Erfahrungen mit RapidArc-, VMAT- oder Protonen-Bestrahung nach radikaler Prostata-OP?

[hanswu]

Wer hat als Patient oder Patientebetreuer Erfahrungen mit RapidArc-, VMAT- oder Protonen-Bestrahlung nach radikaler Prostata-OP?

Lt. Aussage einer Klinik für Strahlentherapie und Onkologie fällt nach einer radikalen Protata-OP die Harnblase in die Höhle der ehemaligen Prostata. Unmittelbar dahinter sitzt ebenfalls als rundliche Struktur der Enddarm. Daraus ergibt sich ein Zielvolumen, was einer liegenden Acht ähnelt. Gerade mit RapidArc lässt sich eine absolut gute Anpassung erreichen, so dass Harnblase und Enddarm optimal geschont werden können. Fast noch wichtiger ist, dass an den Beschleunigern jeweils ein CT integriert ist, so dass vor jeder Bestrahlung die genaue Lage des Zielvolumens und auch der Risikoorgane erkennbar sind, um evtl. die Einstellungen sofort korrigieren zu können.

Bei mir ist am 15.03. diesen Jahres eine roboterassistierte endoskopische extraperitoneale (DaVinci) radikale Prostatavesikulektomie und Lymphadenektomie illeakal bds. sowie Gefäßnervenschonung vorgenommen worden.
Histologie: gering differenziertes Adenokarzinom der Prostata pT3b, N0 (0,6), pMX, G3, L1, R1 (li.), Gleason-Score 9 (4+5).
Durchgeführte Voruntersuchungen (Herzecho, CT-Abdomen, Skelettszintigraphie) waren ohne Befund.
Der aktuelle PSA-Wert liegt unter der Nachweisgrenze (<0,07 Stand 03.08.2010)

Folgende Kliniken/Strahleninstitute habe ich bisher ausfindig gemacht, die derartige Bestrahlungen vornehmen:
- Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, 99734 Nordhausen (RapidArc)
- Strahlentherapie Bonn-Rhein-Sieg in Bonn/Troisdorf/Euskirchen (RapidArc)
- Universitätsmedizin Göttingen Abteilung für StrahlenTherapie und Radioonkologie (RapidArc)
- Rinecker Protonen Therapie Center in München (Protonen-Therapie)

Von weiteren stehen Antworten aus.

Hat jemand mit diesen Instituten und dieser Behandlungsform bisher positive oder negative Erfahrung gemacht?
Ist jemand bereit, über seinen Behandlungsverlauf zu berichten?

[HorstK]

Hallo Hans,

in dieser Hochpräzisions-Radiotherapieanlage war ich zur Behandlung:

http://www.klinikum-bayreuth.de/pdf/pdf_1267101544.pdf

Gruß Horst

http://www.myprostate.eu/?req=user&id=62

[BurgerH]

Hallo Hans,

ich glaube, Du legst zuviel Wert auf die Technik.

Die Universitätsmedizin Mannheim bestrahlt die ersten 30 Sitzungen bei der Rezidiv-Bestrahlung mit der 3D-konformalen Technik und nur die letzten 5 Sitzungen mit IMRT zur Dosisaufsattelung.

Die IMRT spielt ihre Stärken aus, wenn ein genaues Ziel vorhanden ist und das fehlt ja nach einer Prostata-OP.

Letztendlich kommt es darauf an, dass das Rezidiv-Geschehen noch lokal und nicht bereits systemisch ist oder wie bei Deiner adjuvaten Bestrahlung, dass möglich Krebszellen sich nur am lokalen Ort der ehemaligen Prostata befinden.

Gruß

Hansjörg Burger

[Daniel Schmidt]

Erfahrung ist mehr wert als Technik.

