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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Hormontherapie nicht besser als "gar-nichts-tun" beim lokalisierten PK?



Urologe
12.07.2008, 11:10
Hier eine aktuelle Untersuchung an fast 20000 Patienten im Vergleich ADT oder Wait-and-see
Möge jeder selber sein Urteil bilden.

Gruss
fs

Primary ADT Does Not Improve Survival in Prostate Cancer

July 9, 2008 — Primary androgen-deprivation therapy (ADT), used alone instead of surgery or radiation, does not improve survival, over conservative management, in the majority of elderly men with localized prostate cancer.
This finding, from an analysis of data from 19 271 men, appears in the July 9 issue of the Journal of the American Medical Association.
The study calls into question the increasingly common use of primary ADT, especially considering its significant adverse effects and cost, say the researchers. The findings contrast those for adjuvant ADT used alongside radiation and/or surgery, which does improve overall survival.
"I think that the bottom line is that primary androgen-deprivation therapy does not appear to benefit the average man with localized prostate cancer," senior author Siu-Long Yao, MD, from the Cancer Institute of New Jersey, in New Brunswick, told Medscape Oncology. "It is possible that certain subsets of men, such as those with poorly differentiated cancer, might derive some benefit, but you must carefully consider and justify the rationale for primary androgen-deprivation therapy if you are going to proceed with it."
"My conclusion would be that primary androgen-deprivation therapy does not appear to be a good alternative to surgery or radiation; outcomes appear to be no better than conservative management or watchful waiting," Dr. Yao commented.
"This study further reduces enthusiasm for the use of hormonal therapy in early-stage prostate cancer, and suggests that such treatment, if used at all, should be limited to high-grade disease, as defined by SEER [Surveillance, Epidemiology,<SUP> </SUP>and End Results]," commented Martin G. Sanda, MD, from the Beth Israel Deaconess Medical Center, in Boston, Massachusetts. Dr. Sanda was not involved in the study.
"Their findings of no survival benefit in intermediate- or low-risk disease add to other recent publications that elucidated flaws in hormonal therapy related to its adverse effects on quality of life and cardiac events among men with prostate cancer," Dr. Sandra added.
No Improvement in Overall or Cancer-Specific Survival
Primary ADT has become an increasingly popular option for localized prostate cancer, especially among older men, and is used in place of surgery, radiation, or conservative management, Dr. Yao and colleagues comment. However, the popularity of this option is not backed up by data; this is not a standard treatment approach, nor is it sanctioned by any major groups or guidelines, they point out.
And now they have shown that primary ADT is no better than conservative management.
Dr. Yao and colleagues performed an instrumental variable analysis on a population-based cohort of 19 271 men, aged 66 years or older, with clinical stage T1 or T2 prostate cancer. All the men were covered by Medicare and none received definitive local therapy; 7867 men (41%) received primary ADT and the remainder were followed with conservative management.
The 10-year overall survival was practically identical — 30.2% with ADT vs 30.3% with conservative management (hazard ratio [HR], 1.00; 95% confidence interval [CI], 0.96–1.05).
The 10-year prostate-cancer-specific survival was also very similar (80.1% with ADT vs 82.6% with conservative management; HR, 1.17; 95% CI, 1.03–1.33).
However, ADT has significant adverse effects and is costly, the researchers point out. Previous studies have suggested a 10% to 50% increase in the risk for fracture, diabetes, coronary heart disease, myocardial infarction, and sudden cardiac death; a 500% increase in the risk for gynecomastia and hot flashes; and a 267% increase in the risk for impotence. In the United States, ADT cost $1.2 billion in 2003, and was the second-highest Medicare Part B drug expenditure.
In light of significant adverse effects, cost, and lack of improvement in survival, Dr. Yao and colleagues suggest that clinicians "carefully consider the rationale for initiating primary ADT in elderly patients with T1–T2 prostate cancer."
Ongoing Controversy — To Treat or Not to Treat
"This has been an ongoing controversy for a long time — to treat or not to treat elderly men with prostate cancer," commented Kevin Kelly, DO, from the Yale Cancer Center, in New Haven, Connecticut. Dr. Kelly was not involved in the study.
"There are 2 things that I consider when I treat these older men," he explained. "Number 1 is the extent/grade of the current prostate cancer, and number 2 is the projected longevity of the patient. If the patient has a high-grade tumor and locally advanced disease, he will have disease progression, morbidity, and/or mortality from the cancer in 5 years. Therefore, this is a reasonable subset of patients to treat if they are expected to live the 5 years."
"At the end of the day, it is proper patient selection and understanding what you want to accomplish with androgen-deprivation therapy," Dr. Kelly commented. "Perhaps survival is not the only end point we should look at."
Dr. Yao and coauthors have disclosed no relevant financial relationships.
JAMA. 2008;300:173-181.

