Mutmacher

[wassermann]

Liebe Neu- und Mitbetroffene,

ich nehme meine jüngste PSA-Messung, die 41 Monate nach RPE wieder einen Wert unter der Nachweisgrenze ergab, zum Anlass, auf meinen bescheidenen Fall hinzuweisen, dessen Verlauf dem ein oder anderen etwas Zuversicht geben kann (Näheres siehe Profil).
Nach einer 08/15 Diagnose (GS 3+3, PSA 6,7), was für mich mit damals 49 Jahren keine 08/15-Situation bedeutete, entschied ich mich nach intensiver Beratung und Überlegung für eine nervenschonende RPE bei einem ausgewiesenen Spezialisten. Das OP-Ergebnis war ernüchternd: T3a, R1, GS 3+4. Nach wiederum intensiven Gesprächen mit internationalen Ärzten entschied ich mich dafür, den PSA-Verlauf abzuwarten, ehe ich zusätzliche Maßnahmen ergreife.
Dieses Vorgehen wurde von altgedienten Forumsschreibern als 08/15-Therapie gescholten.
Mein Verlauf ist sicherlich nicht repräsentativ, doch möchte ich darauf hinweisen, dass auch fortgeschrittene Tumoren durchaus auch herkömmlich erfolgreich (zumindest eine Zeit lang) behandelbar sind und so mancher abenteuerlicher Ratschlag, der hier erteilt wird, in Abwägung mit 08/15 Verläufen wie meinem überprüft werden muss.
Wenn 08/15 bedeutet PSA 0, Kontinenz 100% und Potenz sehr gut, dann lebe ich gerne mit dem Makel ein 08/15-Patient zu sein.

Ich wünsche allen Mitbetroffenen, egal ob 08/15 oder nicht, beste Gesundheit und viel Glück.

Gruß
Wassermann

PS:
Ich weiß, dass 41 Monate nur eine kleine Zwischenstation bedeuten, doch macht die Prognose des Sloan Kettering Cancer Research Nomagrams weitere Hoffnung:
Wahrscheinlichkeit Rezidivfreiheit:
5 Jahre: 97 %
7 Jahre: 94 %
10 Jahre: 90 %

Zum Nachrechnen: http://www.mskcc.org/applications/no...tatectomy.aspx

[JürgenK]

Gratuliere

Hallo Wassermann,
Deine Sorgen um 08/15 möchte ich auch gerne haben. Du hast einfach nur Glück gehabt bei Deinem R1 Befund und dafür gratuliere ich Dir und wünsche Dir weiterhin ein langes rezidiv-freies Leben.

Gruß JürgenK

[wassermann]

Hallo JürgenK,

du hast ja völlig recht. Bisher habe ich ein Riesenglück gehabt. Das wünsche ich dir auch, zumal wir ja vom selben (Spitzen)Jahrgang sind. Vielen Dank für die guten Wünsche, die ich erwidere.
Den Mitlesern empfehle ich, in "jungen Jahren" zu langes Zögern und Hinausschieben zu vermeiden. Es gilt, Chancen zu wahren, so lange sie bestehen.
Gruß
Wassermann

[gunterman]

Gewinner des italienischen Jackpots Felix Wassermann und Mutmacher?!

Es ist im Forum schon vielfach diskutiert worden, wie die Chancen stehen, bei R1 Situation kein biochemisches Rezidiv zu erfahren.

Nimmt man die, allerdings vom Fachmann heftig angegriffenen Daten von Prof. Wirth, Dresden, so hat Wassermann nur seine fifty : fifty Chance wahrgenommen. Also keinesfalls soviel Glück gehabt wie der italienische Jackpotgewinner. Allerdings erscheinen die p=0,5 Wahrscheinlichkeit von Wirth, in der R1 Situation kein biochemisches Rezidiv zu erleiden, doch hoch gegriffen und es gibt wie immer auch andere Zahlen.

So z.B. die der Heidelberger Urologie:
Pfitzenmaier J., u.a. : Positive surgical margins after radical prostatectomy: do they have an impact on biochemical or clinical progression? in: BJU Int. 2008 Nov; 102(10):1413-8; PMID: 18537951

Danach erleiden durchschnittlich 35,7 % mit R1 kein biochemisches Rezidiv. Immerhin aber doch noch ein Mutmacher, oder?!

Weniger Mut macht dann die Erkenntnis, dass, wenn es denn zu einem biochemischen Rezidiv bei R1 kommt, nur in 18,6 % der Fälle ein lokales Rezidiv vorliegt. Dies korresponidert mit den von Wirth angegebenen 20% und die Heidelberger runden deshalb bei ihren Schlußfolgerungen auch auf und sprechen von annähernd 20%.

Um den Mut nicht zu verlieren muß man dann als Betroffener einfach die Fachrichtung wechseln und sich bei den Radiologen umsehen, die einem dann doch vielversprechende Zahlen für die kurative Wirkung einer Salvage XRT, insbesondere in radiologischen Beratungssprechstunden, vorlegen.

