Mögliche Vorteile der Protonentherapie

[Anonymous1]

Mögliche Vorteile der Protonentherapie gegenüber den herkömmlichen modernen Methoden der Strahlentherapie können einerseits in ihrem Potenzial zu einer Dosis (Dosiseskalation) am Tumor, andererseits in einer Absenkung der Dosis außerhalb des Zielvolumens an den Normalgeweben gesehen werden. Hinsichtlich beider Punkte sind viele Fragen offen:

1. In wie weit kann eine Dosiseskalation am Tumor mit der Möglichkeit der verbesserten Tumorkontrolle ohne zusätzliche Komplikationen durchgeführt werden?
2. In wie weit kann dadurch das Metastasierungspotenzial eines Tumors besser als bisher überwunden werden, so dass insgesamt eine Verbesserung der Prognose im Vergleich zur bisherigen Strahlentherapie resultiert?
3. Ist eine Änderung des herkömmlichen einmal täglichen Fraktionierungsrhythmus der Bestrahlung hierbei durchführbar oder komplikationsträchtig, insbesondere im Hinblick auf eine Hypofraktionierung?
4. Kommt eine Absenkung der Dosis außerhalb des Zielvolumens durch Protonenbestrahlung gegenüber sonstigen modernen Methoden der Strahlentherapie (z. B. stereotaktisch geführte Strahlentherapie mit Photonen, Brachytherapie) wirklich zustande?
5. Ist eine solche Absendung der Dosis durch Protonentherapie im Hinblick auf das Risiko der Tumorinduktion für Patienten jeden Alters von Bedeutung oder nur für junge Patienten? Wo liegen dabei die Altersgrenzen und in welchem Ausmaß kann das Risiko der Induktion von Zweittumoren durch Einsatz der Protonentherapie vermindert werden?
6. Welche Heilungswahrscheinlichkeit muss bei einem Patienten vorliegen, damit rechnerische Vorteile hinsichtlich einer Sekundärtumorinduktion berücksichtigenswert sind?
7. Unter welchen Aspekten ist eine extrem niedrige Dosis außerhalb des Zielvolumens, die eine Bestrahlung mit Protonen erfordern würde, bei Behandlungen in palliativer Intention bzw. bei der Behandlung alter Patienten wichtig?
8. Wie ist die Interaktion von Protonen mit den bisher etablierten Chemotherapeutika und neuen „targeted therapies“? Erweitern oder vermindern Protonen die Anwendung neuer Strategien in der Tumorbehandlung wie z.B. der EGFR-Blockade?
9. In welcher Weise müssen für die hoch konformale Protonentherapie Bewegungen des Tumors und der Organe berücksichtigt werden (speziell Tumoren der Lunge und der Prostata)?
10. Rechtfertigt sich speziell bei der Prostatabestrahlung unter Berücksichtigung der Einschränkungen aus Frage 9 der hohe Kostenaufwand der Protonenbestrahlung im Vergleich zu den sonstigen modernen Bestrahlungsmethoden?

10 Fragen, deren Beantwortung viel Nutzen und Durchblick für Betroffene in der Therapiefindung bedeuten können. Daniel Schmidt, darf ich Sie erfolgreich bitten, als Erster zu antworten?

[Daniel Schmidt]

Ich werde nicht alle Fragen beantworten, denn die meisten davon sind mit dem heutigen Kenntnisstand nicht ausreichend beantwortbar.
Dazu gibt es noch zu wenig Vergleichsstudien.

Ich werde mich gerne zu 6+7+9 äussern:

Eine grosse amerikanische Studien vor einigen Jahren, hatte gezeigt dass bestrahlte Prostatakarzinompatienten ca. 1,5% mehr Wahrscheinlichkeit für einen anderen Tumor hatten nach als operierte Patienten (nach 10 Jahren).
Interessanterweise traten viele dieser neuen Tumoren ausserhalb des Bestrahlungsfeldes, z.B. in der Lunge.
Insofern gab es dann auch die Argumentation, dass bestrahlte Patienten, eher die "schlechteren" Patienten waren, die einfach für eine OP nicht in Frage kamen. Zum Beispiel Patienten mit chronischer obstruktiver Bronchitis, also Raucher, also auch Leute, die wegen des Rauchens sowieso einen Lungetumor entwickeln könnten.
Vermutlich liegen wir bei ca. 1% nach 10 Jahren.
Man darf eine Sache nicht vergessen:
Nicht die hohe Dosis an benachbarten Organen induziert Tumoren, es ist die niedrige Dosis (ein paar Gray), die Tumoren induziert.
Vermutlich steigt durch die IMRT das Risiko für Sekundärtumoren um das zweifache nach dem Artikel von Hall:
"INTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY, PROTONS, AND THE RISK OF SECOND CANCERS"
Ältere Protonentherapieanlagen, die noch kein Scanning Beam hatten, benutzten eine Folie um ein genug grosses Feld zu erzeugen. Dies führte zu ca. 100 facher höherer Niedrigbereichdosis ausserhalb des Zielvolumens, durch Neutronen, die an der Folie erzeugt wurden. Der Tumor wurde ist seiner Gesamtheit bestrahlt.
Neuere Protonentherapieanlagen (angeblich auch die Anlage in RPTC, obwohl ich keine Messdaten kenne) benutzen Scanning Beam und erzeugen somit keine Sekundärneutronen.

Protonenbestrahlung mit Scanning Beam funktioniert so, dass im Prinzip der Strahl den Tumor abfährt und immer einen kleinen Punkt des Tumors für Bruchteile einer Sekunde bestrahlt, bevor der nächste Punkt erfasst wird.
Dies ist anders als bei der Standard-Photonenstrahlentherapie, wo in der Regel der ganze Tumor jeweils bestrahlt wird (bei der IMRT wird auch oft nur ein Teil des Tumors pro Einstrahlrichtung erfasst!).
Dies hat den Nachteil, das bei beweglichen Organen, wie die Prostata evtl. Anteile des Tumors verpasst werden und dafür andere doppelt bestrahlt werden.
In der Summe wird sich allerdings dieser Effekt durch die Verwaschung der Dosis aufheben. Für einmalige oder wenige Bestrahlungen bei beweglichen Tumoren eignen sich allerdings Protonen nicht.

[Anonymous1]

Hallo Herr Schmidt,

danke für Ihre Stellungnahme. Viele offene Fragen. Der Fragenkatalog stammt übrigens, wie sie sicher wissen, im Wesentlichen von der DEGRO.

Protonenbestrahlung mit Scanning Beam funktioniert so, dass im Prinzip der Strahl den Tumor abfährt und immer einen kleinen Punkt des Tumors für Bruchteile einer Sekunde bestrahlt, bevor der nächste Punkt erfasst wird.

Dazu eine Frage.

Bei der Prostatabestrahlung ist nach meiner laienhaften Vorstellung die gesamte Prostata als Tumor zu betrachten. Ihrer Erklärung nach zu "Scanning Beam" würde das bedeuten, dass die Prostata abgefahren und Punkt für Punkt bestrahlt wird. Ist es denkbar, dass sich während dieses Ablaufes die Prostata bewegt, sodass zB. ein Punkt zweimal, der andere dafür gar nicht bestrahlt wird?

[Daniel Schmidt]

Bei der Prostatabestrahlung ist nach meiner laienhaften Vorstellung die gesamte Prostata als Tumor zu betrachten. Ihrer Erklärung nach zu "Scanning Beam" würde das bedeuten, dass die Prostata abgefahren und Punkt für Punkt bestrahlt wird. Ist es denkbar, dass sich während dieses Ablaufes die Prostata bewegt, sodass zB. ein Punkt zweimal, der andere dafür gar nicht bestrahlt wird?

Ja, das ist möglich.

[Anonymous1]

Da beschleicht mich jetzt ein mulmiges Gefühl. Denn ich kann mir nicht vorstellen. dass der Enddarmballon die Prostata bei jeder Bestrahlungssitzung immer wieder zur gleichen Position "hindrückt" und auch nicht, dass die Prostata dadurch während der Bestrahlung unbeweglich bleibt.

