Referenzgutachten

[mathias60]

Hallo,

ich hätte eine Frage zum Zweitgutachten. Schickt die Pathologie, die das Erstgutachten angefertigt hat dieses mit an den Referenzpathologen oder wird nur das entnommene Material versand? Mit anderen Worten: ist der Zweitgutachter unbeeinflußt?

mathias60

[spertel]

Hallo Siggi

Gute Frage, die Du da stellst.

Es ist möglich, dass die Erstpathologie das gesamte Material, einschließlich schriftlichem Befund zum Referenzpathologen schickt. Dies ist in der Regel Prof. Bonkhoff in Berlin (siehe www.prostapath.de).

Es ist aber auch möglich, dass der Pathologe bockig ist, weil Du seine Arbeit möglicherweise in Zweifel ziehst und deshalb den pathologischen Bericht nicht mit beifügt.

Ob dazu eine Verpflichtung besteht oder ob dies in der Praxis so durchgeführt wird entzieht sich meiner Kenntnis.

Als ich dieses Refrenzgutachten in Auftrag gegeben habe sind von mir sämtliche Befunde separat an Prof. Bonkhoff geschickt worden.

Ob er sich an diesem orientiert ?? Wahrscheinlich !

Ich hatte allerdings auch einen ganz konkreten Auftrag formuliert, nämlich die Bestimmung der Lympheinbrüche (L0 ?) und Veneneinbrüche (V0 ?), da diese in der Erstbegutachtung nicht zur standardisierten Aufarbeitung gehört haben.

Die Zweitbegutachtung des Gleason-Score hatte für mich eine untergeordnete Rolle gespielt, da bekannterweise diese Einschätzung rein subjektiver Natur ist und ich davon ausgegangen bin, dass dieser sowieso nach oben korrigiert würde.

Ich sollte recht behalten.

Frohes Osterfest und danke für die guten Wünsche

Reinhard

[mathias60]

Also mir wäre im Sinne eines neutralen Zweitbefundes wohler, wenn das Material ohne den Erstbefund verschickt würde, gerade wegen der Beurteilung des Gleasen Scores. Ob man das beinflussen kann?

mathias60

[spertel]

Keine falsche Demut, Siggi !

Wenn dies Deinem Wunsch entspricht würde ich dies freundlichst auch so artikulieren.

Ob man sich letztendlich daran hält ist eine andere Sache; Du bist ja nicht zugegen.

Welche neuen Erkenntnisse erhoffst Du Dir von einer Zweitbegutachtung ?

Reinhard

[mathias60]

Hi Reinhard,

wie Du mir gegenüber schon selbst in einer PN bemerkt hast, ist mein Fall etwas ungewöhnlich - Diskrepanz zwischen TNM und GS, R0 und jetzt ein vergrösserter Lympknoten im Becken, PSA nach OP bei 0,8 ng/ml jetzt unter Einnahme von Avodart gefallen auf 0,6.

Die meisten von mir konsultierten Ärzte machen Ihre Vorschläge in Bezug auf den hohen Gleasen Score, der aber wie Du selbst schon gesagt hast, einen subjektiven Faktor beinhaltet. Diese ganze Angelegenheit ist mir sowieso schleierhaft... bei der Überlegung zur Ersttherapie wird der Biopsiebefund zugrundegelegt und nach der RPE spielt er so gut wie keine Rolle mehr. Was wäre gewesen, wenn ich mich auf diese ersten sehr günstigen Werte verlassen hätte?
Jetzt bin ich einseitig nerverhaltend operiert, was nach dem anschließenden histologischen Befund nicht gerade das gelbe vom Ei war (wenn er denn so stimmt).

Ich brauche einfach etwas mehr Klarheit zur Entscheidung wie ich weiter vorgehen soll.

Gruß
mathias60

[spertel]

Siggi, ob Dir ein Zweitgutachten die nötige Klarheit bringen wird, möchte ich bezweifeln.

