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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Klage wegen nicht anerkannten Cholin-PET-CT durch Krankenkasse



Ulf-Wilhelm
10.03.2012, 14:24
Liebe Mitstreiter,

nach volatilen geringen PSA-Werten stieg der PSA stärker. Unabhängige ärztliche Aussagen kamen zum Schluss, dass es sich wohl mit hoher Wahrscheinlichkeit um ein lokales Rezidiv handele. Zur Abklärung des Bestrahlungsumfanges wurde Knochenszintigramm, CT und MRT durchgeführt. Ergebnis negativ.
Inzwischen hatte ich sehr kurze PSA-Verdopplungszeiten. Strahlentherapeut teilte mir mit, dass ich noch nicht ausdiagnostiziert sei und empfahl dringend sofortiges Cholin-PET-CT.
Somit entschied ich mich am gleichen Tag für ein Cholin-PET-CT. Ergebnis: positive Befunde – drei klar abgegrenzte Lymphknoten wurden angezeigt. Da die Bestrahlungsdosis an den Lymphknoten im oberen Bauchraum wegen der möglichen Nebenwirkungen nicht genügend stark angewandt werden konnte, entschied ich mich für eine OP. Diese Proben wiesen nach, dass das Ergebnis des Cholin-PET-CT richtig war.

Nach einem enormen Aufwand durch Schriftverkehr und Widersprüche kam die endgültige Ablehnung durch die Krankenkasse nach 9 (neun) Monaten.

Begründung:


Nicht im EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab)
Abweichung nur gesetzlich zulässig, wenn Leistung entweder unaufschiebbar war und nicht rechtzeitig als Sachleistung erbracht werden konnte oder die Leistung vorher zu Unrecht abgelehnt wurde (§13 Abs. 3 SGB V)
Bei einer ausgeschlossenen Methode Verweis auf Rechtsprechung Bundesverfassungsgericht (6.12.2005)
Verweis auf Anlage II zu den Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: PET darf nach der Anlage I dieser Richtlinie nur bei (vereinfacht Lungenkarzinomen) angewandt werden.
Bei PET CT ist die Hauptleistung PET und somit nur eine gerätetechnische Weiterentwicklung und somit keine neue Methode


Somit darf Krankenkasse nicht zahlen.

Einschaltung MDK durch Krankenkasse zur Beurteilung, ob unter Berücksichtigung des BVerfG eine Leistungsmöglichkeit besteht.
1. Aussage MDK, dass vertragliche diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung stünden und nicht ausgeschöpft wurden. Daraufhin Widerspruch von mir und Nachweise.
2. Aussage MDK, dass PET in S3 Behandlungsleitlinie keine Stellenwert bei PSA-Rezidiv habe. Widerspruch von mir und Hinweis auf meine Nachweise im ersten Schreiben.
3. MDK verweist auf bereits getätigte Aussagen.

Somit darf Krankenkasse nicht zahlen.

Krankenkasse: Die Krankenkasse wurde nicht im Vorfeld informiert und somit Verweise auf Urteil BSG 22.3.2005 Kurz: Anspruch nach §13 Abs. 3 SGB V ist ausgeschlossen.

Verweis auf Möglichkeit Klage zu erheben.


Frage: hat jemand Erfahrung mit einer Klage?

Gruesse Ulf-Wilhelm

Hajoke
10.03.2012, 15:30
Hallo Ulf,
ich habe in einem etwas anderen Fall, es ging um die Kostenrückerstattung bei der durchgeführten ambulanten Seedimplantation, die ich aus Zeitgründen durchgeführt haben lassen, ohne vorher meine Kasse zu fragen.
Ich habe in 2 Instanzen geklagt und verloren mit der analogen Begründung:" Die Krankenkasse wurde nicht im Vorfeld informiert und somit Verweise auf Urteil BSG 22.3.2005 Kurz: Anspruch nach §13 Abs. 3 SGB V ist ausgeschlossen".
Ferner war auch das Nicolaus-Urteil vom 6.12.2005 entscheidend.
Damit wirst du wohl keine Erfolgschancen mit einer Klage haben.
Gruß
Hajoke

Ps.: Siehe auch meinen gesonderten Hinweis auf den Vorgang : "Ambulante Brachytherapie".

RalfDm
10.03.2012, 16:39
Frage: hat jemand Erfahrung mit einer Klage?
Hallo Ulf-Wilhelm,

siehe hier (http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?4916-Barmer-Ersatzkasse-zahlt-f%FCr-PET-CT&p=40805#post40805). Den Bericht hättest du im Übrigen auch im Forumextrakt unter "Rechtliches" => "Kostenerstattung der PET" gefunden.

Ralf

Hajoke
10.03.2012, 17:06
Hallo Ulf-Wilhelm,

siehe hier (http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?4916-Barmer-Ersatzkasse-zahlt-f%FCr-PET-CT&p=40805#post40805). Den Bericht hättest du im Übrigen auch im Forumextrakt unter "Rechtliches" => "Kostenerstattung der PET" gefunden.

Ralf
Hallo Ralf,
hier hat in diesem Fall die Barmer den Schw... eingezogen. Rechtlich und verallgemeinerungswürdig ist dies nicht!!!!!!!
Gruß
Hajoke

Ulf-Wilhelm
10.03.2012, 18:54
Hallo,

vielen Dank für die schnellen Antworten. Klar habe ich im Forum gelesen und einiges gefunden. Aber ich denke, dass nicht jeder sofort seinen Fall im Forum beschrieben hat - hier unter diesem Thema aber kurz seine Erfahrung darlegt.

Gruß
Ulf-Wilhelm

Feuerwehrmann
10.06.2012, 20:24
Frage: hat jemand Erfahrung mit einer Klage?


Ja.
Die beste Klage ist diejenige, die überhaupt nicht erhoben wird.
Das beste Gerichtsverfahren ist dasjenige, das überhaupt nicht stattfindet.

Viel Glück & Gruß
Feuerwehrmann

Hvielemi
10.06.2012, 22:36
Die beste Klage ist diejenige, die überhaupt nicht erhoben wird.
Das beste Gerichtsverfahren ist dasjenige, das überhaupt nicht stattfindet.


Das stimmt, aber nur, wenn der Klageverzicht aufgrund eines
tragbaren Vergleiches zustandekommt.

Hvielemi

Feuerwehrmann
11.06.2012, 13:55
Das stimmt, aber nur, wenn der Klageverzicht aufgrund eines tragbaren Vergleiches zustandekommt.

Das stimmt fast immer. Fast immer findet man alternative Lösungen, wenn man sie sucht.

Feuerwehrmann