Radiotherapie - Schädigung des Knochenmarks ?

[WernerJ]

Im April/Mai 2008 erhielt ich in der Uniklinik Heidelberg nach 3-D Bestrahlungsplanung auf CT-Basis eine perkutane fraktionierte Radiotherapie der Prostataloge (RPE fand Ende 2007 statt) in 4 Feldertechnik (MLC) unterVerwendung von 2 Gy ED pro Tag bis GD 56 Gy. Anschließend erfolgte eine Dosisaufsättigung unter maximaler Rektumschonung bis GD 68 Gy. Es erfolgte täglich eine Positionierungskontrolle mittels MV CT (IGRT).

Bis heute gab es keinerlei Komplikationen/Nebenwirkungen.

Der PSA-Wert fiel auf einen Nadir von 0,28 (04.12.2008) und stieg dann kontinuierlich bis auf 1,41 (22.06.2010).

Eine USPIO-Untersuchung bei Prof. Barentsz in Mimwegen am 19.12.2009 ergab positive Befunde in 18 Lymphknoten (zwischen 2 mm und 7 mm). Eine Cholin/PET-CT am 16.03.2010 in der Uniklinik Heidelberg (PSA-Wert lag mittlerweile bei 1,11, gemessen am 15.02.2010) ergab keinerlei positiven Befund.

Ich stehe nun vor der Entscheidung, entweder hinzuwarten, bis der PSA-Wert eine Größe von > 2,0 erreicht hat, um einen absicherten Befund zu erhalten; denn es sind bei meiner moderaten PSA-Entwicklung Zweifel aufgekommen, ob die USPIO-Untersuchung eine korrekte Bewertung vorgenommen hat oder nicht doch eher nur ein (oder wenige) Lymphknoten befallen sind. Eine zweite Option ist, die Radiotherapie (Lymphabflußwege mit 40 Gy und Lymphknoten mit 70 Gy) schon jetzt zu beginnen, um eine weitere Ausbreitung der Krebszellen in den Lymphen zu vermeiden.

Jetzt erhielt ich von meinem Urologen den erschreckenden Hinweis, dass möglicherweise die die intensive Strahlentherapie das Knochenmark schädigen könnte und damit eine spätere Chemotherapie gefährdet, wenn nicht ganz unmöglich gemacht werden könnte.

Gibt es im Forum hierzu Kenntnisse/Erfahrungen ?

[Daniel Schmidt]

Radiotherapie kann sehr wohl das Knochenmark schädigen. Dies kann sich zwar regenerieren, braucht allerdings dazu längere Zeit.

Wo genau sind denn diese 18 Lymphknoten? Nur in Beckenbereich?

[WernerJ]

http://yfrog.com/eulymphknotengrafikjpgj

Lieber Daniel,

ich hoffe, Du kannst Dir die Grafik ansehen. Wir hatten ja schon am 01.02.2010 diesbezüglichen Kontakt.

Ein befundeter LK (3 mm) liegt in der Tat paraaortal.

Leider gab es während meiner weiteren Behandlung immer sehr unterschiedliche Aussagen bei Experten der Radiologie/Urologie, inwieweit die Befunde von Prof. Barentsz wirklich zutreffend sind. Insbesondere die Heidelberger Radiologen zweifelten die Befunde an und erwarten bei meinem langsamen PSA-Anstieg (jetzt 1,41) eher eine Konzentration der Krebszellen in einem (oder wenigen) LK. Auch andere Urologen gaben mir zu verstehen, dass sie gem. USPIO befundete LK operativ entfernten und eine spätere histologische Untersuchung keine Bestätigung ergab. Eine Nachfrage bei Prof. Barentsz ergab eine mögliche Fehldiagnose von 8%. Die Mannheimer Radiologen allerdings vertrauen dem USPIO-Ergebnis.

Nun habe ich auch zwischenzeitlich Kontakt zu einem Schicksalskollegen aufgenommen, dem vor zwei Jahren 23 gem. USPIO befallene LK bestrahlt wurden. Seit dieser Zeit hat sich sein PSA-Wert auf <= 0,1 eingependelt. Das ist doch schon mal ein Wort.

