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jürgvw
07.08.2006, 03:02
Hochdosiertes Ketoconazol und Hydrocortison

Ein Erfahrungsbericht

Ausgangslage

Nach 5 Jahren unter Maximaler Hormonblockade (MAB) mit Zoladex und Casodex 50 mg/Tag (Therapiebeginn September 2000) hat die Hormontherapie bei mir im Herbst 2005 ihre Wirkung zu verlieren begonnen. Dies zeigte sich an einem raschen Anstieg der PSA-Werte von 5.76 µg/L Ende November 2005 auf 35.7 Ende Mai 2006 und einem starken Rückgang der PSA-Verdoppelungszeit (PSAVZ) von 14.9 auf 3.6 Monate. Eine Phase zur Abklärung, ob eine Prostataentzündung vorliege, verlief negativ; das PSA stieg weiter und die PSAVZ ging, wenn auch nicht mehr mit der gleichen Geschwindigkeit, nach unten.

Ich unternahm, beginnend am 27. Februar 2006, in Übereinstimmung mit meinem Urologen, der diese Therapie vorher nicht gekannt hatte, aus diesem Grund den Versuch, mit hochdosiertem Ketokonazol plus Hydrocortison (HDK+HC) die ungünstige Entwicklung in den Griff zu bekommen. Casodex wurde gleichzeitig abgesetzt. Ich verzichtete bewusst darauf, zu ermitteln, ob nach Absetzen von Casodex der PSA-Wert zurückgehen könnte, weil dieses Antiandrogen-Entzugssyndrom, wenn es überhaupt eintritt, in der Regel nicht lange anhält und ich mit diesem Experiment keine Zeit zu Lasten einer wirkungsvolleren Therapie verlieren wollte.

Dosierungen

HDK (Nizoral®, Tabletten à 200 mg/Tabl.) habe ich in Dosen von 1'200 mg/Tag, verteilt auf 3 Gaben im Abstand von 8 Stunden eingenommen. Wie im Artikel von Dr. Lam (www.prostatakrebse.de (http://www.prostatakrebse.de), Abschnitt Texte) beschrieben, hielt ich mich daran, die Tabletten auf leeren Magen, also frühestens zwei Stunden nach einer Malzeit oder spätestens eine halbe Stunde vor einer solchen einzunehmen. War dies ausnahmsweise nicht möglich, dann sorgte ich mit einer Vitamin-C-Kautablette (500 mg) für die nötige saure Umgebung im Magen. Hydrocortison dagegen nahm ich jeweils am Morgen (20 mg) und am Abend (10 mg) unmittelbar nach einer Mahlzeit ein. Im Verlauf des Therapieversuchs ersetzte ich nach einer Anregung von Dr. Eichhorn, die am 8. Mai 2006 im Forum erschienen war, am 14.Mai Hydrocortison durch Kenacort® (Triamcinolon) in der Dosierung 4 mg / 1 – 0 - 1.

Ergebnis

Das Resultat zeigte einerseits, dass Ketokonazol plus Hydrocortison gegen hormonempfindliche Krebszellen durchaus noch Wirkung entfalten kann, wenn Casodex nicht mehr greift. Meine Testosteronwerte gingen nämlich innert zwei Monaten von 1.7 auf 0.8 und dann bis Ende Juni auf 0.6 nmol/L (entsprechend 0.173 ng/ml) zurück. Dieser Testosteronrückgang ist auf das Nizoral® zurückzuführen, während es bei einer normalen ADT durch das LHRH-Analogon (und nicht das Antiandrogen) bewirkt wird. Dagegen erhöhten sich die PSA-Werte weiterhin deutlich von 13.5 anfangs März bis auf 35.7 µg/L Ende Mai, woraus ich in Übereinstimmung mit meinem Urologen den Schluss zog, dass neben hormonabhängigen Zellen, mit denen HDK sehr gut fertig wurde, solche vorhanden sind, die auf eine Hormonblockade unabhängig vom eingesetzten Heilmittel nicht oder nicht mehr reagieren. Ich traf daher die nötigen Vorbereitungen zur Einleitung einer low dose Chemotherapie und brach das Experiment HDK Ende Juni 2006 ab.

