum nicht darüber?

Gruß Dieter

Hallo Reionardo,

zwischenzeitlich hatte ich Kontakt mit Hanns-Jörg Fiebrand.

Die Angaben der Erst-Diagnosewerte aus dem Jahr 2000 sind korrekt. Der momentane PSA-Wert ist 27,2. Hanns-Jörg hat in der Tat keinerlei medikamentöse Behandlung erfahren, hat seine Ernährung wie beschrieben umgestellt und führt zusätzlich lediglich bestimmte Koenzyme und Selen zu.

Hanns-Jörg hat berichtet, daß in diesen Jahren seit Diagnose der PSA-Wert nicht gleichmäßig angestiegen ist, sondern Schwankungen rauf, aber auch runter unterlag. Als ich ihm sagte, daß man dabei ja schnell auch an BHP evtl. mit entzündlichen Vorgängen kombiniert denken könnte, sagte er mir, er hat eine normalgroße Prostata und hatte nie Schmerzen oder andere Beschwerden.

Wir müssen unbedingt auch solche Verläufe in unsere zukünftigen Überlegungen einbeziehen. Leider sind sie nicht sehr häufig zu finden. Viel häufiger gibt es Gegenbeispiele bei diesem PSA-Wert mit nachgewiesener Metastasierung. Leider, denn viel lieber hätten wir alle möglichst viele Verläufe wie bei Hanns-Jörg.

Bleib weiter auf diesem beneidenswerten Weg, Hanns-Jörg!

Gruß Dieter

[HansiB]

WW als Langzeittherapie

Gestern, 12:49

HansiB Benutzer Registriert seit: 02.05.2006 Beiträge: 1.031

Hallo Dieter, ich habe Hans-Jörg in Hannover kennen gelernt, sehr guter Mann, sehr lustig, versiert und vielseitig. Wir sind öfters zusammen gesessen, auch als es etwas später und lustiger wurde und haben über alternative und biologische Möglichkeiten gesprochen. Wenn ihn jemand sieht in Berlin, bitte ich einen lieben Gruß von Konrad auszurichten. Auch er gehört zu uns, denjenigen die nicht gleich zur OP schreiten, nur wel PK festgestellt wurde. Ich habe übrigens einige kennengelernt, die 8 Jahre WW machen und schon langjährig Vitalpilze einnehmen, nicht irgend welche Laien, sondern Selbsthilfegruppenleiter, gestandene Männer. Ganz so unbedarft sind wir nicht, wie dargestellt wurde, wenn wir ratschläge geben. Wer in größeren Selbsthilfegruppen tätig ist, kennt die OP-Problematik. Ob das in diesen Faden gehört oder in die Plauderecke, weiss ich nicht. Gruß Konrad

[Harro]

Beneidenswert

Hallo, Dieter, der PCa-Ablauf von Hanns-Jörg Fiebrandt hat mich sehr nachdenklich gestimmt. Nur kann man die Uhr nicht zurückdrehen. Trotz Biopsie mit GS 3+4 und
T 2 a hatte ich damals, also 2001, noch genug Nerven bei PSA-Werten schwankend zwischen 10.5. bis 17.5 ng/ml fast 2 Jahre WW bzw. auf deutsch Warten und Beobachten abzuspulen, und das mit teilweise wöchentlichen Messungen. Ich hatte nie aber absolut überhaupt keine Probleme weder mit Wasserlassen noch Potenz. Der dann beschrittene Weg ist Geschichte und in der PKH nachlesbar, aber eben auch nicht mehr rückgängig zu machen. Vielleicht wäre auch mir ein ähnlicher Ablauf wie Hanns-Jörg beschieden gewesen. Forget about.

"Die Fantasie tröstet die Menschen über das hinweg, was sie nicht sein können, und der Humor über das, was sie tatsächlich sind"
(Albert Camus)

Gruß Hutschi

[Reinardo]

Hallo:-
Heute habe ich mir nun zum zweiten Mal den Vortrag von Professor Dr. Helmut Bonkhoff, Pathologe, Berlin, zum Thema: "Das insignifikante Prostatakarzinom und Tumorprofile" angehört und will hier kurz meine Eindrücke schildern.