Dein im Präparat vorhandener Gleason-Score beträgt 4+5; ich kann mir kaum vorstellen, dass er auf 5+5 hochgestuft wird. Wenn ja, welche therapeutische Konsequenz hinsichtlich des weiteren Vorgehen ergäbe sich daraus ??

Selbiges gilt auch im Falle eines Downgrading.

Es bliebe der Einsatz prognostischer und prädiktiver Marker über vermeintliche Strahlen- oder Hormonresistenzen.
Daraus ergibt sich wiederum die Frage, wie verläßlich diese in der Praxis sind.

Ich persönlich würde daraus keine Therapieentscheidung ableiten. Die einzige Entscheidung, die Du zeitnah zu treffen hättest, wäre :

Bestrahlung Ja oder Nein ?

Vielleicht hat auch Herr Schmidt hierzu eine Meinung.

Du solltest bedenken, dass mein augenblicklich günstiger Verlauf nicht auf den Erkenntnissen des Referenzgutachten beruht; mir hat es keineswegs mehr Klarheit gebracht.

Letztendlich muß ich mir eingestehen, dass mit dem Wissen auch die Zweifel wachsen.

Wenn es Dich aber beruhigt, dann gib´es in Auftrag.

Da bei Dir ein "pT2c" und eine R0-Resektion vorliegt, sollte der einseitige Nerverhalt nicht das Problem darstellen.


Aber immer dran denken, Siggi : Dies ist die Antwort eines Laien und muss inhaltlich nicht unbedingt richtig sein, also Vorsicht !

Gute Nacht

Reinhard

[mathias60]

Guten morgen Reinhard.

Letztendlich muß ich mir eingestehen, dass mit dem Wissen auch die Zweifel wachsen

Ja, Du hast Recht. Mit dem Wissen wachsen Zweifel und je mehr Ärzte man aufsucht, desto größer wird die Verwirrung. Mit Ihrer Anzahl wächst auch die Meinung zum weiteren Vorgehen.

Ich persönlich würde daraus keine Therapieentscheidung ableiten. Die einzige Entscheidung, die Du zeitnah zu treffen hättest, wäre :

Bestrahlung Ja oder Nein ?

Auf meine Anfrage bezüglich einer Bestrahlung wurde mir von Prof. Wenz - Mannheim, mitgeteilt, ich sollte vorher eine PET/CT machen lassen. Prof. Schreckenberger - Mainz schrieb mir, um eine verlässliche Aussage zu erhalten, wäre ein PSA-Wert von 1,5 ng/ml nötig.

Das hieße, ich müßte Avodart, unter dessen Einnahme ich derzeit ein tendenziell sinkendes PSA von zur Zeit 0.6 ng/ml habe, absetzen und und bis auf einen Anstieg auf 1,5 ng/ml warten. Ich muß gestehen, daß mir bei meinem GS dabei nicht wohl wäre.

Als Alternative zur PET/CT, bei der die Höhe des PSA keine Rolle spielt, habe ich eine MRT-Ganzkörper-Diffussionsbildgebung (DWIBS) machen lassen.

http://www.caritasklinik.de/cts/opencms/News/Aktuelles/Inhalte/Spitzenwissenschaftler.html

Dabei wurde ein vergrößerter, suspekter Lymphknoten linksseitig im Becken entdeckt. Der Operateur, dem dieses neue Verfahren (DWIBS) nicht bekannt war, schlug mir eine Lymphknotenektomie nach vorheriger PET/CT vor. Er wäre aber auch bereit, die OP sofort zu machen.

Jetzt steh ich da und kann es mir aussuchen:

1. zusätzliche sofortige PET/CT oder

2. Entfernung der Lymphknoten ohne PET/CT und wenn ja wo: nur linksseitig oder auf beiden Seiten (größere OP, Gefahr anschließender Lymphödeme in den Beinen) oder

3. Avodart absetzen und warten, bis PSA 1,5 ng/ml und dann PET/CT oder

4. weiterhin Avodart nehmen und PSA engmaschig kontrollieren

Gruß
Siggi

[spertel]

Du hast eine MRT-Ganzkörper-Diffusionsbildgebung gemacht, bei dem ein verdächtiger Lymphknoten entdeckt worden ist.