Einzelnes

Triamcinolon

Besonders interessant war die Entwicklung im Mai 2006. Während der ersten Hälfte des Monates nahm ich HDK+HC in der üblichen Dosierung ein. Dann wechselte ich zu Triamcinolon an Stelle von HC. Die 14 Tage später erfolgte Messung zeigte einen Anstieg der PSAVZ von 2 auf 3. Noch überraschender fielen die Laborergebnisse am Schluss des Versuchs aus: PSA sank auf 20.9, Testosteron auf 0.6. Nach der Entwicklung unter Hydrocortison sehe ich keine andere Möglichkeit, als dass diese markante und für mich vollkommen überraschende Verbesserung der Lage auf die Kombination HDK + Triamcinolon zurückzuführen ist.

Nebenwirkungen

Erfreulich war es, dass ich in meinem Fall mit praktisch keinen Nebenwirkungen umgehen musste, es sei denn eine gewisse Anfälligkeit für trockene Haut, der mit einer feuchtigkeitsspendenden Salbe begegnet werden kann. Die Lippen erwiesen sich in dieser Hinsicht als besonders empfindlich; immer wieder lösten sich vor allem am Morgen abgetrocknete Hautfetzchen, doch auch hier leistete ein farbloser Lippenstift gute Dienste. Hitzewallungen gehörten zwar auch zum Bild, aber das war unter der MAB auch nicht anders. In der letzten Phase der Therapie mit Casodex traten Brustschmerzen auf (nicht stark, aber doch spürbar); diese verschwanden unter HDK+HC innert weniger Tage.

Angesichts der zu erwartenden Nebenwirkungen auf die Leberfunktionen setzte ich von Anbeginn an Silymarinkapseln (Mariendistel) ein, um die Leber zu unterstützen. Alle Laborbefunde blieben in der Folge im grünen Bereich. Ob das auch ohne Silymarin geklappt hätte, bleibt natürlich eine offene Frage.

Labor

Ein unerwartetes Problem ergab sich daraus, dass in der Schweiz kein Labor ausfindig gemacht werden konnte, das den Ketoconazolspiegel messen konnte. Ich setzte mich mit der Firma Jannsen-Cilag, die Nizoral® in der Schweiz vertreibt, in Verbindung, und diese hat eine Lösung des Problems gefunden: Das Universitätsspital Zürich wird künftig in der Lage sein, die Messung vorzunehmen.

Terminplan

Wichtig scheint es mir, Ketoconazol möglichst genau in den vorgeschriebenen Abständen von jeweils acht Stunden einzunehmen. Nur so kann ein einigermassen gleichmässiger Spiegel des Medikamentes gehalten werden. Ich passte den 8-Stunden-Rhythmus so gut wie möglich meinen Lebensgewohnheiten an und nahm das Medikament um 0700, 1500, 2300 ein. Nachdem heute praktisch jedes Handy über einen Organizer verfügt, ist es zweckmässig, dort die Zeiten für die Nizoral®-Einnahme samt Alarmsignal einzugeben. Mir hat das meine Enkelin Anna eingerichtet (ich hätte ja selber auch dran denken können…) und mich damit vor mancher Vergesslichkeit bewahrt. Den Zeitplan kann natürlich jeder so einrichten, wie er als zweckmässig empfindet.

Reisen

Bei Reisen habe ich mir die jeweils erforderlichen Tagesdosen in einem Medizinbehälter so vorbereitet, dass ich das täglich Nötige (Nizoral, Hydrocortison/Triamcinolon, Vitamin-C-Tabletten) immer zur Hand hatte. Mit der zusätzlichen Sicherheit des Handys war dafür gesorgt, dass kein Termin verpasst wurde.

