Welche nächsten Schritte sollte ich machen letzter PSA 44,5 ng/ml

[Gast]

Hallo,

meine PSA steigt seit den letzten Untersuchungen ständig. Bestrahlung und LK-Entfernung haben nichts gebracht.
Alle Daten in meinem Profil. Wie sollte ich weiter machen. Hat einer einen "heißen" Tipp.Ich bin ziemlich verzweifelt.

Gruß
Kalle (z)

[BurgerH]

Hallo Kalle,

ich würde mich an Deiner Stelle um eine Aufnahme in die PREVAIL-Studie bemühen. In der Studie wird MDV3100 vor Einsatz einer Chemotherapie getestet.

Aus meiner Sicht erfüllst Du die Einschlusskriterien. Hier kannst Du aber mehr nachlesen und auch eine Klinik womöglich in Deiner Nähe finden:

http://yourprostatecancer.com/de/fact-sheet.html

Die Studienzentrale für ganz Deutschland ist übrigens in der Universitätsmedizin Mannheim angesiedelt:

http://www.umm.de/2251.0.html

Die Ansprechpartnerin ist Frau Sabine Zendler.

Gruß

Hansjörg Burger

[M Schostak]

eine Klinik womöglich in Deiner Nähe finden

Lieber Kallez,
es gibt deutlich mehr als nur diese Studie für Sie.
Die Klinik der ersten Wahl mit maximaler Kompetenz in Ihrer Nähe ist der Campus Benjamin Franklin der Charité in Berlin Steglitz. Bitte wenden Sie sich an die Leiterin der urologischen Studienzentrale, der OÄ Frau Dr. Steiner: 030- 8445 2329.

Grüße

MS

[kallez]

Hallo,

erst mal danke für die Tipp's, aber sind Studien die letzte Rettung für mich ? Wie würde / sollte die Behandlung weiter gehen ?

Gruß Kalle(z)

[BurgerH]

Hallo Kalle,

als nächste Therapie würde eine Chemotherapie mit Docetaxel anstehen.

Einen idealen Zeitpunkt dafür gibt es nicht. Man sollte sie nicht zu früh, aber auch nicht zu spät machen.

Gruß

Hansjörg Burger

[kallez]

Hallo,

mein Uro hat mir jetzt Flutamid 250 als Tablette 3x tägl. zusätzlich verordnet und will in 3 Wochen sehen was passiert.

Gruß Kalle(z)

[kallez]

Hallo,

PSA am 20.02. 14,3 also ein deutlicher Abfall, mal sehen wie es weiter geht ?

Gruß Kalle(z)

[cligensa]

Hallo Kalle,
von einem erfolgreichen Einsatz von 250mg Flutamid 3 mal täglich als Monotherapie (nehme ich mal an) habe ich noch nie etwas gehört. Ich bin ja auch keine Arzt. Flutamid ist ein nichtsteroidales Antiandrogen, das relativ schnell zu einem Verräter werden kann: dann wächst der Tumor unter der Gabe von Flutamid (entweder durch Zellmutationen des Tumors oder durch riesige Erhöhung der Anzahl der Rezeptoren mit extrem hoher Sensibilisierung gegenüber Testosteron, die durch Gaben von nichtsteroidalen Antiandrogenen (Flutamid oder Bicalutamid) nicht mehr abgedeckt werden können). Sobald der PSA unter Flutamid steigt, sollte dies sofort abgesetzt werden. Ich nehme an, Dein Arzt weiß das.
Die einzigen zur Zeit für Dich sinnvoll effektive Maßnahmen, die ich sehe: versuche mit Deinem Arzt Dich auf die evidenzbasierten Medikamente Abiraterone oder gar MDV3100 zu verständigen.
Viel Erfolg, herzlichen Gruß
Christian

[Reinardo]

Hallo Kalle(z)