[Anonymous3]

Hans,
RapidArc ist nun auch kein Zaubermittel, erwarte da mal nicht zu viel! Es ist die Fortentwicklung der IMRT Technik, die aus etwa 7 Lagen bestrahlt. Die Rotationsbestrahlung RapidArc von Varian oder VMAT von Elekta (Siemens hat hier glaube ich nichts entsprechendes?!) bestrahlt, wenn man so will, aus 360 Lagen, kontinuierlich. Hauptargument ist hier der Zeitgewinn. Die bessere Abdeckung des Zielvolumens (gegenüber IMRT) - unwesentlich! Die Streustrahlung ist bei Rotationsbestrahlung etwas geringer wie bei IMRT. Um das zu nutzen, müsste wir aber noch statistisch min. 20 Jahre leben.

http://degro.wcenter.de/dav/html/kongress2009/eposter/P261.pdf

Anders verhält es sich mit der Lagekotrolle, Image-Guided-RT. Hier wird mit einem On-Board Röntgen System das Zielvolumen überprüft und die Patienliege nachjustiert. Dadurch ist es möglich das Zielvolumen schärfer zu fassen. Bringt aber auch nur was, wenn das Zielvolumen derat gestaltet ist. RapidArc/VMAT verbindet beide Vorteile. IG-IMRT wäre wohl in etwa gleichwertig. Ich habe das an einem Wirbelkörper machen lassen, da war es meiner Meinung nach vorteilhaft. Bei Dir, kann das anders sein.

Ich habe einfach einige Besprechungstermine in von mir vorausgewählten RT Zentren gemacht und mich mit den Leuten dort kurz unterhalten. Lege denen Deine Wünsche vor und höre Dir an, was sie sagen. Entscheiden musst sowieso immer Du selbst! Ich bin dann in Darmstadt hängen geblieben http://www.klinikum-darmstadt.de/Ein...sstattung.html

In Deinem Fall könntest Du vielleicht auch ein ADT/RT Kombi andenken?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848745/?tool=pubmed

Eine glückliche Wahl Deiner Therapien wünsche ich Dir!
Andi

[hanswu]

Die IMRT spielt ihre Stärken aus, wenn ein genaues Ziel vorhanden ist und das fehlt ja nach einer Prostata-OP.

Hallo Herr Burger,

für mich liegt der Sinn der punktgenauen Bestrahlung in der Schonung von nicht betroffenen Organen. Mir ist ein Fall bekannt, in dem durch die 3-D-konformale Bestrahlung der Prostataloge in der Folge Blasenkrebs aufgetreten ist und zum Tode geführt hat. Daher möchte ich, dass Blase und Dickdarm, die je beide in Folge einer Bestrahlung erheblich krebsgefährdet sein können, so punktgenau wie möglich von der Bestrahlung ausgenommen werden.
Der Rest der Prostataloge soll auch großflächig bestrahlt werden.

Mit RapidArc/VMAT oder IMRT mit Organtracking bzw. einer Protonen-Therapie sollte das möglich sein.

LG hanswu

[Daniel Schmidt]

Also...

Blasenkrebs kommt bei ca. 1 von 30 gesunden Männern vor.
Strahlentherapie erhöht das Risiko an Blasenkrebs zu erkranken um ca. 60% im Vergleich zur OP.
(siehe dazu auch: "Second Malignancies in Prostate Carcinoma Patients after Radiotherapy Compared with Surgery". http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10640974 )

Also:
Wenn nach der OP 1 von 30 Patienten Blasenkrebs gekriegt hätte, kriegen nach der Strahlentherapie 1,6 von 30 Patienten Blasenkrebs.
Soviel mehr Risiko ist das eigentlich auch nicht...
Die Wahrscheinlichkeit, dass der Blasentumor bei einem bestrahlten Patienten von alleine kommt ist doppelt so hoch als, dass er durch die Strahlentherapie hervorgerufen wurde.

Eine absolute Schonung der gesunden Organe mit RapidArc oder VMAT ist nicht möglich. Es wird sogar mit diesen Techniken mehr Gewebe sogar bestrahlt, da es sich um Rotationsbestrahlungen handelt.
Während bei der herkömmlichen 3D-Radiotherapie 4-5 feste Einstrahlrichtungen gewählt werden und dadurch z.B. die Pobacken null an Dosis abkriegen, kriegt der ganze Patient auf der Höhe der Prostataloge durch RapidArc oder VMAT Dosis ab.
Es ist ähnlich wie bei einem CT. Es resultiert ein sogenanntes "Niedrigdosisbad".
Da die Entstehung von Sekundärtumoren aufgrund von stochastischen und nicht deterministischen Schäden an der DNA zustande kommt, gibt es keine Schwellendosis. Das heisst ob 1 oder 10 Gy an Blase ankommt, das Risiko für einen Zweittumor ist das Gleiche. Entscheidend ist also die Fläche der bestrahlten Risikoorgane und nicht die Dosis, was die Entstehung von Zweittumoren angeht.
Es gibt sogar einige Strahlenbiologen, die behaupten 10 Gy seien besser als 1 Gy. Deren Theorie basiert auf die Annahme, dass mit 10 Gy zwar auch Tumorzellen entstehen könnten, aber durch die Einstrahlung dieser relativ hohen Dosis die betroffenen Zellen gleich absterben. Bei 1 Gy reicht die Dosis für eine Abtötung nicht aus, es entstehen lediglich die Mutationen, die dann zum einem Zweittumor führen.

