PSA steigt trotz Hormontherapie wieder an - Hormonresistenz?

[Julia_S]

Guten Morgen zusammen,

nach langer Zeit, in der es meinem Vater für seine Verhältnisse ziemlich gut ging bzw. geht, möchte ich mal wieder eine Frage an Euch richten:
Mein Vater wird seit April 2008 mit Leuprorelin behandelt, dabei verlief die PSA-Entwicklung wie folgt (ich werde das auch im Profil noch ändern)

4/2008: 498
5/2008: 457
10/2008: 69,13
1/2009: 45,21
4/2009: 18
7/2009: 10,93 aP:82
11/2009: 8,73 aP:86
2/2010: 6,3 aP: 84
5/2010: 6,6 aP:101
8/2010: 6,33 aP: 86
11/2010: 9,2 aP:78

Im August wurde ihm anstatt Leuprorelin Profact gespritzt, in der Hoffnung, der PSA würde nochmal sinken, - den Gefallen hat er uns leider nicht getan.

Am Montag steht nun der Besprechungstermin beim Urologen an und mir ist ziemlich mulmig davor...
Welche weiteren Behandlungsmöglichkeiten gibt es denn noch? Gibt es auch andere Ursachen als Hormonresistenz für den Wiederanstieg des PSA?

Ich habe irgendwo gelesen, dass die Werte der alkalischen Phosphatase für den Verlauf auch sehr wichtig seien, deshalb habe ich die entsprechenden Werte des letzten Jahres dazu geschrieben.

Vielen Dank fürs Lesen - ich hoffe, es gibt vielleicht ein paar ermutigende Antworten...
Liebe Grüße,
Julia

[Hans-J.]

Liebe Julia,

du kämpfst für deinen Vater. Dieses ringt mir Achtung ab.
Nun stellt sich mir die Frage, was an Aufmunterung und Hoffnung in dieser Situation mit der Realität vereinbar und vertretbar ist.

Ich bin kein Arzt, nur - wie dein Vater - Schwerbetroffener mit einiger Erfahrung.

Die Situation ist ernst aber bietet auch noch Therapieoptionen, die vordringlich in die Hände eines Onkologen/Strahlentherapeuthen gehören.

Aber zunächst gehören noch weitergehende Diagnostik zur Ermittlung der Verursachung es PSA hinzu.
Der AP -Alkalische Phosphotase Wert- ist wichtig für die Beurteilung von Knochenumbauprozesse. ( Osteolyse -Metastasen )

Wie könnte es weitergehen?
Ich würde sofort eine PET/Colin F18 evtl. auch C11 machen lassen zur genauen Diagnose ob und WO Knochenmetastasen/Lymphknotenmetastasen vorliegen.
Lass dir kein CT/MRT/Knochenszinti aufschwatzen nach den Leitlinien.

Deinen Urologen fragen, warum kein Bisphosphonat gegeben wurde aufgrund der Diagnose.

Das TUR-P Material zur 2. Begutachtung zu Prof. Bonkhoff, zwecks Bestimmung des Status von Androgenrezeptor, P27, Cox2, Her2 neu, CGA, usw. Der Onkologe weiß genau, welche noch.

Da offenbar die Tumorzellpopulationen schnell gegen LHRH-GnRH resistent wurden - was in Anbetracht des hohen PSA zu erwarten war, können die Marker von Bonkhoff darüber Auskunft geben, ob neuere Antiandrogensuppressoren besser auf den Tumor ansprechen.

Ob die Weiterführung der jetzigen Situation - LH-RH /GnRH Sinn macht, sollte der Onkologe mit dem Patienten entscheiden.
Ich würde erst eine low Dose Chemo in Betracht ziehen, wenn alle anderen noch zur Verfügung stehenden Mittel ausgeschöpft wären. Aber auch hierfür sind die Marker von Bonkhoff entscheidend.

Also, es gibt noch viele Optionen, hierfür aber zuerst eine weiterführende Diagnostik durchsetzen.
Fahre mehrgleisig um zielführend weiterzukommen.

1. Onkologe hinzuziehen
1a. PET/Colin/C11/F18
2. Status/Diagnostik ergänzen
3. Therapieauswahl danach ausrichten
4. Turmorlastsenkung - die pall. TUR-P ergänzen mit Strahl
5. alle verfügbaren NAHRUNGSERGÄNZUNGEN - Siehe Profilen Schwerbetroffene - einnehmen

Viel Glück deinem Vater
Hans-J.

[Julia_S]

Hallo Hans-J.,

vielen Dank für deine schnelle Antwort.