Alkohol

Die Fachleute betonen, dass Ketokonazol nicht gleichzeitig mit Alkohol eingenommen werden sollte. Ich habe mich an diese Empfehlung gehalten und tatsächlich nie gleichzeitig Ketoconazol eingenommen und Alkohol getrunken. Dagegen habe ich es mir geleistet, jeweils zum Mittagessen ein Glas Rotwein zu trinken, ohne dass sich daraus irgendwelche Schwierigkeiten ergeben hätten. Ganz am Anfang der Therapie habe ich allerdings einmal nicht daran gedacht, dass Alkohol verboten oder zumindest eingeschränkt sein sollte und bestellte mit meiner Frau zum Mittagessen den üblichen halben Liter Rotwein, von dem ich dann etwas mehr als die Hälfte trank. Folge: knallroter Kopf und schwitzen was das Zeug hält. Die Fachinformation des Herstellers bemerkt dazu: „In Kombination mit Alkohol wurde vereinzelt über eine Alkohol-Unverträglichkeit (Disulfiram-ähnliche Reaktion), charakterisiert durch Hautrötung, flüchtige Hautausschläge, periphere Ödeme, Übelkeit und Kopfschmerzen, berichtet.“ So weit habe ich es also nicht gebracht, aber dafür festgestellt, dass (bei mir!) ein Glas zum Essen problemlos drinliegt.

Kosten

In der Schweiz, wo dieses Experiment durchgeführt wurde, existiert kein Generikum zu Nizoral; es musste also das teure Originalprodukt eingesetzt werden, das für die Behandlung von Prostatakrebs in der Schweiz (und wahrscheinlich auch in Deutschland) nicht zugelassen ist. Der letzte Punkt (off label use) ist wichtig im Hinblick auf eine allfällige Kostendeckung durch eine Krankenversicherung. Da ich über eine Zusatzversicherung verfüge, die wissenschaftlich begründete off label-Anwendungen zu 90 % übernimmt, stellten die Kosten für mich kein unüberwindliches Hindernis dar. Trotzdem streite ich mich mit meiner Kasse darüber, die Therapie der Grundversicherung (statt der Zusatzversicherung) zuzurechnen und sie damit zu 100 % zu übernehmen. Dies nicht wegen mir, sondern aus grundsätzlichen Überlegungen im Hinblick auf Patienten, die bloss grundversichert sind und die Kosten kaum selber tragen könnten. Ich stütze mich dabei auf einen Entscheid des schweizerischen Bundesgerichts, das eine Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen verpflichtet hatte, für einen bloss minimal versicherten Patienten die Kosten einer bestimmten Chemotherapie zu übernehmen, obwohl für seinen Fall die Indikation damals noch nicht zugelassen war (BGE 130 V 532; vgl. auch BGE 131 V349 E 2.3; beide Entscheide sind durch Eingabe der Kenn-Nummern direkt aus dem Internet abrufbar).

Schlussfolgerung / Gesamtbeurteilung

Nach meinen Erfahrungen ist der Versuch, eine unter Casodex (oder einem entsprechenden Antiandrogen) auslaufende Therapie zuerst einmal unter HDK fortzusetzen, unbedingt empfehlenswert. Auch wenn bei mir gesamthaft die Sache nicht geklappt hat: Eine deutliche Reduktion des Testosterons ist nachweisbar eingetreten; das Problem lag also bei Zellen, die sich dem Einfluss von HDK entzogen haben. Möglich, ja wahrscheinlich scheint mir auch, dass ich zu jenen Fällen gehöre, bei denen HC gerade das Gegenteil bewirkt von dem was man erwartet, also wie Dr. Strum berichtet und Dr. Eichhorn uns mitgeteilt hat, dass einige der Cortisonpräparate „den mutierten (!) Androgenrezeptor stimulieren“. Indizien dafür sind die leichte Verlangsamung der PSAVZ nach dem Wechsel zu Triamcinolon mitte Mai bei der Messung Ende Mai und der markante PSA-Rückgang Ende Juni.

