Ist dieses Papier, das mir geschickt wurde, schon mal irgendwo diskutiert worden?
Auf die Gefahr hin, dass ich das verpennt habe und hier nur verdopple, was schon da ist - für mich ist das die Diskussion der These 15 aus den Konsensus-Punkten - die Warnungen von Böcking bzgl. HB sind ja bekannt.
Da ich Gefahr laufe, einen zweiten Zyklus ADT3 machen zu müssen (wovor ja Leibowitz auch warnt), wäre mir die Debatte von Böckings Argumenten reichlich wichtig.
Ebenfalls bzgl. einer Kritik der Strahlentherapie - hier scheint mir, dass Böcking die Aussagen von Leibowitz falsch wiedergibt - die Strahlentherapie hat in meinen Augen nach wie vor keine Evidenz vorzuweisen.
grüsse,
Rudolf
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
01.06.2004
Stellungnahme zu dem Papier: „Oktoberfest 2002: Neue, hocheffektive, nicht-invasive Behandlungsformen für jedes Stadium des Prostatakarzinoms“von Dr. B. Leibowitz, 24.09.2002
Konkordanzen:
- In der Einschätzung vieler referierter epidemiologischer, biologischer und therapeutischer Fakten stimme ich mit Herrn Dr. Leibowitz überein.
Diskrepanzen:
- Der Schlussfolgerung, dass alle Prostatakarzinome systemisch behandelt werden müssten, weil diese Erkrankung bei ¾ aller betroffenen MÄnner apriori systemisch sei, kann ich mich nicht anschliessen!
- Die biologische bzw. prognostische Bedeutung der s.g. „Mikrometastasen“ ist auch für andere Tumoren bis heute unklar.
- Die Beschleunigung des Anstieges des PSA nach Bestrahlung ist nicht auf eine Tumorprogression zurückzuführen, sondern auf protrahierte Zellnekrosen. In den bestrahlten Tumoren sterben die Zellen erst nach Monaten bis Jahren ab und dabei geben sie PSA frei.
- Die Beobachtung, dass die Belassung des Primärtumors oft besser sei, als dessen Entfernung, gilt vor allem auch für diploide und tetraploide Prostatakarzinome unter Hormonblockade. D. h., dass man diploide oder tetrapolide Prostatakarzinome besser auch keiner Hormontherapie zuführt (Tribukait, 1993).
- Dr. Leibowitz übersieht bei seinem Therapievorschlag nicht nur die Mechanismen, über die PSA-Erhöhungen zustande kommen, sondern auch den Mechanismus der Wirkung von Hormonen auf unterschiedlich differenzierter Prostatakarzinomzellen. Ohne aber über die Biologie bzw. Differenzierung und die Heterogenität des Tumors Bescheid zu wissen, kann man weder das Prostatakrazinom behandeln, noch die Effekte der Therapie auf den PSA Spiegel und das Überleben verstehen und klinisch einordnen.
- Dr. Leibowitz verwendet zur Validierung seiner Therapieansätze eine falsche Variable: das PSA. Dessen kurzzeitiges Ansteigen bedeutet weder dauerhaften Therapieerfolg (z.B. bei tetraploiden Prostatakarzinomen), noch bedeutet es (z.B. nach Radiatio) ein Therapieversagen (im Gegenteil !). Das Tumorvolumen, die progressionsfreie Zeit, das tumorspezifische und das Gesamtüberleben sind dagegen die relevanten Goldstandards an denen sich jeder prognostische Test und auch jede Therapieform messen lassen muss.
- Dr. Leibowitz kennt nicht die Mechanismen, unter denen es zu einem Anstieg oder Abfall von PSA kommt (dieses ist ein Sekretionsprodukt der normalen und der malignen Prostatadrüsenzelle):
1. Vermehrte oder vermindere Produktion von PSA durch Tumorzellen unterschiedlichen Malignitätsgrades
2. Neubildung (Proliferation) oder Verlust (Nekrose) von Tumorzellen. PSA gelangt aus Prostatazellen durch „Sekretion in die falsche Richtung“ins Blut
- Es ist ein Irrtum anzunehmen, dass eine Erhöhung der PSA-Werte ein Versagen des Effektes einer Strahlentherapie ist. Das Gegenteil ist richtig. Aus der Erhöhung der PSA-Werte kann man nicht ohne weiteres auf eine „Beschleunigung des Krebswachstums“ schliessen.
