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Erneute Knochenbestrahlung mit welcher Dosis?

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    Erneute Knochenbestrahlung mit welcher Dosis?

    Hallo
    hier im Besonderen Herr Schmidt,

    vielleicht können Sie zu dieser Situation eine Stellung abgeben.

    Im Januar 2010 wurde in der caudalen Margo lateralis Scapulca R. 2 Knochenmetastasen festgestellt und ab Februar 2010 bestrahlt. Die Dosis 40grey an 20 Tagen a 2gy. Aus 3 Winkel mit 3 D konformal.

    Das Zielgebiet mit Sicherheitssaum so bemessen, das beide im Zielgebiet die Dosis 40 grey zu 100/95% erreichten.

    Eine Metastase ist mit PET/CT F18 Colin nicht mehr vorhanden. Laut PET/CT F18 vom 10.02.2011
    Die andere leuchtet in der Spätaufnahme mit 4,8 SUW.

    Wäre eine erneute Bestrahlung mit verkleinertem Zielgebiet mit welcher Dosis anzuraten.
    Da ich bisher mit meinen ADT -Therapien äußerst geizig umging und die CGA, NSE, normal, lediglich der CEA bei 2,4 liegt kann man davon ausgehen, dass auch diese Metastase noch hormonabhängig ist.

    Ob eine evtl. Strahlenresistenz - aufgrund der 40gy - vorhanden ist, kann ich diese Frage nicht beantworten, aber ihre Erfahrung wäre eine Hilfe.

    Ob auch eine evtl. andere Bestrahlungsart gewählt werden sollte, wobei auch mehrere Bestrahlungswinkel das Zielgebiet besser umfassen, wäre auch hierzu ihre Stellungnahme sehr erwünscht.

    Freundliche Grüsse
    Hans-J.
    Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

    #2
    Hallo
    Machbar ist es schon, ob es sinnvoll ist, bleibt fraglich.
    40 Gy sind nicht sehr viel und Scapula ist an sich weit weg von strahlenempfindlichen Strukturen, also ist es technisch möglich.

    Wenn Sie es nochmals machen lassen, dann würde ich eine konformale Technik sicherlich empfehlen. IMRT braucht man dafür nicht, 3D sollte aber schon sein.
    Der Strahlentherapeut.

    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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      #3
      Hallo Herr Schmidt,

      erst einmal meinen Dank für die schnelle Antwort.
      Da die Scapula ein kleines Feld ist und die Metastase schon einmal 40gy Dosis abbekam, wäre doch in Anbetracht der weiten Distanz zur Lunge die Nachbestrahlung bis zu welcher Gesamtdosis - einschl. Nachbestrahlung - noch als Geringtoxisch für den Knochen anzusehen. 68, 72, 80 gy?

      40 Gy sind nicht sehr viel und Scapula ist an sich weit weg von strahlenempfindlichen Strukturen, also ist es technisch möglich.
      Dieses bezog sich sicherlich auf die Erstbestrahlung.
      Leider aber wird dies als Standard angesehen. Evtl. wäre bei der Erstbestrahlung mit 50 gy dieses nicht passiert.
      Da bisher, alle Metastasen mit 1,8 je Fraktion, die letzten drei M. mit 2 gy je F. bestrahlt wurden, hat es ja auch funktioniert. Die Nachweise durch 2. PET sind eindeutig

      Vollständige Remission der Knochenmetastasen.

      Das hieße dann bis dato, sehr Strahlensensibel entsprechend geringe Strahlendosis.
      Nun hat jedoch die Metastase, sowohl eine ADT hinter sich als auch eine Strahlentherapie erfahren.

      Was wäre ihr Vorschlag zu der Höhe einer Re- Bestrahlung?

      Freundliche Grüsse
      Hans-J.
      Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

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        #4
        Leider aber wird dies als Standard angesehen. Evtl. wäre bei der Erstbestrahlung mit 50 gy dieses nicht passiert.
        Es gibt keinen "Standard" bei Knochenmetastasen. Die meisten Patienten werden mit 10x3 Gy bestrahlt. Eine Knochenmetastase mit 50 Gy zu bestrahlen ist in den meisten Fällen ein Overkill. Bei den meisten Patienten reichen geringere Dosen aus.

        In Ihrem Fall würde ich nochmal 36-40 Gy in 2 Gy Einzeldosis probieren.

        Wenn man deutlich höher mit der Dosis geht, kommt langsam das Risiko einer Knochennekrose in den Vordergrund.
        Der Strahlentherapeut.

        Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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          #5
          Hallo,

          danke fürs Feedback.

