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Adjuvant therapy if seminal vesicles are invaded?

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    Adjuvant therapy if seminal vesicles are invaded?

    Adjuvant therapy if seminal vesicles are invaded?

    Habe das extra als Frage formuliert um diesen Sachverhalt mit euch zu diskutieren - hoffentlich! Mike Scott hat mal wieder eine interessante Studie im Infolink vorgestellt, die Patienten, die nach RPE (radical prostatectomy) mit befallener Samenblase (SVI, pT3b) diagnostiziert wurden. Wie wir wissen ist dies mit äusserst schlechter Prognose verbunden. Eine zumindest lokale Metastasierung ist wahrscheinlich. Davon ausgehend wird oft, aber nicht immer, eine adjuvante Therapie in Form von ADT (Hormonblockade) oder RT (Radiation Therapy) angeboten. Es gibt aber auch Stimmen, die erst mal abwarten wollen, um dann beim BCR (biochemischem Rezidiv) eine verzögerte Salvage RT einzuleiten. Bei so vielen Optionen fragt man sich: was wäre denn, statistisch, der ideale Ansatz?

    Dazu eine Studie von Bastide & Kollegen aus Frankreich.
    199 Patienten mit SVI (Seminal Vesicle Invasion/Samenblasenbefall) wurden in 4 Gruppen eingeteilt:

    A: abwartende Beobachtung mit ggf. Intervention entspr. SOC (std. of Care)
    B: Adjuvant Radiation Therapy only
    C: Adjuvant ADT only
    D: combined Adjuvant radiation therapy + Adjuvant ADT

    Endpunkt war das BCR, also Fortschreiten der Erkrankung erkannt an steigenden PSA Werten. Nachbeobachtungszeit 5 und 7 Jahre.
    Group BCR @ 5Y BCR @ 7Y Decrease
    A 32,60% 25,90% 20,50%
    B 44,40% 28,60% 35,60%
    C 48,40% 32,30% 33,20%
    D 82,80% 62,10% 25,00%
    Zu beachten ist, dass diese Studie, und das wird in der anschliessenden Diskussion im Infolink zwischen Mike-Scott und Tony-Crispino deutlich, nicht das Krankheitsspezifische- bzw. das Gesamtüberleben untersucht hat. Ich denke aber, dass BCR als Indikator schon prognostische Bedeutung zukommt. Was aber glasklar rüberkommt ist, dass adjuvante-RT NUR in Verbindung mit ADT sinnvoll ist. Alleinige RT oder ADT ist für die Katz. Dies vielleicht auch der Grund für die oftmals negative Einstellung zu adjuvanter oder salvage RT Therapien.

    Interessant wäre auch zu wissen, wie viele Lymphknoten bei der vorausgegangenen RPE entfernt wurden, und ob das irgendwie im Zusammenhang mit dem Outcome steht. Wie wir wissen ist PLND (Pelvic Lymph Node Dissection) Standard bei RPE und wenn befallenen Lymphknoten gefunden werden, ist dies ein negativer prognostischer Faktor. Aber auch wenn die Knoten scheinbar "clear" sind, bringt eine PLND einen Überlebensvorteil. Es scheinen demnach oftmals Mikrometastasen vorhanden zu sein, die pathologisch noch nicht identifiziert werden können. Günter Feick hat 2007 eine Studie vorgestellt, die etwas spezieller auf diesen Sachverhalt eingeht, ohne RT+ADT zu verwenden.

    Auch noch ein schöner Vortrag von Dr. Urs Struder, welchen er auf dem AUA annual meeting 2011 gehalten hat. "Imaging and the Treatment of Nodal Disease in Prostate Cancer" Er zeigt ein recht düsteres Bild bei Befall von Lymphknoten, plädiert aber sehr engagiert für eine erweiterte PLND, obwohl er dadurch auch nur einen Teil der lokalen Lymphknoten erreicht, wie er selbst zugibt:



    Wenn zumindest ein Knoten befallen war, ist, seiner Meinung nach, die Langzeitprognose schlecht:



    Trotzdem kommt er zum Fazit: "besides an individualized cystectomy or prostatectomy (maximal oncological safty with a minimum of avoidable side-effects) a meticulous PLND is the best you can offer patients to improve his chance of survival"