- Der Nachweis von Tumorzellen im Blut ist weder funktionell noch prognostisch gleichbedeutend mit Metastasierung !
- Die Beobachtung von Dr. Leibowitz, dass er bei allen seiner Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom den PSA-Wert auf 0,1 mg/ml senken konnte, ist nicht als dauerhafter Therapieerfolg zu werten, da er mit dieser Therapie vor allem die hochdifferenzierten, diploiden, PSA-sezernierenden Tumorzellen eliminiert, zugunsten der weniger differenzierten, aber höher malignen Prostatakarzinomzellen, die dann im Rezidiv das Leben des Patienten gefährden. PSA-Senkung ist nicht gleichbedeutend mit Therapieerfolg !
- Aus der Beobachtung, dass das Prostatakarzinom sehr früh eine systemische Erkrankung sei, zieht Dr. Leibowitz den falschen Schluss, dass daher auch alle Prostatakarzinome, irrespektive ihrer Biologie bzw. malignen Potenz früh systemisch behandelt werden müssten.
- Dr. Leibowitz lässt die sehr unterschiedliche Biologie, vor allem die unterschiedliche maligne Potenz, ihr Metastasierungsrisiko, ihr Progressionsrisiko, ihre Mortalitätsrate und ihre grosse Heterogenität bei seinen therapeutischen Überlegungen weitgehend unbeachtet. Der Gleason Score gibt dafür zwar Anhaltspunkte, ist aber letztlich zu wenig prognostisch valide und zu wenig reproduzierbar. Die Zytogenetik des Prostatakarzinoms als Grundlage des histologischen Bildes (Gleason Score) samt der s.g. „zytogenetischen Tumorprogression“, welche für die fortschreitende Malignisierung des Karzinoms mit der Zeit verantwortlich ist, scheinen ihm unbekannt.
- Dr. Leibowitz akzeptiert neben seiner „anerkannten“ Hormontherapie anscheinend auch als gleichwertig das „Beobachtende Abwarten !
- Die Feststellung, dass man generell Gleason Scores von kommunalen Pathologen um 2 bis-3 Punkte erhöhen müsse, ist unsinnig! Richtig ist, dass allgemein die Reproduzierbarkeit des Gleason Score mit ca. 75 % schlecht ist, auch unter universitären Pathologen (Svanholm und Mygind). Das liegt vor allem am Prinzip dieser subjektiven Methode, die mikroskopischen Bilder zu bewerten. Die Reproduzierbarkeit der diagnostischen DNA-Bildzytometrie beträgt dagegen 94 % (Ngyen et al, 2004) bis 100 % (Jalcinkaya, 2004).
- Dr. Leibowitz legt ausser Einzelfallberichten keine Ergebnisse von Patientenkollektiven vor, geschweige denn solche mit einer unbehandelten Kontrolle, oder gar randomisierte Studien. Statistische Tests zum Beleg der Überlegenheit seiner Therapie fehlen vollständig.
- Eine Begründung der Therapieindikation a la „Dr. Bob“ durch Gleason Score und PSA-Werte wird nicht gegeben.
- Dr. Leibowitz belegt seine therapeutischen Ergebnisse weder durch publizierte noch unpublizierte Studien.
- Dr. Leibowitz erwähnt nicht die alarmierende Begründung für das beobachtete, nur vorübergehende Ansprechen vieler Prostatakarzinome von nur 6 - 8 Monaten auf Hormontherapie, nämlich die Selektion von hochmalignen (aneuploiden) aus einen a priori vorhandenen Gemisch unterschiedlich differenzierter Tumorzellen und den Verlust von „platzhaltenden“, wenig gefährlichen, weil wenig bösartigen, diploiden Prostatakarzinomzellen durch diese nur vermeintlich heilende hormonelle Behandlung.
