Kombinations-Therapien beim fortgeschrittenen PCa

[RuStra]

hallo Forum,

anlässlich der beiden Debatten in dem Faden von Helmut und Ulla

scheint mir wichtig, Ergebnisse bzw. offene Fragen zusammenzufassen und übersichtlicher zu ordnen. Sonst ist die Geduld nicht nur von Strahlentherapeut Herr Schmidt, sondern auch die manches Betroffenen, "langsam am Ende" bzw. man findet nix, was vielleicht hilfreich wäre, mehr wieder.
Beim fortgeschrittenen PK ist eine Mono-Therapie in der Regel nie angesagt. Die Frage ist aber, was kombiniert man wie und was nicht?

Die Kombination von Hormonblockade und Strahlentherapie war u.a. Gegenstand in der Debatte des Helmut-Diskussionsfadens.

Mein Beitrag zur Ordnung ist, dass ich meine eigene Strahlentherapie-Seite bearbeitet habe und dort 2 Studien, die von Herrn Schmidt angesprochen wurden, versammelt habe - danke für die Tipps, Herr Schmidt!

Ich möchte auch darum bitten, weitere "evidente" Studien zum Thema mir zu benennen, dass ich die dort ergänzen kann.
Die Auseinandersetzung von Dr. Leibowitz[/URL] mit der Strahlentherapie (auf der PSI-DHB-Seite ist die deutsche Übersetzung zu finden) ist ein Punkt, den ich selbst noch ergänzen möchte. Denn die Kritik, die Leibowitz vor ca. 12 Jahren hatte, entält interessanterweise einen Vorschlag, der mit der skandinavischen Studie eigentlich beantwortet wäre, wenn in dieser Studie der Hormonblockade-Zweig nicht so dürftig ausgefallen wäre.

Mein Stand meines laienhaften Verständnisses ist dieser:

1. die Bolla-Studie von 1997 hat die Frage beantwortet, ob zusätzlich zur Strahlentherapie die HB was bringt. Die Antwort war ja. Unklar war, wer liefert welchen Anteil.

2. die Bolla-Studie von 2009 bzgl. der Dauer der HB in Kombi mit RT hat genauso wie die Horwitz-Studie 2008 die Frage beantwortet, ob eine längere HB in Kombi mit RT besser ist. Ja, ist sie, jeweils verglichen mit nur 4 bzw. 6 Monaten.

3. das Behandlungs-Beispiel Dr. Snuffy Myers zeigt, dass die Kombination DHB/ADT3 plus einer Doppel-Radiatio, so wie es das Dattoli-Team in Florida macht, wohl noch bessere Ergebnisse zeitigt.

Somit bezweifele ich nicht, dass eine sinnvolle Kombination von nicht-systemischen lokalen Zerstörungs-Therapien mit systemischen Therapien Lebenszeit gewinnen lässt, vor allem im Vergleich mit allen Formen von Untertherapie.
Was mir aber fehlt, ist der Vergleich von nicht-invasiven mit invasiven Therapien. Auch da lohnt es nach wie vor, auf Leibowitz zu schauen.


Ansonsten kann man vielleicht folgende Kombinationen sinnvoll diskutieren?

HB + Chemo
HB + RT
Immuntherapien + Standardtherapien (OP, RT, Chemo)
Redox-Therapien + Chemo
Anti-Angiogenese + Testosteron-Ersatz

Nur Vorschläge,
Rudolf

[Bernhard A.]

Hallo Rudolf !

Für diese Patientengruppe, z.B. Ulla´s Mann, würde ich den Weg empfehlen, den
MichaelF
PeterP
bisher gegangen sind.
Relativ zeitnah die 3-fach Therapie bestehend aus :
ADT 3
Niedrigdosierter Chemo
IMRT-Bestrahlung

Gruß
Bernhard A.

[Daniel Schmidt]

Die Auseinandersetzung von Dr. Leibowitz[/url] mit der Strahlentherapie (auf der PSI-DHB-Seite ist die deutsche Übersetzung zu finden) ist ein Punkt, den ich selbst noch ergänzen möchte. Denn die Kritik, die Leibowitz vor ca. 12 Jahren hatte, entält interessanterweise einen Vorschlag, der mit der skandinavischen Studie eigentlich beantwortet wäre, wenn in dieser Studie der Hormonblockade-Zweig nicht so dürftig ausgefallen wäre.

