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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : An das ÄZQ wegen S3-Leitlinien für das Prostatakarzinom



Pinguin
22.10.2009, 09:02
Die vom ÄZQ auch von Betroffenen erbetenen Stellungnahmen sind, soweit es welche gab, in der Plauderecke gelandet, wofür ich auch selbst verantwortlich bin. Ich habe mir daher erlaubt, hierfür diesen Thread neu zu eröffnen und würde mich freuen, wenn weitere Meinungen, die sich nicht nur mit der DNA-Zytometrie befassen müssen, hierzu eingehen. Hier mein eigener Beitrag:

An das
Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin - ÄZQ
Wegelystr. 3 / Herbert-Lewin-Platz
10623 Berlin

Sehr gehrte Damen, sehr geehrte Herren, vor einigen Tagen erfuhr ich von einem Bekannten, der wie ich unter Prostatakrebs leidet, dass kürzlich neue urologische Leitlinien für alles, was mit diesem Männerkrebs zu tun hat, manifestiert wurden. Ich konnte über einen Internet-Kontakt Einblick in diese umfangreichen Leitlinien bekommen und habe dabei gleichzeitig erfahren, dass auch Patienten ihre Meinung hierzu kund tun bzw. sogar Hinweise auf möglicherweise fehlende Passagen abgeben können. Nach sorgfältiger Durchsicht ist mir dann allerdings aufgefallen, dass man zur Diagnosefindung bzw. Beurteilung der Malignität von Prostatatumorzellen nach vorgenommener Biopsie lediglich den sog. Gleason-Score als aussagefähige, aber leider nach meiner Ansicht doch subjektive Methode der Bewertung festgeschrieben hat. Ich vermisse die absolut objektive Auswertung der Stanzbiopsate auch durch eine DNA-Zytometrie. Diese biologische, neutrale, weil nicht von der alleinigen menschlichen Beobachtungsgabe eines Pathologen abhängige Diagnosefindung, deren Auswertung in Deutschland sogar Kassenleistung ist, gehört nach meinem Verständnis unbedingt als zusätzliche Malignitätsbeurteilung in die urologischen Leitlinien zum Prostatakarzinom. Abgesehen von der jederzeitigen Reproduzierbarkeit und der exakten Abschätzung der Proliferantionsrate erlaubt diese Methode auch relativ gute Aussagen über evtl. notwendige Therapien.

Im Zusammenhang mit der in letzter Zeit immer mehr in den Vordergrund tretenden Entscheidung zu WW oder AS bietet sich zudem an, für die jährlichen Verlaufskontrollen neben der DNA-Zytometrie auch wieder die Feinnadelaspirationsbiopsie zu berücksichtigen, die nahezu nebenwirkungsfrei und vor allem fast schmerzlos, wie ich an mir selbst erfahren konnte, vorgenommen werden kann. Auch für die schon laufende HAROW-Studie, an der ich mich leider nicht mehr beteiligen konnte, ergäbe das eine sinnvolle Ergäzung, um die jährlichen Biopsien per Stanze auf ein Minimum zu reduzieren.

Warum hat die DNA-Zytometrie bislang keine wissenschaftlich bestätigte Anerkennung gefunden und wurde deshalb wohl bislang noch nicht in die S3-Leitlinien einbezogen? Gibt es denn für das PSA und für den Gleason-Score Studienergebnisse, die deren absolute Aussagerichtigkeit unter Beweis gestellt haben? Ich würde mich über eine Antwort nicht nur zu meinen 2 Fragen sehr freuen, um auch meine zahlreichen Leidensgenossen informieren zu können.

Mit freundlichen Grüßen H.H.

P.S.: Beim Stöbern im Internet fand ich auch die Sonderausgabe Nr. 2/07 der Gesellschaftspolitischen Kommentare. Hier wird unter der Überschrift "Krebs(früh)erkennung ohne Mythos" auf Seite 23 dokumentiert:
DNA-Zytometrie
Einzig die DNA-Zytometrie wurde als viel versprechender Marker eingestuft, der in extensiven biologischen und klinischen Studien seinen Stellenwert als Prognosefaktor gezeigt hat. Insbesondere durch die Arbeiten von Tribukait (1993, 2006) konnte gezeigt werden, dass mit der DNA-Zytometrie die prognostische Einschätzung deutlich verbessert werden kann. Zusätzlich erlaubt sie auch eine Beurteilung, ob ein fortgeschrittener Krebs auf bestimmte Medikamente (z.B. Hormonentzugstherapie) anspricht oder nicht. Beides ist eine Voraussetzung für die im Einzelfall zu treffende, risikoadaptierte Therapieentscheidung. Dies hat auch die WHO anerkannt und empfohlen, dass neue Behandlungsmethoden für den Prostatakrebs nur unter Mitführung einer DNA-Zytometrie geprüft werden sollen (Schröder u.a. 1994). Die DNA-Zytometrie hat bislang allerdings nicht den Stellenwert erlangt, der ihr auf Grund der obigen Ausführungen zukommen sollte. Dabei ist sicherlich zu berücksichtigen, dass nicht ausschließlich medizinische Argumente eine Rolle spielen bei der Verbreitung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Fachliche Interessen und Vergütungsaspekte sind dabei oftmals auch entscheidend.