Nach den Behandlungsrichtlinien wäre eine Chemotherapie, wie von HJ Burger vorgeschlagen, für Dich jetzt die richtige Maßnahme. Diese ist im allgemeinen gut verträglich (was heißt schon "gut"?), wenn sie in der Form der "leichten" Chemotherapie verabreicht wird. Das Protokoll ist dann 3 Wochen lang wöchentlich eine entsprechend reduzierte Dosis, dann 1 Woche Pause, usw. bis zum Ende des Zyklus. Vor Jahren noch nicht akzeptiert, hat man heute keine Probleme mehr, dieses Protokoll zu bekommen, wie ich zu meiner Erleichterung bei zwei Onkologen in Berlin bestätigt bekommen habe.
Auf Versuche würde ich mich noch nicht einlassen, denn das sind immer doch nur Versuche und keine zielgerichtete individuelle Behandlung.
Die Idee Deines Urologen, Dich mit Flutamid zu behandeln, finde ich irre, zeigt eigentlich seine Inkompetenz, wie medikamentös mit Prostatakrebs umgegangen werden muss.
Das Medikament Abiraterone wirkt auf Basis einer Hormontherapie, erfasst also nicht Krebszellen, die bereits hormonresistent sind und von denen Du wahrscheinlich schon eine Menge im Körper hast. Abiraterone kann man immer noch nachschieben, wenn die Chemotherapie nicht oder nicht mehr wirken sollte.
An den für die Urologie verfassten Behandlungsrichtlinien kann man gewiss einiges kritisieren, aber für Deine Situation scheint mir die in den Richtlinien vorgegebene Abfolge der Behandlungen richtig.

Gruß und alles Gute, Reinardo

[JürgenS]

Hallo Kalle,
eine Chemo würde ich zu diesem Zeitpunkt nicht in Erwägung ziehen. Wenn ich es richtig sehe, mach du momentan eine ADT2, mit Buserilin + Flutamid, also eine klassische Hormontherapie. Wenn Flutamid nicht mehr wirkt, kannst du Casodax nachschieben, aber immer mit der Gewissheit im Hinterkpof, dass eine Hormotherapie fast immer mit einer Kastrationsresistenz endet. Dann könntest du es mit Ketakonazol oder einer anderen Second Line Therapie versuchen.

Die von Hansjörg angesprochene Studie mit AMD3100 vor Einsatz einer Chemo wäre ideal. Ich weiss aber nicht, ob eines der Einschlusskriterien die Kastrationsresistenz ist. Bei Abiraterone scheint sich abzuzeichnen, dass Abiraterone vor Einsatz einer Chemo mit Docetaxel eindeutig besser und länger wirkt als nach der Chemo.

Einen kühlen Kopf und good luck.

JürgenS

[Reinardo]

Hallo Jürgen:-

Es kann für Kalle nur von Vorteil sein, unterschiedliche Meinungen zu hören. Wahrscheinlich wird der Arzt seines Vertrauens auch eine Behandlung vorschlagen, die in etwa Deinem Beitrag entspricht.

Der Krankheitsverlauf von Kalle gibt allerdings Stoff für eine grundsätzliche Betrachtung.

Bei einem Anfangs-PSA von 52,5 und Gleason 4+3 hätten nicht alle Ärzte noch operiert, weil die Wahrscheinlichkeit eines kurativen Ergebnisses gering war. Es hat sich dann ja auch gezeigt, dass Lymphadenektomie, 2x IMRT, LK-Ektomie zusätzlich behandelt, nicht den erhofften Erfolg brachten, den Patienten aber wahrscheinlich sehr geschwächt haben. Es wäre interessannt zu erfahren, was die Ärzte Kalle zu den Erfolgsaussichten dieser Eingriffe vorher gesagt hatten. Es gibt natürlich auch Patienten wie Uwe Peters, die diese Eingriffe unbedingt wollen.

Nachdem die "kurative" Behandlung sich als Fiasko erwiesen hatte, wurde seit August 2009 mit Hormontherapie behandelt, und auch dies leider ohne Konzept für eine längerfristige Perspektive.

Wer in der Situation von Kalle sich mit Hormontherapie behandeln lässt, sollte wissen, dass es drei Arten von Krebszellen gibt: 1. solche, welche PSA ausscheiden und hormonsensibel sind, 2. solche, welche PSA ausscheiden und nicht (mehr) hormonsensibel sind und 3. Krebszellen, welche keinen PSA ausscheiden und, wenn überhaupt, nur mit Chemotherapien wie u. a. Docetaxel noch erreichbar sind.
Nachdem bei Kalle mit der Hormontherapie ein niedriger PSA-Wert von 0,04 erreicht wurde, war klar, dass der Bestand an Krebszellen der Gruppe 1 bis auf einen möglicherweise kleinen Rest wegtherapiert war. Jedoch konnten während der gesamten Zeit der Hormontherapie die Krebszellen der Kategorien 2 und 3 ungehindert wachsen. Es sind dies aber diejenigen Krebszellen, die schliesslich zum Zusammenbruch und zum Tod führen.