Professor Bonkhoff konzediert die Existenz insignifikanter Prostatakarzinome und deren Häufigkeit, gibt aber schon zu Beginn seines Vortrags zu verstehen, dass nur die Prostatektomie die Möglichkeit bietet, diese mit Sicherheit zu erkennen.
(Gelächter im Saal).
Kriterien: Organbegrenzt pT2, Tumorvolumen < 0,5ccm, Gleasing-Grad bis 6.
Wenn diese Kriterien vorliegen, sei jede Therapie eine Übertherapie.
Beachtet werden müsse auch die Lebenserwartung des Patienten, was dazu führen könne, dass selbst signifikante Prostatakarzinome keiner Behandlung bedürften.
Professor Klotz, Toronto, der beste Sachkenner in Active Surveillance, nennt folgende Kriterien: PSA-Wert bis 10, bei Patienten über 70 Jahre bis 15, Gleason bis 6, bei über 70jährigen bis 3+4, weniger als 3 Stanzen (von 10) positiv, weniger als 50% einer Stanze tumorinfiltriert.
Zur Kontrolle bei Active Surveillance werden empfohlen: PSA_Messung und DRU alle 3 Monate während der ersten 2 Jahre, danach alle 6 Monate, 10-12-Stanzen-Rebiopsie nach 1 Jahr, danach Stanzen-Rebiopsie alle 3 bis 5 Jahre.
Abbruch der Active Surveillance bei PSADT < 3 Jahre und/oder Gleason 4+3.
Verweis auch auf Nomogramme der Rotterdammer Studie, www.nomogramme.org.
Bespricht auch ähnliche EPSTEIN-Kriterien.
Worauf muss lt. Professor Bonkhoff geachtet werden? Die Sextantenbiopsie sei nicht ausreichend, mindestens 10 - 12 Stanzen, die Stanzenlänge müsse 15 - 24 mm sein, mehr als 90% des Prostatagewebes müsse erfasst sein.
Es folgen eingehende Ausführungen Professor Bonkhoffs hinsichtlich der Lage des Tumors zur Kapsel, zu Nervenscheideninfiltration, HGPINs und zu Kriterien, die gegen ein insignifikantes Prostatakarzino,m sprechen:
Nicht repräsentative Stanzbiopsie
nicht korrekter Gleason-Grad
Tumorinfiltration der Kapsel
Nervenscheideninfiltration
Multifokale HGPIN
Intraduktale Tumorausbreitung
Foamy Gland Typ des Tumors
Erhebliche Diskrepanz zwischen PSA-Wert und per Biopsie erfasstem Karzinom

Vorstellung diverser in diesem Zusammenhang bedeutsamer Marker, interessant auch Marker, die eine Strahlenresistenz anzeigen und gegen eine Hormontherapie als Ersttherapie sprechen.

Wer dies alles genauer und detaillierter wissen möchte, sollte sich die Doppel-DVD bestellen, die mit 12 Euro vom BPS zu erwerben ist, wie schon eingangs im Thread gesagt, von hervorragender technischer Qualität.

Zur Kritik.
Es ist gewiss schwierig, einem Pathologen fachlich zu folgen oder gar zu kritisieren. Man kann jedoch - ohne den Versuch, in der pathologischen Begriffswelt sich zurechtzufinden - als Patient und "Endverbraucher" sich das einmal ansehen und hierzu Stellung nehmen, ebenso wie man als Käufer eines Elektrogerätes nicht den Schaltplan studiert (was ein Elektrongenieur vielleicht tun würde), sondern das Gerät beurteilt nach Gewicht, Design, Preis, Reparaturanfälligkeit, Service.

Und so gesehen kann ich mich mit der von Professor Bonkhoff vorgetragenen Diagnostik und Folgekontrolle nicht anfreunden.

Die Existenz einer grossen Anzahl insignifikanter Prostatakarzinome ist eine gute Sache, und man sollte in Vorträgen hierüber daher eher im Geiste einer Frohen Botschaft sprechen. Der Vortrag Professor Bonkhoffs versetzt mich aber eher in Angst und vermittelt mir das Gefühl, dass ich mich, wenn ich auf der sicheren Seite zu sein wünsche, besser einer Prostatektomie unterziehen sollte.

Prof. Bonkhoff verliert kein Wort über die Belastung und die Risiken wiederholter Stanzbiopsien. Die viel schonenderen und für die Kontrolle geeigneteren Feinnadel-Aspirationsbiopsien erwähnt er nicht, auch nicht den Aussagewert von DNA-Histogrammen.

Pathologisch relevante Risikofaktoren gegen eine aktive Überwachung beschreibt er zwar, unterlässt es aber, diese zu quantifizieren (1:10, 1:100, 1:1000?). Wenn das einmal in tausend Fällen vorkommt, kann man nicht generalisieren.

Hinsichtlich seiner Prognostik unterstellt er bei den Risikofaktoren eine Eigendynamik des Krebses zum Negativen. Man weiss aber doch, dass Krebs eine über das Immunsystem mittels Ernährung, NEM und antiangiogenen Mittel beeinflussbare Erkrankung ist, mindestens in den Anfangsstadien. So kommt das Wort "Immunsystem" in Professor Bonkhoffs Vortrag nicht vor.

Ich kann daher nur hoffen, dass Professor Bonkhoffs Thesen zur Diagnose und Überwachung des insignifikanten Prostatakarzinoms nicht so uneingeschränkt in eine Neufassung der Urologischen Behandlungsrichtlinien eingehen.

An einem der nächsten Tage werde ich mir noch den Vortrag von Professor Dr. Sven Reske, Uniklinik Ulm, zum Cholin-Pet CT anhören und hierüber berichten.

