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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : ambulante Brachytherapie



RAGoetsch
08.09.2006, 15:39
Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 28.06. 06 (K 5 KR 66/05) die Berufung der BEK gegen das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 25.04.05 (8 KR 92/05), mit dem die BEK zur Erstattung der verauslagten Behandlungskosten verurteilt wurde, zurückgewiesen. Das LSG hat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache die Revision zugelassen, die BEK hat jedoch das Urteil rechtkräftig werden lassen.

In einem von der Kollegin Sabine Vollrath aus Kiel gegen die DAK geführten Rechtsstreit mit entsprechenden Urteilen gleicher Daten des SG Schleswig und des LSG ist allerdings Revision eingelegt worden.

Die Urteile betreffen Fälle, in denen die Behandlung ab dem 01.01.2004 durchgeführt wurde. Sie sind veröffentlicht unter www.sozialgerichtsbarkeit.de (http://www.sozialgerichtsbarkeit.de), Rubrik Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht.

Der Ausgang anderer Verfahren ist danach wohl noch offen. Allerdings dürften m.E. Rechtsschutzversicherer danach die Kostenübernahme für ein gerichtliches Verfahren nicht mehr wegen fehlender Erfolgsaussicht ablehnen können. Aus dem gleichen Grund kann Prozeßkostenhilfe bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen wohl nicht mehr versagt werden.

Betroffene, die sich dieser Behandlung ab dem 01.01.2004 unterzogen haben und deren Anträge auf Kostenübernahme von der GKV abgelehnt wurden, können auch bei Bestandskraft der Ablehnungsbescheide gem. § 44 SGB X einen Antrag auf Neubescheidung stellen. Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren sind kostenfrei.

Mit freundlichen Grüßen

H.J. Götsch
Rechtsanwalt

shg-pca-husum
08.09.2006, 16:05
Link zum Urteil:

http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=57071

Hajoke
08.01.2007, 15:53
Werter Herr Götsch,
Sie können sich sicher an meinen Fall (damals noch "Kenno") erinnern. Da ich die permanente Seed-Implantation ambulant am 16.01. 2004 machen ließ, hat mein RA aufgrund Ihrer Empfehlung gemäß §44 SGB X einen Antrag auf Neubescheidung zur Kostenerstattung gestellt.
Die AOK Sachsen/Anhalt hat nun erneut die Kostenübernahme abgelehnt und begründet ihre Entscheidung damit, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erneut um Stellungnahme gebeten hat. Die AOK hat uns erneut die Unterlagen des MDK vorenthalten und zitiert daraus, dass es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, die nach §135 Abs.1 SGB V einer Bewertung durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen unterliegt. Ein Antrag auf Bewertung sei gestellt, ein positives Votum noch nicht erfolgt.
Zur Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms(T1, T2 Stadion) stehen folgende Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: Radikale Prostataektomie, Radiotherapeutische Verfahren (pekturane Strahlentherapie, Brachytherapie) und Wait-and-see-Strategie.
Aus den genannten Gründen ist ein Kostenübernahme nicht möglich. Bitte sprechen Sie zwecks weiterer Behandlungsmöglichkeiten mit Ihrem behandelnden Arzt. Haben Sie Fragen, rufen Sie uns an.
Am Ende folgt der Rechtsbehelf auf Widerspruch (1 Monat nach Zustellung).
Werter Herr Götsch,
mein RA wird natürlich Widerspruch einlegen und wir sind wieder im Geschäft.
Mich würde gern interessieren, ob in dem obigen Urteil des LSG vom28.06.06, welches auch genau meinem Fall entspricht , von der BEK ebenfalls Revision eingelegt worden ist und was aus den übrigen anhängigen Verfahren geworden ist bzw. man auf ein erfolgreiches rechtskräftiges Verfahren verweisen kann.
Für eine Zwischeninformation wäre ich Ihnen sehr dankbar.
Mit freundlichen Grüßen
Hajoke (Kenno)

RAGoetsch
11.01.2007, 12:47
Hallo hajoke,

das Urteil in "meinem" Verfahren gegen die BEK ist rechtskräftig geworden, da die BEK nicht Revision eingelegt hat, obwohl diese vom LSG zugelassen war. Die angefallenen RA-Gebühren sind vollständig von der BEK ausgeglichen worden. Weitere Prozesse zu dieser Problematik führe ich zur Zeit nicht. Soweit mir bekannt ist, hat die DAK gegen ein entsprechendes Urteil des LSG S-H vom gleichen Tag Revision eingelegt. Hierüber dürfte bisher noch nicht entschieden worden sein. Das Widerspruchsverfahren sollten Sie m.E. auf jeden Fall bis auf weiteres weiterführen und auf das rechtskräftige Urteil des LSG, das allerdings das bei Ihnen zuständige Sozialgericht nicht bindet, verweisen. Das Urteil hat Ihr Anwalt sicherlich schon beigezogen,

Sofern in dem anhängigen Revisionsverfahren eine negative Entscheidung ergeht, wäre die Begründung im einzelnen sorgfältig zu prüfen, ob sie wirklich genau auf Ihren Fall "paßt".