[Anonymous1]

Um den Mut nicht zu verlieren muß man dann als Betroffener einfach die Fachrichtung wechseln und sich bei den Radiologen umsehen, die einem dann doch vielversprechende Zahlen für die kurative Wirkung einer Salvage XRT, insbesondere in radiologischen Beratungssprechstunden, vorlegen.

Hallo Guntermann, da muss man noch berücksichtigen, dass die beiden erwähnten Fachrichtungen intensiv darüber konferieren, w a n n man die Fachrichtung wechseln soll: Gleich nach OP oder erst mal abwarten was kommt oder sogar gar nicht...., schwierig, schwierig, schwierig! Noch schwieriger wird es, wenn dann noch die onkologischen oder gar die komplementären Sprechstunden auf den Plan treten.

[Daniel Schmidt]

Weniger Mut macht dann die Erkenntnis, dass, wenn es denn zu einem biochemischen Rezidiv bei R1 kommt, nur in 18,6 % der Fälle ein lokales Rezidiv vorliegt. Dies korresponidert mit den von Wirth angegebenen 20% und die Heidelberger runden deshalb bei ihren Schlußfolgerungen auch auf und sprechen von annähernd 20%.

Das ist nicht richtig so.
Sowohl inder SWOG 8794 als auch in der EORTC 22911 Studien konnte ganz klar gezeigt werden, dass die meisten PSA-Anstiege einem Lokalrezidiv entsprachen.
50% der R1-Patienten ohne postoperative Bestrahlung versus 20% der Patienten mit postoperativer Bestrahlung entwickelten nach 5 Jahren ein PSA-Rezidiv in der EORTC Studie.
In der SWOG-Studie lagen die Prozentsätze bei 55% vs. 25%.

Ein PSA-Anstieg nach OP bei R1-Befund spricht in erster Linie für ein Lokalrezidiv. Die EORTC-Subanalyse spricht da für sich:
Man muss 3 R1-Patienten postoperativ bestrahlen um 1 R1-Patienten vor dem Rezidiv zu bewahren.

[gunterman]

Das ist nicht richtig so.

Die EORTC-Subanalyse spricht da für sich:
Man muss 3 R1-Patienten postoperativ bestrahlen um 1 R1-Patienten vor dem Rezidiv zu bewahren.

Aber das stimmt doch perfekt mit den Daten der Urologie der Heidelberger Universität überein und ich sehe da keinerlei Dissens.

Nochmals die Heidelberger Daten etwas gerundet und mit einem Beispiel unterlegt:

5 Männer (= 100%) ziehen bei der Prostatektomie den Schwarzen Peter und verlassen die Klinik mit dem OP Bericht: R1;

2 Männer (= 40%) von diesen 5 erleiden kein biochemisches Rezidiv und diese lucky boys lernen Radiologen nur auf dem Golfplatz kennen;

3 Männer (= 60%) von diesen 5 erfahren ein biochemisches Rezidiv und müssen Radiologen in deren Arbeitsumfeld aufsuchen und da wird nicht geputtet sondern eben bestrahlt. Also 3 Bestrahlte!

1 Mann ( = 20% von den 100%!) wird durch die Bestrahlung geheilt, da bei ihm ein lokales Rezidiv vorliegt, wie die Heidelberger Daten (und übrigens auch die von Wirth verwendeten) behaupten.

Also 3 Bestrahlte und davon ein durch Bestrahlung Geheilter, wie die EORTC-Subanalyse eben auch aussagt.

[Daniel Schmidt]

Aber das stimmt doch perfekt mit den Daten der Urologie der Heidelberger Universität überein und ich sehe da keinerlei Dissens.

Nochmals die Heidelberger Daten etwas gerundet und mit einem Beispiel unterlegt:

5 Männer (= 100%) ziehen bei der Prostatektomie den Schwarzen Peter und verlassen die Klinik mit dem OP Bericht: R1;

2 Männer (= 40%) von diesen 5 erleiden kein biochemisches Rezidiv und diese lucky boys lernen Radiologen nur auf dem Golfplatz kennen;

3 Männer (= 60%) von diesen 5 erfahren ein biochemisches Rezidiv und müssen Radiologen in deren Arbeitsumfeld aufsuchen und da wird nicht geputtet sondern eben bestrahlt. Also 3 Bestrahlte!

1 Mann ( = 20% von den 100%!) wird durch die Bestrahlung geheilt, da bei ihm ein lokales Rezidiv vorliegt, wie die Heidelberger Daten (und übrigens auch die von Wirth verwendeten) behaupten.

Also 3 Bestrahlte und davon ein durch Bestrahlung Geheilter, wie die EORTC-Subanalyse eben auch aussagt.

Sie verwechseln hier etwas.