Gruss, Reinardo

[hartmuth]

Hallo zusammen,

endlich bin ich dazu gekommen, mir Bonkoffs Artikel im BPS-Magazin 3/2007 vorzunehmen. Im Kern enthält er dasselbe wie auf dem Bad Reichenhaller Seminar im Oktober vorgetragen. Reinardo hat nun schon zum zweiten Mal einen Anlauf genommen, zu den Ausführungen Bonkoffs im Forum eine Diskussion anzustoßen. Er mag den Bonkhoff und seine Thesen nicht so sehr, weil dieser die DNA-Ploidie nicht so mag.
Ich finde Bonkhoffs Ausführungen stringent und nachvollziehbar. Die Relevanz seiner aufgeführten Kriterien für ein potentiell insignifikantes Karzinom und der erwähnten immunhistochemischen Marker ist nicht bestreitbar. Insbesondere seine Ausführungen zum Gleason Score sollte jeder gelesen haben. Er schreibt im Hinblick auf insignifikante Prostatakarzinome u.a.: „Die entscheidende Frage bei der Diagnose eines Prostatakarzinoms lautet: wie hoch ist der Anteil der primären Gleason 4 und 5 am erfassten Tumorgewebe?“ Und weiter: „Der Gleason Grad sollte getrennt für jede Lokalisation bzw. Stanzbiopsie angegeben werden. Die Angabe eines globalen Gleason Score über alle erfassten Karzinomherde kann das tatsächliche Risiko verfälschen.“
Mich hat schon immer sehr verwundert, wie anerkannte Professoren es fertig bringen, ihre prognostischen Einschätzungen ohne adäquate Beurteilung des Tumorvolumens zu Papier bringen. Im Forum ist das in der Regel nicht viel anders. Der Gleason wird häufig ziemlich schablonenhaft interpretiert.
Man kann die Problematik noch zugespitzter vor Augen führen als Bonkhoff dies tut: Rudolf hatte ursprünglich 4+3 diagnostiziert bekommen, 2 von 7 Stanzen waren positiv. In der zweiten Prüfung wurden 2 zusätzliche Stanzen für tumorös bewertet, also eine weitere Ausdehnung des Tumors innerhalb der Prostata erkannt, und prompt wurde der GS auf 3+4 herunterbewertet. Was lernen wir aus diesem „RuStra-Syndrom“? GS 4+3 drückt nicht unbedingt gegenüber 3+4 eine höhere Malignität aus, auch wenn es im Lehrbuch so steht. Malignitäten können nicht verglichen werden, ohne das Volumen hinzuzuziehen.
Bei mir selbst wurde eine Sextantenbiopsie vorgenommen und alle 6 waren positiv. Zugleich wurde T2c und GS 3+4 festgestellt, in den Stanzen der linken Prostatahälfte überwiegend GS 4, in der rechten Hälfte GS 3. Wäre nun meine rechte Hälfte nicht befallen, so wäre mir GS 4+3 bescheinigt worden. Das führt zu der paradoxen Kuriosität, dass für ein kleineres Tumorvolumen eine höhere Aggressivität und eine schlechtere Prognose deklariert werden. Ein seriöser pathologischer Befund wird immer das Tumorvolumen mit beurteilen. Der T-Wert ersetzt diese diagnostische Säule nicht, denn ein T2a kann von höherem Volumen sein als ein T2c.
Der Gleason Score versucht die zwei häufigsten Malignitätsgrade zu benennen. Was, wenn Grad 4 zu 40%, Grad 3 zu 50% und die restlichen 10% Grad 5 anteilig vorhanden sind? Diese restlichen 10% gehen im „globalen Gleason Score“ unter und tauchen allenfalls im pathologischen Begleittext zum Befund auf. Es ist fürwahr ein Dilemma, dass im Grunde nur die Ektomie eine genaue Gleason-Bestimmung ermöglicht und der Versuch, die histologische Malignität in der Prädiagnostik und Verlaufskontrolle optimal zu erfassen in den Grenzbereich einer exzessiven Biopsierung führt. Hier hakt nun Reinardo ein und meint zum Bad Reichenhaller Vortrag: „Prof. Bonkhoff verliert kein Wort über die Belastung und die Risiken wiederholter Stanzbiopsien. Die viel schonenderen und für die Kontrolle geeigneteren Feinnadel-Aspirationsbiopsien erwähnt er nicht, auch nicht den Aussagewert von DNA-Histogrammen.“
Im BPS-Magazin äußert sich Bonkhoff zur Ploidie folgendermaßen: „Die Bestimmung des Ploidiegrades in der Stanzbiopsie unterschätzt den definitiven Ploidiegrad in der Prostataektomie in bis zu 45% (nach neuen Studien). Prostatakarzinome der Kategorie 3+3 und 3+4 sind überwiegend diploid, aber auch hier gibt es seltene Ausnahmen. Der Umkehrschluss, dass alle diploiden Karzinome insignifikant sind oder keiner definitven Therapie bedürfen, ist dagegen nicht zulässig.“ Dagegen vermag ich nichts einzuwenden.
Indes sollte man es sich nicht zu einfach machen. Ein starkes Plus der zytopathologischen Diagnose gegenüber dem Gleason Score sehe ich in ihrer objektiveren und alle Malignitätsvarianten darstellenden Möglichkeit. Sie kann potentiell mehr unterschiedliche tumoröse Anteile in Ihrer Relation zueinander darstellen und klassifizieren als dies der Gleason mit seinen zwei Graden tut. Die oben erwähnten 10% mit Gleason-Grad 5 werden im DNA-Histogramm i.d.R. nicht unterschlagen. Dass auch hier ein „Sampling error“ unterlaufen kann und das Risiko besteht, ein unrepräsentatives Tumorsample erfasst zu haben, ist kein diagnosespezifischer Mangel, sondern dies hat sie mit dem Gleason Score gemein. Soweit die untersuchten Zellen Diploidität ausweisen, ist dies auch für mich ein Indikator oder eine Prämisse für Active Surveillance.