Der letzte Satz irritiert mich. Es wäre für mich eine ganz traurige Botschaft, zur Kenntnis nehmen zu müssen, dass möglicherweise das zu geringe Entgelt sowohl für die Urologen als auch für die Pathologen für die bisherige nach meiner Meinung Blockade der DNA-Zytometrie als Diagnoseinstrument verantwortlich wäre.
Hier der Link für die komplette Sonderausgabe: http://www.bv-pathologie.de/dokument...herkennung.pdf (http://www.bv-pathologie.de/dokumente/GPK_2007_06_Krebsfrueherkennung.pdf)

"Vollkommenheit entsteht offensichtlich nicht dann, wenn man nichts mehr hinzuzufügen hat, sondern wenn man nichts mehr wegnehmen kann"
(Antoine de Saint Exupèry)

P.S.: Das Zitat bekamen die Berliner Experten natürlich nicht zur Erbauung.

Pinguin
22.10.2009, 09:11
Ergänzung

Den nachfolgenden Beitrag eines nicht mehr aktiven Forumsbenutzers habe ich aus gegebenem Anlass geringfügig verändert:

An das Aerztliche Zentrum fuer Qualitaet in der Medizin – AeZQ –
Wegelystr. 3 / Herbert-Lewin-Platz, 10623 Berlin

Qualitaet der medizinischen Behandlung bei Prostatakrebs Berlin, 15. Oktober 2009

Sehr geehrte Damen und Herren,

mir ist bekannt, dass das aerztliche Zentrum fuer Qualitaet in der Medizin Hinweise auf Verbesserungsmoeglichkeiten in der aerztlichen Versorgung auch von Patienten entgegen nimmt. Ich bin kein „unzufriedener Patient“, sondern moechte mit diesem Schreiben vielmehr auf generelle Defizite in der Versorgung bei Prostatakrebs aufmerksam machen.

Bei mir wurde Prostatakrebs im November 2001 mit PSA = 8,9 und Gleason 2+3 festgestellt. Anders als in anderen medizinischen Fachbereichen, wo ich medizinische Versorgung von hoher Qualitaet beobachte und bei Behandlungen auch erfahren habe, hatte ich zu den von der Urologie angebotenen Therapien von Anfang an kein Vertrauen. und habe diese auch verweigert.
Die Gruende liegen in der Art und Weise der Diagnostik, aber auch in der Qualitaet der Therapien.

Zur Diagnostik: Bei erhoehtem PSA-Wert empfiehlt der Urologe in der Regel die Stanzbiopsie. Es handelt sich hierbei um einen traumatischen und potenziell gefaehrlichen Eingriff, da die Biopsie vom ungereinigten Darm aus erfolgt. Blutungen und Vernarbungen sind die Regel. Entzuendungen bis hin zu lebensgefaehrdender Sepsis sind moeglich. Das Ergebnis der Untersuchung ist zudem ungenau, da die Bestimmung des Gleason auf subjektiver Einschaetzung des Pathologen beruht.
Die schonende Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB) wird nur von wenigen Urologen – Privataerzten - beherrscht und angeboten, Das gelegentlich vorgetragene Argument, dass die Stanzbiopsie zusaetzliche Informationen liefere, ist insofern irrelevant, als diese fast nie die Art der Therapie (in der Regel ohnehin die Prostatektomie) bestimmen.
Mit einer Komplikationsrate von 0,9% ist die FNAB der Stanzbiopsie (Komplikationsrate 19,8%) ueberlegen und sollte in Behandlungsrichtlinien, welche sich am Wohl des Patienten orientieren, Beruecksichtigung finden

Die DNA-Analyse der Krebszellen, bei anderen Krebserkrankungen selbstverstaendlich und unerlaesslich, wird bei Prostatakreb nicht angewendet. Dies ist ein kaum zu verstehender Anachronismus, da erst die DNA-Analyse eine objektive Bestimmung der Malignitaet erlaubt, so dass dem Patienten u. U. auch ein abwartendes Verhalten empfohlen werden kann. Die DNA-Analyse sagt auch klar aus, ob eine Hormontherapie sinnvoll ist oder bei fortgeschrittener Erkrankung sogar kontraproduktiv waere.