Der Urologe der meinen Vater behandelt ist gleichzeitig auch Onkologe, so dass wir -denke ich- nicht noch einen weiteren Arzt hinzuziehen müssen.
Ich denke, bisher wurden kein Bisphosphonat gegeben, da bislang noch keine Metastasen diagnostiziert wurden. Allerdings wurde nur ein einziges Mal (im Sommer 2008) ein CT gemacht, weitere Untersuchungen gab es bisher nicht.

Die TURP erfolgte bereits im April 2008, müsste denn zur Begutachtung durch Bonkhoff eine weitere TUR-P durchgeführt werden?
Wie geht das denn überhaupt vonstatten???

Für meinen Vater sind Arztbesuche sehr problematisch. Durch seinen Schlaganfall vor drei Jahren ist er bewegunsmäßig ziemlich eingeschränkt, das Haus zu verlassen fällt ihm sehr schwer. Bisher hatter er ja das Glück nur zwei Mal im Vierteljahr (Blutentnahme, eine Woche später Drei-Monats-Depotspritze) zum Urologen zu müssen und das ist schon immer sehr anstrengend. Für größere, anstrengende Untersuchungen und Arztbesuche sehe ich ziemlich schwarz...

Allerdings muss ich sagen, dass es ihm zu hause noch sehr gut geht. Er kann sich im Haus gut bewegen, zwar sehr langsam aber ohne Schmerzen, der Appetit ist gut, seine allgemeine Stimmung meistens auch :-) .

Durch seinen Schlaganfall hat er Wortfindungsstörungen und ist manchmal auch ziemlich verwirrt, seine genaue Diagnose bzw. die genauen Auswirkungen der Behandlung sind ihm gar nicht ganz klar. Bei Arztbesuchen bin ich immer mit dabei und führe die Gespräche, er fragt mich hinterher immer, was da eigentlich besprochen wurde, verlässt sich da aber ganz auf mich, - was nicht immer einfach ist.

Ich denke, für ihn ist es wichtig möglichst wenig Aufregung zu haben, da seine Lebensqualität unter allem was sich an außergewöhnlichen Dingen ereignet sehr leidet. Ich fürchte, das wird sich jedoch nicht vermeiden lassen :-( Jeder Arztbesuch, jede Untersuchung, jeder Weg vor das Hoftor strengen ihn total an und regen ihn auf. Ich hoffe, es findet sich noch eine Möglichkeit, seine vorhandene Lebensqualität noch einige Zeit ohne allzu große Eingriffe erhalten zu können.

Liebe Grüße,
Julia

[Urologe]

Als erstes fällt mir auf, dass zu keinem Zeitpunkt der Testosteronspiegel bestimmt wurde.
Es ist ein Irrglaube, dass Profact/Leuprolin-Gabe automatisch zu einem Kastrationsniveau
des Testosterones führt.
Denn nur wenn unter Testosteron < 0.2 oder besser 0.1 das PSA ansteigt kann man von
einem kastrationsresistenten Tumor sprechen.
Bei der hohen Ausgangs-PSA hätte eigentlich von Anfang an eine maximale Androgenblockade
erfolgen sollten, weil Studien gezeigt haben, dass darunter die Resistenzbildung verzögert ist.
Und spätestens 5/2010 hätte man reagieren müssen; denn der Tiefstwert (Nadir), der unter
einer solchen Therapie erreicht wird ist auch maßgeblich für die weitere Prognose.
Eine NaF-PET/CT zur Suche von Knochenmetastasen ist sinnvoll, eine Cholin-PET nicht unbedingt
(nur, wenn dass NaF-PET negativ sein sollte), denn erstens ist NaF-PET aktuell Kassenleistung
und wenn gesichert Knochenmetastasen vorliegen hat die Feststellung ob 3, 5 oder 10
Lymphknoten befallen sind keine therapeutische Konsequenz - nur erhebliche Kosten.

Dann sollte der nächste Schritt eine Optimierung der Hormontherapie sein, ggf. unter
Einbeziehung weiterer Substanzen wie Ketokonazol, Estramustin, low-dose-Taxotere.

Meine Erfahrung mit diversen Onkologen ist eher negativ, weil sie sich eigentlich
nie um den Markerstatus kümmern, sondern fast ausschliesslich leitlinienkonform
behandeln. Und meistens haben sie sehr wenig Erfahrung mit dem Prostatakarzinom
(ich kenne eine Riesen-Onko-Praxis, sie behandeln ca. 40 (!) PCA-Patienten pro Jahr)
ich dagegen ca. 1000. Das soll jetzt aber kein Pauschalurteil sein.
Auch der Strahlentherapeut ist in dieser Situation nur Nebendarsteller.