Will die Zytopathologie ihre Ergebnisse glaubhaft darstellen, so kommt sie jedoch nicht umhin, das Tumorvolumen mit einzubeziehen. Aber dies tut sie gerade nicht. Lediglich ein korrelativer Zusammenhang zwischen Ploidiegrad und Tumorstaging wird erwähnt. Potentiell unkritische Beurteilungen von Histogrammen können so nicht ausbleiben. Ich hatte in meinen letzten Ausführungen bereits berichtet, dass meine DNA-Auswertung in der Gesamtsicht eine diploide Verteilung ergab. Durch die vorgenommene Segmentierung in zwei getrennte Histogramme ergab sich für den linken Bereich meiner Prostata eine tetraploide Verteilung mit aneuploiden Populationen. Wir haben denselben Effekt wie bei der GS-Bestimmung. Ich müßte ja eigentlich froh sein, wenn mein rechter Lappen nicht befallen wäre, aber die Gesamtsicht würde mir dann statt Diploidie eine Tetraploidie bescheinigen. Also auch hier trotz reduziertem Tumorvolumen eine zytometrisch „erzeugte“ Verschlechterung der Malignität obwohl diese in Wahrheit gleich geblieben ist.

Bonkhoff versucht Wege aufzuzeigen, um eine möglichst hohe Repräsentativität des Gesamttumors und seiner Lokalisation zu erreichen. Dass mir mein Tumor von Böcking anhand zweier Diagramme veranschaulicht wurde ist aus meiner Sicht korrekt, weil diese Zweiteilung die Aussagekraft erhöhte. Aber hier wird zugleich das Dilemma ersichtlich, in dem die Zytopathologie steckt. Sie favorisiert die zweifellos schonendere Methode der FNAB, die ihr genügt, da sie nur DNA-zytometrische Untersuchungen vornimmt. Damit versperrt sie sich nicht nur den Weg histomorphologischer Analysen, die u.a. auch Aussagen über mögliche Therapieresistenz erlauben, sondern verbaut sich zugleich den Zugang zu Dimension und Lokalisation des Tumors. Die aspirierten Zellen kennen keine eindeutige Herkunft und Tumordichte innerhalb der Prostata, auch wenn bei „größeren Tumoren (Stadien T2, T3) etwa vier Biopsien“ empfohlen werden. Die Bildzytometrie bezieht nur die malignitätsverdächtigen, dysplastischen Zellen in die Messung ein und das Ergebnis von 100.000 Zellen wird auf 300-400 heruntergebrochen und dargestellt. Ob der Tumor klein oder groß ist: alles wird in das immer gleiche histometrische Fenster gezoomt und ohne segmentierte Darstellung bleiben selbst jene möglicherweise therapie- und verlaufsentscheidenden 10% oder auch nur 2% unerkannt, die sie eigentlich darstellen könnte. Allein eine Anlehnung an die Stanzbiospie bei der Erstdiagnose könnte die Defizite der DNA-Zytometrie vermeiden und ihre Stärken gegenüber dem Gleason-Score zur Geltung bringen. Erfreulicherweise wird denn auch resümierend in der GEK-Broschüre auf Seite 28 ausgeführt: „Es hat sich gezeigt, dass sich die Vorhersagekraft des Gleason-Score durch die DNA-Bildzytometrie signifikant verbessert und dabei – und das ist von ganz besonderer Bedeutung – vor allem harmlose von weniger harmlosen Krebsen der Prostata besser unterscheiden können.“ Und weiter: „Konkret bedeutet dies, dass sich die Bestimmung des DNA-Malignitätsgrades zusätzlich zum Gleason-Score empfiehlt, wenn man eine möglichst präzise Vorhersage des wahrscheinlichen Verlaufs der Prostatakarzinom-Krankheit und eine Aussage über eine wirksame Therapieoption wünscht.“ Da will ich nicht widersprechen.

Ich bleibe bei der in einem früheren thread von mir getroffenen Feststellung: „Viel dezitierter als in der traditionellen Pathologie wird von der Zytopathologie die Therapieentscheidung primär von einem Parameter abhängig gemacht: der DNA-Ploidie“. Die Zytopathologie erschließt tatsächlich weitere wichtige, die Prognose mit bestimmende Faktoren, wie z.B. die Proliferationsaktivität. Aber wenn es um die Therapieentscheidung geht, leitet sie diese doch ziemlich geradlinig aus der Ploidie ab. Diploidie spricht für Active Surveillance, heißt es. Angesichts des von mir oben beschriebenen Beurteilungsdilemmas wäre es eine zu schwache Basis, würde man sich allein auf die DNA-Zytometrie verlassen.