Welche Erkenntnisse sollten ein zusätzliches PET/CT über diesen Kenntnisstand hinaus ergeben ?

Auch dieses bildgebene Verfahren dürfte ausser den Kosten und der Strahlenbelastung m. E. keinen neuen verwertbaren Nutzen erbringen.

Fakt ist : Ohne Entfernung und pathologische Aufarbeitung wirst Du keine endgültige Sicherheit über eine vermeintliche Malgnität dieses Lk erhalten.

Die Abwägung zwischen den Risiken und Nutzen einer Lymphadenektomie mußt Du allerdings alleine treffen; diese Entscheidung kann Dir niemand abnehmen.

Ich schätze die Risiken eines solchen Eingriffs eher als gering ein, auch auf Grund eigener Erfahrungen.

Frohe Ostern

Reinhard

[mathias60]

Guten morgen,
ich wünsche allen ein frohes Osterfest!

@Reinhard
Ich dachte, eine PET/CT könnte Krebszellen als solche identifizieren !?


Wenn ich eine Lymphadenektomie vornehmen lasse und es wird ein befallener LK enteckt, ist dann eine Bestrahlung noch sinnvoll oder ist dann eine Hormontherapie angesagt?

Gruß
mathias60

[spertel]

Guten Morgen Siggi

Nein, ein PET/CT kann dies definitiv nicht; es kann auch keine Mikrometastasen identifizieren und es liefert auch viele sog. "falsch-positive" Ergebnisse, das ist das Problem.

Die Chancen, bei einem befallenen Lymphknoten durch eine Betrahlung noch kurativ behandelbar zu sein, halte ich für gering.
Es gibt auch hier Betroffenen, deren postoperatives Gutachten N1 ergeben hat und erfolgreich nachbestrahlt worden sind; dieses Erfolgsgeheimnis dürfte aber damit begründet sein, dass es durch die intraoperativ durchgeführte Lymphadenektomie gelungen ist, sämtliche im angenzenden Lymphsystem vorhandenen Krebszellen zu entfernen.
Aber auch dies ist reine Spekulation.

Solltest Du Dich entschließen, die Entfernung dieses LK vornehmen zulassen, sollten auch die umliegenden mit entfernt werden, da diese bereits Krebszellen enthalten könnten. (sofern bei Dir überhaupt ein Krebsbefall der LK vorliegt).

Vielleicht fällt der PSA danach in den nicht nachweisbaren Bereich zurück; es ist sehr schwer, dies einzuschätzen.

Dies war aber genau der Hintergrund meiner Aktion, allerdings war ich erst 46 Jahre alt.
Wie ich Dir schon mitgeteilt habe, hat ein befallener LK im Alter von 46 eine andere Bedeutung als mit 60 Jahren; das 10-Jahresüberleben ist bei geringen LK-Befall und NO nicht signifikant unterschiedlich; für unter 50 jährige nicht wirklich tröstend.

Fakt ist allerdings auch, dass die Entfernung einer mittels PET/CT oder anderer bildgebener Verfahren nachgewiesenen LK-Metastase, so weit mir bekannt ist, nie zu einem langfristigen PSA-Abfall geführt hat. Ich meine, Prof. Wirth hat hierzu eine Untersuchung am eigenen Patientengut vorgenommen und ist zu diesem Ergebnis gekommen.

Der Sinn mag daran liegen, vielleicht ein halbes Jahr oder länger Zeit zu gewinnen, um eine Hormonbehandlung möglichst lange hinaus zu zögern.

Beste Grüsse

Reinhard

[Daniel Schmidt]

Unter antihormoneller Therapie wird man in der PET-CT vermutlich nichts sehen. Dementsprechend, halte ich dieses Verfahren zum jetzigen Zeitpunkt für wenig sinnvoll.

