Adjuvant therapy if seminal vesicles are invaded?
Habe das extra als Frage formuliert um diesen Sachverhalt mit euch zu diskutieren - hoffentlich! Mike Scott hat mal wieder eine interessante Studie im Infolink vorgestellt, die Patienten, die nach RPE (radical prostatectomy) mit befallener Samenblase (SVI, pT3b) diagnostiziert wurden. Wie wir wissen ist dies mit äusserst schlechter Prognose verbunden. Eine zumindest lokale Metastasierung ist wahrscheinlich. Davon ausgehend wird oft, aber nicht immer, eine adjuvante Therapie in Form von ADT (Hormonblockade) oder RT (Radiation Therapy) angeboten. Es gibt aber auch Stimmen, die erst mal abwarten wollen, um dann beim BCR (biochemischem Rezidiv) eine verzögerte Salvage RT einzuleiten. Bei so vielen Optionen fragt man sich: was wäre denn, statistisch, der ideale Ansatz?
Dazu eine Studie von Bastide & Kollegen aus Frankreich.
199 Patienten mit SVI (Seminal Vesicle Invasion/Samenblasenbefall) wurden in 4 Gruppen eingeteilt:
A: abwartende Beobachtung mit ggf. Intervention entspr. SOC (std. of Care)
B: Adjuvant Radiation Therapy only
C: Adjuvant ADT only
D: combined Adjuvant radiation therapy + Adjuvant ADT
Endpunkt war das BCR, also Fortschreiten der Erkrankung erkannt an steigenden PSA Werten. Nachbeobachtungszeit 5 und 7 Jahre.
Zu beachten ist, dass diese Studie, und das wird in der anschliessenden Diskussion im Infolink zwischen Mike-Scott und Tony-Crispino deutlich, nicht das Krankheitsspezifische- bzw. das Gesamtüberleben untersucht hat. Ich denke aber, dass BCR als Indikator schon prognostische Bedeutung zukommt. Was aber glasklar rüberkommt ist, dass adjuvante-RT NUR in Verbindung mit ADT sinnvoll ist. Alleinige RT oder ADT ist für die Katz. Dies vielleicht auch der Grund für die oftmals negative Einstellung zu adjuvanter oder salvage RT Therapien.
Interessant wäre auch zu wissen, wie viele Lymphknoten bei der vorausgegangenen RPE entfernt wurden, und ob das irgendwie im Zusammenhang mit dem Outcome steht. Wie wir wissen ist PLND (Pelvic Lymph Node Dissection) Standard bei RPE und wenn befallenen Lymphknoten gefunden werden, ist dies ein negativer prognostischer Faktor. Aber auch wenn die Knoten scheinbar "clear" sind, bringt eine PLND einen Überlebensvorteil. Es scheinen demnach oftmals Mikrometastasen vorhanden zu sein, die pathologisch noch nicht identifiziert werden können. Günter Feick hat 2007 eine Studie vorgestellt, die etwas spezieller auf diesen Sachverhalt eingeht, ohne RT+ADT zu verwenden.
Auch noch ein schöner Vortrag von Dr. Urs Struder, welchen er auf dem AUA annual meeting 2011 gehalten hat. "Imaging and the Treatment of Nodal Disease in Prostate Cancer" Er zeigt ein recht düsteres Bild bei Befall von Lymphknoten, plädiert aber sehr engagiert für eine erweiterte PLND, obwohl er dadurch auch nur einen Teil der lokalen Lymphknoten erreicht, wie er selbst zugibt:
Wenn zumindest ein Knoten befallen war, ist, seiner Meinung nach, die Langzeitprognose schlecht:
Trotzdem kommt er zum Fazit: "besides an individualized cystectomy or prostatectomy (maximal oncological safty with a minimum of avoidable side-effects) a meticulous PLND is the best you can offer patients to improve his chance of survival"
"Neben einer individualisierten Zystektomie oder Prostatektomie (maximal onkologische Sicherheit mit einem Minimum an vermeidbaren Nebenwirkungen) ist eine sorgfältige PLND ist das Beste, was Sie Patienten anbieten können, um ihre Überlebenschancen zu verbessern"
Ein entsprechender Beitrag von Swanson & Kollegen (MedScape: Long-Term Outcome for Lymph Node-Positive Prostate Cancer) beschreibt eine optimistischere Überlebensrate von 56% nach 10 Jahren (Struder ~ 38%). Leider kommt eine adjuvante bzw. salvage RT der Lymphwege für Struder scheinbar überhaupt nicht in Betracht. Das deckt sich in etwa mit der "gängigen" Meinung der Urologenschaft, und wird (wen wundert's) von den Strahlendocs heftig bestritten, obwohl durch RT auch Bereiche abgedeckt werden könnten, die operativ nicht zugänglich sind.