Ich verstehe das nicht.

Wenn Sie sich die randomisierten Studien anschauen, die bei Patienten mit metastasierter Erkrankung zur Frage Mono-Hormontherapie oder Doppel-Hormontherapie behandelt wurden, dann ist nur ein kleiner Überlebensvorteil für die Doppel-Hormontherapie belegt.
Die grösste Metaanalyse zu diesen Studien zeigte einen Überlebensvorteil von lediglich 2% nach 5 Jahren (72,4% vs. 70,4%)
"Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group."
Lancet 2000

Wer sagt denn, dass der Verzicht auf eine Doppel-Hormontherapie eine dürftige Therapie in der skandinavischen Studie war?
Es ist Standard heutzutage, bei einer Strahlentherapie eine einfache und nicht eine doppelte Hormontherapie zu machen. Dies würde sowohl in den zahlreichen EORTC-Studien (bei denen Herr Bolla oft mitgewirkt hat) als auch in der De Amico Studie, sowie auch in den RTOG-Studien so gemacht.

Es gibt bislang keine Evidenz dafür dass eine Kombi-Hormontherapie zu einer Bestrahlung dazu einen Überlebensvorteil im Vergleich zu einer einfachen Hormontherapie bringt.


Zu den Ausführungen von Dr. leibowitz möchte ich micht nicht äussern. Die sind einfach falsch und lächerlich in meinen Augen.
Er behauptet in seinem Artikel dass ein PSA-Wert von 0,5 ng/ml 10 Jahren nach einer Bestrahlung gleich einem Rezidiv zu setzen ist. Dabei wissen wir ganz genau, dass entweder mehrere hintereinander folgende Anstiege oder ein PSA-Wert >2ng/ml vom Nadir als Definition für ein Rezidiv gelten.
Woher er seine eigenwillige Definition von 0,5 ng/ml = Rezidiv hat, ist mir ein Rätsel.

[hartmuth]

Wenn Sie sich die randomisierten Studien anschauen, die bei Patienten mit metastasierter Erkrankung zur Frage Mono-Hormontherapie oder Doppel-Hormontherapie behandelt wurden, dann ist nur ein kleiner Überlebensvorteil für die Doppel-Hormontherapie belegt.
Die grösste Metaanalyse zu diesen Studien zeigte einen Überlebensvorteil von lediglich 2% nach 5 Jahren (72,4% vs. 70,4%)
"Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group."
Lancet 2000

Es gibt auch solche Studien:

Maximum androgen-blockade with medical or surgical castration in advanced prostate cancer: A meta-analysis of nine published randomized controlled trials and 4128 patients using flutamide
C L Bennett1, T D Tosteson2, B Schmitt1, P D Weinberg1, M S Ernstoff3 and S D Ross4
Nine studies with 4128 patients with advanced prostate cancer were included in these analyses. Pooled estimates demonstrated a 10% improvement in overall survival with flutamide as MAB therapy (relative risk (RR)=0.90, 95% Confidence Interval=0.79, 1.00).
The currently available updated evidence from randomized trials shows a 10% benefit in overall survival with flutamide as MAB therapy in comparison to conventional castration, almost identical to the estimate reported in the recently published Southwest Oncology Group Study (NCI 0105).

Hier wird ein 10%iger Überlebensvorteil ausgewiesen. Eine Abhängigkeit der Effektivität vom Krankheitsfortschritt kann nicht ausgeschlossen werden, handelt es sich doch bei der erstgenannten Studie um Therapievergleiche bei metastasierten PK, wo ohnehin die Überlebensdauer nur noch relativ kurz ist.

Wenn diese Haltung zur Ablehnung einer adjuvanten Kombi-Therapie führt

Es gibt bislang keine Evidenz dafür dass eine Kombi-Hormontherapie zu einer Bestrahlung dazu einen Überlebensvorteil im Vergleich zu einer einfachen Hormontherapie bringt.

halte ich dem entgegen:
Es gibt bislang keine Evidenz dafür, dass eine einfache Hormontherapie zur einer Bestrahlung einen Überlebensvorteil im Vergleich zu einer adjuvanten Kombi-Hormontherapie bringt.