Die EORTC Studie befasste sich nicht mit Bestrahlung beim PSA-Rezidiv, sondern Bestrahlung postoperativ OHNE PSA-Anstieg.
Das heisst es wurden ALLE Patienten im Bestrahlungsarm bestrahlt.
Somit muss man 3 Patienten bestrahlen um 1 vom Rezidiv zu bewahren
und nicht um 1 vom PSA-Rezidiv zu heilen!
Es geht hier um prophylaktische Bestrahlung bevor der PSA ansteigt, nicht um kurative Bestrahlung nach PSA-Anstieg.

Die Daten sehen so aus:
20 Patienten verlassen die Klinim mit R1.
10 wollen unbedingt vorsichtshalber bestrahlt werden, 10 nicht.
Von den 10 bestrahlen Patienten bleiben 8 ohne PSA-Rezidiv.
Von den 10 nicht bestrahlten Patienten bleiben 5 ohne PSA-Rezidiv.

Somit bestrahlt man 10 Patienten um 3 vom Rezidiv zu bewahren (oder 3 ,3 Patienten um 1 vom Rezidiv zu bewahren).
Das heisst im Prinzip, dass bei 10 R1-Patienten ohne postoperativer Bestrahlung, das Rezidiv in mindestens 3 Fällen lokal wahr (denn dies wurde in der Gruppe der bestrahlten vermieden: 8-5=3).


Weil also 3 Patienten vom 5 ein Lokalrezidiv vorlag, kann man davon doch ausgehen, dass in mindestens 60% der Fälle ein PSA-Anstieg nach R1-Resektion ein Lokalrezidiv bedeutet. Zu maximal 40% der Fälle kann man von Anfang davon ausgehen, dass die nicht bestrahlten Patienten beim ersten PSA-Anstieg Metastasen hatten.

Warum "mindestens"? Weil wir nicht wissen ob eine höher dosierte Bestrahlung (in der EORTC Studie waren es lediglich 60 Gy) mehr Lokalrezidive vergebeugt hätte.
Eventuell hätten bei einer aggressiveren Bestrahlung sogar 9 von 10 Patienten ohne PSA-Rezidiv weiter gelebt (dann würde man 10 Patienten bestrahlen um 4 vom Rezidiv zu bewahren).

[gunterman]

Differenzierte pathologische Analyse der R1 Situation kann hilfreich sein!

Dann bleibt es eben beim "research picking" für den Patienten um sich Mut zu machen.

Wenn man das Beispiel mit den 20 Patienten die anstelle eines erfolgreichen OP Berichtes, den sie sich einrahmen und über das Bett hängen können, die Schwarze Peter Karte mit dem Aufdruck R1 und dem ärztlichen Hinweis, keine Angst, sie nehmen ja an den Lotterieziehungen der Hoffnungsrunde teil, um die Salvage RT ergänzt, so ergibt sich folgendes Bild:

Adjuvante Bestrahlung: 10 Bestrahlte, davon 8 nach 5 Jahren ohne BR;
Salvage Bestrahlung: 5 Bestrahlte, davon 2,5 nach 5 Jahren ohne Br und insgesamt also 7,5 ohne BR (Biochemisches Rezidiv)!

Wenn man das research picking an dieser Stelle ausreizt, dann könnte man sogar bei Salvage Bestrahlung auf 8,3 Patienten nach 5 Jahren ohne BR kommen (Bestes Ergebnis für Salvage nach 5 Jahren: Ward et al. 66 % rezidivfrei). Wenn man sich mit der Obergrenze des Durchschnitts von 50 % ohne BR bei Salvage RT begnügt (und ich denke das ist als Vergleich zulässig, da die 80% bei Adjuvant auch an der Obergrenze liegen), dann kommen eben die 7,5 Patienten heraus, die ohne PSA Anstieg nach 5 Jahren sind.

Bei nur der Hälfte an Bestrahlten ein nur gering schlechteres Ergebnis bei Abwarten und Salvage RT !

Vorteile der um die Hälfte reduzierten Bestrahlungsfälle:
Das deutsche notleidende Gesundheitssystem wird nicht unerheblich entlastet. Die Einkommensverluste bei Siemens health care und in den Bestrahlungsinstituten werden volkswirtschaftlich durch die Halbierung des Arbeitszeitausfalls der Bestrahlungspatienten ausgeglichen und gerechter auf die Gesamtwirtschaft verteilt. Und nicht zuletzt soll es ja auch Männer geben, die sich für die wirklich beeindruckende Technik in den Bestrahlungskliniken einfach nicht so recht begeistern können und lieber außen vor bleiben.

Eine neue Entwicklung ist die Bestrahlung bereits während der Operation (siehe z.B. PMID: 19625135). In den geöffneten Bauchrauch bekommt der Patient bereits seine ersten 4 Gy (im Durchschnitt) verpasst. *Die Ergebnisse werden sicherlich noch besser, wenn die Bestrahlung bereits vor der Biopsie erfolgt* (Aufgrund früherer Erfahrungen, bei dem mit * * gekennzeichneten Satz habe ich mir einen Scherz erlaubt!).