- Es ist nicht korrekt, dass Prostatazellen PSA absondern, bevor sie unter Taxotere-Therapie platzen (Seite 23). Nekrotische (tote) Tumorzellen setzen PSA frei. „Knochenschmerzen verschwinden nicht, obwohl die PSA-Werte ansteigen“, sondern weil, da bei Therapierfolg natürlich Tumorzellen zugrunde gehen und damit ihr PSA freisetzen.
- Herrn Dr. Leibowitz ist der Machanismus der Entstehung einer Hormon-Refraktärität unter Zoladex bzw. Casodex nicht bekannt, nämlich die therapeutisch nicht sinnvolle Vernichtung hochdifferenzierter (diploider) und die Bevorzugung hormonresistenter, wenig differenzierter, hoch maligner (aneuploider) Tumorzellen (Seite 25).
- Wenn die Wirksamkeit der Hormonblockade am Absinken der PSA-Werte gemessen wird, ist klar, dass sie meist als Erfolg gewertet wird (Seite 25). Das ist aber das falsche Ziel. Es geht nicht darum, einen bestimmten Laborwert zu senken, sondern um lebenswertes Leben zu verlängern. Den Nachweis, dass eine PSA-Senkung unter Hormontherapie ein valider Indikator für eine Lebensverlängerung ist, bleibt Dr. Leibowitz aber schuldig.
- Wenn Patienten mit Hormonblockade zusätzlich zur Strahlentherapie eine längere Überlebenszeit aufweisen, ist zu fragen, ob diese Gruppe im Vergleich zur Kontrolle gleiche Malignitätspotentiale (Malignitätsgrade, DNA-Ploidien) hatten. Prostatakarzinom-Patienten deren Tumoren niedrigere DNA-Ploidiegrade haben, leben natürlich (auch ohne Therapie) länger.
- Dr. Leibowitz übersieht den möglicherweise auftretenden Effekt einer dreifachen Hormonblockade, nämlich die Erzeugung hochmaligner, tödlicher, kleinzelliger, Prostatakarzinome.
(Prof. Dr. med. A. Böcking)
Auf die Gefahr hin, dass ich das verpennt habe und hier nur verdopple, was schon da ist - für mich ist das die Diskussion der These 15 aus den Konsensus-Punkten - die Warnungen von Böcking bzgl. HB sind ja bekannt.
Da ich Gefahr laufe, einen zweiten Zyklus ADT3 machen zu müssen (wovor ja Leibowitz auch warnt), wäre mir die Debatte von Böckings Argumenten reichlich wichtig.
Ebenfalls bzgl. einer Kritik der Strahlentherapie - hier scheint mir, dass Böcking die Aussagen von Leibowitz falsch wiedergibt - die Strahlentherapie hat in meinen Augen nach wie vor keine Evidenz vorzuweisen.
grüsse,
Rudolf
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
01.06.2004
Stellungnahme zu dem Papier: „Oktoberfest 2002: Neue, hocheffektive, nicht-invasive Behandlungsformen für jedes Stadium des Prostatakarzinoms“von Dr. B. Leibowitz, 24.09.2002
Konkordanzen:
- In der Einschätzung vieler referierter epidemiologischer, biologischer und therapeutischer Fakten stimme ich mit Herrn Dr. Leibowitz überein.
Diskrepanzen:
- Der Schlussfolgerung, dass alle Prostatakarzinome systemisch behandelt werden müssten, weil diese Erkrankung bei ¾ aller betroffenen MÄnner apriori systemisch sei, kann ich mich nicht anschliessen!
- Die biologische bzw. prognostische Bedeutung der s.g. „Mikrometastasen“ ist auch für andere Tumoren bis heute unklar.
- Die Beschleunigung des Anstieges des PSA nach Bestrahlung ist nicht auf eine Tumorprogression zurückzuführen, sondern auf protrahierte Zellnekrosen. In den bestrahlten Tumoren sterben die Zellen erst nach Monaten bis Jahren ab und dabei geben sie PSA frei.