RPTC Rinecker schreibt irgendwo "dass man mit der Protonenmaschine nicht nur genauer zielen kann, sondern auch genauer zielen muss". Genau zielen kann man doch aber nur, wenn entweder das Ziel unbeweglich ist oder wenn man dem Ziel folgen kann. Solange dies nicht gegeben ist, wird wohl, salopp formuliert, Schrot besser sein.

[Pinguin]

IGTR gesteuerte IMRT

Hiermit dürfte doch eine ziemlich akkurate Radiatio realisiert werden können? Auch das noch.

[silver dollar]

IGTR gesteuerte IMRT

Hiermit dürfte doch eine ziemlich akkurate Radiatio realisiert werden können? Auch das noch.

Moin,
mal abwarten, das exakte Thema Positionieren mit allen Problemen hatten wir bereits vor kurzer Zeit freundlich erklaert von Daniel. Frage ist, wenn es schon bei ganzheitlicher IMRT Probleme gibt, welche gibt es bei "ich nenn es mal punktuelle Abarbeitung des Tumors durch Protonen" ??

Ansonsten
quote:
Die Indikationen für einige wenige seltene Tumorarten in speziellen Lokalisationen

konnten bereits in der Vergangenheit belegt werden. So stellt die Protonenbehandlung
von Chordomen und Chondrosarkomen der Schädelbasis oder von Aderhaut- und Irismelanomen, die für eine Brachytherapie mit Ruthenium- oder Jod-Applikatoren nicht geeignet sind, eine anerkannte Therapieform dar.
Für eine Vielzahl von Tumorarten bzw. -situationen ist jedoch derzeit noch ungeklärt,
ob die physikalisch günstigen Eigenschaften der Protonenstrahlung zu
messbaren Vorteilen gegenüber den sonstigen modernen Methoden der Strahlentherapie mit Photonen (z. B. 3-D-konformale Bestrahlung, IMRT, Brachytherapie,stereotaktische Strahlentherapie und Radiochirurgie etc.) hinsichtlich der Tumorkontrolle, Überlebensraten, Nebenwirkungen, Komplikationen und Spätfolgen führen können. In weiten Bereichen der Radioonkologie lassen sich Evidenz basierte eindeutige Vorteile der Protonenbehandlung im Vergleich zu den üblichen modernen Strahlentherapiemethoden bisher nicht darstellen. Zudem erfordert die Protonentherapie unter allen Bestrahlungsbedingungen einen ähnlich hohen Aufwand hinsichtlich der sicherzustellenden Präzision bei der Planung und Durchführung der Bestrahlung wie die besten Hochpräzisionsverfahren der Photonenstrahlentherapie (Radiochirurgie und IMRT) bei einem deutlich höheren Kostenfaktor.
unquote

Gruss aus dem Norden

[Pinguin]

Degro Auszug

Lieber Guenther, bei Deiner obigen Einblendung handelt es sich um einen Auszug aus meinem obigen Link. Es wird wohl letztlich niemand eine verlässliche Aussage treffen können, ob die sich ständig in Bewegung befindliche Prostata immer genau getroffen wird. Ich glaube ziemlich fest an die für mich ziemlich günstige Bestrahlung durch das IGTR-System unter Einbeziehung von CT oder wahlweise Ultraschall.

"Make it happen"
(Gestern am Flughafen Frankfurt gelesen)

[silver dollar]

Degro Auszug

Lieber Guenther, bei Deiner obigen Einblendung handelt es sich um einen Auszug aus meinem obigen Link. Es wird wohl letztlich niemand eine verlässliche Aussage treffen können, ob die sich ständig in Bewegung befindliche Prostata immer genau getroffen wird. Ich glaube ziemlich fest an die für mich ziemlich günstige Bestrahlung durch das IGTR-System unter Einbeziehung von CT oder wahlweise Ultraschall.

