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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Kiefernekrose infolge Zometa



PeterP
25.02.2012, 14:16
Hallo Fortgeschrittene,

Vor 3 Monaten hat sich eine Stelle im Unterkiefer, bei der ich zuerst an eine kleine Zahnfleischverletzung dachte, als Kiefernekrose herausgestellt. Nach ca. 3-jähriger regelmäßiger Zometa-Therapie besteht offenbar doch ein deutlich höheres Risiko, als es meist verharmlosend dargestellt wird. Der Verband der Kieferchirugen spricht ebenfalls von einem erheblich höheren Risiko.
Die Sache bescherte mir einen 2-wöchigen stationären Krankenhausaufenthalt mit 2 Kieferoperationen. Jetzt, gut 8 Wochen danach drückt sich wieder der scharfkantige Kiefernochenrand, wo ein Backenzahn gezogen und nekrotische Knochenmasse entfernt wurde, durch die transplantierte Mundschleimhaut durch.
D.h. ich muß die Prozedur nochmals durchlaufen, falls es überhaupt noch einmal gemacht werden kann. Kiefernekrosen werden chirugisch als nahezu unheilbare Krankheiten angesehen und bedeuten für die Betroffenen ein ganz erhebliches Übel.
Der Hinweis auf gute Zahnpflege und regelmäßige Zahnkontrolle ist schön und gut, aber meist entwickelt sich ein kariöser Befall unter einer Füllung oder Krone unbemerkt und dann ist es zu spät, wenn es festgestellt wird!
Die Knochenkrebshemmende Eigenschaft von Bisphosphonat beruht ja auf der "Versiegelung" der Knochenoberfläche, durch die die Durchblutung der Knochenoberfläche aber deutlich reduziert wird. Da Krebszellen bekanntlich eine Blutversorgung benötigen, wird der schützende Effekt plausibel. Durch die reduzierte Durchblutung wird aber auch das Risiko einer Infektion deutlich erhöht.

Eine weitere fatale Sache ist, das diese "Versiegelung" sehr dauerhaft auf dem Knochen verbleibt. Es sind bisher keine Halbwertszeiten bekannt.
D.h. unbedingt nötige Zahnbehandlungen erfordern höchste Sicherheitsmaßnahmen, auch Implantate sind nicht mehr möglich.

Vor diesem Hintergrund ist zu überlegen, ob eine monatliche Verabreichung überhaupt erforderlich ist und nicht in erster Linie der Gesundheit des Herstellers dient. Es gibt Untersuchungen mit betroffenen Brustkrebspatientinnen, in denen ein vorbeugender Schutz mit 6-monatiger Verabreichung, und im Falle bereits vorhandener Knochenmetastasen bei 3-monatiger Behandlung der Krankheitsfortschritt durch Verkürzung der Intervalle nicht verringert werden konnte.

Ein gewisser Trost ist daher, daß das neuere (und wirksamere) Präparat Denosumab im Knochen wieder abgebaut wird. Das Risiko der Knochen-Nekrose ist allerding bei Denosumab gleich hoch.

Grüße, Peter

Hans-J.
25.02.2012, 15:40
Hallo Peter,

gut dass du dich diesem Thema zuwendest. Auch ich hatte eine beginnende Kiefernekrose unter Zometa. Die frühzeitige, seitliche Öffnung am Zahnknochen konnte schlimmeres verhindern. Jedoch die vielen Arztbesuche waren lästig, denn der Befall wurde trockengelegt und mehrfach gereinigt. Nach Abheilen erst endgültig verschlossen.
Das war vor 2 Jahren. Bisher habe ich keine weiteren Probleme mehr erfahren. Nach der Sache jedoch auf Bondronat gewechselt.

Gesamt also 2 Jahre Zometa, 1,5 Jahre Bondronat, 0,5 Jahre Denosumab.

Etwas Verunsichert durch meine verminderten Erythrozytenzellmasse, sowie B- Zellen, welche in Abhängigkeit des Knochenmarks für die Blutbildung maßgeblich sind, bin ich nun auch soweit, mir über die Folgen von Bisphonaten/Denosumab - im Zeitablauf - gedanken zu machen.

Dieses wird auch beim nächsten Onkologenbesuch eine Rolle spielen, evtl. statt monatlich auf 2- monatlich mir die Spritze geben zu lassen. Auch einer Überlegung wert wäre die Halbierung, da wir ja einen bestimmten Level an den Knochen als Schutz schon aufgebaut haben.