Sie haben eine PSA-Persistenz nach OP. Das heisst, der PSA ist nicht tief genug abgefallen nach OP, somit ist mit extrem hoher Wahrscheinlichkeit noch Tumorzellen übrig.
Wo diese sind, ist eine gute Frage. Trotz R0-Resektion ist ein Lokalrest immer noch möglich, vor allem in Anbetracht der Tatsache, dass einsetig nervenschonend operiert worden ist.
Die Lymphbahnen sind definitiv eine Risikoregion bei dem GS 9.
Aber auch Fernmetastasen könnten zu der PSA-Erhöhung führen.

Persönlich würde ich mir jetzt zwischen 2 Methoden entscheiden:

1. Operation der Lymphknoten im Becken, mit Entfernung des supekten und weiterer Lymphknoten.
2. Strahlentherapie der Beckenlymphbahnen mit lokaler Dosiserhöhung auf den suspekten Lymphknoten und der Prostataloge.

Man darf dabei niht vergessen, dass die pelvine Lymphknotenentfernung beim Prostatakarzinomrezidiv (oder wie in Ihrem Fall -persistenz) für einige Urologen immer noch eine diagnostische und keine therapeutische Massnahme ist.
Das heisst, die Entfernung eines befallenen Lymphknotens bedeutet nicht unbedingt eine Verbesserung der Gesamtprognose, im Vergleich zur alleinigen Hormontherapie. Es gibt Hinweise, dass dies nicht immer der Fall ist, allerdings gibt es wenig Konsens diesbezüglich.

Ein Problem das ich sehe ist Folgendes:
Wenn Sie sich zur radikalen OP entscheiden und mehrere Lymphknoten entfernt bekommen, sind sie selbst bei befallenen Lymphknoten und anschliessendem PSA-Abfall immer noch nicht von einem Lokalrezidiv bewahrt. Somit könnten Sie in der unglücklichen Situation kommen, dass Sie 1 Jahr nach Zweit-OP einen PSA-Wertanstieg erleben und dann eine Bestrahlung der Prostataloge brauchen. Diese aufeinanderfolgenden Massnahmen wären vermutlich mit hohem Risiko für Beinlymphödem verbunden. Von einer Entfernung nur des einen suspekten Lymphknotens ohne weitere Therapie halte ich wenig.

Ein Mittelweg könnte die Entfernung des einen Lymphknotens nur und die anschliessende Bestrahlung des Lymphbahnen und der Prostataloge sein.
Wenn Sie das Risiko und die Belastung von beiden Behandlungen tragen möchten, wäre diese Behandlung zu überlegen.

[mathias60]

@Daniel Schmidt

Vielen Dank für Ihre ausführliche Beratung!

Mit freundlichen Grüßen
mathias60

[Urologe]

Hallo,

ich hätte eine Frage zum Zweitgutachten. Schickt die Pathologie, die das Erstgutachten angefertigt hat dieses mit an den Referenzpathologen oder wird nur das entnommene Material versand? Mit anderen Worten: ist der Zweitgutachter unbeeinflußt?

mathias60

Der Referenzpathologie bekommt ausschliesslich das Gewebe!
Man sollte darauf achten, dass auf dem anfordernden Überweisungsschein der Passus steht: bitte Paraffinblöcke mitsenden!

Denn sonst werden meistens nur die schon fertig gefärbten Objektträger eingetütet (günstiger, kleiner Umschlag) - und wenn die schlecht aufgearbeitet sind kann der Referenzpathologe kaum etwas damit anfangen.

Anders wenn er auch das eingebettete Gewebe bekommt:

Hier kann er sich ggf. noch "eine Scheibe abschneiden" und in seinem Labor mit seinn speziellen Techniken weiterbearbeiten = genaue Diagnose durch Zusatzfärbungen und zusätzliche Angaben über z.B. Genprofil sind möglich.

Gruss
fs

[Pinguin]

Sehr geschätzter Fs, mathias60 hat in einem parallel laufenden Thread über eine schon von ihm in Auftrag gegebene zusätzliche Überprüfung berichtet. Siehe hierzu auch mein Beitrag. Dies ist der in Rede stehende Thread.