Einen weiteren Artikel wo nochmals betont wird, dass das Risiko durch IMRT für Sekundärmalignome erhöht ist, kann man hier lesen:
INTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY, PROTONS, AND THE RISK OF SECOND CANCERS

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16618572

Herr Hall schätzt, dass das Risiko für einen Zweittumor nach IMRT um den Faktor 2 im Vergleich zur normalen 3D-konformalen Bestrahlung erhöht wird.
Langezeitbeobachtungen sind nötig, damit man diese Theorien bestätigen kann. Diese haben wir zur Zeit nicht.

Was Protonen angeht, kann man sagen, dass lediglich mit Spot-Scanning eine signifikante Senkung der Strahlung ausserhalb des Zielvolumen verwirklicht werden kann.
Allerdings liegen wenig Erfahrungen mit Spot-Scanning-Bestrahlungen im Bereich der Prostataloge vor und mir erscheint der Einsatz von Spot-Scanning bei beweglichen Zielvolumina keine gute Idee.
Ich halte Protonen für keine gute Idee bei dieser Indikation. Es ist nur teurer Schnick-Schnack, ohne bewiesenen Vorteil und mit Restunsicherheit.

Alles klar oder gibt es noch Fragen?

Ich hätte noch eine Frage nämlich.
In Ihrem ersten Beitrag haben Sie nicht erwähnt wieviele Lymphknoten bei der OP rausgekommen sind.
Es stand: pN0 0,6
Was heisst das?
Meinen Sie 0 von 6 entfernten Lymphknoten waren befallen? Das schreibt man normalerweise so: pN0 (0/6).

[hanswu]

Ich hätte noch eine Frage nämlich.
In Ihrem ersten Beitrag haben Sie nicht erwähnt wieviele Lymphknoten bei der OP rausgekommen sind.
Es stand: pN0 0,6
Was heisst das?
Meinen Sie 0 von 6 entfernten Lymphknoten waren befallen? Das schreibt man normalerweise so: pN0 (0/6).

Danke für die Ausführungen.

Richtig ist pN0 (0/6) ! Lymphknoten waren nicht befallen. Allerdings war der Krebs in die linke Samenblase eingewachsen und es liegt ein Einbruch in die Lymphgefäße vor (L1).

Gruß hanswu

[Daniel Schmidt]

0/6 ist kein "richtiges" pN0, sondern eher ein pNx.
6 entfernte Lymphknoten sind eher ein Sampling und sicherlich keine systematische Lymphadenektomie.

Wären Sie zu mir in die Sprechstunde gekommen, hätte ich Ihnen eine Bestrahlung der Becken-Lymphabflusswege über 4,5 Wochen mit anschliessender Dosiserhöhung in der Prostataloge empfohlen. Sie hatten ja einen Gleason Score 9, T3b-Tumor. Da ist das Risiko für Lymphknotenbefall hoch und nach der Entfernung von nur 6 Lymphknoten ein wichtiges Thema noch.


Was war der ursprüngliche PSA vor der OP eigentlich?

Könnten Sie vielleicht die Daten in Ihr Profil eingeben?

[hanswu]

Was war der ursprüngliche PSA vor der OP eigentlich?

Anfang Dez. 2009 beim Hausarzt 5,0. Anfang Februar 2010 beim Urologen 7,4.
Gleason-Score aufgrund der Biopsie (9 von 10 Proben positiv) vor der OP 5+3, nach der OP 5+4.

[Hans-J.]

Hallo Hans,

- Strahlentherapie Bonn-Rhein-Sieg in Bonn/Troisdorf/Euskirchen (RapidArc)

hier wurde ich mehrmals bestrahlt, jedoch habe ich die 3 D gewählt, weil gut lokalisierte Knochenmetastasen vorlagen. Über die Vor/Nachteile von 3 D, RapidArc, IMRT hat ja schon Herr Schmidt ausgeführt.