    "Neben einer individualisierten Zystektomie oder Prostatektomie (maximal onkologische Sicherheit mit einem Minimum an vermeidbaren Nebenwirkungen) ist eine sorgfältige PLND ist das Beste, was Sie Patienten anbieten können, um ihre Überlebenschancen zu verbessern"

    Ein entsprechender Beitrag von Swanson & Kollegen (MedScape: Long-Term Outcome for Lymph Node-Positive Prostate Cancer) beschreibt eine optimistischere Überlebensrate von 56% nach 10 Jahren (Struder ~ 38%). Leider kommt eine adjuvante bzw. salvage RT der Lymphwege für Struder scheinbar überhaupt nicht in Betracht. Das deckt sich in etwa mit der "gängigen" Meinung der Urologenschaft, und wird (wen wundert's) von den Strahlendocs heftig bestritten, obwohl durch RT auch Bereiche abgedeckt werden könnten, die operativ nicht zugänglich sind.

    Wäre eine RT zur erweiterten PLND gleichwertieg? Eine schwierige Frage, die zuallererst die Problematik der Diagnostik aufwirft. PET-CT wird empfohlen, was einen PSA Wert von idealerweise >2,5ng/ml erforderlich macht. Sind dabei befallene Lymphknoten erkennbar ist es praktisch
    ausgeschlossen, diese mit 50,4Gy alleine ausgeschaltet zu bekommen. Leider haben wir die sehr sensitive USPIO-DW-MRI (Ultra-Small-Particels-of-Iron-Oxide diffusion weighted MRI) bei Prof. Barentsz (Nijmegen) verloren. Alternativ könnte ein etwas schlechteres Verfahren (Feraheme/ferumoxytol) bei Dr.Bravo (SLI Orlando Florida) gemacht werden, Kosten etwa $5000 + Reisekosten!

    Wäre eine parallele ADT sinnvoll um die Wirkung der RT zu steigern? Oben hatte ich eine Studie von Bastide & Kollegen vorgestellt, die genau dies nahe legt. Auch die MedScape Studie von Swanson & Kollegen kommt zu deutlich optimistischeren Daten in Bezug auf RT+ADT, bei zugegebenermassen kleinem Patientenkollektiv:

    Table 2. Patient Outcomes (No.of Pts / 5Y bFFS / 5Y OS / 10Y bFFS / 10Y OS)
    RP alone 30 20 73 52
    RP and AA 22 82 86 69 70
    RP and radiation 5 60 100 20 100
    RP, AA and radiation 3 100 100 100 100


    If we want to survive very long, we need to pull out all the stops and leave no stone unturned in fighting this disease...
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    #2
    Diese Studien sind zwar haben jedoch ein grosses Problem. Es sind retrospektive Auswertungen, deren Aussagem immer aufgrunf von Bias kompromittiert sind.
    Die Evidenz anhand randomisierter Studien sagt:
    Eine adjuvante Therapie ist beim pT3b in Form einer adjuvanter Radiotherapie eine gute Option, alternativ kann man auch abwarten. Eine Kombination mit einer Hormontherapie hat in den bislang durchgeführten Studien keinen Vorteil gezeigt.
    Der Strahlentherapeut.

    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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      #3
      Hallo Daniel Schmidt,
      vielen Dank für Ihren Diskussionsbeitrag, immerhin hat mal einer eine Meinung dazu!

      Vielleicht kennen Sie sich aber mit Studiendesigns nicht so aus. Mein Beitrag gründet sich auf die Studie von Bastide & Kollegen. Sie haben die Patienten VOR der eigentlichen Therapie in 4 Gruppen eingeteilt, um ihre Hypothese zu überprüfen. Das nennt man "Prospektive Studie", also vorausschauend, im Gegensatz zur "Retrospektiven Studie" die eher zurückblickend angelegt ist.

      ...Eine adjuvante Therapie ist beim pT3b in Form einer adjuvanter Radiotherapie eine gute Option, alternativ kann man auch abwarten...
      In den überarbeiteten Leitlinien heisst es "sollte angeboten werden", bedeutet: MUSS, eine abwartende Haltung wäre nicht gleichwertig!