Natürlich bin auch ich der Überzeugung, dass bei mir im Körper weitere Mikrometastasen
vagabundieren und dass eine sog. "kurative" Heilung nicht mehr möglich ist. Gewissheit hat bei dieser Erkrankung eh niemand. Und was heisst schon "kurativ" ?

Was ich allerdings gar nicht nachvollziehen kann, ist die häufig von den Experten gemachte Aussage, dass bei Befall z.B. nur eines Lymphknotens durch operative Entfernung eine Heilung bzw. Lebensverlängerung möglich sei. Wenn aber eine Cholin/PET-CT nur einen krebsbefallenen LK von der Größenordnung > 10 mm (siehe oben) nachweist, dürften doch eine weitere Aisbreitung der Krebspopulationen mehr als wahrscheinlich sein.

Die wichtigste Frage für mich ist allerdings, kann man sich durch eine Entscheidung pro LK-Bestrahlung eine spätere Chemotherapie gänzlich verbauen ? Wenn ja, mit welch einer Wahrscheinlichkeit ?

Gruß
WernerJ

[Daniel Schmidt]

Ich sehen, dass Sie sich mit der Situation sehr viel Mühe geben und gerne etwas "machen" möchten.
Wenn die Metastasierung, so wie vom USPIO dokumentiert, der Wahrheit entspricht, dann besteht leider wenig Hoffnung auf Heilung. In diesem Fall würde ich eher dazu tendieren, keine Strahlentherapie zu machen.
Wenn Sie allerdings unbedingt aktiv bleiben möchten und Risiken für Nebenwirkungen in Kauf nehmen würden, dann würde ich in dieser Situation folgenden Weg gehen:

Bestrahlung der Beckenlymphbahnen, Ignorierung des paraaortalen LK. Kein Boost an den Beckenlymphknoten, sondern maximal 50,4 Gy für alles. Parallel dazu können Sie eine Hormontherapie machen.
Warum würde ich das so machen?
1. Ein Boost bis 70 Gy (?) erscheint mir wenig machbar, aufgrund der Lokalisation der Lymphknoten. In den Gebieten wo sie liegen liegt auch eine Menge Dünndarm, solche hohe Dosen würden mit einem hohen Risiko für Dünndarmschädigungen einhergehen.
2. Es ist bereits eine Strahlentherapie in der Prostataloge erfolgt, das heisst man ist mit der Dosis vor allem an Blase+Rektum etwas limitiert. Evtl. gibt es bei der Planung auch Probleme mit den Hüftköpfen (wenn ich das Bild richtig interpretiere, liegen einige Lymphknoten ziemlich tief, vermutlich präsakral (?), obowhl ohne 3D-Darstellung das schwierig zu sagen ist).
3. Eine Beckenbestrahlung in dieser Form sollte kein Problem für eine spätere Chemotherapie darstellen. Wenn man allerdings jetzt hoch paraaortal bestrahlt (d.h. auch diesen 1 suspekten LK miteinschliesst), dann ist tatsächlich eine Menge Knochenmark dauerhaft geschädigt.
4. Wenn Sie die Hormontherapie dazu machen, dann haben Sie richtig gehandelt, denn diese wird immer bei LK-Metastasen empfohlen. Darüber hinaus würde die Hormontherapie die Zellen sensibler für die Bestrahlung machen.
Allerdings würden Sie dadurch die Information verlieren, ob die Bestrahlung richtig war, denn der PSA-Wert wird durch die Hormontherapie abfallen. Eine andere Möglichkeit wäre die Hormontherapie nicht zu machen, einmal den PSA-Wert unmittelbar vor der Bestrahlung und nach 4 Wochen Bestrahlung zu messen. Fällt der PSA, dann wissen Sie, dass die Bestrahlung richtig ist. Fällt er nicht, können Sie nach ca. 40 Gy Bestrahlung abbrechen und riskieren weniger Nebenwirkungen. Dann können Sie getrost mit der Hormontherapie beginnen, denn Sie wissen dann, dass es um eine systemische Metastasierung geht.