Ob die Versiegelung bei den Bis... zu Beeinträchtigungen der Blutbildung führen können, gehört aus meiner Sicht abgeklärt.

Herzliche Grüsse
Hans-J.

PeterP
25.02.2012, 22:05
Hallo Hans-J.,
mir ist kein Zusammenhang bekannt zwischen Bisphosphonat und Blutbildung. Allerdings leide ich auch unter starker Blutarmut, Erytrozyten und Hämoglobin sind stark vermindert.
Gruß, Peter

jürgvw
25.02.2012, 22:34
Hallo Peter

recht ausführliche Informationen finden sich z. B. hier:

http://www.aerzteblatt.de/archiv/53506

Gruss und beste Wünsche für eine gute Besserung

Jürg

LowRoad
27.02.2012, 10:45
Hallo Peter,
Kiefernekrose (http://advancedprostatecancer.net/?p=2927) ist eine leider immer wieder auftretende Komplikation bei langfristiger Bisphosphonat- oder Denosumab-Therapie. Die beschriebenen Raten liegen bei etwa 5% der Patienten. Ich habe schon öfters auf das Problem und die Bedeutung der Zahnpflege und der Vermeidung von weiteren Risiken wie z.B. Rauchen oder Cortisontherapien hingewiesen.

Durch regelmässigen Besuch einer Bisphosphonatprechstunde (http://www.unimedizin-mainz.de/mkg/patienten/spezialsprechstunden/bisphosphonatsprechstunde.html) lässt sich das Problem evt. auch schon im Ansatz angehen. Denosumab hat gegen Bisphosphonat den Vorteil, dass es kurzfristig abgesetzt relativ schnell wieder aus dem Körper verschwindet, wogegen die üblichen Bisphosphonate eine Halbwertszeit von bis zu 6 Jahren haben. Zusätzliche Massnahmen wie z.B. optimaler Vitamin-D (30-70ng/ml) und Kalziumspiegel wären sicher nützlich.

Als weitere Massnahme möchte ich hier noch auf Strontium (http://www.vrp.com/bone-and-joint/strontium-breakthrough-in-bone-health) hinweisen. Nicht das radioaktive Strontium, sondern das ganz normale Stromtium-88.
Einführend ein kleine Anekdote:

"In a 10-year study, the United States Navy Dental Service examined the teeth of about 270,000 naval recruits. Of those, only 360 were found to be completely free of cavities. Curiously, 10 percent of those 360 individuals came from a small area around Rossburg, Ohio, where the water contains unusually high concentrations of strontium. Epidemiologic studies have shown that strontium concentrations of 6 to 10 mg/liter in the water supply are associated with a reduced incidence of cavities..."

"In einer 10-Jahres-Studie untersuchte der United States Navy Dental-Service, die Zähne von etwa 270.000 Marine-Rekruten. Davon erwiesen sich nur 360 als vollständig frei von Löchern in den Zähnen. Seltsamerweise kamen 10 Prozent jener 360 Personen von einem kleinen Bereich um Rossburg, Ohio, wo das Wasser ungewöhnlich hohe Konzentrationen von Strontium enthält. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Strontium-Konzentrationen von 6 bis 10 mg / Liter in der Wasserversorgung mit einer geringeren Häufigkeit der Zahn-Hohlräumen verbunden ist..."

Ein ähnliches Ergebnis existiert für zwei unterschiedliche Orte in Griechenland. Strontium ist als Osteoporose Medikament (Strontiumranelat) zugelassen, wobei bis zu 2g/Tag eingesetzt wird. Übliche Ergänzungdosen von 100...300mg/Tag erscheinen mir deshalb sicher. Strontium sollte aber nicht zusammen mit Kalzium eingenommen werden! Ob es auch gegen ONJ wirksam ist, bleibt natürlich offen, aber schaden wird's wohl nicht..


 

PeterP
29.02.2012, 00:30
Hallo LowRoad,
danke für Deinen Beitrag, es ist keine einfache Sache, die wirklich notwendige Vorsorge durchzuführen. Dazu kommt noch die Schocksituation, wenn man mit der Diagnose Knochenmetastasen konfrontiert wird.
Man denkt dann zuerst an die mögliche Therapie, bevor man an seine Zähne denkt. Zumal das Risiko leider verharmlost wird:

Hier ein Beitrag zu diesem Thema von der Internetseite der Kiefer- und Gesichts-Chirugie des Campus Innenstadt der Uniklinik München:

"Die Bisphosphonat-assoziierte Knochennekrose der Kiefer (im Folgenden BAK genannt). Seit der Erstbeschreibung hat sich die BAK zu einem ernsthaften medizinischen Problem entwickelt, insbesondere bei Patienten, die aufgrund einer Krebserkrankung stickstoffhaltige Derivate (sog. Aminobisphosphonate) intravenös verabreicht bekommen. In dieser Patientengruppe wurden Prävalenzen der BAK von über 18 % (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19805682?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed _ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=2) beschrieben. Aber auch bei Patienten mit oraler Bisphosphonateinnahme ohne maligne Grunderkrankung, wie z.B. der Osteoporose, tritt diese Erkrankung auf, allerdings mit einer deutlich geringeren Wahrscheinlichkeit von ca. 0,1 %. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19772941?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed _ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1)"

Diese Zahlen sprechen für sich. Wahrscheinlich beruhen andere Prozentangaben auf Mittelwertbildungen.

Grüße, Peter

Reinardo
03.03.2012, 11:23
Hallo:-

Kann jemand sagen, warum es ausgerechnet die Kieferknochen sind, bei denen die Nekrose auftritt? Warum nicht Knochen an anderen Körperteilen, wo dann auch leichter zu therapieren wäre.
Nachdem ich in Unwissenheit um dieses Problem 10 Jahre lang ein orales Bisphosphonat (Fosamax) streng nach Vorschrift zur Vorbeugung gegen Knochenmetastasen eingenommen hatte, habe ich dieses nach Lesen der Ausführungen von Lowroad sofort abgesetzt und mir ein Rezept für Denosumab besorgt. Da finde ich aber auch den Hinweis auf das Risiko von Nekrosen und zögere mit dem Spritzen.
Was kann und sollte ich tun?

Gruß, Reinardo

jürgvw
03.03.2012, 15:19
Hallo Reinardo,

anscheinend kennt man die Ursachen der Kiefernekrosen immer noch nicht:

http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/krebs/mamma-karzinom/default.aspx?sid=806643&cm_mmc=Newsletter-_-Newsletter-C-_-20120303-_-Mamma-Karzinom

Gruss

Jürg

PeterP
03.03.2012, 21:38
Hallo Reinardo,
die genauen Vorgänge konnten zwar noch nicht geklärt werden, doch deutet die Tatsache, dass es in erster Linie die Kiefernochen befällt, auf bakterielle Ursachen hin. Die Zähne stellen da ein potentielles Risiko dar. Der Unterkiefer ist dabei noch häufiger betroffen, möglicherweise ist der schlechter durchblutet.
Denosumab hat eben den Vorteil, dass es schnell abgebaut wird. Vermutlich ergeben sich dadurch bessere Heilungschancen, auch wenn das nur ein kleiner Trost ist.
Ich bin übrigens nächste Woche in der MKG-Klinik München (Campus Innenstadt der Uniklinik).
Ich werde darüber noch berichten.

Grüße, Peter

Hvielemi
04.03.2012, 17:19
Kann jemand sagen, warum es ausgerechnet die Kieferknochen sind, bei denen die Nekrose auftritt?

Das scheint mir ganz einfach:
Die Kiefer sind die einzigen Knochen, in die Material eingebunden ist, das direkten Kontakt zur Umwelt hat.
Karies, gebrochene Zähne, Kronen, Brücken, Wurzelfüllungen und Implantaten bilden direkte Zugänge für Fremdstoffe und Bakterien aller Art zum Knochen. Eiterherde an den Wurzeln behandelter und kranker Zähnen sind ja keine Seltenheit.
So was gibt es an anderen Knochen nicht.
Wer Schrauben, Platten, Nägel und anderes Osteosynthetisches Material trägt, ist wohl auch an den betroffenen Knochen nekrosegefährdet. Weniger als am Kiefer, denn die direkte Pforte nach draussen fehlt dort zumeist.

Deshalb wird ja auch empfohlen, alle wurzelgefüllten oder sonstwie kranken Zähne zu sanieren - im Klartext: zu ziehen -, bevor Biphosphonate eingesetzt werden (Diese drastische Massnahme wird auch mit Erfolg angewendet gegen chronische Müdigkeit (CFS), multiple Chemikaliensensitivität (MCS) und andere Umwelterkrankungen).