- Die Beobachtung, dass die Belassung des Primärtumors oft besser sei, als dessen Entfernung, gilt vor allem auch für diploide und tetraploide Prostatakarzinome unter Hormonblockade. D. h., dass man diploide oder tetrapolide Prostatakarzinome besser auch keiner Hormontherapie zuführt (Tribukait, 1993).
- Dr. Leibowitz übersieht bei seinem Therapievorschlag nicht nur die Mechanismen, über die PSA-Erhöhungen zustande kommen, sondern auch den Mechanismus der Wirkung von Hormonen auf unterschiedlich differenzierter Prostatakarzinomzellen. Ohne aber über die Biologie bzw. Differenzierung und die Heterogenität des Tumors Bescheid zu wissen, kann man weder das Prostatakrazinom behandeln, noch die Effekte der Therapie auf den PSA Spiegel und das Überleben verstehen und klinisch einordnen.
- Dr. Leibowitz verwendet zur Validierung seiner Therapieansätze eine falsche Variable: das PSA. Dessen kurzzeitiges Ansteigen bedeutet weder dauerhaften Therapieerfolg (z.B. bei tetraploiden Prostatakarzinomen), noch bedeutet es (z.B. nach Radiatio) ein Therapieversagen (im Gegenteil !). Das Tumorvolumen, die progressionsfreie Zeit, das tumorspezifische und das Gesamtüberleben sind dagegen die relevanten Goldstandards an denen sich jeder prognostische Test und auch jede Therapieform messen lassen muss.
- Dr. Leibowitz kennt nicht die Mechanismen, unter denen es zu einem Anstieg oder Abfall von PSA kommt (dieses ist ein Sekretionsprodukt der normalen und der malignen Prostatadrüsenzelle):
1. Vermehrte oder vermindere Produktion von PSA durch Tumorzellen unterschiedlichen Malignitätsgrades
2. Neubildung (Proliferation) oder Verlust (Nekrose) von Tumorzellen. PSA gelangt aus Prostatazellen durch „Sekretion in die falsche Richtung“ins Blut
- Es ist ein Irrtum anzunehmen, dass eine Erhöhung der PSA-Werte ein Versagen des Effektes einer Strahlentherapie ist. Das Gegenteil ist richtig. Aus der Erhöhung der PSA-Werte kann man nicht ohne weiteres auf eine „Beschleunigung des Krebswachstums“ schliessen.
- Der Nachweis von Tumorzellen im Blut ist weder funktionell noch prognostisch gleichbedeutend mit Metastasierung !
- Die Beobachtung von Dr. Leibowitz, dass er bei allen seiner Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom den PSA-Wert auf 0,1 mg/ml senken konnte, ist nicht als dauerhafter Therapieerfolg zu werten, da er mit dieser Therapie vor allem die hochdifferenzierten, diploiden, PSA-sezernierenden Tumorzellen eliminiert, zugunsten der weniger differenzierten, aber höher malignen Prostatakarzinomzellen, die dann im Rezidiv das Leben des Patienten gefährden. PSA-Senkung ist nicht gleichbedeutend mit Therapieerfolg !
- Aus der Beobachtung, dass das Prostatakarzinom sehr früh eine systemische Erkrankung sei, zieht Dr. Leibowitz den falschen Schluss, dass daher auch alle Prostatakarzinome, irrespektive ihrer Biologie bzw. malignen Potenz früh systemisch behandelt werden müssten.
- Dr. Leibowitz lässt die sehr unterschiedliche Biologie, vor allem die unterschiedliche maligne Potenz, ihr Metastasierungsrisiko, ihr Progressionsrisiko, ihre Mortalitätsrate und ihre grosse Heterogenität bei seinen therapeutischen Überlegungen weitgehend unbeachtet. Der Gleason Score gibt dafür zwar Anhaltspunkte, ist aber letztlich zu wenig prognostisch valide und zu wenig reproduzierbar. Die Zytogenetik des Prostatakarzinoms als Grundlage des histologischen Bildes (Gleason Score) samt der s.g. „zytogenetischen Tumorprogression“, welche für die fortschreitende Malignisierung des Karzinoms mit der Zeit verantwortlich ist, scheinen ihm unbekannt.