Die Lehre, die man aus diesen Überlegungen ziehen könnte, ist doch ein Umdenken in der Vorgehensweise, in der Strategie.

Gruß, Reinardo

[LowRoad]

Hallo Kollegen,
hier mein Beitrag zu " unterschiedliche Meinungen hören":

Bei einem Anfangs-PSA von 52,5 und Gleason 4+3 wurde Kalle eine Operation als kurative Therapie angeboten. Das ist sinnvoll, denn selbst wenn, wie sich jetzt zeigt, diese nicht zum Erfolg führt, unterstützt eine Tumormassenreduktion den weiteren Therapieverlauf. So ist bekannt, dass eine Hormonblockade (ADT) deutlich länger wirkt, wenn die Prostata operativ entfernt wurde. Strahlentherapie ist wahrscheinlich gleichwertig.



Ein gerne gebrachtes Vorurteil meint, dass durch die Operation erst die Krebszellen ausgestreut werden, und eine entspr. Metastasierung erst verursacht wird. Als Belegt wird eine recht laienhafte Darstellung der LEF angeführt "Preventing Surgery-Induced Cancer Metastasis" Leider geht es in diesem Artikel generell um Krebs, nicht speziell um Prostatakrebs, der sich bekanntlich von anderen malignen Erkrankungen doch sehr deutlich unterscheidet.

Man konnte z.B. zeigen, dass selbst bei Patienten, die nach Operation eine pathologisch lokale Erkrankung aufwiesen, zirkulierende Tumorzellen in teilweise erheblichem Umfang in der Zirkulation vorhanden waren, sich z.B. in der Lunge oder im Knochenmark absetzten, ohne dass das den kurativen Erfolg der Therapie kompromittiert hätte. Bis es zur Ausbildung von Metastasen kommt, müssen div. maligne Transformationen erfolgt sein. Eine Biopsie, oder eine Operation sollte in Bezug auf zusätzliche Zellstreuung unbedenklich sein.

Weiterhin wird gerne vorgebracht, dass (frühe) ADT einer neuroendokrinen/hormonunabhängigen Erkrankung Vorschub leistet, woran man dann verstirbt: "...Es sind dies aber diejenigen Krebszellen, die schliesslich zum Zusammenbruch und zum Tod führen..." Es sind zwar Fälle bekannt, wo Patienten mit geringem PSA und hoher Tumorlast verstarben, aber das ist nicht die Regel! Meist sehen wir doch sehr hohe, oft 4 stellige PSA Werte, bevor es kritisch wird. Myers schreibt z.B., dass wenn es gelingt die Patienten nach Erstlinien-ADT Versagen wieder in die totale Remission (PSA <= 0.01ng/ml) zu bekommen, kein krankheitsspezifischer Todesfall in dieser Gruppe in den nächsten 5 Jahren aufgetreten wäre. Als Zweitlinientherapie sind verschiedene Ansätze möglich: Ketoconazol , Leukine, Östrogen,
Thalidomid, Revlimit, Sunitinib, Docetaxel,... Ein entspr. PSA NADIR scheint erstrebenswert.

Selbst wenn sich neuroendokrine Entartung, z.B. durch den Marker Chromogranin (CGA) zeigt, ist eine Chemotherapie nicht zwangsläufig indiziert. Manchmal ist eine Therapie mit einem Somatostatin Analogon ausreichend. Man muss das auch streng trennen, neuroendokrine Entartung ist nicht mit kleinzelligem PCa identisch! Gesichert ist, dass es androgenabhängige, PSA absondernde und solche mit Stammzellverhalten gibt, die für ihre Proliferation keine Androgene benötigen und kein PSA absondern. Eine RT oder ADT fördert nun die Zellen mit Stammzellverhalten, die das "Überleben" der Prostata in "schweren Zeiten" sicher stellen wollen, und aus denen sich die Prostata nach der Therapie wieder "regeneriert". Ein völlig normaler Prozess, der sich an unterschiedlichen Stellen beeinflussen lässt. Chemotherapie ist sicher auch ein Mittel. Wann es vorteilhaft eingesetzt werden sollte, muss individuell entschieden werden. Verallgemeinernd zu sagen, eine zweite Runde ADT sollte immer mit Chemo erfolgen halte ich für übertrieben.