Hier wurde besonders auf die Planung und Simulation wert gelegt. Das Ergebnis ist aus meinem Profil ersichtlich.

Viel Glück

[Daniel Schmidt]

Anfang Dez. 2009 beim Hausarzt 5,0. Anfang Februar 2010 beim Urologen 7,4.
Gleason-Score aufgrund der Biopsie (9 von 10 Proben positiv) vor der OP 5+3, nach der OP 5+4.

Leider muss man bei dieser Konstellation von einem hochagressiven Tumor ausgehen.
Ein PSA von 7,4 bei einem pT3b-Tumor, der sogar in fast allen Stanzen nachweisbar war passt einfach nicht zusammen.
Aufgrund des Gleason Score 9 muss man leider von einem weit entdifferenziertem Tumor ausgehen, der sich leider aggressiv verhalten wird.
Ich denke, dass Sie eine Bestrahlung der Lymphabflusswege brauchen. Den PSA-Wert können Sie bei diesem Tumor nur bedingt anwenden, ich würde baldmöglichst mit der Behandlung beginnen.

[Hans-J.]

Hallo Hans,

vielleicht helfen dir noch die Info's von Prof. Bonkhoff, für die Entscheidungsfindung zur RT.

Richtig ist pN0 (0/6) ! Lymphknoten waren nicht befallen. Allerdings war der Krebs in die linke Samenblase eingewachsen und es liegt ein Einbruch in die Lymphgefäße vor (L1).

Bei Prostatakarzinomen, die die Organkapsel noch nicht infiltriert haben (L0, L1), sind selbst bei
großen Tumorvolumina und geringer Differenzierung (Gleason Score ³ 7) keine PSA- Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahre zu erwarten. Organbegrenzte Karzinome mit Kapselinfiltration verhalten sich dagegen prognostisch schlechter (L2). Hier sind PSA- Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahre in etwa 15% der Fälle zu erwarten.

Im pT3- Stadium ist es wichtig zwischen der fokalen und der ausgedehnten extraprostatischen Tumorausbreitung zu unterscheiden.

Die Tumoren mit einer fokalen extraprostatischen Ausdehnung verhalten sich prognostisch ähnlich wie die organbegrenzten (pT2) Tumoren im Level 2. Erst bei der eindeutigen oder ausgedehnten extraprostatischen Tumorausdehnung verschlechtert sich die Prognose deutlich.

Diese Kriterien werden in der aktuellen TNM- Klassifikation nicht berücksichtigt, haben aber dennoch eine prognostische Bedeutung. Im Stadium L0 und L1 treten selbst bei großen (bis 6 ccm) und gering differenzierte Tumoren (Gleason- Score 7 und 8) keine Lymphknotenmetastasen oder PSA- Rezidive auf, während im Stadium L2 in immerhin 3% Lymphknotenmetastasen nachweisbar und PSA- Rezidive innerhalb von fünf Jahren in ca. 15% der Fälle zu erwarten sind.



Dieses zur L Situation, die R1 Situation hatte ja schon Herr Schmidt sehr ausführlich dargelegt.

[hanswu]

Tägliches Organtracking wichtig, 3-D-Bestrahlungsplanung nicht ausreichend

Nach einer Menge Verunsicherung und Gesprächen mit Ärzten komme ich vorerst zu dem Ergebnis:
- 3-D-Bestrahlungplanung ist wichtig und heute Standard.
- Vor der täglichen Bestrahlung sollte in jedem Fall ein Organtracking vorgenommen werden, da es bei den bestahlungssensiblen Organen Blase und Darm aufgrund der stark variierenden Füllmengen zu erheblichen Lageverschiebungen kommen kann.
- Angeblich ist die zusätzliche Strahlendosis durch das Organtracking sehr gering im Verhältnis zur Bestrahlung und erhöht die ohnehin geringe Wahrscheinlichkeit der Bildung eines 2. Krebses infolge der Bestrahlung nur marginal.

[hanswu]

Danke

Hallo,
ich möchten allen danken, die zu meiner Frage in diesem Forum und auch außerhalb Stellung bezogen haben.
Dank Ihrer Unterstützung habe ich mich für eine Bestrahlung meiner Prostataloge mit Beckenlymphknoten mit IMRT plus IGRT in Leverkusen entschieden.
Danke hanswu