          In Ihrem Fall würde ich nochmal 36-40 Gy in 2 Gy Einzeldosis probieren.
          Dieser Vorschlag wurde mir auch unterbreitet und darauf aufmerksam gemacht, dass weitere Bestrahlungen an gleicher Stelle dann ausgeschöpft seien,
          um die von ihnen genannte Gefahr der Knochennekrose, aber auch evtl. Muskel und Bewegungsabläufe nicht zu gefährden.

          Folgender Vorschlag auch noch unterbreitet:
          10 x 2gy nach dem Vorsichtsprinzip und eine mögliche Option für einen weiteren Boost offen.

          Es ist nun abzuwägen, höhere Bestrahlungssicherheit mit 36-40gy, so wie Sie vortrugen, mit 5% Risiko, oder die 2. Variante.

          Wie hoch würden Sie eine evtl. Strahlenresistenz - nach geschildertem Verlauf - sehen, um evtl. sich für die 2. Variante zu entscheiden.

          Freundliche Grüsse
          Hans-J.
          Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

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            #6
            Ich glaube, dass 10 x 2 Gy wenig effektiv sein werden. Eventuell geht man auf Nummer sicher und gibt gleich 36-40 Gy oder man lässt die Finger vom Ganzen.
            Wenn man jetzt nur 10 x 2 Gy gibt, vergibt man sich alle weitere Behandlungsoptionen für später.
            Der Strahlentherapeut.

            Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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              #7
              Hallo Hans,

              wie ich den Ausführungen von Herrn Schmidt entnommen habe, ist eine höhere Strahlungsdosis vorteilhaft. Hast Du schon einmal überlegt, Dich an Rinecker zu wenden? Ich habe keine Ahnung, wo die Scapula liegt- und auch nicht gegoogelt- aber wenn man die Metastase bestrahlen kann ohne durch einen Knochen gehen zu müssen, dann hätte die Protonenbestrahlung zwei Vorteile

              1. Die Strahlungsdosis könnte höher gewählt werden

              2. Es könnte später bei Wiederauftreten der Metastase wieder bestrahlt werden, da der Knochen nicht oder nur kaum bestrahlt wurde.

              Gruß Knut.

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                #8
                Zitat von knut.krueger Beitrag anzeigen
                Hallo Hans,

                wie ich den Ausführungen von Herrn Schmidt entnommen habe, ist eine höhere Strahlungsdosis vorteilhaft. Hast Du schon einmal überlegt, Dich an Rinecker zu wenden? Ich habe keine Ahnung, wo die Scapula liegt- und auch nicht gegoogelt- aber wenn man die Metastase bestrahlen kann ohne durch einen Knochen gehen zu müssen, dann hätte die Protonenbestrahlung zwei Vorteile

                1. Die Strahlungsdosis könnte höher gewählt werden

                2. Es könnte später bei Wiederauftreten der Metastase wieder bestrahlt werden, da der Knochen nicht oder nur kaum bestrahlt wurde.
                Die Scapula ist das Schulterblatt. Einmal google hilft...
                :-)

                Die Scapula ist ein Knochen. Ob man jetzt mit Protonen oder Photonen bestrahlt ist recht egal, da man so oder so Knochen bestrahlen muss, da dort die Tumorzellen auch sitzen. Und da die Protonen (auch mit Spot-Scanning und Bragg-Peak) trotzdem nicht Zelle für Zelle differenzieren können, wird man sowohl Prostatakarzinomzellen, wie auch normalen Knochen bestrahlen.
                Also ist das Risiko für eine Knochennekrose gleich, egal ob mit Protonen oder Photonen bestrahlt wird. Und dieses Risiko nimmt mit höherer Dosis zu.
                Der Strahlentherapeut.

                Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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                  #9
                  Zitat von Daniel Schmidt
                  Die Scapula ist das Schulterblatt. Einmal google hilft...
                  :-)
                  Da ich die Protonenbestrahlung ins Spiel brachte, war mir klar, dass Sie sich melden, und ich mir das Googlen sparen konnte. Nun wieder etwas ernsthafter. Da ich von Metastasen nichts verstehe, und ich auch nicht den Ehrgeiz habe in meinem Alter noch zum Hobbydoktor med zu avancieren, sollte mein Beitrag nur ein Hinweis sein, wenn Metastase und Scapula nicht eine Einheit sind, dass dann die Protonenbestrahlung Vorteile bieten könnte. Es liegt an Hans, ob er nun diesen Hinweis nachgehen will oder nicht. Angeregt wurde ich durch die Links von Helmut2 über die Selbstdarstellung von Rinecker, die ich ja auch schon kommentiert habe, und ich möchte die Gelegenheit nutzen, sie noch einmal zu fragen, wie Sie die Bestrahlungstherapie der Prostata bei Rinecker mit 21x3 Gy beurteilen.
                  Gruß Knut.