http://www.cgg-mannheim.de/resources/downloads/Bisphosphonate2.pdf - Seite 6

Die meisten Patienten, aber eben nicht alle, litten unter Erkrankungen
der Zähne, des Zahnfleisches oder der Kieferknochen, die
zu Keimeintrittspforten oder Entzündungsherden geführt hatten.
Die Kiefernekrosen gingen mit chronisch freiliegendem
Kieferknochen (Abb. 3) bis hin zur Eiter- und Sequesterbildung
einher. Auffällig war die Therapieresistenz der Läsionen trotz
intensiver Antibiotikatherapie und wiederholter kieferchirurgischer
Maßnahmen.Auch dies erinnert an die Osteoradionekrose.
Die meisten Autoren vermuten, dass dentogene Keimpforten
(Zahnwurzelgranulome und Zahnhalteapparaterkrankungen,
aber auch Prothesendruckstellen) zu einer enossalen
Kontamination des Kieferknochen führen und Bisphosphonate
mit ihrer Drosselung des Bone-Remodeling und ihren antiangiogenetischen
und apoptotischen Eigenschaften den Entzündungs-
und Destruktionsprozess unterstützen (47).
...
Zur Prophylaxe ist eine Sanierung der
Zähne und aller potentieller enoraler Entzündungsherde zu
Beginn der Behandlung unumgänglich.

Je nun: Lieber die Zähne ziehen lassen, als den Kiefer demontieren,
siehe Abbildung 2 auf Seite 4 in obigem Link:


Abbildung 2: Panorama-Übersichtsaufnahmen der Kiefer mit fortgeschrittener
Osteolyse im rechten Unterkiefer (->). Zustand nach Unterkiefer-Kontinuitätsresektion
rechts nach mehrfachen erfolglosen Dekortikationen (<-).

Guten Appetit
wünscht
Hvielemi, ...

... der unter der empfohlenen Prophylaxe wohl viele Zähne verlieren würde.

Heribert
04.03.2012, 22:25
Hallo Hvielemi,
ich möchte noch eine Überlegung mit einfließen lassen: Es gibt keine andere Stelle des Knochenbaus, auf die derartig hohe und intensive Hebelwirkungen erzeugt werden als durch die Zähne auf den Kiefer. Nur ein intakter Kieferknochen hält diese Druckverhältnisse aus.

Gruß Heribert

Hans-J.
05.03.2012, 08:13
Hallo@all

ein sehr guter Beitrag von @Hvielemi


@Heribert schrieb:


ich möchte noch eine Überlegung mit einfließen lassen: Es gibt keine andere Stelle des Knochenbaus, auf die derartig hohe und intensive Hebelwirkungen erzeugt werden als durch die Zähne auf den Kiefer. Nur ein intakter Kieferknochen hält diese Druckverhältnisse aus

Nicht zu unterschätzen sind - bei Vorhandensein der Weissheitszähne - die sehr oft festzustellenden Wurzeleinwachsungen in Unter/Oberkiefer. Selbst wenn die Weissheitszähne in Vorjahren gezogen wurden und Stümpfe im Ober/Unterkiefer verblieben sind, bleibt es jetzt - bei Gabe der Bis... oder Denosumab - eine tickende Zeitbombe.

Vielfach auch ein Auslöser von Neben/Kieferhöhlenvereiterungen - besonders in der jetzigen Jahreszeit -

Ich glaube, dass die angegebenen NW der Nekrose im Zeitablauf - also bei langfristigen Verabreichungen - einen wesentlich, höheren Stellenwert haben, als uns im Beipack angegeben wird.
http://advancedprostatecancer.net/?cat=324

Freundliche Grüsse
Hans-J.

Reinardo
05.03.2012, 10:50
Hallo:-

Vielen Dank an Hvielemi, Heribert und Hans für die plausiblen Antworten auf meine Frage. Ich muss gestehen, dass mir das Thema richtig Angst macht. Ein bisher nicht erwähnter Aspekt ist noch die Frage, inwieweit die Hormontherapie das Risiko für eine Kiefernekrose erhöht. Wie bereits mehrfach im Forum erwähnt, bin ich ein entschiedener Gegner der wahllos zur Anwendung kommenden Hormontherapie, weil sie eine Osteoporose-Entwicklung einleitet und die Knochen nach meiner Meinung für Metastasen (und Nekrose?) erst so richtig anfällig macht. Dabei folge ich den Thesen von Patrick Walsh, der Hormontherapie nur selektiv, bei einsetzenden Beschwerden und adjuvant zur Strahlentherapie empfiehlt. Ich hoffe nun, dass meine Zurückhaltung gegenüber der Hormontherapie auch das Nekrose-Risiko mindert.