Man muß vorsichtig sein, Evidenz nicht zum Kampfbegriff gegen alternative Therapieoptionen zu degradieren. Die Kehrseite dieser Sichtweise ist, dass Standards zementiert und nicht mehr kritisch hinterfragt werden. Möglicher therapeutischer Fortschritt wird so tendentiell konterkariert. Zum anderen entzieht man sich der Pflicht, die tatsächlich gegebenen individuell verschiedene Reaktionsweisen auf Therapien versuchen zu sondieren und ggf. auch individuell zu therapieren. Eine mit 60% untermauerte Evidenz impliziert immer auch 40%, für die diese nicht gilt.
Grüße
Hartmut

[Pinguin]

Klarstellung

Um in diesem Forum nicht den Eindruck zu erwecken, ich würde alles, was aus der Feder von Daniel kommt, auch stillschweigend kritiklos hinnnehmen, führe ich nachfolgend Beispiele auf, wo ich die mich persönlich störenden Bemerkungen von Daniel stillschweigend, aber mit leichter Verärgerung hingenommen habe. Unschwer herauszufinden, dass es sich überwiegend um Beiträge handelt, die das Thema DNA-Zytometrie betreffen.
18.8.2009

Dies ist ein Forum auch für Neubetroffene. Und denen können wir erstmal nur mit Evidenz helfen. Die Evidenz von molekularbiologischen Markern liegt aktuell auf dem Niveau von Selen und Weihrauch. Viele glauben daran, einen Beweis dafür gibt es nicht.

Diesen Vergleich bezüglich Evidenz fand ich schon etwas happig.
18.9.2009
Zitat:
wie stehen Sie denn grundsätzlich zu den Erkenntnissen der DNA-Zytometrie..??

Ich glaube nicht daran.

Das ist sein gutes Recht, wenn mir eine Begründung auch lieber gewesen wäre.
5.10.2009

Eine DNA-Zytometrie halte ich aktuell für nicht erforderlich

Bin total begeistert; nur ein schlichter Hinweis, keine abfällige Bemerkung. Könnte es sein, dass auch bei Daniel durch die vielen Kommentare der letzten Wochen zu diesem leider noch immer umstrittenen Thema ein gewisses Umdenken stattgefunden hat, das zumindest zur Tolerierung ausreicht?
Aber dann wieder gestern volles Rohr:

Zu den Ausführungen von Dr. leibowitz möchte ich micht nicht äussern. Die sind einfach falsch und lächerlich in meinen Augen. Er behauptet in seinem Artikel dass ein PSA-Wert von 0,5 ng/ml 10 Jahren nach einer Bestrahlung gleich einem Rezidiv zu setzen ist. Dabei wissen wir ganz genau, dass entweder mehrere hintereinander folgende Anstiege oder ein PSA-Wert >2ng/ml vom Nadir als Definition für ein Rezidiv gelten. Woher er seine eigenwillige Definition von 0,5 ng/ml = Rezidiv hat, ist mir ein Rätsel.

Etwas als falsch zu bezeichnen ist immer erlaubt, wenn man es ohnehin belegen kann; es aber lächerlich zu finden, finde ich nicht so gut; denn schließlich ist auch der Kollege, dessen Aussage mit diesen Worten kommentiert wird, ein anerkannter Urologe. Das wollte ich noch mal schnell los werden. Ansonsten erübrigt es sich, Daniel weiter zu motivieren, er ist es.

"Der größte Narr ist der, der in seinem Leben noch nie eine Torheit begangen hat"
(Miguel de Unamuno y Jugo)

[Daniel Schmidt]

Es gibt auch solche Studien:
Hier wird ein 10%iger Überlebensvorteil ausgewiesen.

Das ist eine Metaanalyse mit 4128 Patienten.
Die Metaanalyse, die ich zitiert habe, war weitaus umfangreicher und hat die Daten von über 9000 Patienten berücksichtigt.

Eine Abhängigkeit der Effektivität vom Krankheitsfortschritt kann nicht ausgeschlossen werden, handelt es sich doch bei der erstgenannten Studie um Therapievergleiche bei metastasierten PK, wo ohnehin die Überlebensdauer nur noch relativ kurz ist.