Grüsse aus Rudersberg
Hartmut

[Harro]

Sehr gute Analyse

Hallo, Hartmut, das ist wirklich eine umfassende Bewertung der Aussagen von Prof. Bonkhoff im BPS-Magazin 3/2007. Das folgende Zitiat von Günter hat mich im Oktober 2007 beschäftigt:

Zitat:

Zitat von Günter 1. die DNA Zytometrie ist objektiv, reproduzierbar und preiswert. 2. Das Ergebnis ist stark korrelierend mit den Gleason Werten eines PCa Aber die DNA Zytometrie kann nicht: 1. unterscheiden zwischen einem HGPIN und einem Prostatakarzinom 2. die Marker P53, Bcl-2, EGF-R1 und EGF-R2 (HER2/neu) und Androgenrezeptor Amplifikation, etc. bestimmen. 3. Chromogranin A nachweisen - peridiploide Karzinomzellen können auch Chromogranin A positiv sein und sind somit nicht als ungefährlich einzustufen. 4. nicht die Tumorlokalisation, die Ausdehnung pro Stanze, eine Nervenscheideninvasionen und Lymphspalteneinbrüchen erkennen

Damals habe ich wohl Günter geantwortet, daß doch in der Praxis niemand all die Möglichkeiten ausschöpft, die sich auch aus einer Stanz-Biopsie ergeben würden. Da sind wir wieder bei dem Thema, daß nämlich für die FNAB ausgebildetes Personal nicht zur Verfügung steht und schon garnicht für die Auswertung der DNA durch die Zytologen. Die Lobby der Pathologen, die sich gegen eine Bewertung der durch FNAB gewonnenen Karzinommzellen auflehnt, und zwar nicht nur wegen der miesen Vergütung, ist so dominierend, daß kaum Fortschritte in absehbarer Zeit in Richtung zusätzlicher Diagnose durch eine DNA-Zytometrie zu erwarten sind. Das zu ändern, sollte unser aller Bestreben sein. Inzwischen hat auch der BPS unter Günter als neuer Vorsitzender Unterstützung bei diesem Bemühen signalisiert. Ich hoffe sehr, daß die Spezialisten, wie Prof. Böcking verstärkt ihren Einfluß geltend machen, daß hier Bewegung realisiert wird.

"Die Sterne, die wir am Himmel sehen, gibt es vielleicht gar nicht mehr. Genau so verhält es sich mit den Idealen früherer Generationen"
(Tennesee Williams)

Gruß Hutschi

[Reinardo]

Hallo Hartmut.
Dass ich Professor Bonkhoff nicht mag, weil er die Cytopathologie nicht mag, kann ich nicht stehen lassen.
In Deinem Beitrag sprichst Du viel von Gleason Graden 3+4 usw, welche Professor Bonkhoff jedoch ausdrücklich bei seiner Definition des insignifikanten Prostatakarzinoms ausschloss. Er zieht die Grenze bei Gleason = 6.

Ich würde Professor Bonkhoffs Untersuchungen bei höheren Gleason-Graden unbedingt empfehlen, in Fällen des Niedrig-Risiko-Krebses hat er aber leider keine glückliche Hand. Schon die Vorschrift, die Entwicklung der Malignität durch sukzessive 10-Stanzen-Rebiopsien zu kontrollieren, würde mich bewegen, seinem Protokoll nicht zu folgen. Sollen dann etwa regelmässig auch alle die von ihm vorgeschlagenen Analysen wieder gemacht werden? Und ist nicht auch bei jeder Folgebiopsie der gleiche Sampling Error möglich, den er der Ploidie nachsagt, obgleich dieser bei seinem Kontrollschema gleichermassen nicht auszuschliessen wäre?
Das läuft bei ihm doch alles darauf hinaus: Keine Experimente! Prostatektomie!

Man darf auch nicht ausser Acht lassen, dass die vielen von ihm aufgezeigten feinen Verästelungen in der Diagnostik letztlich nur in grob gefasste Therapieentscheidungen einmünden, bei denen es auf Quisquilien bei der Biopsie-Analyse gar nicht ankommt. Was soll denn entschieden werden? Gar nichts machen (Active Surveillance), Hormontherapie, oder "kurative" Behandlung.
Stellt sich nach einer Zeit der aktiven Überwachung aufgrund vorgegebener Kriterien ein nicht tolerables Grössenwachstum des Tumors oder eine Verschlechterung der Malignität ein, kann immer noch eine weiterführende Therapie begonnen werden. Und für die Überwachung dieses Prozesses eignen sich FNABs und Ploidie-Bestimmungen in ausreichender Weise und sind für den Betroffenen schonend, zumutbar und auch bezahlbar.
Gruss, Reinardo

[hartmuth]