Wäre eine RT zur erweiterten PLND gleichwertieg? Eine schwierige Frage, die zuallererst die Problematik der Diagnostik aufwirft. PET-CT wird empfohlen, was einen PSA Wert von idealerweise >2,5ng/ml erforderlich macht. Sind dabei befallene Lymphknoten erkennbar ist es praktisch
ausgeschlossen, diese mit 50,4Gy alleine ausgeschaltet zu bekommen. Leider haben wir die sehr sensitive USPIO-DW-MRI (Ultra-Small-Particels-of-Iron-Oxide diffusion weighted MRI) bei Prof. Barentsz (Nijmegen) verloren. Alternativ könnte ein etwas schlechteres Verfahren (Feraheme/ferumoxytol) bei Dr.Bravo (SLI Orlando Florida) gemacht werden, Kosten etwa $5000 + Reisekosten!
Wäre eine parallele ADT sinnvoll um die Wirkung der RT zu steigern? Oben hatte ich eine Studie von Bastide & Kollegen vorgestellt, die genau dies nahe legt. Auch die MedScape Studie von Swanson & Kollegen kommt zu deutlich optimistischeren Daten in Bezug auf RT+ADT, bei zugegebenermassen kleinem Patientenkollektiv:
Table 2. Patient Outcomes (No.of Pts / 5Y bFFS / 5Y OS / 10Y bFFS / 10Y OS)
If we want to survive very long, we need to pull out all the stops and leave no stone unturned in fighting this disease...
Habe das extra als Frage formuliert um diesen Sachverhalt mit euch zu diskutieren - hoffentlich! Mike Scott hat mal wieder eine interessante Studie im Infolink vorgestellt, die Patienten, die nach RPE (radical prostatectomy) mit befallener Samenblase (SVI, pT3b) diagnostiziert wurden. Wie wir wissen ist dies mit äusserst schlechter Prognose verbunden. Eine zumindest lokale Metastasierung ist wahrscheinlich. Davon ausgehend wird oft, aber nicht immer, eine adjuvante Therapie in Form von ADT (Hormonblockade) oder RT (Radiation Therapy) angeboten. Es gibt aber auch Stimmen, die erst mal abwarten wollen, um dann beim BCR (biochemischem Rezidiv) eine verzögerte Salvage RT einzuleiten. Bei so vielen Optionen fragt man sich: was wäre denn, statistisch, der ideale Ansatz?
Dazu eine Studie von Bastide & Kollegen aus Frankreich.
199 Patienten mit SVI (Seminal Vesicle Invasion/Samenblasenbefall) wurden in 4 Gruppen eingeteilt:
A: abwartende Beobachtung mit ggf. Intervention entspr. SOC (std. of Care)
B: Adjuvant Radiation Therapy only
C: Adjuvant ADT only
D: combined Adjuvant radiation therapy + Adjuvant ADT
Endpunkt war das BCR, also Fortschreiten der Erkrankung erkannt an steigenden PSA Werten. Nachbeobachtungszeit 5 und 7 Jahre.