Was Sie brauchen ist ein Uro-Onkologe, jemand, der sich intensiv mit dem PCA beschäftigt,
davon gibt es leider nicht genug

Gruss
fs

P.S: da sich unsere Beiträge überschnitten haben:
Mit den Begleiterkrankungen, die Ihr Vater hat, sollte jeder Schritt wohlüberlegt sein,
denn es ist gut Möglich, dass er sonst an der Therapie, nicht an der Erkrankung stirbt.
Insgesamt sieht es leider nicht so rosig aus, aber eine maximale Androgenblockade wäre
schon eine Überlegung wert, ggf. in Ergänzung dazu Estramustin

Ein Zweitgutachten kann aus dem Gewebe von 2008 nachbestimmt werden - ist noch vorhanden
Dass müsste dann mit dem Urologen abgesprochen werden, der kann das anfordern

[Hans-J.]

Hallo Julia,

durch die Schilderung des Allgemeinzustandes deines Vaters ergibt sich auch eine ganz andere Situation.

Die TURP erfolgte bereits im April 2008, müsste denn zur Begutachtung durch Bonkhoff eine weitere TUR-P durchgeführt werden?
Wie geht das denn überhaupt vonstatten???

Nein, das TUR-P Material - welches sich in Paraffin befindet - wird am Ort der Erstuntersuchung gelagert und kann - nach Anforderung versandt werden zur weiteren Begutachtung. Der Arzt muß dieses auf Verlangen durchführen.

Wichtig ist dabei, dass genügend Schnitte dem Pathologen zur Verfügung stehen.

Vorrangig dürfte wohl nun die Lebensqualität deines Vaters im Vordergrund stehen. Auch wenn die weitere Therapieoptionen dadurch eingeschränkt werden.

Ich würde deinen Uro/Onkologen aufgrund der eingeschränkten Bewegungsmöglichkeiten auf die Tablettenform des Bisphoshonat ansprechen. ( Magenschleimhautprobleme möglich )

Aber alles tun, um deinem Vater Schmerzen zu ersparen. Darin sind auch Therapieotionen eingeschlossen, welche aufgrund ihrer Nebenwirkungen die LQ mindern.

Keine einfache Situation, für alle, den behandelnden Arzt eingeschlossen.

Freundliche Grüsse
Hans-J.

[Julia_S]

Als erstes fällt mir auf, dass zu keinem Zeitpunkt der Testosteronspiegel bestimmt wurde.
Es ist ein Irrglaube, dass Profact/Leuprolin-Gabe automatisch zu einem Kastrationsniveau
des Testosterones führt.
Denn nur wenn unter Testosteron < 0.2 oder besser 0.1 das PSA ansteigt kann man von
einem kastrationsresistenten Tumor sprechen.

Der Testosteronwert wurde leider nur ein einziges Mal gemessen. Mitte April 2008 erhielt mein Vater zum ersten Mal Leuprorelin, am 26.05.2008 wurde der Wert bestimmt. Er lag damals bei 511 ng/dl, also weit entfernt vom Kastrationsniveau. Da danach der PSA-Wert regelmäßig gefallen ist, habe ich hierüber gar nicht mehr nachgedacht und den behandelnden Urologen auch nicht danach gefragt.

Macht es Sinn, diesen Wert nochmals nachzufragen und bestimmen zu lassen?

Liebe Grüße,
Julia

[Hans-J.]

Hallo Herr Dr. fs,

hat mich ungemein gefreut, Sie hier im Forum wieder einmal zu lesen.
Ich bedaure sehr, dass Sie nicht in meiner Nähe praktizieren.

Was Sie brauchen ist ein Uro-Onkologe, jemand, der sich intensiv mit dem PCA beschäftigt,
davon gibt es leider nicht genug

Sofern ich in meinen Beiträgen mangelnder Umsetzungswillen einiger Urologen für moderne Diagnostik kundtat, dürfen Sie ich hier nicht angesprochen fühlen.

Bedauerlicherweise gibt es hier jedoch noch zu wenige, aber auch der Trend zur Verbesserung ist festzustellen. ( Berger at al )

Ich möchte mich auch noch bei Ihnen bedanken für die ersten guten Ratschläge in meinem Falle.

Bleiben Sie weiterhin dem Forum gewogen
mit freundlichen Grüssen

Hans-J.

[Julia_S]

Guten Morgen zusammen,

vor dem Termin morgen nochmals die Frage - ist es möglich, dass der Testosteronwert tatsächlich nicht im Kastrationsbereich liegt, obwohl der PSA für längere Zeit gefallen ist? Macht es Sinn, diesen Wert nachzufragen?

Außerdem: Welche Medikamente würden denn zusätzlich zu Profact gegeben, um eine maximale Hormonblockade zu erreichen? Mein Vater hat zu Anfang der Therapie (Verhinderung flare-up) Flutamid genommen und ziemlich heftige Nebenwirkungen gehabt... Sollte das Profact überhaupt weiter gegeben werden, da es ja offensichtlich nicht wirkt?
Kann Estramustin auch ohne zusätzliche Chemo genommen werden?