      ...Eine Kombination mit einer Hormontherapie hat in den bislang durchgeführten Studien keinen Vorteil gezeigt.
      Gerne würde ich auch mit Ihnen über diese Studien (adjuvant RT+/-ADT bei pT3b), die "keinen Vorteil gezeigt" hatten, diskutieren, das wäre interessant!
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        #4
        Zitat: "sollte angeboten werden", bedeutet: MUSS

        Es ist zwar schon lange her, aber wenn ich mich an die Schule erinnere, bedeutete "sollte" Konjunktiv, also keinesfalls muß!
        Weiß es ein User im Forum evtl. besser oder kann es genauer erklären?
        Wolfhardd

        Kommentar


          #5
          Hallo Wolfhard,

          schauen wir uns an, was Herr Prof. Heidenreich dazu meint ( es ist nur ein Auszug, alles wäre zu lang):

          Prof. Heidenreich/Aachen 07.07.11:
          Hormonentzugstherapie


          Prostatakarzinom unter Berücksichtigung der europäischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie. 2011 neu aktualisiert und publiziert.
          Allgemeine Empfehlungen (S3 Leitlinie)
          Sie sehen hier bei diesen beiden Empfehlungen, dass wir einmal unterscheiden müssen zwischen Patienten die Metastasen und Symptome haben und diese differenzieren von Patienten die Metastasen haben; aber eben keine Symptome. Und wenn sie sich diese beiden Empfehlungen durchlesen, dann sehen sie einen feinen Unterschied:
          In der oberen Empfehlung besteht ein „Soll“ als Empfehlung, in der unteren Textpassage steht ein „Kann“ als Empfehlung. In der Übersetzung heißt „Soll“ eigentlich immer muss, d.h. Patienten die Metastasen und Symptome haben, müssen eine Hormontherapie empfohlen bekommen und Patienten die Metastasen; aber keine Symptome haben, denen kann eine Hormontherapie empfohlen werden und die Gründe für diese beiden unterschiedlichen Darstellungen werde ich ihnen im Rahmen des Vortrages dann noch entsprechend auflisten
          .

          Vielleicht hilft uns diese Sichtweise ein wenig weiter.

          Herzliche Grüße
          MalteR

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            #6
            Aus gegebenem Anlass, eine interessante Ergänzung durch ein Paper von Ulshöfer und Kollegen[1], der die Bedeutung des Samenblasenbefalls untersucht hat:

            • Die TNM-Klassifikation fußt auf anatomischen Eigenschaften und der Prognose.
            • Die Samenblasen sind nicht nur einfach benachbarte Strukturen, sondern gehören einem anderen Organsystem an.
            • Prostata und Samenblasen entstehen aus verschiedenen Keimblättern (Endoderm bzw. Mesoderm).
            • Aus anatomischen Gründen könnte die Samenblaseninfiltration der T4-Kategorie zugeordnet werden.


            • Zwischen pT3b und pT4 besteht weder bezüglich des tumorfreien noch des tumorspezifischen Überlebens ein Unterschied.
            • Sowohl das tumorfreie wie das tumorspezifische Überleben bei pT4 wird durch einen zusätzlichen Samenblasenbefall signifikant verschlechtert.
            • Aufgrund der Anatomie und Entwicklungsgeschichte sowie der klinischen Prognose ist die Eingruppierung der Samenblasenbeteiligung in dieT4-Kategorie zu diskutieren.
            So gesehen, versteht man auch die Empfehlung der aktuellen AUA Leitlinien[2]:

            "Guideline Statement 2. Patients with adverse pathologic findings including seminal vesicle invasion, positive surgical margins, and extraprostatic extension should be informed that adjuvant radiotherapy, compared to radical prostatectomy only, reduces the risk of biochemical (PSA) recurrence, local recurrence, and clinical progression of cancer. They should also be informed that the impact of adjuvant radiotherapy on subsequent metastases and overall survival is less clear; one of two randomized controlled trials that addressed these outcomes indicated a benefit but the other trial did not demonstrate a benefit. However, the other trial was not powered to test the benefit regarding metastases and overall survival. (Clinical Principle)"

            ----------------------------------------
            [1]: Ulshöfer, Datenanalyse und Versorgungsforschung am Beispiel des Prostatakarzinoms
            [2]: Mike Scott, AUA, ASTRO issue new guidance on radiation after radical prostatectomy
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