Bringt MR-Spektroskopie für die Erkennung von tumorösen Lymphknoten Ergebnisse?

[Pinguin]

Hallo Freunde der Plauderecke,

in diesem: .prostatakrebs-bps.de/showthttp://forumhread.php?5502-Metastase-in-einem-Lymphknoten
Thread kam es zwischen Dieter aus Husum und mir zu abweichenden Einschätzungen. Es begann damit, dass ich zunächst zur Klärung der Frage, wofür F 18 und wofür Cholin 11 eingesetzt wird, meinen Kenntnisstand darlegte und gleichzeitig diese Aussage machte: "Bei 3-Tesla lassen sich nämlich auch mit der Spektroskopie besonders im Lymphknotenbereich gute Ergebnisse erzielen". Dieter zweifelte diese Aussage von mir an und meinte: "Ohne dass ich auf den erwähnten eigenen Befund weiter eingehen möchte, sage ich mal so, dass da neben der Spektroskopie noch eine Tomographie mitbeteiligt war". Das hatte ich wie folgt bestätigt: "Das ist so richtig. Eine endorektale Spule wurde auch noch eingesetzt. Es lautet ja ansonsten Magnetresonanz-Spektroskopie. Den Nuklearmediziner Prof. Schönberg werde ich zu diesem Thema um ergänzende Hinweise bitten. Dieter hatte nochmals betont: "Dann sind wir uns nunmehr einig, dass "bei 3-Tesla lassen sich nämlich auch mit der Spektroskopie besonders im Lymphknotenbereich gute Ergebnisse erzielen" nicht haltbar ist."

Prof Schönberg konnte wegen einer Vortragsreise nun erst heute in stark verkürzter Form meine Fragen beantworten. Eine klare Antwort auf die in meiner Threadüberschrift enthaltene Frage, die auch Dieters Aussage bestätigt, findet sich in dieser Formulierung: MR-spektrokopische Detektion des Prostatakarzinoms dient der Sicherung des Primärtumors, Lymphknotencharakterisierung mit diesem Verfahren ist experimentell.

Bezüglich des Stellenwertes verschiedener bildgebender Verfahren konnte ich diese Hinweise der mir vorliegenden E-Mail entnehmen:
F18-Fluorid PET ist für die Detektion von Knochenmetastasen mit ähnlicher Genauigkeit wie die Ganzkörper-MRT.
Cholin-PET gibt es mit dem C11 Nuklid (kurzlebig, daher Zyklotron erforderlich) und F18 Nuklid (längerlebig, daher kommerziell unter derzeitiger AMG-Sonderregelung beziehbar). Für C11-Cholin ist die Datenlage größer mit dem Vorteil der fehlenden Anreicherung in der Blase, F18-Cholin scheint etwas sensitiver zu sein. In einer ganz aktuellen Studie von Giovacchini (Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Feb;37(2):301-9) lag bei Patienten mit Z.n. radikaler Prostatektomie die Detektion von Lymphknotenmetastasen/Rezidiven mit C11-Cholin bei 19% mit PSA 0,2-1, bei 46% PSA 1-3, bei 82% PSA < 3.

Es ist trotz aller Bemühungen unklar, wann und ob Sinerem jemals weltweit wieder eingesetzt werden kann, daher verwenden auch wir in Mannheim F18-Cholin, das wir zukünftig mit der bald neu besetzten W3-Professur für Radiochemie selbst GMP-konform herstellen wollen, derzeit aber noch beziehen.

Und hier noch ein zusätzlicher Hinweis zur Behandlung von Cholin-positiven Lymphknoten: Nach Aussage der Strahlentherapeuten sind meistens benachbarte LK auch mikroskopisch befallen und entgehen dem Cholin-PET-CT, so dass man die intensitätsmodulierte Bestrahlung bevorzugen würde.

Ich würde mich nun freuen, wenn damit wieder alles im Lot ist. Ich selbst habe meine anfängliche Einschätzung der Tatsache entnommen, dass bei spektroskopischen Untersuchungen bei mir auch ein kontrollwürdiger Lymphknoten gesehen wurde.