Hallo Reinardo, ich denke wir stimmen darüber überein, dass insbesondere bei Active Surveillance die Ausgangssituation sehr sorgfältig diagnostiziert werden muss. Die DNA-Zytometrie muss sich sicher sein, dass reine Diploidie vorliegt und bei den Gleasongraden darf keiner über 3 sein. So jedenfalls die jeweilige „Lehre“. Das Problem ist die Unzulänglichkeit eines „globalen Gleason“ und oder „globalen Plodie“, denn der Teufel steckt bekanntlich im Detail. Meine Ausführungen gingen dahin, generell auf die Schwierigkeiten einer repräsentativen Erfassung des Tumors hinzuweisen und meine GS-3+4-Exempel sollten dies veranschaulichen. Ich bin der Auffassung, dass die Primärdiagnose nicht ohne Stanzbiopsien als Materiallieferant für histologische und zytologische Untersuchungen auskommt.
Ein Absolutheitsanspruch der DNA-Zytologie wäre hier m. E. nicht angebracht. 33% der GS7-Tumore sind diploid, bei 22% der GS8 und noch bei 13% der GS9-10-Tumore wurde Diploidität festgestellt. Ich kann mir eigentlich nur schwer vorstellen, dass ein GS8 lange Active Surveillance mitmacht. Spätestens ab GS7-Tumoren steht der Patient mit Active Surveillance alleine da und auch zukünftig wird ihm bei allem Wohlwollen hier keine ärztliche Unterstützung zuteil werden. Der Absolutheitsanspruch wäre berechtigt, wenn tatsächlich die Ploidie die Leitdominante für den klinischen Verlauf wäre. Duesberg hätte dann recht. Die zytologische Entdifferenzierung wäre primär und ursächlich, die histomorphologische Entdifferenzierung wäre sekundär für das Geschehen. Das „chromosomale Chaos“ oder die chromosomale Ordnung im Innern der Zelle diktieren Pathogenese und pathologischen Verlauf. Die histologische, die äußere Ordnung wäre allenfalls ein Ausdruck, eine Folgeerscheinung derselben. Bei GS9 und diploid könnte man sich ruhig zurücklehnen. Dieser Sichtweise steht jedoch entgegen, dass 15% der GS 2-5 aneuploid sind und bei GS 6 sind es schon 38%, also inneres Chaos ohne äußeres Korrelat. Es gibt leider keine Untersuchungen, die das klären könnten.

Letzten Endes ist bei AS-Kandidaten wohl entscheidend das Tumorwachstum, sowohl intensiv (Malignität) wie extensiv (Ausbreitung). Die DNA-Zytologie arbeitet hier mit der Proliferationsfraktion als Nachweis extensiven Wachstums. Ist der Anteil der in Teilung befindlichen Zellen kleiner als 5% der Gesamtmenge, so ist der Wachstumsgrad gering. Bonkhoff hat zum gleichen Zweck den MIB-1 parat so wie den Zellzyklusinhibitor p27, dessen Abwesenheit oder Reduktion das Zellwachstum begünstigt und ein Ausschlusskriterium sein kann. Ein Vorteil beider Methoden ist, dass sie Aussagen am statischen Material zulassen. Der Nachteil ist die metrische Unbestimmtheit. Diesen Nachteil gleicht die Bestimmung der PSA-Velocity bzw. PSA-VZ aus, die allerdings nur dynamisch, d.h. mit zeitlich versetzten weiteren Messungen fixiert werden kann. Dazwischen muss man es halt aushalten.

Ich würde bei der Verlaufskontrolle dem PSA vertrauen, aus Sicherheitsgründen noch den Markern für PSA-neutrale Malignitätsentwicklungen wie CGA u.a. Der PSA-Wert würde zumindest das extensive Wachstum und die Wachstumsgeschwindigkeit signalisieren. Eine Biopsierung zur Verlaufskontrolle des intensiven Wachstums kann sich aus meiner Sicht auf die Ergebnisse der Erstbiopsie stützen. Die dort festgestellte Tumorlokalisation macht i.d.R. eine deutliche Reduzierung der Anzahl der Stanzproben in der Folgediagnostik möglich. Bonkhoff schlägt vor, bildgebende Verfahren hinzuzuziehen, um den Rebiopsierungsumfang und damit Komplikationsrisiken zu minimieren. Vielleicht genügt auch eine FNAB. Fest steht jedoch: Es gibt eine zytogenetische Progression, aber auch eine histomorphologische Malignitätsverschiebung, und bei der derzeitigen desolaten Untersuchungslage zu Active Surveillance wäre es besser, beides im Auge zu haben.
Grüsse aus Rudersberg Hartmut

[Reinardo]