Zu den Therapien: Bei der von Urologen in der Regel empfohlenen Prostatektomie handelt es sich um eine Massnahme von hohem chirurgischen Schwierigkeitsgrad. Die Prostatektomie ist fuer den Patienten risikoreich, erfordert eine Rehabilitation, da sie zu irreversiblen koerperlichen Behinderungen fuehrt. Sie ist auch unnoetig, da es im Falle gewuenschter radikaler Behandlung moderne Formen der Bestrahlung (IMRT, Protonen, Brachy) gibt, die in ihren Ergebnissen gleichwertig sind.
Die Hormontherapie, adjuvant oder als Anschlusstherapie bei Rezidiven in Betracht kommend, wird exessiv und willkuerlich verordnet, ungeachtet der Tatsache, dass Hormontherapie nur selektiv auf niedriger maligne Krebszellen wirkt, so dass bei exzessiver Anwendung hoechste Malignitaeten sich entwickeln, die es im natuerlichen, unbehandelten Krankheitsverlauf gar nicht geben wuerde. Zu den schwersten Faelle von Prostatakrebs mit Todesfolge kommt es im Anschluss an Hormontherapien. Es erfolgt gar kein wirkliches Monitoring der Krankheitsentwicklung. Dies wuerde allerdings voraussetzen, dass neben den PSA-Werten auch Veraenderungen in der Malignitaet mittels FNABs und DNA-Analysen periodisch kontrolliert werden.

Ich moechte auch anmerken, dass in anderen medizinischen Fachbereichen, z.B. in der Kardiologie, Ursachen der Erkrankung und promovierende Faktoren in die Therapien einbezogen werden. Wer an einer Herzerkrankung leidet, erhaelt gute Empfehlungen zur Kontrolle von Bluthochdruck und Umstellung in der Ernaehrung. Nichts von dem findet sich im Richtlinienkatalog der Urologie. Es ist aber bekannt, dass Prostatakrebs auf Umstellung in der Ernaehrung und Aenderung des Lebensstils reagiert. Es gibt eine Vielzahl von Nahrungsergaenzungsmitteln, die das Wachstum von Krebszellen verlangsamen, die Metastasenbildung verzoegern . Ich nenne nur Granatapfelextrakt, Selen, Vitamin E, OMEGA-Fischoel.

Ich habe zu Beginn meiner Erkrankung im Jahre 2002 eine auf 13 Monate begrenzte Dreifache Hormonblockade (nach Leibowitz) gemacht, bin heute aber im Zweifel, ob diese wirklich notwendig war Mein letztgemessener PSA-Wert liegt bei 10. Ein Knochenszintigramm war negativ. Ich bin 77 Jahre alt und habe keine Beschwerden.

Aufgrund meines familiaeren Umfeldes - mein Sohn ist niedergelassener Orthopaede, meine Tochter Zahnmedizinerin – und auch infolge meiner eigenen Erkrankung interessiere ich mich fuer Fragen der Gesundheitspolitik und der Medizin und glaube deshalb, dass ich kompetent bin, aus Sicht des medizinische Leistungen empfangenden Patienten ein Urteil ueber die Qualitaet der Behandlung von Prostatakrebs zu aeussern.
Es waere zu begruessen, wenn ausserhalb der Urologie stehende Fachmediziner in Ihrem Zentrum die Qualitaet der Behandlung von Prostatakrebs begutachten wuerden.

Mit freundlichen Gruessen

Pinguin
22.10.2009, 09:14
Weitere Meinung

Schreiben an ÄZQ

Hallo Freunde und Befürworter der DNA-Zytometrie, inzwischen erreichte mich ein weiteres, sehr umfangreiches und mit zahlreichen Links versehenes Schreiben an das ÄZQ, das mir ein Mitglied unserer SHG, das nicht im Forum aktiv ist, übermittelte:

An das
Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin - ÄZQ
Wegelystr. 3 / Herbert-Lewin-Platz
10623 Berlin