"Nulla tenaci invia est via - für den Hartnäckigen ist kein Weg unpassierbar"
(Aus dem Logo von Spyker - heute gesehen in der WAMS)

[Pinguin]

Meine letzten Befundberichte

Als Ergänzung zu meinen obigen Ausführungen hier noch diese Darstellungen:

Am 25.7.2007 MRT des Beckens mit KM, MR Spektroskopie der Prostata + MRT 3D Rekonstruktion.
Klinische Angaben: Zustand nach Radiatio der Prostata bis Mai 2007. Aktuell Zustandserhebung incl. Frage nach Lymphknotenvergrößerung. Untersuchungstechnik:
Unter Verwendung der body phased array und Endorektalspule erfolgt nach orientierender Bildgebung die Anfertigung der Untersuchung mit folgenden Sequenzen: Multiplanar T 2 hoch auflösend, CSI Spektroskopie der Prostata, 3D VIBE Sequenz, 3D ToF MRA der Beckengefäße, dynamische T1 Sequenz nach körpergewichtsadaptierter Gabe von Gadolinium DTPA
Befund: Insgesamt weitgehend signalhomogenes Prostataparenchym der zentralen Zone, in der peripheren Zone Nachweis einer inhomogenen Signalitätserhöhung ohne fokale Raumforderungen. Der Bereich des neurovasculären Bündels imponiert spitzwinkelig konturiert ohne Nachweis einer dort MR-morphologisch abgrenzbaren Infiltration. Die Prostata weist eine Größe von laterolateral 4.4, ventrodorsal 2.6 und kraniokaudal 3.8 cm auf (daraus ermitteltes Volumen nach der Ellipsoidformel ca. 22 ml) In der MR Spektroskopie der Prostata lassen sich am Übergang der zentralen zur peripheren Zone insbesondere links im mittleren Prostataabschnitt paraurethral im mittleren bis kaudalen Abschnitt und rechts im unteren Prostataanteil im anterioren Abschnitt einzelne Intensitätsanhebungen in der Metabolitenmap abgrenzen, die jedoch in der Auswertung der Spektren unauffällige Werte für Cholin bei insgesamt reduziertem Wert für Citrat zeigen. Der Absolutwert der Fläche unter dem Spektrum des Cholin ist in keinem der intensitätserhöhten Areale der Prostata höher als 0.04 Bei der Evaluierung der Lymphknoten im Becken lassen sich lediglich rechts auf Höhe der iliakalen Bifurkation sowie links auf Höhe der distalen Arteria iliaca externa zwei ovalär konfigurierte Lymphknoten mit einer maximalen Länge von ca. 8 mm abgrenzen, die verlaufskontrollwürdig sind, jedoch nicht sicher infiltriert imponieren. Geringgradig verdickte Blasenwand mit einer maximalen Dicke im nahezu kollabierten Zustand von ca. 9mm.

Beurteilung: in der Initialuntersuchung nach Radiatio der Prostata Nachweis von verminderte Citratspiegel und normwertig hohen bis verminderten Cholinspiegeln als Hinwweis auf Umbauvorgänge in der Prostata, die als früh postradiogenen zu werten sind. Kein Nachweis von noch umschriebenen hoch pathologischen oder pathologischen Cholinwerten im Bereich der intensitätserhöhten Areale in der metabolic map der Prostata. Nachweis zweier 0.8 cm messender Lymphknoten beideseits iliacal ohne sichere Malignitätskriterien.

Am 15.11.2007 MRT des Beckens mit KM + MRT 3D Rekonstruktion
Untersuchungstechnik: Unter Verwendung der body phases array und der Endorektalspule erfolgt nach orientierender Bildgebung die Anfertigung der Untersuchung mit folgenden Sequenzen: Multiplanar T2 hochauflösend, CSI Spektroskopie der Prostata, 3D VIBE, TOF MRA der Beckengefäße, Kontrastmitteldynamik.