Bei Kalle, wurde die Erstlinien-ADT unzureichend durchgeführt, lediglich Eligard, ein LHRH-Antagonist wurde eingesetzt. Eine zukünftige ADT sollte sowohl ein Testosteronwert von <= 0.1ng/ml, als auch ein PSA NADIR von 0,01ng/ml zum Ziel haben, dann könnte das nochmal klappen.

Only the brave can walk alone...

[Reinardo]

Hallo Lowroad

Die Vorteile der von Dir erwähnten Salvage-Operationen hat Stephen B. Strum in seinem Primer (Kap. 4, S.74-75 "Debulking the tumor" und "Addressing Lower Urinary Tract Symptoms") beschrieben. Hieran gibt es auch keine Zweifel, jedoch muss gesagt werden, dass der Patient mit Risiken und Nebenwirkungen der Operation auch einen Preis zahlt und dies mit dem erhofften Nutzen abgewogen werden muss. Allein schon die Lymphadenektomie zerstört ein wichtiges Element des Immunsystems. Doch nun noch eine Gegendarstellung zu Deinen Ausführungen über den potenziellen Nutzen weiterer Hormontherapie.

Fehlinterpretationen

Was bedeutet denn bei Kalle ein PSA-Wert von <0,04 nach Hormontherapie? Ein solches Ergebnis wird gemeinhin als eine stark geminderte Tumorlast und als Erfolg der Therapie interpretiert. Es gibt sogar Ärzte, die bei nach Hormontherapie erreichten PSA-Werten von <0,01 von einer „Vollremission“ sprechen. Die Patienten sind bei diesen PSA-Werten natürlich beruhigt (peace of mind), glauben sich in guten ärztlichen Händen, sind manchmal sogar überglücklich, wie wir es vor Tagen in den Beiträgen von Klaus(A) erlebt haben.

Dem ist jedoch ganz und gar nicht so. Um zu verstehen, was hier wirklich passiert, muss zunächst auf zwei Merkwürdigkeiten hingewiesen werden, die auch in der Literatur nicht hinreichend beachtet werden. Es ist dies zunächst die Beobachtung, dass nach Absetzten der Hormontherapie der PSA-Wert wieder steil ansteigt. Das verursacht bei einigen Patienten Panik und veranlasst sie, die Hormontherapie sofort wieder aufzunehmen oder eine Operation oder Bestrahlung in Betracht zu ziehen. Die zweite Merkwürdigkeit ist die Frage, wo bei diesen „Traumwerten“ eigentlich das PSA der gesunden Prostatazellen verblieben ist, sofern die Prostata noch vorhanden ist.
Eine Erklärung für diese Phänomene würden wir finden, wenn man die Vorgänge mittels Feinnadel-Aspirationsbiopsien und DNA-Diagrammen Schritt für Schritt kontrollieren könnte, was natürlich nur bei noch vorhandener Prostata möglich ist. Solche nahe liegenden Forschungen und Untersuchungen werden aber nicht gemacht, da man es genau gar nicht wissen will und weil die Ergebnisse zu unerwünschten Folgerungen führen könnten. Deshalb die fachübergreifende Ablehnung von Feinnadel-Aspirationsbiopsien und DNA-Analysen. Da die Experten aber nun einmal nicht forschen wollen und auch keine Bereitschaft zeigen, etwas zu verändern, müssen wir Patienten selbst über das wahre Geschehen nachdenken und Hypothesen entwickeln, die einerseits unsere Beobachtungen erklären, andererseits uns aber auch in die Lage versetzen, die Strategie unserer Therapien selbst zu bestimmen.