Ihre Denkweise hierzu ist leider falsch.
In der Welt der Onkologie gilt der Grundsatz, dass wenn ein grosser Überlebensvorteil durch eine Hormon- oder Chemotherapie in der metastasierten Situation erzielt wird, ein weitaus kleinerer Überlebensvorteil in der nicht metastasierten Situation zu erwarten ist.
Dies ist auch logisch, da viele Tumore mit einer lokalen Behandlung alleine beseitigt werden können oder auch ohne jegliche Behandlung stumm bleiben. Somit bringt eine aggressivere systemische Behandlung bei den frühen Stadien weniger als bei den fortgeschrittenen Stadien.
Ein gutes Beispiel dafür ist Lungenkrebs. Während in der metastasierten Situation durch eine Chemotherapie ca. 30-50% mehr Überleben in Monaten rausgeholt werden kann, beträgt der Überlebensvorteil durch die postoperative Chemotherapie in früheren Stadien (I-III) lediglich 5%.

Es gibt bislang keine Evidenz dafür, dass eine einfache Hormontherapie zur einer Bestrahlung einen Überlebensvorteil im Vergleich zu einer adjuvanten Kombi-Hormontherapie bringt.

Ich glaube Sie müssen nochmals die Begriffe studieren.
"Adjuvant" heisst eine Behandlung, die entweder nach OP oder Bestrahlung stattfindet.
Was wollen Sie eigentlich mit dem Satz sagen?

Man muß vorsichtig sein, Evidenz nicht zum Kampfbegriff gegen alternative Therapieoptionen zu degradieren.

Nicht wenn dadurch ein Schaden am Patienten vermieden werden kann.

Die Kehrseite dieser Sichtweise ist, dass Standards zementiert und nicht mehr kritisch hinterfragt werden.

Dafür gibt es randomisierte Studien.

[Daniel Schmidt]

Etwas als falsch zu bezeichnen ist immer erlaubt, wenn man es ohnehin belegen kann; es aber lächerlich zu finden, finde ich nicht so gut; denn schließlich ist auch der Kollege, dessen Aussage mit diesen Worten kommentiert wird, ein anerkannter Urologe. Das wollte ich noch mal schnell los werden. Ansonsten erübrigt es sich, Daniel weiter zu motivieren, er ist es.

Glauben Sie denn, dass die Aussage von Dr. Leibowitz " ein PSA 10 Jahre nach Bestrahlung von 0,5 ng/ml = Rezidiv" ist richtig?
Wieso hinterfragr das Keiner hier?

Hier nochmal der Originaltext vom Artikel von Hartmuth:

"In order to be considered cured following radiation, your PSA

after radiation needs to remain under 0.5 and never rise."

Stimmt diese Aussage? Ich frage Sie nochmals!

[Helmut.2]

Kombinations-Therapien beim fortgeschrittenen PCa

Lieber Daniel,
im Geiste stell ich mir Dich vor wie Zorro mit der Peitsche und verteidigst deine hochheilige "Evidents" natürlich Du, als verantwortungsbewußter Arzt bist auch dazu verpflichtet, das ist doch gut so aber versetze Dich doch mal in unserer Lage und ich meine...

Glauben Sie denn, dass die Aussage von Dr. Leibowitz " ein PSA 10 Jahre nach Bestrahlung von 0,5 ng/ml = Rezidiv" ist richtig?
Wieso hinterfragr das Keiner hier?

...daß nach so viel Jahren das PSA z.B. im hundertstel oder Gar im tausendstel gelegen hatte und kommt pö á pö nach 0,5 ng/ml würde ich, mit Recht annehmen, ein Rezidiv hält Einzug!

Es macht bestimmt viel Mühe, mit so vielen im Gefecht zu liegen um sie zu überzeugen was denn Richtig ist aber das Bauchgefühl! Lieber Daniel das Bauchgefühl!
Danke, daß Du für uns da bist
Helmut

[RuStra]

Glauben Sie denn, dass die Aussage von Dr. Leibowitz " ein PSA 10 Jahre nach Bestrahlung von 0,5 ng/ml = Rezidiv" ist richtig?
Wieso hinterfragr das Keiner hier?

Weil wir den Artikel von Leibowitz noch nicht ein einziges Mal diskutiert haben, ist auch jetzt nicht passiert.