Befund: Zum Vergleich liegt die Voruntersuchung vom 25.7.07 vor. Die Prostata misst unverändert zur Voruntersuchung 4.5cm x 2.7cm x 3.5cm (lateral, anterior-posterior, kranio-kaudal), Volumen 22 ml. Ebenfalls unverändert zur Voruntersuchung homogene Signalintensitätsminderung der peripheren Zone ohne Nachweis einer fokalen deutlicheren umschriebenen Hypointensität. Die Spektroskopie zeigt insgesamt im Vergleich zur Voruntersuchung höhere Signale, wenn auch insgesamt auf einem sehr niedrigen Niveau, vereinbar mit der Zustand der Radiotherapie. Insgesamt daher auch etwas eingeschränkte Beurteilung, allerdings sind in den Sextanten Voxel verwertbar, in dem sich Cholin und Citrat nachweisen lässt, zum Teil auch mit erhöhten Cholin-Citrat-Ratios. Unverändert einzelne parailiakale Lymphknoten, iliacal extern und iliacal commun bis max. 7 mm Größe (axial) Iliacal intern und obturatorisch keine suspekten Lk. Unverändert leicht verdickte Blasenwand. T2w homogene Signalminderung der sakralen WK, am ehesten postradiogen. Soweit in gegebener Technik eingeschränkt beurteilbar kein Hinweis auf suspekte Osteodestruktionen.
Beurteilung: Morphologisch keine Befundveränderung bei postradiogen deutlich signalgeminderter peripherer Zone. Insgesamt im Vergleich zur Voruntersuchung höhere Signale in der Spektroskopie mit multifokal einzelnen Voxeln mit erhöhten Cholin-Citrat-Ratios nicht progredient zur VU, weitere Verlaufskontrolle empfohlen.

Am 27.11.2008 Morphologische und MR-spektroskopische Untersuchung.
Untersuchungstechnik: MRT der Prostata, in Absprache mit dem Patienten ohne Endorektalspule mit Kontrastmittelgabe. (wegen der bestehenden Proktitis 5cm ab Anus verzichtete ich auf die E-Spule) T2-gewichtete Sequenzen triplanar, Diffusion, Perfusion, Spektroskopie, VIBE Sequenz des Beckens. Zusätzlich wurden eine koronare und eine axiale fettgesättigte VIBE Sequenz nach Kontrastmittelgabe der Nieren und des Beckens durchgeführt.

Befund: Es liegen Voraufnahmen vom 15.11.2007 zum Vergleich vor. T 2: Die Prostata misst 46 x 33 x 36 mm, soweit ohne Endorektalspule beurteilbar idem zur Voruntersuchung, hieraus lässt sich ein ungefähres Volumen von 27 cm³ errechnen. Die Prostata stellt sich insgesamt als signalabgesenkt dar, ein hypointensives Areal findet sich in der peripheren Zone der mittleren Drüse rechts. Kein Nachweis eines organüberschreitenden Prozesses.
Diffusion: In der peripheren Zone der mittleren Drüse rechts zeit sich eine Diffusionsrestriktion mit Absenkung der ADC-Werte.
Spektroskopie: Bei deutlich eingeschränkter Beurteilbarkeit der Spektroskopie ohne Endorektalspule lassen sich keine tumorsuspekten Voxel mit erhöhter Cholin+Creatinin/Citrat-Ratio abgrenzen.
Perfusion: In der Perfusion lässt sich kein eindeutig tumorsuspektes Areal nachweisen.