Was lehrt uns das Beispiel Wassermann?
Es zeigt in beeindruckender Deutlichkeit, dass eine differenzierte Analyse der R1 Situation für die Entscheidung Adjuvante Bestrahlung oder Abwarten und dann gegebenenfalls Salvage Bestrahlung in einer voraussichtlich nicht unerheblichen Zahl der Fälle sehr hilfreich sein kann.
Eine verbesserte pathologische Aufarbeitung der R1 Situation für die Bestrahlungsentscheidung hat ja auch Wirth gefordert (da ich den Namen schon des öftern erwähnt habe: Die einzige Verbindung zwischen mir und ihm ist common sense).
Niemand wird sich heute damit zufrieden geben, wenn ihm der Pathologe mitteilt, sie haben Gleason. Jeder wird fragen, ja welcher Grad? Genauso werden kaum noch Untersuchungen große Aufmerksamkeit erregen, die in den Vergleichsgruppen nicht für den Gleason Grad adjustiert sind. Ich hoffe ich täusche mich da nicht.
Aber bei R1 wird der Grad vom ersten Pathologen nur in den seltensten Fällen differenziert offen gelegt. Meistens gibt es nur eine sehr vage Lageangabe, auch hilfreich, aber in den Studien zur differenzierten R1 Analyse meistens gegenüber der Schnittlänge eine untergeordnete Information. Dabei ist die Schnittlänge eine wichtige Einflussgröße, die bei nicht adjustierten Vergleichsgruppen zu erheblichen Verzerrungen führen kann und die Aussagekraft der entsprechenden Studien doch einschränkt.

Eine punktförmige (fokale) R1 Situation kleiner 1 mm, wie sie offensichtlich bei Wassermann bestand, führt zu einer biochemische rezdivfreien Überlebensrate vergleichbar einer R 0 Situation (vgl. z.B. PMID 19450829; PMID 15001249 ). Dies bedeuted, dass nach Abklärung der R1 Situation die Rate für biochemisch rezidivfreies 5 Jahres Überleben bei Wasserman bei 92% bis 98% liegt!
Hätte er sich adjuvant bestrahlen lassen, so wäre er dadurch rein statistisch gesehen auf ein Niveau von 80 % abgesunken.

Die Schnittlänge scheint der wichtigste Einflussfaktor zu sein. Ist diese ausgedehnt, so sinkt die BR Rate deutlich ab. Ausgedehnt ist je nach Studie größer 4 oder 5 mm. Die BR Rate verringert sich dann z.B. auf 58% (PMID: 15001249).

Eine Aufarbeitung des Prostatapräparates kann z.B. auch die Art der Oberfläche des Schnittrandes, glatt und abgerundet oder nicht, beinhalten (PMID: 16180314).
Einige Studien (z.B. PMID 10510928; PMID: 9372884) sehen auch die Lage der R1 Situation als prognostisch relevant an. So soll eine Lage am Blasenhals eine schlechte Prognose liefern.
Wie immer gibt es auch Studien, die die Lage, und die wird wie bereits ausgeführt in deutschen OP Berichten meistens nur erwähnt, als nicht so wichtigen Prognosefaktor einschätzen.
In Nomogrammen zur BR Prognose wird die Aufarbeitung der R1 Situation meistens durch andere Parameter, wie PSA Wert vor der Op, Gleason Score oder dergleichen dominiert (PMID: 19683274).
Trotzdem scheint die Analyse der R1 Situation im individuellen Fall, wie das Beispiel Wassermann zeigt, eine wichtige Entscheidungshilfe zu sein.

Dies setzt allerdings voraus, dass die Analyse durch einen dafür qualifizierten Pathologen erfolgt. Hier im Forum ist mir ein Fall aufgefallen wo der erste Pathologe R0 bescheinigt und der zweite dann R1 größer 5mm. Oder die häufigen Fälle "R1 fraglich", die dann wahrscheinlich aus den Studien rausfallen oder "angepasst" werden. Schnittlängenangabe also Fehlanzeige. Der Vorschlag wäre ein Neuronales Computerprogramm einzusetzen, das zu einer viel besseren Vergleichbarkeit und Analysegenauigkeit führt. Im Bereich der Analyse des Hautkrebses gibt es dies bereits sehr erfolgreich.

Und noch eine Schlußbemerkung: Eigentlich interessiert den Patienten ja nicht das biochemisch rezidivfreie Überleben, sondern das prostatakrebsspezifische Überleben. Biochemisch rezidivfrei ist höchstens ein Proxy dafür. Ob ein gutes oder schlechtes ist fraglich. So z.B. hier:
Adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy shows no ability to improve rates of overall and cancer-specific survival in a matched case-control study (PMID: 19021603)

[Daniel Schmidt]

Adjuvante Bestrahlung: 10 Bestrahlte, davon 8 nach 5 Jahren ohne BR;
Salvage Bestrahlung: 5 Bestrahlte, davon 2,5 nach 5 Jahren ohne Br und insgesamt also 7,5 ohne BR (Biochemisches Rezidiv)!