Ich bin ratlos....

Viele Grüße,
Julia

[Hans-J.]

Liebe Julia,

ob es jetzt noch viel Sinn macht im Nachhinein die fehlende Kontrolle des Testo. bei Eurem Uro/Onkologen anzumosern, überlass ich dir.

Ein Versuch ist es allemal wert, die ADT 1 auf ADT 3 zu erhöhen. Aber bitte unter zeitnaher Kontrolle von PSA&Testo.
Wenn Flutamid nicht gut vertragen wurde, kann - aus meiner Sicht -das nebenwirkungsärmere Casodex eingesetzt werden.
Ergänzt durch Avodart/Proscar

Kann Estramustin auch ohne zusätzliche Chemo genommen werden?

Es soll die ADT unterstützen ( Testosteron herunterregulieren ) (Dexamethason ebenfalls)
Das sollte Euer behandelnder Arzt wissen.

Wenn 6 Wochen nach dem Beginn der ADT der Testosteron sich noch bei 5,XX ng/ml befunden hat, solltest du schon den Arzt darauf ansprechen. Zumal gegen flare up ja Flutamid gegeben wurde.

Gruss
Hans-J.

[Urologe]

Ich würde einen Versuch mit Bicalutamid 150 und Avodart für 3 Monate Versuchen unter Kontrolle von PSA UND Testosteron.
Estramustin ist ein eigenständiges Präparat was alleine oder kombiniert gegeben werden kann.
Ideal wäre nach 4 Wochen einen Testosteronspiegel nahe oder unter der Nachweisgrenze des Labores zu bekommen.
Ggf. kann mit 1 mg Dexamethason am Abend durch eine milde Nebennierenunterdrückung das Ziel erreicht werden.

Wenn DANN der PSA weiter steigt, besteht ein kastrationsresistentes Karzinom mit entsprechenden weiteren Konsequenzen,
wie z.B. Taxotere Chemotherapie

Gruss
fs

[Julia_S]

Ich würde einen Versuch mit Bicalutamid 150 und Avodart für 3 Monate Versuchen unter Kontrolle von PSA UND Testosteron.

Guten Morgen und viel Dank für die Infos, -
eine Frage noch, bevor wir nachher zum Arzt fahren:

Bicalutamid und Avodart alleine, oder zusätzlich zu Profact???

Gruß,
Julia

[Urologe]

ZUSÄTZLICH!
Sonst ist es keine MAXIMALE Androgenblockade

Gruss
fs

[Julia_S]

Danke,

wir machen uns jetzt gleich auf den Weg...

[Julia_S]

Hallo zusammen,

auch wenn ich lange nur still mit gelesen habe vielen Dank für die Antworten auf meinen letzten Beitrag.Der behandelnde Urologe hat damals entschieden, keine Veränderung der Medikation vorzunehmen, mein Vater war damit einverstanden und nachdem der PSA-Wert sich nicht weiter erhöht hatte und es meinem Vater allgemein nach wie vor recht gut geht, haben wir es dabei belassen.

Ein Jahr nach meiner letzten Frage stehen wir nun aber wieder vor dem gleichen Problem wie damals.

Nachdem sich der PSA -Wert meines Vaters ohne weitere andere Medikamente doch wieder leicht zurück entwickelt hatte ist er nun wieder recht deutlich angestiegen.


Der Verlauf ist wie folgt:


04/2008: 498
05/2008: 457
10/2008: 69,13
01/2009: 45,21
04/2009: 18
07/2009: 10,93 Testo: 0,02
11/2009: 8,73
02/2010: 6,3
05/2010: 6,6
08/2010: 6,33
11/2010: 9,2
02/2011: 8,94 Testo: 0,09
07/2011: 7,41
11/2011: 10,85 Testo: 0,14


Der aktuelle Testosteronwert liegt bei 0,14 ng/ml, damit ist er doch noch im Kastrationsbereich, oder? Heisst das, der Krebs ist jetzt tatsächlich hormonresistent geworden, oder gibt es dieses Mal immer noch die Chance, es könnte anders sein?


Am Dienstag ist der Besprechungstermin beim Urologen. Worauf sollten wir vorbereitet sein, bzw. welche Fragen gilt es zu stellen?


Wie könnte die weitere Behandlung aussehen?

Viele Grüße,
Julia

[Urologe]

So wie es aussieht ist nun in der Tat ein kastrationsresistentes Stadium erreicht

1. Versuch mit Östrogen Estramustin)
2. nach Leitlinien Chemotherapie mit Taxotere
3. bei Versagen der Chemo Abiraterone
4. oder Versuch in die PREVAIL-Studie mit MDV3100 zu kommen

Gruss
fs