VIBE: Iliacal finden sich mehrere kleine Lymphknoten bis maximal 7 mm iliacal commun links, partiell verfettet, idem zur Voraufnahme. Paraaortal findet sich ein 12 mm durchmessender ovalärer Lymphknoten, Höhe LWK 2/3, in der Voraufnahme nicht erfasst. Kein Nachweis suspekter ossärer Läsionen.
Nieren und ableitende Harnwege:
Die in der Voraufnahme vorliegende Verdickung der Blasenwand zeigt sich deutlich regredient. Regelrechte Darstellung der Ureteren beidseits. Kein Harnstau. Am dorsalen Oberpol der Linken Niere zeigt sich eine septierte zystische Struktur, die sich im Rahmen der Meßgenauigkeit gering größenprogredient von ehemals 10 mm (Ganzkörper MRT vom 27.07.05) auf aktuell 12 mm darstellt. Im Bereich des Acetabulums rechts zeigt sich eine 7 mm durchmessende Signalanhebung in der fettgesättigten VIBE Sequenz nach Kontrastmittelgabe, bereits in den Voraufnahmen von 2005, 2007 abgrenzbar, am ehesten degenerativ. MR-morphologisch kein Nachweis einer Proktitis.

Beurteilung: 1. T"-signalabgesenktes Areal in der peripheren Zone rechts der mittleren Prostata mit Diffusionsrestriktion, am ehesten der Lokalisation des initialen, zwischenzeitlich therapierten Tumors entsprechend. Weitere Kontrolle in ca. 6 Monaten empfohlen, wenn möglich mit Endorektalspule. Kein Nachweis eines organüberschreitenden Prozesses. 2. Paraaortaler Lymphknoten, in den Voraufnahmen nicht erfasst, kontrollwürdig. 3. Septierte zystische Struktur in der linken Niere, über 3 Jahre gering größenprogredient im Rahmen der Messtoleranz, zum Ausschluss solider Anteile Ultraschall oder dezidierte MRT der Nieren im Intervall empfohlen.
Es ist zu ergänzen, dass diese Untersuchung mit 3 Tesla ablief.

Die am 27.11.2008 durchgeführte morphologische und MR-spektroskopische Untersuchung zeigte einen in den Voraufnahmen nicht erfassten, kontrollwürdigen Paraaortalen Lymphknoten. Nach dem letzten PSA-Wert von 0.22 ng/ml ist derzeit eine weitere Überprüfung nicht vorgesehen.

Nimm die Erfahrung und die Urteilskraft der Menschen über 50 heraus aus der Welt, und es wird nicht genug übrigbleiben, um ihren Bestand zu sichern. (Henry Ford)

[Anonymous1]

MR-spektrokopische Detektion des Prostatakarzinoms dient der Sicherung des Primärtumors, Lymphknotencharakterisierung mit diesem Verfahren ist experimentell.

Und das heißt jetzt im Klartext für 3-Tesla-Geräte????

[Pinguin]

Und das heißt jetzt im Klartext für 3-Tesla-Geräte????

Sowohl als auch, also nicht nur für 1.5 Tesla, sondern auch 3 Tesla.

[Anonymous1]

Bei 3-Tesla lassen sich nämlich auch mit der Spektroskopie besonders im Lymphknotenbereich gute Ergebnisse erzielen.

Ich habe wohl meine Frage nicht verständlich genug formuliert.

Nochmal etwas einfacher: Erzielt die MRS besonders im Lymphknotenbereich gute Ergebnisse oder nicht.

Falls das nämlich stimmt mit den guten Ergebnissen besonders im LK-Bereich, dann schicken wir doch ab sofort niemand mehr zur PET, sondern zur MRS. Schon alleine wegen der dadurch vermeidbaren Strahlenbelastung.

[Pinguin]

MR-spektrokopische Detektion des Prostatakarzinoms dient der Sicherung des Primärtumors, Lymphknotencharakterisierung mit diesem Verfahren ist experimentell.

Für mich bedeutet das, dass man zwar Ergebnisse bekommen kann, die aber wohl noch nicht durch Langzeitergebnisse als zutreffend untermauert werden können. Daher ja auch die Bemerkung "kontrollwürdiger Lymphknoten". Die Identifizierung gelang bei 1.5. Tesla nicht eindeutig und bei 3 Tesla war die endorektale Spule nicht dabei, weil ich wegen einer durch die Biopsie hervorgerufenen Proktitis die Spule nicht im Anus haben wollte.