- Dr. Leibowitz akzeptiert neben seiner „anerkannten“ Hormontherapie anscheinend auch als gleichwertig das „Beobachtende Abwarten !
- Die Feststellung, dass man generell Gleason Scores von kommunalen Pathologen um 2 bis-3 Punkte erhöhen müsse, ist unsinnig! Richtig ist, dass allgemein die Reproduzierbarkeit des Gleason Score mit ca. 75 % schlecht ist, auch unter universitären Pathologen (Svanholm und Mygind). Das liegt vor allem am Prinzip dieser subjektiven Methode, die mikroskopischen Bilder zu bewerten. Die Reproduzierbarkeit der diagnostischen DNA-Bildzytometrie beträgt dagegen 94 % (Ngyen et al, 2004) bis 100 % (Jalcinkaya, 2004).
- Dr. Leibowitz legt ausser Einzelfallberichten keine Ergebnisse von Patientenkollektiven vor, geschweige denn solche mit einer unbehandelten Kontrolle, oder gar randomisierte Studien. Statistische Tests zum Beleg der Überlegenheit seiner Therapie fehlen vollständig.
- Eine Begründung der Therapieindikation a la „Dr. Bob“ durch Gleason Score und PSA-Werte wird nicht gegeben.
- Dr. Leibowitz belegt seine therapeutischen Ergebnisse weder durch publizierte noch unpublizierte Studien.
- Dr. Leibowitz erwähnt nicht die alarmierende Begründung für das beobachtete, nur vorübergehende Ansprechen vieler Prostatakarzinome von nur 6 - 8 Monaten auf Hormontherapie, nämlich die Selektion von hochmalignen (aneuploiden) aus einen a priori vorhandenen Gemisch unterschiedlich differenzierter Tumorzellen und den Verlust von „platzhaltenden“, wenig gefährlichen, weil wenig bösartigen, diploiden Prostatakarzinomzellen durch diese nur vermeintlich heilende hormonelle Behandlung.
- Es ist nicht korrekt, dass Prostatazellen PSA absondern, bevor sie unter Taxotere-Therapie platzen (Seite 23). Nekrotische (tote) Tumorzellen setzen PSA frei. „Knochenschmerzen verschwinden nicht, obwohl die PSA-Werte ansteigen“, sondern weil, da bei Therapierfolg natürlich Tumorzellen zugrunde gehen und damit ihr PSA freisetzen.
- Herrn Dr. Leibowitz ist der Machanismus der Entstehung einer Hormon-Refraktärität unter Zoladex bzw. Casodex nicht bekannt, nämlich die therapeutisch nicht sinnvolle Vernichtung hochdifferenzierter (diploider) und die Bevorzugung hormonresistenter, wenig differenzierter, hoch maligner (aneuploider) Tumorzellen (Seite 25).
- Wenn die Wirksamkeit der Hormonblockade am Absinken der PSA-Werte gemessen wird, ist klar, dass sie meist als Erfolg gewertet wird (Seite 25). Das ist aber das falsche Ziel. Es geht nicht darum, einen bestimmten Laborwert zu senken, sondern um lebenswertes Leben zu verlängern. Den Nachweis, dass eine PSA-Senkung unter Hormontherapie ein valider Indikator für eine Lebensverlängerung ist, bleibt Dr. Leibowitz aber schuldig.
- Wenn Patienten mit Hormonblockade zusätzlich zur Strahlentherapie eine längere Überlebenszeit aufweisen, ist zu fragen, ob diese Gruppe im Vergleich zur Kontrolle gleiche Malignitätspotentiale (Malignitätsgrade, DNA-Ploidien) hatten. Prostatakarzinom-Patienten deren Tumoren niedrigere DNA-Ploidiegrade haben, leben natürlich (auch ohne Therapie) länger.
- Dr. Leibowitz übersieht den möglicherweise auftretenden Effekt einer dreifachen Hormonblockade, nämlich die Erzeugung hochmaligner, tödlicher, kleinzelliger, Prostatakarzinome.
(Prof. Dr. med. A. Böcking)
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