Gleason-Score 7b=3+4 – was tun?

[Wolvat]

Ich, Jahrgang 1944, gehe seit über 15 Jahre zur Vorsorgeuntersuchung. Bis 2010 ohne Befund.
Im August 2011 dann PSA 5.79. Im November 2011 dann 5.04 und Ende Januar 2012 dann 4.68.

Anfang März 2012 Kernspintomographie der Prostata:
„Im kaudalen Drittel der linken peripheren Zone dorsolateral Nachweis einer suspekten rundlichen Signalabsenkung mit einem Maximaldurchmesser von zirka 1,5 cm. Keine erkennbare Kapselüberschreitung.
Inhomogene zentrale Zone, keine weitere malignomverdächtige Herdsetzung. Unauffälliges umgebendes Weichteilgewebe.“

Mitte März dann eine Biopsie (Rechts und Links jeweils fünf max. 1 cm lange Stanzbiopsate):
„Benigne glanduläre Prostatahyperplasie in sämtlichen Stanzbiopsaten aus dem rechten Prostatalappen.
Infiltrationen eines wenig differenzierten Prostatakarzinoms (Gleason-Score 7b=3+4) in 2/5 Stanzbiopsaten aus dem linken Prostatalappen. Tumorvolumen pro Stanzbiopsat 5-20%.
Fachärztliche Doppelbefundung bei malignen Neoplasien.“

Es folgten ein Knochenszintigramm, laut mündlicher Aussage nur altersspezifische Veränderungen.

Abschließend eine Computertomographie des Abdomens nach oraler und intravenöser Kontrastmittelgabe:
„Weitgehend unauffällige Darstellung der parenchymatösen Oberbauchorgane ohne Hinweis auf ein malignes oder akut entzündliches Geschehen. Im perirenalen Fettgewebe beidseits finden sich streifige Verdichtungen, vereinbar mit postentzündlichen Veränderungen. Kein Konkrementnachweis, kein Aufstau.
Ansonsten unauffälliger intraabdomineller Befund. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten, kein Aszites. Computertomographisch unauffällige Darstellung der Prostata sowie der direkten Umgebung.
Unauffälliges Skelletsystem und umgebendes Weichteilgewebe, beginnende Koxarthrose rechts. Rechts pulmonal dorsolateral finden sich am ehesten narbige Verdichtungen. Auf dem 1. Bild der Serie links ventrolateral Nachweis einer fraglichen rundlichen Verdichtungsstruktur mit einem Durchmesser von zirka drei bis vier mm. Der Befund kann nicht abschließend eingeordnet werden. Gegebenenfalls mittelfristige computertomografische Untersuchung des gesamten Thorax empfohlen.“
Mein Urologe empfiehlt die radikale Prostatektomie, Methode durch minimal-invasiven (laparoskopischen) Zugang im Unterbauch (laparoskopische radikale Prostatektomie, ggf. roboterassistiert).

Meine Überlegung ist: Zuerst ein aktuellen PSA Wert, wenn er unter 4 liegen sollte, erst einmal aktive Überwachung?
Oder ist der Gleason Wert so, dass man auf alle Fälle etwas tun muss?
Oder könnte auch eine Bestrahlung (von außen oder innen) ausreichend sein?

Aufgrund meiner Einstellung und meines Alters hat aber für mich die Vorgehensweise mit der größtmöglichen Heilungschance die oberste Priorität.

[Daniel Schmidt]

Prinzipiell ist aktive Überwachung eine Option, insofern der PSA nicht weiter nach oben geht. Ob Sie längerfristig mit dieser Strategie gut fahren ist fraglich, da doch die Stanzen zu einem guten Teil betroffen waren und der GS bei 7 liegt. Etwas abwarten können Sie aber schon.

Was die weitere Behandlung angeht, kommen sowohl eine Operation als auch eine Strahlentherapie für Sie in Frage. Beide Methoden bieten bei diesem Stadium gleiche Erfolgsaussichten, das Nebenwirkungsspektrum unterscheidet sich lediglich (wobei Nebenwirkungen auftreten können und nicht auftreten müssen).

[SAGI00]

Meine Überlegung ist: Zuerst ein aktuellen PSA Wert, wenn er unter 4 liegen sollte, erst einmal aktive Überwachung?
Oder ist der Gleason Wert so, dass man auf alle Fälle etwas tun muss?
Oder könnte auch eine Bestrahlung (von außen oder innen) ausreichend sein?