Gruß, Reinardo

LowRoad
05.03.2012, 11:50
...Kann jemand sagen, warum es ausgerechnet die Kieferknochen sind, bei denen die Nekrose auftritt? ...

Hallo Reinardo,
da gibt es Hypothesen, sicher ist man sich nicht.

"Der Kieferknochen entwickelt sich, ebenso wie die übrigen Skelettknochen aus dem 3. Keimblatt (Mesoderm). Der Kieferknochen, wie auch die Schädelkalotte und die lateralen Teile der Claviculae, ist desmalen Ursprungs, also durch direkte Differenzierung von Vorläuferzellen in Osteoblasten entstanden. Im Gegensatz hierzu entsteht das übrige Skelett über den Weg der enchondralen Ossifikation, indem zunächst eine knorpelige Anlage entsteht, die dann in Knochen umgewandelt wird. Grundsätzlich scheinen die metabolischen Regelmechanismen identisch zu sein, der unterschiedliche Entstehungsmechanismus, wie auch Krankheits-spezifische Ausprägungen (z.B. Cherubismus) deuten darauf hin, dass der Kieferknochen speziellen regulatorischen Mechanismen unterliegt. Hieraus können unterschiedliche Reaktionen auf bestimmte Therapeutika abgeleitet werden. Was tatsächlich diesen Unterschied unter einer BP-Therapie ausmacht ist unklar..." [Felsenberg, Charité Berlin, 2004]

Tatsächlich ist der Kieferknochen sehr selten bis gar nicht von Metastasen des Prostatakarzinoms betroffen. Ob daran die "speziellen regulatorischen Mechanismen" ursächlich sind, oder nur die Tatsache, dass sich der Kieferknochen seltener umbaut, ist ungewiss. Wie auch schon erwähnt, braucht es aber wohl eines Anstosses, dass es zu Kiefernekrosen kommt:

"...Der Kiefer ist die einzige Stelle im Körper, in der mit hoher Inzidenz Keimkollonisierungen, auch ohne Epitheldeckendefekt durch dentogene Infektionen (..), stattfinden können..."

Obwohl die Mundhöhle durch den Speichel eine erhebliche Antibakterielle Abwehrlage besitzt, kann es besonders beim Zusammentreffen von weiteren Faktoren zur Ausbildung von Kiefernekrosen kommen:

"…

[I]enossaler Infektion / Keimbesiedlung (dentogene periradikuläre oder marginale Infektionen) und/oder
Weichteil-Knochen-Wunden (Extraktionen, chir. Eingriffe, Druckstellen, Mikrotrauma) und/oder
Kopf-Hals-Strahlentherapie und/oder
Osseodestruktion durch enossale Metastasen im Kiefer und/oder
systemische Chemotherapie und/oder
Immuntherapie und/oder
Kortison-Langzeittherapie

muss als Risiko-Konstellation unterschiedlicher Ausprägung für eine Kiefernekrose angesehen werden…“ [Diel, s.o.]

So ist auch klar, warum Rauchen zu den Faktoren zählt, die Kiefernekrosen unter BP Therapie wahrscheinlicher machen.

ADT als Kofaktor:
Selbstverständlich, denn ADT drückt nicht nur das Testosteron in den Kastrationsbereich, sondern damit verbunden auch das Estradiol, welches für den Knochenaufbau wichtig ist. Der Knochenumbau wird gehemmt, was ja eigentlich auch gewollt ist. Sind noch keine Knochenmetastasen vorhanden, wird empfohlen Östrogenergänzung zur ADT einzusetzen, um den Knochenabbau zu verlangsamen. Weiter oben hatte ich Strontium aus gleichem Grunde empfohlen. Sind Knochenmetastasen vorhanden, muss das individuell betrachtet werden, einfache 08/15 Rezepte gibt es nicht. Ich, z.B. beobachte genau die Knochenumbaumarker, und verwende DENOSUMAB nur so viel, dass diese nicht ansteigen. Und während der ADT bzw. in der Off-Phase wird unterschiedlich vorgegangen... alles experimentell, versteht sich!

Reinardo
17.03.2012, 16:29
Hallo Lowroad;-

Danke für Deine erschöpfende Antwort.

Ich meine, dass das Wissen um diese Dinge bei den Patienten, die sich einer Hormontherapie unterziehen, allgemein zu gering oder gar nicht vorhanden ist. Deshalb war es eine gute Sache, dass Du darüber ausführlich schreiben konntest. Deinen Zugang zu amerikanischen Quellen kann hier im Forum ja ohnehin niemand toppen.

Gruß, Reinardo