Hier nochmal der Originaltext vom Artikel von Hartmuth:

"In order to be considered cured following radiation, your PSA

after radiation needs to remain under 0.5 and never rise."

Stimmt diese Aussage? Ich frage Sie nochmals!

Ich schätze die Aussage stimmt nicht, aber darum geht es in diesem Faden wirklich nicht.

Ich will mich jetzt nicht auch noch an diesem Hin- und Hergespringe beteiligen, das ist mir zu hektisch.

Ich habe diesen neuen Faden eröffnet, weil mir die Debatte über mögliche Kombinationen von Therapien, wohlgemerkt im Teil-Forum fortgeschrittener Prostatakrebs (==> da stellt sich die Frage der Kombination von Therapien mit unschöner Regelmässigkeit), wichtig ist - die führen wir in unserer SHG sozusagen ständig.

Dabei gehe ich, nicht Hartmuth, im Zusammenhang mit der Kombi RT-HB auf Leibowitz ein, einfach weil es interessant ist, die Entwicklung zu betrachten, denn Leibowitz ist schon länger bekannt, mit seinem Ansatz einer nicht-invasiven Therapie, u.a. mit seiner strikten Ablehnung jeglicher lokaler Therapie:

Die Auseinandersetzung von Dr. Leibowitz mit der Strahlentherapie (auf der PSI-DHB-Seite ist die deutsche Übersetzung zu finden) ist ein Punkt, den ich selbst noch ergänzen möchte. Denn die Kritik, die Leibowitz vor ca. 12 Jahren hatte, entält interessanterweise einen Vorschlag, der mit der skandinavischen Studie eigentlich beantwortet wäre, wenn in dieser Studie der Hormonblockade-Zweig nicht so dürftig ausgefallen wäre.

Ich hatte aber weder die Kritik (wohlgemerkt von 97) noch seinen Vorschlag erwähnt, war nur ein Hinweis für Interessierte.

Hier ist die Stelle:

I pointed out to the speaker during the ensuing question and answer session that their study had just shown hormone blockade works in prostate cancer. I also stated that the next study needs a hormone blockade only arm versus hormone blockade plus radiation since, in my opinion, the just completed study proved hormone blockade is necessary, but does not confirm any value of radiation.

Aber das ist in der skandinavischen Studie passiert! Ein Studien-Arm mit HB alleine und einer mit Kombi RT+HB.
Insofern könnte man mal Leibowitz fragen, was er dazu sagt.

Aber ich möchte die Vorschläge von Dr. Leibowitz nicht an diesem Punkte weiter verfolgen, sondern, s. Diskussionsfaden dazu, am Beispiel der Testosteron-Ersatz-Therapie. Ich bin gespannt auf seine angekündigte Veröffentlichung.

Ansonsten werde ich zu dem Evidenz-Thema, am Beispiel der Studien zur Überprüfung, ob die zwei- oder drei- oder vierfache HB besser als die einfache ist, mich dann wieder äussern, wenn ich genügend zusammenhängende Zeit habe, um die in Frage kommenden Studien zu finden und zusammenzustellen (wohl wieder auf ner promann-Seite) - oder es macht jemand anderer.

bis dann,
Rudolf

[hartmuth]

Daniel Schmidt schrieb:

Ich glaube Sie müssen nochmals die Begriffe studieren.
"Adjuvant" heisst eine Behandlung, die entweder nach OP oder Bestrahlung stattfindet.

Ist natürlich richtig. Sorry, als Laie hat man die medizinischen Alltagsbegriffe nicht immer korrekt parat. Neoadjuvant ist dann die Begleittherapie, die vorweg vorgenommen wird. Ist Kombi-Therapie der Fachbegriff für eine parallel durchgeführte Therapie?