Sehr geehrte Damen und Herren,

bezugnehmend auf Ihr Angebot zur Kommentierung der Konsultationsfassung der Patientenleitlinie "Prostatakrebs 1 - lokal begrenztes Prostatakarzinom" für Fachkreise, Betroffenenorganisationen und Patienten, Volltext unter: http://www.aezq.de/edocs/pdf/schriftenreihe/schriftenreihe41.pdf (http://www.aezq.de/edocs/pdf/schriftenreihe/schriftenreihe41.pdf), ergänzt mit Fragebogen unter: http://www.aezq.de/edocs/doc/fragebogen-konsultation-lokalPCA (http://www.aezq.de/edocs/doc/fragebogen-konsultation-lokalPCA), bis zum 1. bzw. 7. Oktober ( lt. Presseinformation auf der Homepage des Bundesverbandes Prostatakrebs Selbsthilfe www.prostatakrebs-bps.de (http://www.prostatakrebs-bps.de/) ) 2009, erhalten Sie die nachfolgenden Informationen mit der Bitte um Beachtung und Berücksichtigung entsprechend dem neuesten Stand der wissenschaftlichen Fachliteratur in der neuen Leitlinie, wegen ihrer exorbitanten Bedeutung für die Patienten und das Gesundheitssystem insgesamt.

Zum derzeit verfügbaren Fachwissen einer kompetenten und gemeinsamen Therapiefindung von Arzt und Patient, gehört neben der Diagnostik des Gleason-Score, auch die Bestimmung der DNA-Zytometrie als erweiterter prognostisch relevanter Parameter und bereits anerkannter Leistung der gesetzlichen Krankenkassen, aus dem gleichen Biopsiematerial zur Bestimmung des Gleason-Score. Mit der DNA-ICM beim Prostatakarzinom könnte durch die Erfassung der Chromosomen-Veränderungen des Tumorgeschehens es gelingen, die wenig behandlungsbedürftigen Karzinome in der großen Masse der zunächst nicht behandlungsbedürftigen, zu einem frühen Zeitpunkt, also vor der Therapieentscheidung zu identifizieren. Diese zusätzliche biologische Bewertung der Tumorprogression beim Prostatakarzinom: diploid->, tetraploid-> und aneuploid ergeben Hinweise zu den therapeutischen Ansätzen z.B. auf die Hormonsensibilität und die Heterogenität des PCa.

Insofern deckt die nun erarbeitete S3-Leitlinie eben nicht alle Bereiche der Diagnostik ab. Die klinische Relevanz der DNA-Zytometrie ist für jede Therapieentscheidung beim Prostatakarzinom und insbesondere für die Therapie "Active Surveillance & Watchful Waiting" also aktive Überwachung und beobachtendes Abwarten und dort besonders im Grenzbereich der definierten Eingangskriterien von besonderer Bedeutung. Sie gibt nicht nur dem Arzt, sondern auch dem Patienten einer höhere Sicherheit. Gerade bei dieser Therapie, welche unter höchstem psychischem Druck der ohnehin durch die Diagnose traumatisierten Patienten, die sich nicht dafür entscheiden wollen und können oder häufig vorzeitig abbrechen und sich deshalb anderen Therapien zuwenden, weil sie glauben geheilt zu sein.

Im Interesse der Lebensqualität der Patienten und Entlastung der Kosten im Gesundheitssystem durch die Vermeidung unnötiger Therapien und Nebenwirkungen, sollte die DNA-Zytometrie als valider und objektiver prognostischer Marker adäquat erwähnt und umgesetzt werden. Sie ist ein geeignetes diagnostisches Instrumentarium zur Malignitäts-Gradierung aus ethischen, medizinischen und wissenschaftlichen Argumenten. Ebenso ist sie als zusätzliche Diagnostik im erweiterten Prognoseverständnis und zusätzlichen Parameter zur biologischen Potenz zum etablierten histologischen Gleason-Score, aus dem gleichen Zellmaterial jeder Erst- und Folgebiopsie als unverzichtbare Zusatzinformation zur Diagnose und Prognose geeignet.

Damit wäre der Zusatzaufwand mit geringen Kosten gegenüber den Vorteilen als weit überlegen gerechtfertigt und empfehlenswert und unterstützt, durch die deutlich verbesserte Beurteilung in der Einschätzung als Ausgangsbasis für die Therapieentscheidung erheblich das Vertrauen Arzt/Patient und minimiert gleichzeitig Haftungsfragen bei Therapieempfehlung und hilft in der Vermeidung unnötiger Therapien mit ihren Folgen.