Wir können zunächst unterstellen, dass die Hormontherapie bei Kalle die hormonsensiblen Krebszellen weitestgehend eliminiert hat. Eine Analyse würde aber aufzeigen, dass die hormonresistenten Zellen nicht nur nicht sich vermindert sondern sogar sich vermehrt haben und die Malignität möglicherweise sogar sich verschlimmert hat.
Was ist geschehen und warum gibt der PSA-Wert ein so trügerisches Bild von der wahren Situation? Die Antwort ist, dass bei diesen Krebszellen die Hormontherapie zwar keinen Zelltod ausgelöst aber doch die PSA-Abgabe unterdrückt hat. Wird die Hormontherapie nun abgesetzt, geht der PSA-Wert zunächst steil nach oben. Dies ist jedoch kein Zeichen erneuten Krebswachstums sondern nur eine Wiederanzeige der wahren Verhältnisse. Deshalb macht auch erst nach etwa 3 Monaten, wenn die Nachwirkungen der Hormontherapie weitestgehend abgeklungen sind und die Anstiegskurve sich abzuflachen beginnt, die Errechnung der PSA-Anstiegsgeschwindigkeit wieder Sinn.

Versuchen wir, dies in einer Tabelle ansteigender Malignität darzustellen, so gilt:

A. Krebszellen hormonsensibel: Zelltod. kein PSA

B. Krebszellen hormonresistent 1) kein Zelltod PSA unterdrückt
. 2) kein Zelltod PSA nicht unterdrückt
. 3) kein Zelltod kein PSA

Ein Erreichen des PSA-Nadirs von < 0,01 hat demnach keine therapeutische sondern nur eine diagnostische Bedeutung, da dieses Ergebnis lediglich anzeigt, dass die Hormontherapie es noch schafft, die Abgabe von PSA zu unterdrücken.

Das alles gilt nur für Prostatakrebs in den fortgeschrittenen Stadien, nicht für den sog. „insignifikanten“ Prostatakrebs mit niedrigen Gleason-Werten. Obgleich auch hier die selben Gesetzmäßigkeiten gelten, haben diese wegen der noch weitgehend homogenen und hormonsensiblen Krebszellstruktur zunächst kurz- und mittelfristig keine den weiteren Krankheitsverlauf bestimmende Bedeutung.

Für Kalle kann ich also nur hoffen, dass er seine Karten nicht auf noch mehr Hormontherapie setzt sondern sich Medikamente mit viel weiterem Wirkungsspektrum sucht.


Gruß, Reinardo

[LowRoad]

Reinardo,
ich finde es mutig andere Meinungen als "Fehlinterpretationen", also als falsch zu bezeichnen. Vor allem, da der von Dir vorgetragenen Standpunkt wenig Widerhall in der medizinischen Literatur findet, wie Du selbst bemängelst: "...die auch in der Literatur nicht hinreichend beachtet werden". Ich gehe nun einen ganz anderen Weg, orientiere mich sehr eng an publizierten Studien, und vermute auch nicht hinter allem Böswilligkeit oder die grosse Verschwörung: "...Untersuchungen werden aber nicht gemacht, da man es genau gar nicht wissen will und weil die Ergebnisse zu unerwünschten Folgerungen führen könnten..."

Prinzipiell denke ich, muss man den sehr heterogenen Prostatakrebs in Untergruppen einteilen.Ein immer gültiger Therapieansatz ist leider manchmal unzureichend oder stellt eine Übertherapie dar. Diesen Differenzierungsansatz kann ich bei Dir leider auch nicht erkennen. Ich habe heute eine dazu passende Übersetzung eingestellt...

Reinardo, wir beide haben eine grundlegend unterschiedliche Auffassung zur Biologie des Prostatakrebses, so dass ich es der Meinungsvielfalt Willens hier so stehen lassen will.
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P.S. ELIGARD® (Leuprorelin ), ist kein LHRH-Antagonist sondern ein LHRH Agonist, sorry.

[M Schostak]

Hallo,

erst mal danke für die Tipp's, aber sind Studien die letzte Rettung für mich ? Wie würde / sollte die Behandlung weiter gehen ?

Gruß Kalle(z)

Studien können nur VOR der Standardtherapie laufen.
So bekommt man oft sehr vielversprechende Substanzen schon vor der Zulassung.Das gilt insbesondere für die s.g. Härtefallprogramme.
Die PREVAIL-Studie (MDV 3100) ist übrigens geschlossen.

Grüße

Martin