Hans-J.
12.07.2008, 15:28
Hallo fs&forum,

an dieser Studie - ADT zu Abwarten und Beobachten - fällt mir einiges auf, welches mich nachdenklich stimmt.

1. Es werden nur ältere Männer - 66 Jahre und älter - herangezogen.
2. Die Überlebensrate sei dabei im Vergleich nur 0,10% abweichend von 30,2-30,3% festzustellen. ( ADT zu Abwarten und Beobachten )
3. Als Basis ist die 10 Jahresüberlebensrate angesetzt worden.
4. Die glasklare Kosten/Nutzen- Analyse - hier Kosten für die ADT in Höhe von 1,3 billion US$/a in Gegenüberstellung der Überlebensrate.
5. Es wurden fast nur ausschließlich die bekannten Nebenwirkungen durch die ADT aufgezählt. Die Gegenüberstellung und Bewertung der Nachteile durch Abwarten und Beobachten war weder ausgewiesen noch bewertet.

Somit für mich nicht vollständig und nicht bewertbar.

Grüsse
Hans-J.

Urologe
12.07.2008, 16:08
... Sie haben im Prinzip Recht

Hier ist der vollständige Artikel: http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/300/2/173.pdf

Und wenn man genau hinsieht findet man auch in der ADT-Gruppe eine deutliche Verschiebung zu höheren Argressivitäten.

Aber was schon richtig ist - mit z.B. 78 sollte man sich sehr gut überlegen und die Befunde bewerten, bevor man sich überhaupt einer Therapie unterzieht.

Gruss
fs

Hier nochmal der deutsche Text für die, die des Englischen nicht so mächtig sind:

Prostatafrühkarzinom: Androgendeprivation keine Alternative zur Operation
Mittwoch, 9. Juli 2008

New Brunswick – Eine Hormontherapie ist im Frühstadium des Prostatakarzinoms vermutlich keine Alternative zur radikalen Prostatektomie oder zur Strahlentherapie. In einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2008; 300:173-181) waren die Ergebnisse nicht besser als nach einer abwartenden Haltung.

Beim Prostatakarzinom mit Fernmetastasen ist die Androgendeprivation eine akzeptierte Behandlungsform, auch wenn sie in diesem Stadium das Schicksal der Patienten nicht mehr wenden kann. Auch bei Karzinomen mit Lymphknotenmetastasen hat sie sich als wertvoll erwiesen – nach der operativen Entfernung des Tumors und der befallenen Lymphknoten.

Anders ist die Situation bei Patienten mit einem Frühkarzinom (Stadium T1, T2), bei dem der Tumor noch auf die Prostata begrenzt ist. Hier erfreut sich die primäre Androgendeprivationstherapie (PADT) zumindest in den USA steigender Beliebtheit – und zwar als Alternative zur Operation oder zur Strahlentherapie.

Belege aus randomisierten klinischen Studien gibt es nicht. Die langfristige Hormontherapie (eine chirurgische PADT dürfte selten gewünscht werden) ist nicht ohne Risiken. Studien belegen eine erhöhte Rate von Knochenbrüchen, Typ-II-Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit. Grace Lu-Yao vom Cancer Institute of New Jersey in New Brunswick und Mitarbeiter haben deshalb die Daten des US-Krebsregisters SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) nach Hinweisen auf eine Wirkung der PADT hin untersucht.

Zum Einsatz kommt die PADT überwiegend bei älteren Patienten, denen eine Operation oder eine Strahlentherapie nicht mehr zugemutet wird. Das Durchschnittsalter der 7.867 Patienten, die für diese Option votierten, betrug 79 Jahre (74 bis 83 Jahre) Sie wurden im Durchschnitt über 18 Monate mit Hormonen behandelt, ohne dass dies zu einem spürbaren Rückgang der Gesamtsterblichkeit oder auch nur der prostatakrebsspezifischen Sterblichkeit geführt hätte, wie der Vergleich mit 11.404 gleichaltrigen Patienten zeigt, bei denen die Ärzte eine abwartende Haltung einnahmen.