Group | BCR @ 5Y | BCR @ 7Y | Decrease |
A | 32,60% | 25,90% | 20,50% |
B | 44,40% | 28,60% | 35,60% |
C | 48,40% | 32,30% | 33,20% |
D | 82,80% | 62,10% | 25,00% |
Interessant wäre auch zu wissen, wie viele Lymphknoten bei der vorausgegangenen RPE entfernt wurden, und ob das irgendwie im Zusammenhang mit dem Outcome steht. Wie wir wissen ist PLND (Pelvic Lymph Node Dissection) Standard bei RPE und wenn befallenen Lymphknoten gefunden werden, ist dies ein negativer prognostischer Faktor. Aber auch wenn die Knoten scheinbar "clear" sind, bringt eine PLND einen Überlebensvorteil. Es scheinen demnach oftmals Mikrometastasen vorhanden zu sein, die pathologisch noch nicht identifiziert werden können. Günter Feick hat 2007 eine Studie vorgestellt, die etwas spezieller auf diesen Sachverhalt eingeht, ohne RT+ADT zu verwenden.
Auch noch ein schöner Vortrag von Dr. Urs Struder, welchen er auf dem AUA annual meeting 2011 gehalten hat. "Imaging and the Treatment of Nodal Disease in Prostate Cancer" Er zeigt ein recht düsteres Bild bei Befall von Lymphknoten, plädiert aber sehr engagiert für eine erweiterte PLND, obwohl er dadurch auch nur einen Teil der lokalen Lymphknoten erreicht, wie er selbst zugibt:
Wenn zumindest ein Knoten befallen war, ist, seiner Meinung nach, die Langzeitprognose schlecht:
Trotzdem kommt er zum Fazit: "besides an individualized cystectomy or prostatectomy (maximal oncological safty with a minimum of avoidable side-effects) a meticulous PLND is the best you can offer patients to improve his chance of survival"
"Neben einer individualisierten Zystektomie oder Prostatektomie (maximal onkologische Sicherheit mit einem Minimum an vermeidbaren Nebenwirkungen) ist eine sorgfältige PLND ist das Beste, was Sie Patienten anbieten können, um ihre Überlebenschancen zu verbessern"
Ein entsprechender Beitrag von Swanson & Kollegen (MedScape: Long-Term Outcome for Lymph Node-Positive Prostate Cancer) beschreibt eine optimistischere Überlebensrate von 56% nach 10 Jahren (Struder ~ 38%). Leider kommt eine adjuvante bzw. salvage RT der Lymphwege für Struder scheinbar überhaupt nicht in Betracht. Das deckt sich in etwa mit der "gängigen" Meinung der Urologenschaft, und wird (wen wundert's) von den Strahlendocs heftig bestritten, obwohl durch RT auch Bereiche abgedeckt werden könnten, die operativ nicht zugänglich sind.
Wäre eine RT zur erweiterten PLND gleichwertieg? Eine schwierige Frage, die zuallererst die Problematik der Diagnostik aufwirft. PET-CT wird empfohlen, was einen PSA Wert von idealerweise >2,5ng/ml erforderlich macht. Sind dabei befallene Lymphknoten erkennbar ist es praktisch
ausgeschlossen, diese mit 50,4Gy alleine ausgeschaltet zu bekommen. Leider haben wir die sehr sensitive USPIO-DW-MRI (Ultra-Small-Particels-of-Iron-Oxide diffusion weighted MRI) bei Prof. Barentsz (Nijmegen) verloren. Alternativ könnte ein etwas schlechteres Verfahren (Feraheme/ferumoxytol) bei Dr.Bravo (SLI Orlando Florida) gemacht werden, Kosten etwa $5000 + Reisekosten!
Wäre eine parallele ADT sinnvoll um die Wirkung der RT zu steigern? Oben hatte ich eine Studie von Bastide & Kollegen vorgestellt, die genau dies nahe legt. Auch die MedScape Studie von Swanson & Kollegen kommt zu deutlich optimistischeren Daten in Bezug auf RT+ADT, bei zugegebenermassen kleinem Patientenkollektiv:
Table 2. Patient Outcomes (No.of Pts / 5Y bFFS / 5Y OS / 10Y bFFS / 10Y OS)
RP alone | 30 | 20 | 73 | 52 | |
RP and AA | 22 | 82 | 86 | 69 | 70 |
RP and radiation | 5 | 60 | 100 | 20 | 100 |
RP, AA and radiation | 3 | 100 | 100 | 100 | 100 |
If we want to survive very long, we need to pull out all the stops and leave no stone unturned in fighting this disease...
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