Der Link zur Broschüre der Gmünder Ersatzkasse "Prostatakrebs- Diagnose und Prognose" 2008 lautet: https://www.gek.de/x-medien/dateien/broschueren/GEK-Broschuere_Prostatakrebs.pdf (https://www.gek.de/x-medien/dateien/broschueren/GEK-Broschuere_Prostatakrebs.pdf)

Der Link zur Broschüre der Gmünder Ersatzkasse "Mit Zellen statt Skalpellen - Wie Cytopathologie Krebs frühzeitig und ohne Operation erkennen kann" lautet: http://media.gek.de/downloads/magazine/GEK-Edition-Mit_Zellen_statt_Skalpellen.pdf (http://media.gek.de/downloads/magazine/GEK-Edition-Mit_Zellen_statt_Skalpellen.pdf)

Mit der DNA-Zytometrie wird die Malignitäts-Gradierung, also die malige Potenz des einzelnen Karzinoms objektiv, reproduzierbar und valide bestimmt. Zum Beleg, dass die DNA-Ploidie-Bestimmung das besser leistet als der subjektive und wenig reproduzierbare (70%) Gleason-Score, ist ein wissenschaftliches Poster von Pretorius et. al. (2009) aus Oslo beigefügt, dessen Inhalt ausführlich in der nächsten Ausgabe von
Cellular Oncology" erscheinen wird. Frau Pretorius belegt darin für Patienten mit Gleason-Score 7, wie unterschiedlich deren Prognose noch in Abhängigkeit des DNA-Malignitätsgrades ist.

Im Anhang 3 zum Schreiben von Professor Böcking vom 16.09.2009 erhalten Sie das Poster der Pretorius-Studie (2009) zur prognostischen Relevanz der DNA-Zytometrie im Vergleich zum Gleason-Score beim Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie, siehe: Prostata DNA ploidi postermaria 2009 (http://prostata-shg-bretten.de/Email_Anhang/Prostata_DNA_ploidi_posterMaria.pdf)

<BIG><BIG>Zusammenfassung: <SMALL><SMALL>Mit der derzeitigen PSA-Bestimmung werden Jahr um Jahr immer mehr PK ( 2008 >
58.000 ) bei immer jüngeren Männern neu gefunden. Frühzeitige radikale ( meist operative ) Therapie konnte
die Todesfallzahl seit < 35 Jahren nicht reduzieren: 1971 starben mit 12.000 Männern ebenso viele an PK wie 2006.
Die Ergebnisse der Screening Studien (PLCO/ERSPC) belegen für einen heute 50jährigen Mann eine Wahrscheinlichkeit von 3% zukünftig an PK zu sterben. Ein minimaler Überlebensvorteil der Gesamtzahl älterer Studienteilnehmer belastet einen erheblichen Anteil aller anderen teilnehmenden Männer mit angstbesetzter Überdiagnose und Übertherapie mit ihren entsprechenden Nebenwirkungen und deren Kosten.

Die Gefährlichkeit des PK, sein Grading, wird subjektiv oder objektiv bestimmt: mit der Gleason-Score Methode beschreibt der Pathologe subjektiv mikroskopisch sichtbare Veränderungen der Architektur von Krebsgewebe (Histologie); die Cytometrie misst objektiv den DNA Gehalt der Krebszellen (Cytologie), der ihre Gefährlichkeit direkt abbildet.
Die DNA-Zytometrie indentifiziert therapiebedürftige PK´s objektiv, sie kontrolliert bei "Active Surveillance und
Watchful Waiting" Strategie "harmloser" PK deren weitere DNA-Entwicklung, erkennt ob/wie Hormontherapie wirkt, zeigt die optimale Therapie für gefährliche PK, prüft die Wirksamkeit einer begonnenen Therapie und hilft die individuelle Prognose des PK einzuschätzen.
Schädigende Übertherapie wird durch Kenntnis der DNA-ICM ebenso wie verhängnisvolle Untertherapie verhindert und bei aktiver Überwachung- und abwartender Beobachtungs-Strategie bei "harmlosen" PK durch DNA-ICM Kontrolle abgesichert.

Wenn wir erreichen wollen, dass aus der großen Masse neu entdeckter PK "harmlosere" (wenig oder gar nicht behandlungsbedürftige) PK von jenen sicher unterschieden werden, die akut behandelt werden müssen, sollte vor jeder Therapie die Gefährlichkeit eines jeden PK - sein Malignitäts-Grading - nicht nur nach der üblichen Gleason-Score Methode, sondern zusätzlich mit der DNA-Cytometrie (DNA-ICM) bestimmt werden.

"Wenn der Mensch wissend geworden ist, steht unversehens sein Ende bevor"
(Aus dem Chinesischen)
</SMALL></SMALL></BIG></BIG>
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