Vorausgesetzt, dass tatsächlich die zweite Angabe (2,5 von 5) auch stimmt.
Da gibt es nämlich relativ diverse und von einander abweichende Ergebnisse.
Ich würde eher Richtung 40% Erfolg und nicht 50% tendieren.
Vorausgesetzt man fängt mit der Bestrahlung sehr früh bei noch niedrigem PSA an, sind allerdings die Erfolgsaussichten gut.

Bei nur der Hälfte an Bestrahlten ein nur gering schlechteres Ergebnis bei Abwarten und Salvage RT !

Ich wäre mit solchen Angaben vorsichtig.
Es gibt bislang keine prospektive Studie, die z.B. einen Effekt der Salvage Radiotherapie auf das Gesamtüberleben gezeigt hat.
Die PSA-Werte fallen ab, einen Einfluss auf das Überleben können wir aber nur vermuten.
Im Gegensatz dazu, hat die SWOG 8794-Studie als erste Studie zur adjuvanten Bestrahlung einen Effekt auf das Gesamtüberleben gezeigt.
Die Antwort auf die Frage adjuvant oder salvage können eventuell die Radicals-Studie geben, in 10 Jahren allerdings erst.

Eine punktförmige (fokale) R1 Situation kleiner 1 mm, wie sie offensichtlich bei Wassermann bestand, führt zu einer biochemische rezdivfreien Überlebensrate vergleichbar einer R 0 Situation (vgl. z.B. PMID 19450829; PMID 15001249 ). Dies bedeuted, dass nach Abklärung der R1 Situation die Rate für biochemisch rezidivfreies 5 Jahres Überleben bei Wasserman bei 92% bis 98% liegt!

Das ist eine Studie, mit Patienten die durch einen Operateur operiert wurden und wo alle Prostatas von einem Pathologen gesehen wurden.
Da ist eine Menge bias möglich.

Eigentlich interessiert den Patienten ja nicht das biochemisch rezidivfreie Überleben, sondern das prostatakrebsspezifische Überleben. Biochemisch rezidivfrei ist höchstens ein Proxy dafür. Ob ein gutes oder schlechtes ist fraglich. So z.B. hier:
Adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy shows no ability to improve rates of overall and cancer-specific survival in a matched case-control study (PMID: 19021603)

Netter Versuch.
Allerdings ist schon bewiesen, dass adjuvante Strahlentherapie das Gesamtüberleben steigert und das in einer randomisierten prospektiven Studie und nicht in einer matched case-control study. Somit auch statistisch und evidenzbasiert in einer überlegenen Weise:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19167731

"Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial."

[gunterman]

Wissenschaftliche Beweise und Publikationen in renommierten Papers

Ich kenne die Studienlage zur Salvage RT sehr gut, nicht zuletzt habe ich ja die Übersicht der Genito-Urinary Radiation Oncologists of Canada ins Forum eingebracht, um eine von beiden Seiten mit nicht ganz korrekten Daten geführte Diskussion zu entspannen.
Ich tendiere nach Studienlage auch zu 40% und da gibt es keinen Dissens. Deshalb habe ich ja auch ausgeführt, dass ich nur für den Vergleich an die Obergrenze der Studienlage gehe und die 50% wähle. Einmal weil wir ja in einem Mutmacher Thread sind und zum anderen weil ich die 80 % für Adjuvante RT auch eher an der Obergrenz sehe.

Ich bin auch gegenüber single institution research Ergebnissen skeptisch und es ist kein Geheimnis, dass sie meistens deutlich besser ausfallen als Multi Center Research, insbesondere wenn letzterer durch eine neutrale Instanz kontrolliert und erfasst wird.
Zum ersten habe ich nicht nur eine, sondern zwei unabhängige Studien angegeben, die zum gleichen Ergebnis kommen. Zum zweiten sehe ich im Fall der differenzierten Analyse von R1 eine etwas andere Situation. Die Prostatapräparate müssen von einem qualifizierten Pathologen beurteilt werden, da sonst keinerlei Übereinstimmung in den Kriterien (Schnittlänge, Aussehen des Schnittrandes, innerhalb der Prostatakapsel oder außerhalb gelegen, Lage apex/urethra/Blasenhals usw.), die später zur Diskriminierung verwendet werden sollen, besteht.

Aber alles keine gravierenden Divergenzen. Was mich jetzt aber doch erheblich verwirrt, und zwar im Hinblick auf die wissenschaftliche Erkenntnislage der medizinischen Teildisziplinen zueinander, ist, dass der Vorteil der adjuvanten Strahlentherapie auf das Gesamtüberleben "bewiesen" ist.
Keine Frage, eine randomisierte prospektive Studie ist grundsätzlich einer matched case-control study überlegen. Aber deswegen sind Untersuchungsdesign und -durchführung doch für eine wissenschaftliche Kritik noch zugänglich, oder erlangen solche Studien automatisch den Charakter eines Dogmas, weil es in der Medizin so wenige davon gibt?