Erst einmal alles Gute
und freundliche Grüße,

H.-J. Götsch
Rechtsanwalt

RAGoetsch
10.04.2007, 15:57
Laut Terminbericht Nr. 16/07 vom 27.03.07 (http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2007&nr=9841) hat das Bundessozialgericht in dem Parallelverfahren die Urteile des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Nach dem Kurzbericht scheint das BSG es für möglich zu halten, dass die entsprechenden Ansprüche gegenüber den behandelnden Ärzten geltend gemacht werden können.

Ich halte dies für die konsequente Weiterführung einer Politik, die den staatlichen (Verteilungs-) Apparat hätschelt und die Freiberufler immer mehr drangsaliert. Zugegeben hilft meine persönliche Meinung hierzu nicht weiter.

Einzelheiten bleiben abzuwarten bis zum Vorliegen der vollständigen Urteilsbegründung.

mfG

H.-J. Götsch

RAGoetsch
20.06.2007, 12:47
Das vollständige Urteil des BSG vom 27.03.07 (B 1 KR 25/06 R) ist zwischenzeitlich auf der Internetseite des BSG veröffentlicht worden und dort bei Eingabe des Aktenzeichens aufrufbar.

Nach erster Durchsicht bestätigt sich, dass das BSG den Erstattungsanspruch gegenüber der GKV ablehnt, allerdings einen Rückerstattungsanspruch gegenüber dem behandelnden Arzt bzw. der entspr. Institution annimmt, sofern - was wohl auch in manchen anderen Fällen der Fall sein dürfte - nicht ordnungsgemäß nach der GoÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgerechnet wurde. Wenn also ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung gestellt und vom Patienten ohne Kenntnis der Rechtslage gezahlt wurde, soll nach dem BSG der Rückforderungsanspruch auch dann gegeben sein, wenn der Patient sich mit dem Behandlungsergebnis zufrieden gezeigt hat.

Für die Geltendmachung der vom BSG angenommenen Rückerstattungsansprüche gegenüber den Behandlern dürften die Zivilgerichte zuständig sein. Je nach Lage des Einzelfalles (Zeitpunkt der Behandlung; Rechnungstellung und Zahlung) wäre gegebenenfalls (auch) die Frage der Verjährung zu beachten.

mfG

H.-J. Götsch

Hajoke
10.03.2012, 16:44
Das vollständige Urteil des BSG vom 27.03.07 (B 1 KR 25/06 R) ist zwischenzeitlich auf der Internetseite des BSG veröffentlicht worden und dort bei Eingabe des Aktenzeichens aufrufbar.

Nach erster Durchsicht bestätigt sich, dass das BSG den Erstattungsanspruch gegenüber der GKV ablehnt, allerdings einen Rückerstattungsanspruch gegenüber dem behandelnden Arzt bzw. der entspr. Institution annimmt, sofern - was wohl auch in manchen anderen Fällen der Fall sein dürfte - nicht ordnungsgemäß nach der GoÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgerechnet wurde. Wenn also ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung gestellt und vom Patienten ohne Kenntnis der Rechtslage gezahlt wurde, soll nach dem BSG der Rückforderungsanspruch auch dann gegeben sein, wenn der Patient sich mit dem Behandlungsergebnis zufrieden gezeigt hat.

Für die Geltendmachung der vom BSG angenommenen Rückerstattungsansprüche gegenüber den Behandlern dürften die Zivilgerichte zuständig sein. Je nach Lage des Einzelfalles (Zeitpunkt der Behandlung; Rechnungstellung und Zahlung) wäre gegebenenfalls (auch) die Frage der Verjährung zu beachten.

mfG

H.-J. Götsch


Hier ist der Thraed zur "Ambulanten Seedimplantaions-Klage aufKOstenrückerstattung"

RalfDm
10.03.2012, 17:59
Hier ist der Thraed zur "Ambulanten Seedimplantaions-Klage aufKOstenrückerstattung"
Nämlich wo?

Ralf

Hajoke
10.03.2012, 18:11
Ralf,
dann eben zur "Ambulanten Brachytherapie" !!!!!!!!!