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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Was heisst HUPK u. sollte dann die ADT weiter geführt werden?



RuStra
09.07.2008, 19:21
hallo Forum,

ich fange mal an, mich mit dieser von Werner R. aufgeworfenen Frage zu beschäftigen, aber natürlich weiss jeder, dass ich medizinischer Laie bin und sicherlich teilweise wüst drauflos spekuliere. Aber die Frage muss auf jeden Fall diskutiert werden.

Also: Durch den Nachweis, dass sich PK-Tumore ihre Androgene auf Zell-Ebene selbst machen können (Mostaghel-Papier, Juni 2006, hier (http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?t=3559)), ist der Begriff HUPK = HormonUnabhängigerPK für diese Tumore nicht mehr zutreffend.
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Diese Tumore sind nicht hormon-insensitiv, sondern im Gegenteil besonders sensitiv, wenn sie z.B. unter Androgen-Blockade die Zahl der Androgen-Rezeptoren erhöhen und so besonders leicht angesprochen werden können - sobald sich ein Androgen zeigt oder auch ein Wachstumsfaktor.
S. hierzu das Präventions-Papier (http://www.prostapath.org/download/uro-news_praevention.pdf) von Prof.Bonkoff, in dem er schreibt:



Der Androgenmangel führt zu einer Erhöhung der Expression des Androgenrezeptors (AR). Die Zunahme der Rezeptordichte erhöht ihre Sensitivität gegenüber den residualen Androgenen, wodurch die Transaktivierung des AR und anderer Androgen- regulierter Gene gesteigert wird (8,22). Man spricht auch von einem sog. hypersensitiven AR Mechanismus, der in der Biologie des Prostatakarzinoms (und in der aktuellen Grundlagenforschung) eine Schlüsselrolle einnimmt.



Wir sollten aus dem Titel des Mostaghel-Papieres
"A Mechanism for Castration-Resistant Tumor Growth"

den Begriff Kastrations-Resistenz übernehmen. Kastrations-resistente Tumore können weiterhin androgen-abhängig sein. Was passiert ist lediglich, dass die Methode, dem PK den Garaus zu machen, nicht mehr funktioniert, allerdings ohne zunächst zu wissen, warum.

Es ist die klinische Definition, z.B. aus der Erfahrung von Dr.Leibowitz gesprochen, die nun der Revision bedarf.
Im Fullerton-Vortrag 2001 ( er ist auf der PSI-DHB-homepage (http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/tad_neu.zip), auch im KISP unter Texte als zip-Datei abgelegt), hatte er das so schön auseinandergelegt (Hervorhebungen natürlich von mir):



Wenn man darüber spricht, was mit Prostatakrebs zu tun ist, der sich
nach einer Hormonblockade wieder einstellt, und wenn die Hormonblockade
nicht mehr wirkt, gibt es einige Definitionen.

Hormonsensitiv oder androgenabhängig gilt, wenn ein Mann noch nie eine Hormonblockade erhalten hat.

Und in diesem Fall, und wenn Sie zum ersten Mal mit Hormonblockade behandelt werden, geht bei 98 und mehr Prozent der Fälle das PSA herunter. Sie
sprechen also an, sie sind hormonabhängig, androgenabhängig. Androgen
ist das männliche Hormon.

Wenn sie eine Weile behandelt worden sind, ihr PSA ist heruntergegangen, und jetzt
fängt es trotz der Hormonblockade wieder an zu steigen. Wir nennen das hormonresistent oder androgenunabhängig. Die Definition ist also ein steigendes PSA bei einem Kastratniveau des Testosterons.

Wenn ein Mann nur auf Lupron [Lupron ist in den USA der Handelsname für den Wirkstoff Leuprorelinazetat, der in Europa als "Enantone" (Ein-Monats-Depotspritze) bzw. "Trenantone" (Drei-Monats-Depotspritze) vermarktet wird. [Anm. d. Übers.] oder Zoladex oder chirurgischer Kastration gewesen ist, und sein PSA hört auf zu fallen und steigt wieder, davon sprechen wir.

Aber dieser Mann kann immer noch auf andere hormonelle Behandlungen ansprechen. Casodex, Flutamid, Nalendron, Hormonblockade-Mittel, die die adrenale Synthese hemmen, Ketoconazol, Aminoglutethamid, PCSPES,
Östrogen. Wenn ein Mann also auf eine dieser alternativen Behandlungen
anspricht, ist er hormonresistent, aber nicht hormonrefraktär.

Wenn ein Mann bzw. seine Krankheit hormonrefraktär ist, dann, egal was
Sie unternehmen, um das Hormon zu blockieren, steigt sein PSA weiter.
Und dann brauchen Sie offensichtlich andere Medikamente.
Hormonresistenz oder Androgenunabhängigkeit kann auf diese alternativen Hormonblockade-Mittel noch ansprechen, und hier habe ich sie einfach aufgelistet. Hormonrefraktär aber heißt fortschreitende Krankheit trotz aller Medikamente zur Hormonblockade.