Hallo:-
Gestern habe ich mir noch einmal den Vortrag von Professor Dr. Sven Reske , Uniklinik Ulm, über das Cholin-Pet/CT angehört und will kurz meine Eindrücke schildern. Professor Reske ist von mehreren Teilnehmern im Forum bereits konsultiert worden, und der Vortrag bestätigt die Einschätzung, dass es sich bei Professor Reske um einen der besten Sachkenner bildgebender Verfahren handelt und er für Ratsuchende auch zugänglich und hilfsbereit ist.
Nach Beschreibung sonstiger bildgebender Verfahren und zu verwendender Tracer kommt Professor Reske zu dem Schluss, dass das Cholin-Pet/CT das beste zur Zeit verfügbare Verfahren zur Lokalisation des Primärtumors, des Lokalrezidivs, Lympfknoten- und Fernmetastasen ist.
Beim Primärtumor liege die Detektionsrate bei 80%. Diese liegen in der Peripherie. In der zentralen Zone gelegene Karzinome könne man mit Pet_CT nicht entdecken.
Lokalrezidive können mit PetCT zuverlässig nachgewiesen werden, weil es hier keine störenden Signale der normalen Prostatahyperplasie und Prostatitis gäbe. Strahlentherapeuten forderten zwar schon bei PSA = 0,2 eine Diagnostik, der realistische PSA-Schwellenwert läge jedoch bei knapp 0,5 ng/ml. 70% der Lokalrezidive seien cholin-postiv. Bei den übrigen 30% könne der Nachweis über zusätzliche MR-Signale mittels Spule erfolgen.
Mit der Kombination CT/Pet und MR könne man grössere Lympfknoten-Rezidive gut diagnostizieren, schwierig sei allerdings das Lympfknoten-Staging.
Auch für Fernmetastasen ausserhalb des primären OP-/Bestrahlungsgebietes bringt das 11CCholin-Pet/CT hohe Sensivität.

Seinen Vortrag zusammenfassend kommt Professor Reske zu folgenden Schlussfolgerungen:
1) Der Primärtumor kann mit einer Genauigkeit > 80% lokalisiert werden.
2) Das Lokalrezidiv zeigt in etwa 70% einen fokal gesteigerten C-11 Cholin-Uptake.
3) C11 Cholin Pet/CT und MRT haben ein grosses Potential der präzisen und sensitiven Lokalisationsdiagnostik des Primärtumors und des Lokalrezidivs des PCA
4) Skelettmetastasen werden hochsensitiv und spezifisch mit F-18 Fluorid-Pet/CT nachgewiesen.

Zu diversen Fragen: Das Cholin-Pet/CT ist keine Kassenleistung. Deutschland nimmt hier eine Sonderstellung ein. Es würde etwa 5 Jahre dauern, bis das PET/CT für eine neue Krebsart zugelassen würde. Das Prostatakarzinom sei dann vielleicht nach 20 Jahren dran. Das sei nicht medizinisch sondern politisch bedingt. Das Klinikum würde für ein Basispaket allerdins nur Euro 750,00 in Rechnung stellen.
Hinsichtlich der gesundheitlichen Belastung ist das Pet/CT völlig unbedenklich. Man könne durchaus 2 Untersuchungen im Jahr machen.
Auch eine vorangegangene hormonelle Behandlung sei kein Hinderungsgrund.
Hinsichtlich der Verwendbarkeit des Pet/CT-Ergebnisses für die Treffgenaugkeit einer Biopsie gäbe es ein technisches Defizit.

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Es ist dies ein Vortrag, wie er wohl auch vor Strahlentherapeuten gehalten wird, die wahrscheinlich noch grösseren Nutzen daraus ziehen können als das in Bad Reichenhall vorherrschend versammelte Laien-Publikum, allerdings ein aufgeklärtes, mündiges Laien-Publikum.
Mir scheinen das Cholin-Pet/CT und die damit verbundenen Kosten besonders sinnvoll bei folgenden Fragestellungen:
1) Bei Erstdiagnose: Habe ich schon Metastasen?
2) Bei Rezidiv nach Operation: Ist es ein Lokalrezidiv und macht Bestrahlung Sinn?
3) Bei Rezidiv: Wo befinden sich Fernmetastasen?
4) Bei erhöhtem PSA nach Ausschluss von Prostatitis und negativer Biopsie: Lokalisation des Tumors

Ton- und Bildwiedergabe auch dieses Vortrags sind gut. Weitere Vorträge werde ich mir anhören, aber hierüber nicht weiter berichten. Ich hoffe, dass ich bei Einigen das Interesse für die DVD wecken konnte. Dr. F.E. hat es verdienstvollerweise geschafft, für alle Teilbereiche (mit einer Ausnahme) der Therapie und Diagnostik des Prostatakrebses namhafte Vertreter ihrer Fachbereiche nach Bad Reichenhall zu laden. Die vom BPS gefertigte DVD erspart dem Interessierten sicherlich den zeitaufwendigen und kostenträchtigen Besuch von Kongressen.

Gruss, Reinardo

[hartmuth]

Hallo Reinardo,
danke für Deine informative Zusammenfassung und Besprechung des Reske-Vortrags in Bad Reichenhall für alle, die die DVD nicht kennen.
Es ist schade, dass Prof. Reske nicht genauer auf die Frage eingegangen ist, inwiefern das Cholin-PET/CT durch eine aktuell laufende ADT beeinträchtigt wird. Es ergibt sich hier ein Problem aus der gängigen urologischen Praxis bei Risikopatienten, gleich nach der Diagnose PK aufgrund pathologischer Analyse des Biopsats ein Antiandrogen und nachfolgend einen LHLR-Agonisten zu verabreichen. Der Einsatz des PET/CTs zur Verifizierung eventueller Metastasen wird so tendentiell konterkariert.