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                    #10
                    21 x 3 Gy sind eine interessante Dosis.
                    Daten zu solchen Schemata gibt es schon, z.B. aus Italien in Form einer randomisierten Studie (übrigens mit stinknormaler 3D-Bestrahlung).
                    Our findings suggest that late toxicity is equivalent between the two treatment groups and that the hypofractionated schedule used in this trial is superior to the conventional fractionation in terms of FFBF.

                    Allerdings sind die Nachbeobachtungszeiten bislang kurz, so dass man sicherlich keine definitiven Schlüsse bezüglich Spättoxizität und Effektivität dieser Schemata ziehen kann.
                    In ein paar Jahren werden weitere Studien abgeschlossen und die Daten reifer sein, dann kann man über diese Fragestellung erneut diskutieren. Bis dahin würde ich Patienten mit einem solchen Schema nur innerhalb einer Studie behandeln.

                    Ich persönlich finde die Selbstdarstellung von Rinecker eher gewöhnungsbedürftig, teilweise populistisch und unseriös.
                    Ich darf Sie darüber hinaus erinnern, dass die Firma Verträge mit grossen Kassen (darunter auch die AOK) mit Fixpreisen für komplette Behandlungsserien abgeschlossen hat. Damit konnten die Kassen die Preise für eine Behandlungsserie bei Rinecker relativ niedrig halten. Für eine Prostatabestrahlungsserie erhält Rinecker von der AOK einen fixen Preis pro Patient. Da spielt natürlich die Behandlungszeit einen wichtigen Faktor für die Wirtschaftlichkeit. Mit 21 Bestrahlungen pro Prostatapatient (21x3 Gy), kann Rinecker doppelt soviele Patienten behandeln als wenn das Standardschema von z.B. 42x1,8 Gy anwenden würde.
                    Der Strahlentherapeut.

                    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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                      #11
                      Hallo Knut,

                      danke dass du dich für meine Schulter interessierst und auch auf die Protonenbestrahlung aufmerksam gemacht hast.

                      Die Scapula ist das Schulterblatt.
                      Das nächste Mal drücke ich mich einfacher aus.

                      Im Vorfeld habe ich mich bei Rinecker auch schlau gemacht und mußte erkennen, dass in diesem Falle, Protonen keinen wirklichen Vorteil bringen.
                      Auch Steriotaktisch geführte S.T. bringt keinen Vorteil, eher noch ein Nachteil, da eine umlaufende Bestrahlung erfolgt.

                      Also wieder 3 D konformal tangential aus zwei Richtungen, auch für mich wieder eine Erkenntnis, dass der Nutzen neuerer Bestrahlungstechnik auch mit der Lage des Tumors konform gehen muß, um die Vorteile voll auszuspielen.

                      Ich habe einsehen müssen, dass sowohl Steriotaktisch geführte S.T. als auch Protonen in diesem Falle keine Vorteile bringen.
                      Danke für dein Interesse ebenso an Daniel Schmidt.

                      Freundliche Grüsse
                      Hans-J.
                      Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

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                        #12
                        Ggf. kann man die Bestrahlung nicht streng tangential machen, sondern ein Zusatzfeld von posterior nach anterior (leider mitten durch die Lunge) zu en Tangenten dazumachen (z.B. mit 20% Wichtung), um gesunden Knochen etwas zu schonen. Dafür bestrahlt man mehr Lunge leider...
                        Der Strahlentherapeut.

                        Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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                          #13
                          Hallo Herr Schmidt,

                          Ggf. kann man die Bestrahlung nicht streng tangential machen, sondern ein Zusatzfeld von posterior nach anterior (leider mitten durch die Lunge) zu en Tangenten dazumachen (z.B. mit 20% Wichtung), um gesunden Knochen etwas zu schonen. Dafür bestrahlt man mehr Lunge leider...
                          Wenn durch Gy- Wichtung des Feldes - um Knochen zu schonen - die Lunge umso mehr involviert wird, würde ich doch das Risiko einer Knochennekrose eher in Kauf nehmen. Zumal bei einer Gesamtdosis am Knochen von 80gy doch die Wahrscheinlichkeit von NW bei 5% liegen soll.

                          Dann würde ich eher schon hierzu tendieren:


                          Hans-J.
                          Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

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