Hier nochmals zur Info eine Besonderheit der IMRT:
Durch die Einstrahlung von vielen verschiedenen Winkeln oder Rotationsbestrahlungen, gibt es bei der IMRT immer das Problem, dass der Patient mehr Dosis im ganzen Körper verteilt abkriegt als bei einer 3D-konformaler Bestrahlung. Die Anzahl der Monitor Units (das sind die einzelnen Kicks, die das Gerät bei der Bestrahlung macht) sind bei der IMRT deutlich mehr als bei der 3D-konformalen Bestrahlung. Daher ist es oft der Fall, dass mehr Knochenmark bei einer IMRT als bei einer 3D-konformalen Bestrahlung im Feld liegt und Dosis abkriegt. Auch wenn diese Dosis sehr wenig ist, brauchen die Vorläuferzellen der Blutzellen, die im Knochenmark sitzen, sehr wenig Dosis um kurz- und mittelfristig geschädigt zu werden.

Übrigens, die Mannheimer Strahlentherapeuten haben viel Erfahrung mit IMRT von LK-Metastasen im Becken.
Das wäre für mich die erste Klinik, bei der Sie bezüglich einer Therapie nachfragen sollten.

[WernerJ]

Ganz herzlichen Dank für Deine so ausführliche Beratung. Sie klingt auch für mich sehr überzeugend. Ich werde diese Deine Hinweise selbstverständlich in den weiteren Gesprächen/Vorbereitungen einbringen.

Und: Ich werde in Mannheim bei Prof. Wenz bestrahlt.

[Anonymous3]

Durch die Einstrahlung von vielen verschiedenen Winkeln oder Rotationsbestrahlungen, gibt es bei der IMRT immer das Problem, dass der Patient mehr Dosis im ganzen Körper verteilt abkriegt als bei einer 3D-konformaler Bestrahlung....

Ich habe da ganz andere Informationen, welche den Vorteil der IMRT insbesondere in Rotationstechnik deutlich macht:

Die aus der Literatur bekannte Steigerung der MU für die IMRT um das dreifache ist nicht nachzuvollziehen. Die im Bereich der Lunge gemessene Dosis ist für die IMRT-Technik (RapidArc, Sliding Window und Comart) vergleichbar mit konventionellen Bestrahlungstechniken. So ist eine Steigerung der Dosis im Messpunkt bei IMRT Sliding-Window gegenüber z.B. 3-Felder-Box mit Keilen um nur 6,7% erkennbar. Eine Bestrahlung mit RapidArc bringt sogar eine Verringerung der Dosis am Messpunkt um 33% mit sich.

http://degro.wcenter.de/dav/html/kongress2009/eposter/P261.pdf

Viele Zentren haben schon auf Rotationstechnik umgerüstet, einfach nachfragen!

Andi

[Daniel Schmidt]

Lieber Andi09

Diese Zusammenhänge zu erklären würde den Rahmen hier sprengen und Sie würden es trotzdem nicht verstehen.
Prinzipiell braucht eine Rotations-IMRT in der Tat weniger MUs als eine "normale"-IMRT.
Trotzdem gibt es ein "Dosisbad" im ganzen Körper auf der gleichen Höhe wie der Tumor mit 10-20% der verschriebenen Dosis.

Viele Zentren haben schon auf Rotationstechnik umgerüstet, einfach nachfragen!

Und zwar aus einem Hauptgrund:
Man kann damit viel schneller als mit normaler IMRT bestrahlen. Das heisst, man kann mehr Patienten pro Tag bestrahlen.

[Anonymous3]

... und Sie würden es trotzdem nicht verstehen....

Lieber Dr. "Schmidt" - das lassen wir mal als Schlusswort so stehen !

Andi

[Daniel Schmidt]

Lieber Dr. "Schmidt" - das lassen wir mal als Schlusswort so stehen !

Andi

Es ist nun mal so, dass Sie einige Sachen nicht verstehen können, wenn Sie nicht vom Fach sind. Das geht über das Wissen des Prostatakarzinoms aus. Es geht hier um Strahlenphysik, Bestrahlungsplanung, etc. Da brauchen Sie Facharztniveau dafür.
Es wäre als würde jemand im Forum behaupten, er könne selber eine RPE machen.