"Make it happen"
(Gestern am Flughafen Frankfurt gelesen)

Lieber Harald,
a)ich habe den Teil eingeblendet um das Thema "verlaessliche Aussage..."
in den Fokus der Betrachtung zuz stellen. Wenn wirklich die Protonenthematik wie von Daniel beschrieben punktartig und Stueck fuer Stueck abarbeitet, dann haette ich mehr Befuerchtungen als bei 3d oder IMRT wo mehr ganzheitliches Angehen im Vordergrund steht. Ich denke ein CT vor jedem "Schuss" is out of discussion
b)ich kann Dir bei Deiner eigenen Thematik durchaus folgen unbd wuensche Dir allen Erfolg dieser Welt dabei

Gruss aus dem Norden

[Daniel Schmidt]

Ich glaube ziemlich fest an die für mich ziemlich günstige Bestrahlung durch das IGTR-System unter Einbeziehung von CT oder wahlweise Ultraschall.

Die IGRT ist in der Tat einer sehr gute Methode.
Idealerweise erfolgt diese mit Markern, die in der Prostata implantiert sind (aus Gold), die dann im CT erkannt werden, so dass das Bestrahlungsfeld entsprechend angepasst wird.
Die Verschiebung der Prostata während der Bestrahlung mit Photonen ist ca. 2-3 mm. Damit kann man mit einem Sicherheitssaum von ca. 5 mm die Prostata mittels IGRT immer erfassen.
Dieser Sicherheitssaum ist kleiner als der sonst übliche Saum von 10 mm, bei nicht Anwendung einer IGRT.
Damit spart man am Rektum und an der Blase und vermindert (vermutlich) die späten negativen Nebeneffekte der Behandlung.

[Pinguin]

Verzicht auf Goldimplantat

Lieber Daniel, die Verwendung eines Implantates wird wohl nur noch in einem Klinikum in Deutschland favorisiert. Bei mir wurde im Klinikum Mannheim darauf verzichtet. Nach nunmehr 26 Monaten und PSA 0.27 ng/ml in der vorletzten Woche muss ich bislang noch keine nennenswerten Nebenwirkungen in Kauf nehmen, denn die immer noch leicht bestehende Proktitis wurde mit ziemlicher Sicherheit durch die Biopsie mit 8 Stanzen und ohne Betäubung und ohne Einsatz von Sonographie ausgelöst. Diese schon ärgerliche Proktitis wurde also erst nach Biopsie durch das hiesige Enddarmzentrum bestätigt, war also schon vor der Radiatio vorhanden.

[Anonymous1]

Die IGRT ist in der Tat einer sehr gute Methode.
Idealerweise erfolgt diese mit Markern, die in der Prostata implantiert sind (aus Gold), die dann im CT erkannt werden, so dass das Bestrahlungsfeld entsprechend angepasst wird.
Die Verschiebung der Prostata während der Bestrahlung mit Photonen ist ca. 2-3 mm. Damit kann man mit einem Sicherheitssaum von ca. 5 mm die Prostata mittels IGRT immer erfassen.
Dieser Sicherheitssaum ist kleiner als der sonst übliche Saum von 10 mm, bei nicht Anwendung einer IGRT.
Damit spart man am Rektum und an der Blase und vermindert (vermutlich) die späten negativen Nebeneffekte der Behandlung.

Hallo Herr Schmidt, meiner Meinung nach ist das eine sehr gute Antwort auf Frage Nummer 10, die ich zur Erinnerung nochmals zitiere:

10. Rechtfertigt sich speziell bei der Prostatabestrahlung unter Berücksichtigung der Einschränkungen aus Frage 9 der hohe Kostenaufwand der Protonenbestrahlung im Vergleich zu den sonstigen modernen Bestrahlungsmethoden?

Wenn ich dann noch die wirklich guten Berichte von den Brachytherapien mit in die Überlegungen einbeziehe, bleibt für mich !zur Zeit! nicht mehr viel übrig an Argumenten Pro Protonen.

[Anonymous1]

Innovatives Bestrahlungsverfahren: IGRT

Als Ergänzung zum vorhergehenden Schriftwechsel darf diese Meldung nicht fehlen:

IGRT erhöht Zielgenauigkeit der Strahlentherapie

"...Am 1. September 2009 eröffneten die Strahlentherapeuten des WPZ eine neue große Abteilung im onkologischen Therapiezentrum rechtsvomrhein in Köln. Auf einer Fläche von 1000 qm, in einem von Licht durchfluteten Neubau, werden Patienten mit modernster High-Tech punktgenau und sicher bestrahlt...."

Lesen Sie hier weiter.