Aufgrund meiner Einstellung und meines Alters hat aber für mich die Vorgehensweise mit der größtmöglichen Heilungschance die oberste Priorität.

Hallo,
auf jeden Fall solltest Du eine Zweit/ Drittmeinung einholen um letztlich auch gefestigt eine Entscheidung zu finden.
Deine Werte erinnern mich an meine damaligen! Sich alleinig auf fiktive ''unter 4'' auszurichten würde mich unruhig machen. Ich selbst bin auch ein Anhänger der ''zweiten Chance'' z.b. Bestrahlung.
Aber keine Panik, es ist noch genügend Zeit alle Möglichkeiten auszuloten und wenn OP dann bei einem der schon meht als 1000 OP's Erfahlung hat -ganz gleich welche Methode.
Alles Gute
Sigi

[Hans-J.]

Hallo Wolvat,

Gleason-Score 7b=3+4 – was tun?

Dieser Zahlendreher alleine hat es schon in sich. GS 7b=4+3.

„Benigne glanduläre Prostatahyperplasie in sämtlichen Stanzbiopsaten aus dem rechten Prostatalappen

Dieser Befund hört sich zunächst einmal beruhigend an, sieht man genauer hin, könnte eine Brückenbildung über den Mittelllappen ( Transitionalzone ) gegeben sein.

Inhomogene zentrale Zone,

mit der Gefahr das aus T1x T2c werden könnte.

Infiltrationen eines wenig differenzierten Prostatakarzinoms (Gleason-Score 7b=3+4) in 2/5 Stanzbiopsaten aus dem linken Prostatalappen. Tumorvolumen pro Stanzbiopsat 5-20%.

Nach Berichtigung des GS 4+3=7b ist das kein Haustierkrebs mehr.

Mein persönlicher Rat:
Schicke die Paraffinblöcke zur DNA Zytrometrie, sollte dann das Ergebnis von diploid bis zu x-ploid sein, kannst du dir deine Fragen und die Entscheidung selber beantworten.

Meine Überlegung ist: Zuerst ein aktuellen PSA Wert, wenn er unter 4 liegen sollte, erst einmal aktive Überwachung?
Oder ist der Gleason Wert so, dass man auf alle Fälle etwas tun muss?
Oder könnte auch eine Bestrahlung (von außen oder innen) ausreichend sein?

Aus meiner Sicht, den GS absichern durch die DNA- Zytometrie und dann eine Entscheidung herbeiführen.

Grüsse
Hans-J.

[Wolvat]

Hallo, Hans-J.,

ist 7b=3+4 immer falsch oder kann man so eine "milde" Form von 7b ausdrücken? Kann eine DNA- Zytometrie mit den vorhandenen Stanzbiopsaten gemacht werden- vorausgesetzt, sie existieren noch?! Müssen sie noch existieren? Kann diese DNA Zytometrie vom Urologen veranlasst werden - auch bei Kassenpatienten?

Grüße und frohe Ostern!

Wolvat

[RalfDm]

Hallo Wolvat,

ist 7b=3+4 immer falsch oder kann man so eine "milde" Form von 7b ausdrücken?

"7b" bedeutet, dass mehr Gleason-Grad (GG) 4 als GG 3 gefunden wurde, also 4+3. Wurde mehr GG3 als GG4 gefunden, dann ist der Gleason Score 7a=3+4. Bei "7b=3+4" stimmt also auf einer Seite des Gleichheitszeichens etwas nicht. Auch eine "milde" Form von 7b, also z. B. 55 % GG4 und 45 % GG3, ist ein 7b.

Kann eine DNA-Zytometrie mit den vorhandenen Stanzbiopsaten gemacht werden - vorausgesetzt, sie existieren noch?! Müssen sie noch existieren? Kann diese DNA Zytometrie vom Urologen veranlasst werden - auch bei Kassenpatienten?

Ja, kann. Der Pathologe - nicht der Urologe - ist verpflichtet, die Paraffinblöcke mit den eingegossenen Stanzproben zehn Jahre lang aufzuheben. Der Pathologe schickt sie also ggf. weiter. Die DNA-Zytometrie ist keine Kassenleistung, weder der Urologe noch der Pathologe kann da etwas "veranlassen", Letzterer wird auf Deinen Wunsch hin und auf Deine Kosten tätig.