Trotzdem ist das kein Todesurteil. Wir können immer noch eine Menge tun,
es gibt hier erhebliche Fortschritte, und es kommen mehr hormonresistente und hormonrefraktäre Patienten in unsere Praxis als wegen Dreifacher Blockade.
Wir beschäftigen uns in unserer Praxis viel mehr mit dieser Sache.


Also, das bisherige Verständnis von HUPK muss dahingehend verändert werden, dass konkreter gefasst wird, was wirklich androgen-/hormon-unabhängiges PK-Wachstum ist. Der Bereich, in dem die Tumore aufgrund des therapeutischen Eingriffs mit HB anfangen, sich ihre Androgene selbst zu bilden, gehört nicht mehr zum HUPK. Hier ist therapeutisch weiterhin eine Androgen-Blockade oder eine Rückführung der Hyper-Sensibilisierung o.ä. möglich, nur nicht mehr auf endokrinem Wege, sondern auf Zell-Ebene.

Ich würde erstmal 2 Formen des "neuen" HUPK sehen:

a) wenn wir unter Hormonen die Androgene verstehen, dann ist ein Östrogen- bzw. Östrogen-Rezeptor getriebener PK-Tumor ein gefährlicher "HUPK", s. das Papier von Rubin, der diese hässliche Gen-Fusion mit dem unaussprechlichen Kürzel TMPRSS2-ERG offenbar gerade bei den tödlich verlaufenden Erkrankungen nachgewiesen hat.

b) das weder Androgene- noch Östrogene-regulierte PK-Wachstum, das gleichwohl über den Androgen-Rezeptor laufen kann, ausgehend von Wachstumsfaktoren, wie sie im Zusammenhang mit den "Wundheilungs-"Prozessen bei fortgeschrittener Metastasierung verstärkt auftreten.

Für diese beiden HUPK-Formen scheint mir, dass
bei a) die Abklärung der Rezeptor-Situation und
bei b) die Abklärung der inflammatorischen Situation kriegsentscheidend ist.

Bei a) muss man die Finger von der Östrogen-Gabe lassen - hier kann nur das Aufpäppeln der hoffentlich noch vorhandenen ER-beta-Rezeptoren helfen, abgesehen von direkten Vernichtungs-Versuchen.
Bei b) muss die Inflammation herunter therapiert werden, mit allen Mitteln.

Ansonsten glaube ich, dass ohnehin die inflammatorische Endstadium-Knochenumbau-Metastasierung meist dabei ist und das Endstadium prägt..

Bei der Frage, ob man die ADT bei HUPK weitermachen soll (ich hatte dazu vorgestern auf Werner geantwortet (http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?p=28705#post28705)), ist es wahrscheinlich sinnvoll, sich erstmal zu fragen: Welchen Nutzen stelle ich mir vor? und: Welchen Schaden kann ich anrichten?

Mein Problem mit diesen Fragen ist, dass ja der Schaden des HUPK die Folge eines therapeutischen Eingriffs ist, also selbst gemacht bzw. durch den Arzt gemacht, eine iatrogene Erkrankung, iatrogen=altgriechisch: vom Arzt erzeugt.
Fortsetzung bedeutet den angerichteten Schaden vergrössern.
Selbst wenn man bisher den Nutzen hatte, dass die ADT gewirkt hat, ist doch zu fragen, ob es im Falle des Einsetzens der Kastrations-Resistenz eine gesunde Reaktion ist, den Therapie-Ansatz linear zu verlängern nach dem Motto, jetzt erst recht.

Aber Ich kann mir eine Verlängerung der ADT durch zusätzliche intrazelluläre Blockung beispielsweise durch Abiraterone oder Cholesterin-Senkern vorstellen - schon VOR dem HUPK-Stadium, um den ja tatsächlich zu Anfang immer wirksamen Androgen-Entzug zu vervollständigen. Das wäre dann eine DHB mit Nachbrenner.

Wenn sich aber erstmal ein "hypersensitiver AR-Mechanismus" herausgebildet hat, ist doch die Frage, wie bekomme ich diesen Mechanismus wieder herunter reguliert? Phytoöstrogene nehmen, heisst es.
Aber wie stoppe ich zwischendurch das ja grösser gewordene Wachstum? Ob hier die fortgesetzte LHRH-Spritze nützlich ist, weiss ich nicht (auch wenn es immer empfohlen wird und ich das auch weitergebe).

Beim fortgesetzten Einsatz von Anti-Androgenen hatte ich vorgestern das Argument, dass es den Zell-Rezeptoren ja egal sein kann, woher die Androgene (bzw. die Schein-Androgene) kommen. Aber bei dieser Idee ist nicht bedacht, dass sich ja die AR-Landschaft anders darstellt. Es gibt viel mehr ARs und möglicherweise sind sie auch anders. Wie sonst ist das Umspringen vom Blocken zum Füttern zu erklären? Vielleicht hat ja irgendeiner endlich mal eine Erklärung dafür, was genau bei diesem Umspringen passiert. Bisher konnte man nur durch Absetzen des Anti-Androgens feststellen, obs ein Antiandrogen-Entzugs-Syndrom gibt. Vielleicht kann man das mittlerweile irgendwie messen?