Was mich jetzt aber so verwirrt ist, wenn eine radiologische Studie einen Sachverhalt endgültig bewiesen hat, wie kann dann ein paper in einer renommierten, doppelt blind begutachteten urologischen Zeitschrift noch angenommen werden?
(BJU International, Wiley: "BJU is one of the most highly respected medical journals in the world, with a truly international range of published papers which is unique amongst all urology journals")
Kann es denn so sein, dass die Radiologen bereits wissen dass die Erde rund ist und die Urologen bleiben aber noch bei der Scheibe als Weltbild?

Das müßte doch die einmalige Chance für einen jungen Wissenschaftler sein, die urologischen Gutachter der in Frage stehenden Veröffentlichung zu zu düpieren und zu einer beachtenswerten und trotzdem schnell und einfach zu erstellenden Publikation zu kommen.

Allerdings könnte es durchaus zu einem return volley kommen. Habe mich ja bereits an anderer Stelle mit Studienkritikpunkten auseinandergesetzt, die unbeachtet geblieben sind, denn sonst könnte hier nicht von bewiesen gesprochen werden. Auch meine Ausführungen, dass Studien die nicht für den Grad der R1 Situation adjustiert sind, keine endgültige Beweiskraft zukommt, könnten die Gutachter ins Felde führen. Bei einer geschichteten Stichprobe müßte schon ein verdammter Zufall im Spiel sein, wenn in allen Vergleichsschichten zum Beispiel gleich viele R1 focal und R1 extensiv Fälle wären. Die Verzerrung ist nicht unerheblich. Ich denke es lassen sich, bei intensiverer Beschäftigung mit der Studie, weitere die endgültige Beweiskraft erschütternde Einflussfaktoren, wie insbesondere der von mir an anderer Stelle bereits vermutete Bias in den drop out quoten, finden.

[wassermann]

Hallo guntermann, hallo Daniel,

ich bin höchst erfreut und dankbar, dass mein zunächst unwissenschaftlich gemeinter und eher meine damalig optimistische Stimmungslage übertragen wollender Thread diese niveauvolle Wende genommen hat.
Wissenschaftliches Arbeiten ist mir zwar nicht fremd, doch bin ich auf einem völlig anderem Gebiet tätig und die von euch herangezogenen Studien sind mir weder bekannt noch zugänglich.

Guntermann möchte ich unbedingt Recht geben, wenn er eine differenzierte und individualisierte Therapie nach R1-Befund verlangt. An anderer Stelle empfahl ich einem Betroffenen, das Gespräch mit dem Operateur zu suchen (jetzt würde ich den Histologen hinzunehmen), um den Befund genau zu besprechen und analysieren. Daniel lehnte dies ab und empfahl sofort das Gespräch mit dem Radiologen, da er den Aussagen des Operateurs misstraute, der lediglich seine Arbeit verteidigen wolle. Solches Misstrauen innerhalb der Ärzteschaft ist Wasser auf die Mühlen mancher Schreiber, die zu Pauschalisierungen neigen. Interdisziplinäre Kooperation hilft den Patienten, nicht feindselige Verunglimpfung von vermeintlichen Konkurrenten.
Keine R1-Situation entspricht genau der anderen! Genaue Analyse kann zu einer optimierten Therapieentscheidung führen.

Aber auch mein Fall, guntermann, taugt nicht als Beispiel für eine gelungene histologische Analyse des R1-Befundes als Basis für eine Therapieentscheidung. Was ich dir in einer PN berichtete, stammt aus einem Gespräch mit dem Operateur, der sich sehr differenziert und engagiert an den Situs erinnerte und mir mit Skizzen erläuterte, nachdem er sich mit der Histologie ausienander gesetzt hatte. Im pathologischen Bericht steht lediglich: "Apexnahe erreichen gut differenzierte Tumorausläufer in einem knapp 0,5 cm großen Bereich linksseitig den Rand." Dies entspricht übrigens auch nicht deiner Annahme, es handele sich um einen Bereich <1mm.

Der Mut, den ich machen wollte, basiert freilich zum einen auf wissenschaftlcihen Daten, wie sie hier diskutiert werden, aber auch darauf, zeigen zu wollen, dass es Männer gibt, die -eventuell- zu den nicht rezidivierenden gehören, von denen man im Forum so wenig hört.

In diesem Sinne: "Du hast keine Chance, also nutze sie!"

Beste Grüße
Wassermann

[Daniel Schmidt]

Aber alles keine gravierenden Divergenzen. Was mich jetzt aber doch erheblich verwirrt, und zwar im Hinblick auf die wissenschaftliche Erkenntnislage der medizinischen Teildisziplinen zueinander, ist, dass der Vorteil der adjuvanten Strahlentherapie auf das Gesamtüberleben "bewiesen" ist.
Keine Frage, eine randomisierte prospektive Studie ist grundsätzlich einer matched case-control study überlegen. Aber deswegen sind Untersuchungsdesign und -durchführung doch für eine wissenschaftliche Kritik noch zugänglich, oder erlangen solche Studien automatisch den Charakter eines Dogmas, weil es in der Medizin so wenige davon gibt?