Ralf

[Harald_1933]

Hallo Ralf,

in letzter Zeit ist Bewegung in die manchmal etwas starre Haltung der Urologen und Pathologen zur Inanspruchnahme der DNA-Zytometrie gekommen. Auch die Kostenfrage stellt sich mittlerweile aktuell, wie nachstehend mit einigen generellen Ergänzungen beschrieben, die Du auch schon hast einfließen lassen, wie folgt dar:

Hat der Patient das Recht, dass das beim Pathologen archivierte Untersuchungsmaterial an ein Institut weitergegeben wird, das die DNA-Bildzytometrie durchführt?

Grundsätzlich hat ein Patient bei einem Verdacht auf Prostatakrebs ein Recht auf diese Untersuchung, sofern die Bezahlung der Maßnahme sichergestellt ist.
Das Untersuchungsmaterial ist juristisch Eigentum des jeweiligen Patienten, und dieser kann bestimmen, was damit gemacht werden soll.
Das Untersuchungsmaterial (Gewebe in Paraffin und gefärbte Schnitte) ist rechtlich gesehen Eigentum des jeweiligen Patienten und dieser kann bestimmen, was damit gemacht werden soll.

Der Pathologe hat für beides eine Aufbewahrungspflicht von 10 Jahren. Den Auftrag kann der Patient von sich aus erteilen Der Pathologe hat kein Recht, die Herausgabe dieser Materialien an den Patienten (ggf. gegen Quittung) zu verweigern. Der das Untersuchungsmaterial bereitstellende Pathologe erhält sowohl die Gewebsschnitte als auch das in Paraffin eingebettete nicht benötigte Gewebe zurück.

Was muss man als Patient tun, damit beim Prostatakarzinom eine DNA-Bildzytometrie durchgeführt wird?

Der diagnostizierende Pathologe, der die histologische Diagnose eines Prostatakarzinoms aus der Stanzbiopsie oder dem OP-Präperat gestellt hat, muss gebeten werden, das Untersuchungsmaterial mit einem Überweisungsauftrag an das die DNA-Zytometrie durchführende Institut zu schicken.

Die Anschrift zur Weiterleitung an den Referenzpathologen ist im Internet auswählbar unter: http://prostata-shg-bretten.de/Aktue...pathologen.pdf
Dazu bittet der Patient seinen behandelnden Urologen oder ersatzweise Hausarzt um eine Überweisung an Pathologen für eine DNA-Zytometrie, bei dem das Gewebematerial eingelagert ist.

Wer bezahlt die DNA-Bildzytometrie?
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen bei ihren Versicherten nach Ausstellung eines Überweisungsscheines durch den behandelnden Urologen oder den Hausarzt an den Pathologen oder Referenzpathologen, der die DNA-Zytometrie durchführen soll, die Kosten in voller Höhe.
Manchmal ist bei privat versicherten Patienten eine Anfrage bei der jeweiligen Krankenkasse sinnvoll, ob die Kosten übernommen werden.
Wieviel kostet die DNA-Bildzytometrie an Stanzbiopsien oder Operationsmaterial?
Bei Kassenpatienten vergütet die Krankenasse sofern ein Überweisungsschein vom Urologen vorliegt dem Pathologen ca. 71,00 €(EBM 2000plus: Ziffer 19330 + 19332).
Zahlt der Patient selbst (sog. IGeL-Leistung) sofern kein Überweisungsschein vom Urologen vorliegt, dann fallen folgende Kosten an: ca. 120,00 €, Ziffer 3920 + 4852
+ 4865 (GOÄ analog: 2 x 4815 + 4852) plus Porto.

Was kann man tun, wenn der behandelnde Urologe aus Unkenntnis oder mit Vorbehalten die DNA-Bildzytometrie als ergänzende Diagnosemöglichkeit nicht für notwendig hält?

Hier besteht die Möglichkeit, seinen Urologen mit dem Hinweis auf die
neue Pathologenleitlinie
S.8 - "DNA-Zytometrische Untersuchungen..." Anleitung zur
pathologisch-anatomischen Diagnostik von Prostatatumoren des Bundesverbandes Deutscher Pathologen e. V. und der Deutschen
Gesellschaft für Pathologie e. V. vom März 2011 zur Durchführung zu
bitten.
Hier der Link zum Text als Musterüberweisung: http://prostata-shg-bretten.de/Aktue...berweisung.jpg

P.S.: Ein Malignitätsbefund mittels Bewertung nach Gleason ist immer ein subjektiver Befund. Ich würde, Wolvat, unbedingt als zusätzliche Malignitätsbestimmung eine DNA-Zytometrie ins Auge fassen und danach erst eine Entscheidung fällen. Wenn Du noch mehr Informationen benötigst : www.prostata-shg-bretten.de
Ich wünsche Dir alles Gute.