Zum Thema:
Ausgangspunkt des Diskussionsstrangs war doch die Äußerung von Rudolf, in der skandinavischen Studie sei der „Hormonblockade-Zweig dürftig ausgefallen“.
Dazu sollte man wissen, dass dieser Zweig aus einer 3-monatigen Androgen-Blockade gefolgt von einer kontinuierlichen Einnahme von Flutamid bestand. Den fehlenden Beweis, diese Art von Hormontherapie, die man hier ins Rennen schickt, als Optimum zu sehen, hatte ich an anderer Stelle schon mal angemerkt.
Daniel Schmidt nun versuchte anhand einer Metaanalyse (Lancet), die einen nur 2%igen Überlebensvorteil einer Doppelhormontherapie gegenüber einer Monohormontherapie innerhalb 5 Jahre nachweist, das Argument zu untermauern, wonach kombiniert mit einer Bestrahlung auch hier eine Mono-HB ausreichend ist und eine maximale Androgendeprivation (MAD) bzw. maximale Androgenblockade (MAB) bzw. Doppelhormontherapie keine besseren Ergebnisse bringt. So hatte ich ihn jedenfalls verstanden:

Es gibt bislang keine Evidenz dafür dass eine Kombi-Hormontherapie zu einer Bestrahlung dazu einen Überlebensvorteil im Vergleich zu einer einfachen Hormontherapie bringt.

Nun hatte ich auf eine Metaanalyse hingewiesen (SWOG-Studie), die einen 10%-igen Überlebensvorteil im Zweig der Doppel-Hormontherapie ausweist und damit sein zentrales Argument in Frage gestellt. Mir nun zu entgegnen, seine Studie habe die Daten von über 9000 Patienten analysiert, wogegen die von mir erwähnte Studie nur 4128 Patienten involvierte, halte ich nicht für besonders geglückt. Auch in der Lancet-Analyse haben übrigens einige einzelne Studien eine Überlegenheit der maximalen Androgendeprivation (MAD) bzw. maximale Androgenblockade (MAB) bzw. Doppelhormontherapie ausgewiesen. Die Southwest Oncology Group (SWOG) hatte noch 1989 in einer Publikation einen 24%-igen Überlebensvorteil der MAB festgestellt.
Ich halte beide angegebenen Metaanalysen für tendentiell obsolet, da ihr Datenmaterial teilweise 20 Jahre zurückliegt und neuere Entwicklungen und Erkenntnisse in der endokrinen Therapie wie der Radiologie nicht zum Tragen kommen.
Weil ich nicht für widerlegt halte, dass eine MAB einer Mono-HB überlegen ist, habe ich in Umkehrung von Daniel Schmidts obigem Lehrsatz geschrieben

Es gibt bislang keine Evidenz dafür, dass eine einfache Hormontherapie zur einer Bestrahlung einen Überlebensvorteil im Vergleich zu einer Kombi-Hormontherapie bringt.

Ich bin es nicht gewohnt, eine Wahrheit als solche akzeptieren zu müssen, nur weil das Patientenkollektiv etwas größer war. Wenn Studien unterschiedliche Ergebnisse bringen, so ist zu fragen, welche möglichen Erklärungen gibt es, die diesen Unterschied hervorrufen.
Dies war auch mein Bemühen bei dieser Aussage:

Eine Abhängigkeit der Effektivität vom Krankheitsfortschritt kann nicht ausgeschlossen werden, handelt es sich doch bei der erstgenannten Studie um Therapievergleiche bei metastasierten PK, wo ohnehin die Überlebensdauer nur noch relativ kurz ist.

Die Replik von Ihnen, Daniel Schmidt verstehe ich nun überhaupt nicht:

Ihre Denkweise hierzu ist leider falsch.
In der Welt der Onkologie gilt der Grundsatz, dass wenn ein grosser Überlebensvorteil durch eine Hormon- oder Chemotherapie in der metastasierten Situation erzielt wird, ein weitaus kleinerer Überlebensvorteil in der nicht metastasierten Situation zu erwarten ist.

Meine Denkweise ist, dass eine HB bei einem fortgeschrittenen, metastasiertem PK eine kürzere Wirkung und daher kürzere Überlebensdauer (Anzahl Jahre/Monate) ermöglicht als bei Anwendung bei einer lokalen oder fortgeschrittenen Erkrankung, wo die Hormonsensivität noch höher ist. Es gibt genug aggressive PKs im fortgeschrittenen Stadium, die auf HB kaum oder überhaupt nicht reagieren und es von daher völlig egal ist, ob Mono oder MAB. Dies kann doch bei Studien eine Rolle spielen. Was ist daran falsch? Wie erklären Sie sich die Differenzen in den Studien, Herr Schmidt?
Gruß
Hartmut