Was mich jetzt aber so verwirrt ist, wenn eine radiologische Studie einen Sachverhalt endgültig bewiesen hat, wie kann dann ein paper in einer renommierten, doppelt blind begutachteten urologischen Zeitschrift noch angenommen werden?
(BJU International, Wiley: "BJU is one of the most highly respected medical journals in the world, with a truly international range of published papers which is unique amongst all urology journals")
Kann es denn so sein, dass die Radiologen bereits wissen dass die Erde rund ist und die Urologen bleiben aber noch bei der Scheibe als Weltbild?

Das von mir zitierte Paper ist sehr neu. Deswegen ist es durchaus möglich, dass andere Papers vorher angenommen wurden, die das Gegenteil behauptet haben. Das Problem ist, dass man sehr lange warten muss (>10 Jahre) um ein Overall Survival Benefit zu zeigen. Erst dann gehen die Kurven auseinander.

[gunterman]

Das Beispiel Wassermann

Hallo Wassermann,
die Information die du jetzt in das Forum eingestellt hast:"Apexnahe erreichen gut differenzierte Tumorausläufer in einem knapp 0,5 cm großen Bereich linksseitig den Rand", ist für mich völlig neu und ändert deine Wahrscheinlichkeit für ein biochemisches Rezidiv in 5 oder 10 Jahren natürlich schon.
Du hattest mir bei unserem PN-Austausch berichtet, und ich glaube auch, dass du es bis vor kurzem sogar in deinem Profil hattest, dass dein Operateur die R1 Stelle als "durch eine Biopsiestanze" hervorgerufen eingestuft hatte. (Es sei mal dahingestellt, wie wahrscheinlich so was sein kann). Daraus hatte ich geschlossen, dass deine R1 Stelle kleiner 1 mm sein müßte.
Die Interpretation des Operateurs ist nun aber schlecht mit dem jetzt vorgelegten pathologischen Befund in Übereinstimmung zu bringen. Bei 12 Stanzen mit 5mm Biopsienadeln hättest du ja schon fast keine OP mehr nötig gehabt. ;-)

Dein pathologischer Befund ist aber schon mal ein bißchen aussagekräftiger, als so manch anderer noch bescheidenerer, z.B. "R1 fraglich ventral". Man kann aus ihm entnehmen, dass an deiner R1 Stelle sich nur gut differenzierte Tumorausläufer (also mit niedrigem Gleason Score) befinden, also nicht gerade in den höchsten Gleason Grad hineingeschnitten wurde.

Eine entscheidende Einflußgröße (vorausgesetzt es gibt nicht schon Metastasen) ist wohl in Differenzierung und Anzahl der zurückgebliebenen Tumorzellen zu sehen.
"These data suggest that the amount of microscopic residual tumor significantly affects bNED (biochemisch rezidivfreies Überleben) after radical prostatectomy ...." (PMID: 15001249).

Die im Körper zurückgebliebenen Tumorzellen stehen aber für die Analyse nicht zur Verfügung. Man kann nur über das Prostatapräparat Vermutungen darüber anstellen. Die Schnittlänge ist deshalb auch nur als Näherung (Proxy) dafür zu sehen, was man eigentlich haben möchte: Aggressivität und Anzahl der im Körper zurückgebliebenen Tumorzellen.

Dies zeigt auch, weshalb es so schwierig ist eine differenzierte R1 Situation in Studien wirklich sachgerecht zu erfassen. Es stehen keine wirklich guten Kriterien (Stellvertreter für die eigentliche Zielgröße), die man aus den pathologischen Befunden entnehmen könnte, zur Verfügung. Eine Schnittlänge von 5 mm in wenig differenziertem Tumorgewebe hat eben voraussichtlich eine andere langfristige Prognose als in sehr gut differenziertem Tumorgewebe.

"Du hast keine Chance, also nutze sie!"
Wasserman du hattest zwar nicht die Chance, die R0 (entsprechend R1 mit Schnittrand kleiner 1 mm) zugeordnet wird, aber ich denke immer noch eine die über der fifty : fifty Chance liegt, aufgrund des pathologischen Befundes, dass es sich um gut differenziertes Tumorgewebe handelt.
Also du hast eine durchaus gute Chance für die Zukunft! Zumindest wünsche ich dir das!

Beste Grüsse
gunterman

[gunterman]

Hackordnung von medizinisch wissenschaftlichen Studien

Hallo Herr Schmidt,
mit der Diskussion der in Frage stehenden beiden Studien (PMID: 19021603 und PMID: 19167731) verlassen wir das "Mutmacher"-Thema, so dass die Mutsuchenden hier am besten nicht weiter lesen.