[Anonymous1]

Diese vielen Worte interpretiere ich jetzt so, dass es bisher bei Lymphknotendetektion per MRTS keine guten Ergebnisse gibt. Gute Ergebnisse wären doch vom Professor klar und deutlich betont und bestätigt worden. Und: Davon hätte man schon mal was gehört. Man experimentiert halt.

Dass man das so umständlich sagen muss wie eingangs? *Kopfschüttel

Der "Gordonsche Knoten" platzt vielleicht, wenn "VIBE" klar ist.

Wie hat Carola einmal so schön gesagt: Googeln bis der Arzt kommt! Danke Carola, unvergesslich.

[Pinguin]

Was ist umständlich?

Ich habe mich bemüht, zu einigen Ungereimtheiten Antworten zu bekommen. Wenn das nun trotz der klaren Worte über eine noch experimentelle Methode, weil noch nicht ausreichende Bestätigungen vorliegen, nur Kopfschütteln hervorruft, bin ich mit meiner Weisheit am Ende. Zu VIBE diese Leseprobe.
Zu experimentell.


"An den wärmsten Plätzen sitzen die Unverfrorenen"
(Robert Lembke)

[Pinguin]

Dieter aus Husum,

Deine hartnäckigen, aggressiven und unwürdigen Attacken gegen unseren leider inzwischen verstorbenen Werner Rösler sind mir in lebhafter Erinnerung verblieben. Von der Haarspalterei über den Pferdeflüsterer zur Wortklauberei über die Subjektivität des Gleason-Score bis zu unzähligen anderen Auseinandersetzungen meist polemischen Inhalts trampelst Du auf meinen Nerven herum.
Und dann kommt vor ein paar Tagen das:

Hutschi, mir fällt auf, dass es kaum einen Beitrag von mir gibt, den Du nicht kommentierst. Nicht nur ich stellen schon die Stoppuhr. Du solltest Dich diesbezüglich einmal etwas besser diziplinieren, alt genug bist Du ja dafür. Mach einfach jetzt, hier, heute den Anfang und antworte nicht auf diesen Beitrag. Auch nicht Dein Spezi.
Gruß aus Husum
Dieter]´

Spezi! Was ist das bloß für eine fast verunglimpfende, ungezogene, dem Gassenjargon entnommene Bezeichnung? Ich habe keinen Spezi, sehr wohl aber einige von mir sehr geschätzte Forumsfreunde.
Über meine Glückwünsche zu Deinem stabilen PSA-Wert haben sich schon einige Forumsbenutzer gewundert. Man hätte das fast als Anbiederung auslegen können. Ich bin nun mal. So was würde Dir nie unterkommen. Wozu auch? Nach Deinem fast wie eine Forderung klingendem Wunsch, mich von Deinen Beiträgen fernzuhalten, bitte ich nun auch Dich, mich ab sofort auch nicht mehr mit Deinen Reaktionen auf meine Beiträge zu belästigen. Dann werden dem Forum zukünftig die unsäglichen Scharmützel ohne Stellenwert erspart bleiben.

"Der noch Klügere gibt nur vor, dass er nachgibt"
(Kuno Klabotschke)

[Anonymous1]

Ach Hutschi, was bist du doch für ein selbstgefälliger Zeitgenosse. Einfach nur peinlich ist, wie du Werner Rösler für eine Ränke verwendest.

Spass beiseite. In einem Forum für Kranke sollte man sich bemühen, allen Interessierten verständliche und vor allem richtige Angaben zu machen. Das war leider bei deinen vollmundigen Spektroskopie-Beiträgen nicht der Fall. Das kann passieren und wenn der Fehler feststeht, dann sollte man nicht so wie du endlos drumrumreden, sondern einfach und ehrlich sagen: Hallo Leute, das war falsch, was ich euch da erzählt habe.

Weil ich eingangs namentlich erwähnt wurde, habe ich mich hier eingeschaltet und weil man in deinem Wortschwall kaum erkennen konnte, worauf es wirklich ankommt.