Insgesamt war die Wahrscheinlichkeit an einem Prostatakarzinom zu sterben, wenn es im hohen Alter in einem frühen Stadium entdeckt wurde, eher gering. Von den 11.045 Todesfällen (in beiden Gruppen) entfielen nur 1.560 auf das Prostatakarzinom. Die krebsspezifische Zehn-Jahres-Überlebensrate war auch ohne PADT hoch: Sie betrug 82,6 Prozent. Mit PADT betrug sie nur 80,1 Prozent, übrigens ein signifikanter Unterschied (Hazard Ratio 1,17; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,03-1,33) zuungunsten der PADT.

Wichtiger ist der Endpunkt Gesamtüberleben, bei dem es keine Unterschiede gab: Mit und ohne PADT hatten die Patienten in dem hohen Alter noch eine Wahrscheinlichkeit von 30 Prozent auf eine Lebenserwartung von zehn Jahren.

Die geringe Lebenserwartung der hochbetagten Patienten dürfte auch erklären, warum selbst in der Untergruppe mit ungünstiger Tumorhistologie (Gleason 8 bis 10) keine lebensverlängernde Wirkung erkennbar war, obwohl die PADT die prostatakrebsspezifische 10-Jahres-Überlebensrate signifikant von 54,3 auf 59,8 Prozent erhöhte (Hazard Ratio 0,84; 0,70-1,00). Insgesamt raten die Autoren dazu, die Entscheidung zu einer PADT bei älteren Männern sorgfältig gegen die möglichen Risiken abzuwägen. © rme/aerzteblatt.de

ruggero1
12.07.2008, 16:43
Die Überschrift des Artikels scheint mir irreführend: Ich finde in dem hier wiedergegebenen Text keine Vergleichszahlen von Patienten, die PADT gemacht haben und solchen, die sich einer invasiven Therapie unterzogen. Ja, diese Relation wird sogar ausdrücklich ausgeschlossen:
Zum Einsatz kommt die PADT überwiegend bei älteren Patienten, denen eine Operation oder eine Strahlentherapie nicht mehr zugemutet wird.Stattdessen wird verglichen, wie das Verhältnis "PADT <> keine Behandlung" aussieht, mit diesem Ergebnis:
Wichtiger ist der Endpunkt Gesamtüberleben, bei dem es keine Unterschiede gab: Mit und ohne PADT hatten die Patienten in dem hohen Alter noch eine Wahrscheinlichkeit von 30 Prozent auf eine Lebenserwartung von zehn Jahren.
Wenn ich schließlich das Folgende im englischen Text lese:
The costs associated with ADT
medication use in the United States
reached $1.2 billion in 200318 and ADT
drugs represented the second highest
Medicare Part B drug expendituredann frage ich mich, welche Bedeutung diese Aussage für die Durchführung der Studie hatte.
Andererseits: Welche Maßnahmen ergreifen eigentlich die skandinavischen Länder, die, soweit mir bekannt, bei älteren Männern ab ca. 70 Jahren weitgehend auf invasive Therapien verzichten?
Ruggero

P.S.: Heribert hat den gleichen Artikel in "Androgenentzugstherapien" eingestellt.

hartmuth
12.07.2008, 19:37
Hallo zusammen,<o></o>
der Bericht über die Studie suggeriert neue Erhebungsdaten, verschweigt die Art der Hormontherapie und ist daher irreführend.
1. Es wurden SEER-Patientendaten aus den Jahren 1992 – 2002 herangezogen.
2. Die Hormontherapie beinhaltete entweder Orchiektomie oder eine Monotherapie mit einem LHRH-Agonist.
Die Studie ist im Grunde eine Analogie zur den Untersuchungen von Tribukait, der ebenfalls eine höhere Überlebensrate bei unbehandelten gegenüber hormontherapierten Patienten festgestellt hatte. Die Kritik muß deshalb auch dieselbe sein. Eine nach heutigem Kenntnisstand mangelhafte, weil unvollständige Therapie kann aus meiner Sicht keine Grundlage für eine allgemeine Bewertung der Effektivität einer ADT sein. Nach chirurgischer oder medikamentöser Kastration verbleiben ca. 25% des Testosterons zurück. Es konnten deshalb bei Hinzugabe eines Antiandrogens (also ADT2) bis zu 20% bessere Ergebnisse nachgewiesen werden als bei einer Monotherapie. Noch wirksamer ist nachweislich eine ADT3, bei der ein Finasterid oder ein Dutasterid als drittes Medikament eingenommen wird. Wie dann der Vergleich zu Unbehandelten aussehen würde, darüber darf jeder nach Herzenslust spekulieren.<o></o>
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Grüße von Hartmut<o></o>