Es gibt hier nach wie vor widersprüchliche Aussagen, zu welchem Zeitpunkt ein PET/CT noch sinnvoll ist. Und es gibt keine systematische Klärung, warum eine laufende antiandrogene Therapie die Diagnose beeinträchtigen kann.

• Prof. Reske nennt 0,5 ng/ml als Untergrenze, bei der noch bei 60% der Patienten Lokalrezidive erkennbar sind.
• Irgendwo in unseren Forumsextrakten wird als „Faustregel“ genannt PSA 5 ng/ml und 5mm Größe bei Metastasen, um im PET/CT noch etwas erkennen zu können.
• Unsere Urologe fs meint ein einem Forumsbeitrag: „PET/CT bringt zuverlässige Ergebnisse erst bei PSA 1-2, auch wenn es Kollegen gibt, die anderes behaupten.“
• Für Dr. F. Eichhorn gilt: „Selbstverständlich kann man unter der Hormontherapie eine Cholin-PET – Untersuchung machen – wenn der PSA – Wert > 1,5 ng/ml ist. Androgen-unabhängige Zellen stellen sich in der Cholin-PET – Untersuchung genau so dar wie androgen – abhängige.“
• Und schließlich gibt Prof. Dr. Schulze-Seeburger zu Bedenken, „daß bereits 10 Tage nach Beginn einer antihormonellen Therapie kleine PET-speichernde Herde z.T. negativ erscheinen“.

Die PSA-Höhe betreffend scheint mir wichtig festzustellen, dass allgemeine Aussagen ohne Berücksichtigung der anzunehmenden tumoralen Ausbreitung wenig hilfreich sind. Wenn ich nach einer RP oder RT ein Lokalrezidiv aufspüre, das vermutlich die einzige PSA-Quelle ist, dann gilt möglicherweise Reskes Untergrenze. Wenn ich dagegen Metastasen aufspüre, von denen eventuell mehrere kleine vorhanden und PSA-Verursacher sind, dann sehe ich u. U. auch bei PSA 5,0 ng/ml nichts. Dies gilt umso mehr, wenn der intraprostatische Tumor noch vorhanden ist.
Bei der Frage, warum eine laufende antihormonelle Behandlung das PET/CT beeinträchtigt, wäre zu klären, von welchen Prämissen man hier ausgeht. Nimmt man an, dass bereits nach 10 Tagen eine ADT eine Verkleinerung von tumoraler Ansammlungen bewirkt und diese Reduktion ursächlich sein kann für negative PET/CT-Befunde? Oder behindert eine begonnene ADT die optimale Anreicherungsfähigkeit des Cholin11 im tumorösen Gewebe, so dass hierdurch die Erkennungsgrenzen des PET/CT verschoben werden? Ich konnte hierzu keine Antwort finden. Vielleicht weiß hier einer der Forumsfreunde Bescheid oder kennt Literatur, die die aufgeworfenen Fragen klärt.
Ich fände diese Klärung nicht uninteressant. Wichtiger scheint mir jedoch zu wissen, dass bei der Verifizierung von Metastasen mit Hilfe des PET/CT ein negativer Befund nicht bedeutet „Keine Metastasen“, sondern „Keine Metastasen erkennbar“. Das PET/CT hat sich zu einem wichtigen Diagnoseinstrument entwickelt, kann aber Tumoransammlungen unter 4 – 5mm leider nicht erkennen.

Grüße aus Rudersberg
Hartmut

[Reinardo]

Hallo Hartmut. Danke für Deine Ausführungen. Am Schluss meines Beitrags hatte ich versucht, die Fragestellungen zu definieren, wann ein Cholin-Pet/CT gemacht werden sollte. Kannst Du aus Deiner besseren Kenntnis dieses Verfahrens heraus sagen, ob ich da richtig liege oder siehst Du das anders?
Wenn es einmal dahin kommen sollte, bessere und am Patientenwohl orientierte Diagnose-Richtlinien zu erstellen, wird man das Cholin-Pet/CT auch als Kassenleistung fordern müssen.
Gruss, Reinardo

[hartmuth]

Hallo Reinardo,

aus meiner Sicht hast Du die wesentlichen Fragestellungen, wann ein Cholin-PET/CT zum Einsatz kommen sollte, am Schluß Deines Beitrags richtig benannt:

1) Bei Erstdiagnose: Habe ich schon Metastasen?
2) Bei Rezidiv nach Operation: Ist es ein Lokalrezidiv und macht Bestrahlung Sinn?
3) Bei Rezidiv: Wo befinden sich Fernmetastasen?
4) Bei erhöhtem PSA nach Ausschluss von Prostatitis und negativer Biopsie: Lokalisation des Tumors

Grüße aus Rudersberg
Hartmut