Zitat Daniel Schmidt:
"Netter Versuch.
Allerdings ist schon bewiesen, dass adjuvante Strahlentherapie das Gesamtüberleben steigert und das in einer randomisierten prospektiven Studie und nicht in einer matched case-control study. Somit auch statistisch und evidenzbasiert in einer überlegenen Weise:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19167731

"Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial."[/quote]

Wie bereits diskutiert ist eine randomisierte prospektive Studie einer matched case-control Cohorten-Studie grundsätzlich in der Aussagekraft überlegen. Ich sehe es allerdings nicht so, dass Cohorten Studien deshalb keinerlei Bedeutung mehr zukäme. Eine wissenschaftlich korrekt durchgeführte Cohorten Studie kann einer mit erheblichen Mängeln behafteten randomisierten prospektiven Studie in der Aussagekraft überlegen sein.

Insbesondere gilt für mich, wenn zwei oder mehrere Cohorten Studien mit großer Grundgesamtheit zu einem Ergebnis kommen das im Widerspruch zu einer randomisierten Studie steht, dass dann die Alarmglocken schrillen sollten und eine kritische Überprüfung der grundsätzlich höherrangigen Studie angebracht ist.

Ich gehe nicht davon aus wie Sie, dass die Gutachter von BJU Int. die randomisierte Studie nicht kannten, und nur deshalb noch, so quasi aus Versehen, die Veröffentlichung der Cohorten Studie befürwortet haben. Lang laufende randomisierte Studien sind in der einschlägigen Wissenschafts Community eigentlich bekannt. Zwischenergebnisse werden fast immer auf Kongressen vorgetragen und meistens sogar veröffentlicht.

So war es ja auch hier. Die von Ihnen erwähnte Studie wurde bereits Ende 2006 veröffentlicht:
Thompson IM, Tangen CM, et al.
Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial, JAMA 2006 Nov 15;296(19):2329-35, PMID 17105795;
Nur konnte da eben noch kein signifikanter prostatakrebsspezifischer Überlebensvorteil und auch kein Gesamtüberlebensvorteil der adjuvanten RT festgestellt werden.

Jetzt knapp 2 Jahre später sind im Beobachtungsast die Leute wie Fliegen gestorben. Und Sie sagen jetzt, in der vorausgegangenen Antwort, man muß nur lange genug warten, dann treten die Vorteile der adjuvanten RT schon zu Tage.

Meine Variante und mit ziemlicher Sicherheit auch die der BJU International Gutachter, die die Cohorten Studie wohl als besser erachtet haben und in Kenntnis der anderen Studie deren Veröffentlichung zustimmten, ist die, das Studiendesign der randomisierten Studie einer näheren Betrachtung zu unterziehen. Das Design war ja spätesten seit 2006 bekannt.

Ein erster ganz flüchtiger Blick neben dem TV Programm lässt mich da schon mal zwei Punkte erkennen:

1. Unterschiedlicher Gleason Score in den Vergleichsgruppen

Gruppe adjuvante RT
GS kleiner 6: 94 Männer (57 % der adjuvant Bestrahlten)
GS 7: 57 (34 %)
GS 8 -10: 15 (9 %)
Gruppe nicht adjuvant Bestrahlte
GS kleiner 6: 73 Männer (46 % der Kontrollgruppe)
GS 7: 60 (38 %)
GS 8-10: 26 (16 %)

Also wenn da nicht Maradonnas berühmte Hand Gottes bei der Randomisierung im Spiel war, die den Zufall lenkte?!


2. Der PSA Wert vor Prostatektomie ist nur von 302 Männern von 425 bekannt gewesen. Also von 123 kennt man diesen für die Überlebensprognose wichtigen Wert (manche Studien sehen ihn sogar für den wichtigsten Prognosefaktor an) nicht.
Bei einer Zahl von 123 kann man nicht davon ausgehen, dass das Gesetz der großen Zahl gilt. Es ist also sehr unwahrscheinlich, dass diese 123 Männer so auf die beiden Gruppen aufgeteilt wurden, dass unterschiedliche PSA Werte in den Vergleichsgruppen nicht zu Verzerrungen führen.

Ich denke dass sich bei einer näheren Beschäftigung mit der "Beweisstudie" sicherlich noch weitere Mängel finden lassen, die den Insidern, wie Gutachtern renommierter Journals, bekannt sein dürften.

Ich habe nicht behauptet, dass die Cohorten Studie ein verlässlicheres Ergebnis erbracht hat, sondern nur, dass unterschiedliche wissenschaftliche Meinungen über den Gesamt- und prostatakrebsspezifischen Überlebensvorteil durch aRT in der Literatur existieren.

Die Ergebnisse der Cohorten Studie sind ja auch wirklich kein Mutmacher, aRT im 10 und 20 Jahresvergleich immer schlechter als die nicht adjuvant bestrahlte Beobachtungsgruppe, wenn auch nicht statistisch signifikant.

gunterman