[helmut (i)]

Hallo Harald!

Danke für diesen hervorragend recherchierten Bericht zur Zytometrie.

Es ist sehr erfreulich, wenn sich die starre Haltung von Urologen und Pathologen lockert und sich bei Patienten das Wissen um eine verbesserte Diagnostik verstärkt. Interessant wäre noch ein Hinweis, wo eine FNAB durchgeführt werden kann.

Ich erinnere mich noch gut an die hochinteressante Diskussion mit Prof. Böcking, welche ich durch Deine Vermittlung vor 3 Jahren führen konnte. (Wie doch die Zeit vergeht!!!)

Herzliche Grüße
Helmut

[Heribert]

Hallo Helmut und Interessierte

Es ist sehr erfreulich, wenn sich die starre Haltung von Urologen und Pathologen lockert und sich bei Patienten das Wissen um eine verbesserte Diagnostik verstärkt. Interessant wäre noch ein Hinweis, wo eine FNAB durchgeführt werden kann.

Ich halte es für ausgesprochen falsch, die DNA-Zytometrie im gleichen Atemzug mit der FNAB zu benennen, weil sonst wieder der Verdacht aufkommt, dass zu einer DNA-Zytometrie eine erneute Biopsie erforderlich wäre. Dabei ist die FNAB lediglich eine Form der Biopsie, die bei vorhandenem Biopsat vollkommen überflüssig ist.

Als TA vergleiche ich das gerne mit der Blutentnahme aus der Vene und der Fingerbeere oder dem Ohrläppchen. Wenn ich zur diagnostischen Beurteilung des Blutes die Vene punktieren muss, warum sollte ich dann noch die Punktion des Ohrläppchens (ist weniger invasiv, tut weniger weh, bringt aber auch weniger diagnostische Möglichkeiten) benennen!

Herzliche Grüße und noch einen schönen Ostermontag
Heribert

[helmut (i)]

Hallo Heribert!

Offensichtlich war meine Formulierung wohl etwas ungenau und deshalb missverständlich.

Natürlich ist für die zytologische Befundung von Gewebeproben aus Stanzbiopsien keine zusätzliche Feinnadelaspirationsbiopsie erforderlich, sehr wohl dagegen für eine Verlaufskontrolle nach durchgeführten Therapien wie Hormonblockade oder Strahlentherapie. In diesen Fällen ist sie wohl schonender und aussagekräftiger als eine Kontrollbiopsie per Stanzung.

Danke für Deine Richtigstellung.
Grüße Helmut

[Heribert]

Hallo Helmut

Offensichtlich war meine Formulierung wohl etwas ungenau und deshalb missverständlich.

Nein, weder ungenau noch missverständlich

Natürlich ist für die zytologische Befundung von Gewebeproben aus Stanzbiopsien keine zusätzliche Feinnadelaspirationsbiopsie erforderlich, sehr wohl dagegen für eine Verlaufskontrolle nach durchgeführten Therapien wie Hormonblockade oder Strahlentherapie. In diesen Fällen ist sie wohl schonender und aussagekräftiger als eine Kontrollbiopsie per Stanzung.

Schonender ja, aussagefähiger nein, weil auch bei einer Kontrollbiopsie per Stanzung eine histopathologische Untersuchung stattfinden kann, die bei der FNAB nicht möglich wäre. Deshalb bat uns Prof. Böcking die Biopsatgewinnung vollständig von der DNA-Zytometrie zu trennen!

Außerdem bietet die FNAB bei immer besser werdender Bildgebung gegenüber der auch sehr verfeinerten Stanzbiopsie nicht mehr die Schonung, wie noch vor 5 Jahren.

Gruß Heribert

[Harald_1933]

Es ist sehr erfreulich, wenn sich die starre Haltung von Urologen und Pathologen lockert und sich bei Patienten das Wissen um eine verbesserte Diagnostik verstärkt. Interessant wäre noch ein Hinweis, wo eine FNAB durchgeführt werden kann.

Ich halte es für ausgesprochen falsch, die DNA-Zytometrie im gleichen Atemzug mit der FNAB zu benennen, weil sonst wieder der Verdacht aufkommt, dass zu einer DNA-Zytometrie eine erneute Biopsie erforderlich wäre. Dabei ist die FNAB lediglich eine Form der Biopsie, die bei vorhandenem Biopsat vollkommen überflüssig ist.