Im nachhinein betrachtet hätte es sich wohl auch für mich gelohnt, den Versuch fortzusetzen, doch legte ich aus persönlichen Gründen grossen Wert darauf, den überaus raschen Anstieg des PSA-Wertes zu bremsen, also bei unbefriedigendem Gesamtergebnis mit HDK eine low dose Chemo (Taxotere + Prednison) zu beginnen. Das war alles anfangs Juli vorbereitet, und ich hatte die neue Therapie schon begonnen, als das überraschende letzte PSA mit 20.9 aus meinem Faxgerät zum Vorschein kam. Nun, für mich kein Drama; mir scheint aber, dass weitere Versuche mit HDK nicht mit Hydrocortison, sondern unbedingt mit Triamcinolon durchgeführt werden sollten. Ich werde mir auch überlegen, im Fall eines Versagens der Chemotherapie zu HDK + Triamcinolon zurückzukehren. Und ich werde mit meinen Ärzten über die Frage sprechen, ob – immer in der Hoffnung, die Chemo werde bei mir grundsätzlich funktionieren – es zweckmässig sein könnte, HDK als Überbrückungshilfe bei allfälligen Therapiepausen einzusetzen.

Abschliessend danke ich Dieter Voland und Ralf-Rainer Damm für ihre Korrektur- und Ergänzungsvorschläge, die sie bei der Vorprüfung meines Textes angebracht haben und die ich als wesentliche Verbesserungen gerne übernommen habe.

Jürg

Reinardo
07.08.2006, 08:15
Danke jürgvw für diesen hochinteressanten Erfahrungsbericht, der Mitbetroffenen in vergleichbarem Stadium der Erkrankung Anregung und Hilfestellung sein kann. Ob sich Gleiches in Deutschland angesichts der Erstarrung unseres Gesundheitswesens und der rigiden Behandlungsrichtlinien machen liesse, wage ich zu bezweifeln. Ich hoffe aber, dass Mitstreiter, die sich in der therapeutischen Wirkung der von Dir beschriebenen Substanzen auskennen, hierzu noch ihre Kommentare geben.
Ich hätte aber zur besseren Einschätzung Deiner Situation einige Fragen: Wie waren Deine Ausgangswerte bei der Diagnose? Warum hast (oder musstest) Du Dich für die maximale Hormonblockade entscheiden? Sind Dir während der 5 Jahre Hormonblockade nie Zweifel hinsichtlich der voraussehbaren Langzeitentwicklung gekommen? Wie war die PSA-Entwicklung während der Zeit der Hormonblockade, d.h. hattest Du den sog. Nadir <0,1 erreicht und wenn ja, nach welcher Zeit? Liege ich richtig in der Annahme, dass die letzten Messungen des Testosteron den Zweck hatten, festzustellen, ob der Hormonentzug noch wirkt? Das wäre aber doch nicht gleichbedeutend mit noch stattfindendem Zelltod? Man sagt, bei hochgradig entarteten PC verliert der PSA-Wert seine indikative Bedeutung. Verfolgst Du noch andere Marker? Nimmst Du auch Zusatzstoffe wie Selen, Curcuma, VitaminE usw.? Sind Metastasen nachgewiesen und wie ist Dein Allgemeinbefinden unter der Therapie?

Ich finde, es ist für Mitbetroffene von grossem Nutzen, wenn individuelle Krankheitsverläufe unter ihren jeweiligen Therapien hier veröffentlicht und kommentiert werden. Mir jedenfalls bringt das mehr Erkenntnis als trockene Sachabhandlungen. Die These, dass jeder Krebs verschieden sei, stimmt nur eingeschränkt. M.E. überwiegen die Gemeinsamkeiten und die Gleichartigkeit von Krankheitsverläufen, so dass wir aus Fallbeispielen viel lernen können. Also nochmals Danke für Deinen Beitrag. Gruss, Reinardo