Vorerst genug spekuliert.
Good evening,
Rudolf








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HansiB
10.07.2008, 18:33
Hallo Rudolf,

auch ich habe meine Probleme mit der "ewigen" HB, die wir ja kennen, jahrelang blind gegebene LHRH.

Wie bekannt bin ich ein Paradebeispiel für vom Blocker zum Füttern durch Casodex (und später Flutamid).

Im Kopf bei mir und anderen ist, so stark wie möglich therapieren, also mit 3 HB, 13 Monate lang. Das war bei meiner X-Ploiden DNA Z. nicht hilfreich. Ohne Antiandrogen ging der PSA von 4,91 auf 0,6 (mein 2. Nadir) runter. Trotz der vermutlich schon verschlechterten Malignität im Primärtumor.
Es ist zu überlegen, ob bei einem weitem PCa Fortschritt eine HB zu geben bzw. diese zu versuchen sinnvoll ist, ohne eine DNA Z, Feststellung vorher zu machen.
Was machen deine schweren Fälle in Hambug?

Gruß, Konrad

Heribert
10.07.2008, 18:53
Hallo lieber Konrad


Im Kopf bei mir und anderen ist, so stark wie möglich therapieren, also mit 3 HB, 13 Monate lang. Das war bei meiner X-Ploiden DNA Z. nicht hilfreich. Ohne Antiandrogen ging der PSA von 4,91 auf 0,6 (mein 2. Nadir) runter. Trotz der vermutlich schon verschlechterten Malignität im Primärtumor.
Es ist zu überlegen, ob bei einem weitem PCa Fortschritt eine HB zu geben bzw. diese zu versuchen sinnvoll ist, ohne eine DNA Z, Feststellung vorher zu machen.

Lies das hier, dann bekommst Du einen Einblick was von Hormonentzug ab einem bestimmten Alter zu halten ist:
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=32984
Gruß, Heribert

dietmar
10.07.2008, 19:36
Lieber Rudolf,

es ist schön zu lesen. Aber zu welchem Arzt soll ich gehen??? Ich habe nun schon viele aufgesucht und immer die gleiche Antwort bekommen:" Da mache ich nicht mit". Die verstehen oder wollen es einfach nicht verstehen. Als Alternative gibt es bei denen nur die Chemotherapie.
Viele Grüße,
Dietmar

RuStra
11.07.2008, 12:12
Lieber Rudolf,

es ist schön zu lesen. Aber zu welchem Arzt soll ich gehen??? Ich habe nun schon viele aufgesucht und immer die gleiche Antwort bekommen:" Da mache ich nicht mit". Die verstehen oder wollen es einfach nicht verstehen. Als Alternative gibt es bei denen nur die Chemotherapie.
Viele Grüße,
Dietmar

Hallo Dietmar,

such Dir einen anderen Uro, was Du derzeit "bekommst" an Therapie, ist zu wenig. Hamburg ist von Lübeck nicht weit entfernt.

Die Klage über die Ärzte ist das eine - das eigene Empowerment aus Selbstachtung aber das entscheidende.

Der Primer von Dr.Strum hat den Untertitel "The Empowered Patient's Guide", was mit "Die Anleitung für den selbstbestimmten Patienten" unzureichend übersetzt ist. Selbst-Ermächtigung kann man nicht sagen, da denkt man gleich an die Ermächtigungs-Gesetze. Sich selbst aufgrund seiner Selbstachtung in eine selbstbewusste Position zu versetzen, sich darin zu bestärken und dann z.B. einem Urologen, der die Vorteile einer Dreifachen Hormonblockade gegenüber der einfachen auch im Jahre 2008 immer noch negiert, z.B. das Papier von Klotz et al. (BICALUTAMIDE 50 MG PLUS CASTRATION-BASED THERAPY FOR THE TREATMENT OF ADVANCED PROSTATE CANCER - ASCO 2005) unter die Nase zu halten und ihm zu sagen: "Und was sagen Sie dazu?", das wäre ein angemessenes Vorgehen.

Wenn Du alleine dafür nicht den Mut hast, nimm Dir einen Dich stärkenden Kollegen mit, den Du hoffentlich in Deiner SHG findest.

Grüsse,
Rudolf

Schorschel
11.07.2008, 14:50
...Der Primer von Dr.Strum hat den Untertitel "The Empowered Patient's Guide", was mit "Die Anleitung für den selbstbestimmten Patienten" unzureichend übersetzt ist...




Lieber Rudolf,

"empowered" wird zuweilen auch mit "handlungsfähig" übersetzt.

Ich finde, diese Übersetzung passt gut, denn ohne Wissen kann man nur re-agieren, mit Wissen kann man agieren, ist also handlungsfähig und nicht mehr auf (vermeintliches) Herrschaftswissen der Uros angewiesen.

Herzliche Grüße nach HH

Schorschel