Offensichtlich war meine Formulierung wohl etwas ungenau und deshalb missverständlich.Natürlich ist für die zytologische Befundung von Gewebeproben aus Stanzbiopsien keine zusätzliche Feinnadelaspirationsbiopsie erforderlich, sehr wohl dagegen für eine Verlaufskontrolle nach durchgeführten Therapien wie Hormonblockade oder Strahlentherapie. In diesen Fällen ist sie wohl schonender und aussagekräftiger als eine Kontrollbiopsie per Stanzung. Danke für Deine Richtigstellung.

Schonender ja, aussagefähiger nein, weil auch bei einer Kontrollbiopsie per Stanzung eine histopathologische Untersuchung stattfinden kann, die bei der FNAB nicht möglich wäre.

Lieber Helmut,
in der Tat ist die FNAB nun auch bei den Insidern inzwischen kein zwingend notwendiges Thema mehr. Dass Du grundsätzlich mit dem Unterschied Biopsie per Stanze versus FNAB vertraut bist, ist natürlich auch Heribert geläufig. Die sinngemäße Formulierung von Heribert "die DNA-Zytometrie nicht im gleichen Atemzug mit der FNAB zu benennen" war in der Tat durchaus angebracht, und ich begrüße diesen wichtigen Hinweis.

Generell erbringt eine Zweitmeinung durch einen anderen Pathologen zum Gleason-Befund kaum neue Erkenntnisse. Der Gleason bei der Biopsie hat keinen prognostischen Aussagewert zum möglichen Progress. Er beurteilt nur subjektiv Gewebeveränderungen innerhalb einer Skala und das mit einer schlechten Reproduzierbarkeit. Nur die DNA-Zytometrie ist in der Lage, objektiv die wahre Malignität eines PCa zu erkennen.

Trotzdem kommt man aber nicht daran vorbei, zur Erstbiopsie die Stanzbiopsie einzusetzen, denn nur damit ist es möglich, auch histopathologische Fakten festzuschreiben. Bei der ultraschall-gesteuerten Stanzbiopsie kann man exakt das Areal benennen, von dem die einzelnen Biopsate entnommen wurden, während das bei einer FNAB, die ja saugt und nicht an bestimmten Punkten gezielt Gewebe herausrupft, nicht möglich ist. Wie schon in meinem vorangegangenen Beitrag eingeblendet, ist die Malignitätsbewertung nach der Gleason-Scala immer nur eine subjektive Beurteilung. Mittlerweile kommt aber die perineale ultraschall-gestützte 3-D Prostatastanzbiopsie immer mehr zum Einsatz, wie hier beschrieben.

Die Stanznadeln stehen mittlerweile mit noch dünnerem Durchmesser (nach Gauge-Werten) zur Verfügung. Wer dennoch für eine Kontroll-Biopsie z. B. bei AS die FNAB bevorzugen möchte, bitte hier die notwendigen Informationen durchlesen.

P.S.: Dr. H. Bliemeister ist jetzt in Hamburg und macht die FNAB angeblich nicht mehr! Er schickt die Patienten zu Dr. Abadi nach Berlin.

"Die besten Lotsen sind am Ufer"
(Aus Holland)

[Helmut.2]

Gleason-Score 7b=3+4 – was tun?

Lieber Namensvetter!

Interessant wäre noch ein Hinweis, wo eine FNAB durchgeführt werden kann.

eine Liste wo man die FNAB durchführen lassen kann, kannst Du auf meiner Website runter laden sie nennt sich "Referenzpathologen für DNA‐Bildzytometrie" es ist eine liste in PDF-Format.

Herzliche Grüße und alles Gute
Helmut

[Harald_1933]

Lieber Helmut,

gestandener Tegernseeumrunder, den von Dir liebenswürdigerweise angebotenen Link für die Referenzpathologen im Rahmen der DNA-Zytometrie hatte ich schon weiter oben eingestellt; aber doppelt hält besser. So kommt man auch wieder einmal mit Deiner Homepage in Kontakt, die hier nicht so geläufig ist und doch allerhand Wissenswertes zu bieten hat.

"Man führt nicht mehr genug Selbstgespräche heutzutage. Vielleicht aus Angst, sich selbst die Meinung zu sagen"
(Jean Giraudoux)