SZ: Schwerer Unfall am Rinecker-Protonentherapiezentrum

[Daniel Schmidt]

Mit Hightech verstrahlt

Ein schwerer Unfall am Rinecker-Protonentherapiezentrum in München löst heftige Diskussionen unter Krebsmedizinern aus

Mitten in München steht eine Krebsklinik, die ihresgleichen sucht. Als privates Projekt
eines engagierten Chirurgen lockt das Rinecker-Protonentherapiezentrum (RPTC)
Patienten aus aller Welt an. In dem 170-Millionen-Euro-Bau werden Tumore mit
einer hochmodernen Technik behandelt: Energiereiche Protonen, das sind
Wasserstoff-Atomkerne, werden auf 60 Prozent der Lichtgeschwindigkeit
beschleunigt, zu einem Strahl gebündelt und auf Krebsherde geschossen.
Effektiver als die sonst üblichen Röntgen- und Gammastrahlen soll diese Art der
Bestrahlung den Krebs zerstören, ...

06.06.2012
Süddeutsche Zeitung | München, Bayern, Deutschland | Wissen
2141 Wörter
| 2.00 EUR

Der Kurzbeitrag kann bei der Süddeutschen Zeitung im "Archiv" eingesehen werden, Erscheinungsdatum ist der 06.06.12 gewesen.
Unter:

http://archiv.sueddeutsche.apa.at/sueddz/?service=restart

"verstrahlt" eingeben, dann erscheint der Beitrag an erster Stelle.

Ich habe den kompletten Artikel gelesen, kann ihn aber aus Copyright-Gründen hier nicht reinkopieren. Wer in lesen will, kann ihn für 2€ bei der SZ online kaufen.
Es handelt sich um einen Prostatakarzinompatienten, bei dem es zu einer massiven Überdosierung bei der Bestrahlung kam.

[knut.krueger]

Hallo Herr Schmidt,
geht es nur um die Sensationsmeldung oder sehen Sie bei der Protonentherapie von Rinecker ein Gefahrenpotential?

Übrigens gab es diese Information im Forum bereits am 6.6.12

http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?7330-Rinecker-Klinik-München&p=63535#post63535

Aufgrund dieses Unfalls ist es sicherlich vom allgemeinen Interesse zu erfahren, wie die Sicherheitsvorkehrungen bei den Photonenbestrahlungseinrichtungen zur Vermeidung von Fehleinstellungen sind?
Gruß Knut

[Hans-J.]

Hallo,

Schwerer Unfall am Rinecker-Protonentherapiezentrum

Die objektive Headline fasst den nachfolgenden Bericht zusammen.

Mit Hightech verstrahlt

Ein schwerer Unfall am Rinecker-Protonentherapiezentrum in München löst heftige Diskussionen unter Krebsmedizinern aus

Die weiterführende Ausführung jedoch objektiviert weniger.
Ob nun privat oder öffentlich geführt, ist es doch viel wichtiger zu ergründen, wieso die Sicherheitskette der Fraktionierung unterbrochen wurde um die Gesamtdosis zu applizieren.

Welche Mechanismen - am Gerät - oder bei der Anwendung - durch den Menschen - diesen Fehler verursacht haben.

Dieses gehört abgeklärt und durch Maßnahmen zur Vermeidung abgestellt.
Natürlich ist dieser Vorfall bedauerlich, hätte jedoch in jedem anderen Bestrahlungsinstitut auch passieren können.

Grüsse
Hans-J.

[Eheweib]

Ja, nur mit dem Unterschied, dass solche Fälle sicherlich in KLiniken auch passieren aber nicht an´s Tageslicht kommen. Und hier stand der Journalist sicherlich gerade vor der Tür :-) .....
Warten wir die Pressekonferenz und Stellungnahme vom Rinecker ZEntrum dochmal ab....

Grüsse Carmen

[Daniel Schmidt]

Hallo Herr Schmidt
geht es nur um die Sensationsmeldung oder sehen Sie bei der Protonentherapie von Rinecker ein Gefahrenpotential?

Ich wollte lediglich auf die Nachricht hinweisen.

Übrigens gab es diese Information im Forum bereits am 6.6.12

http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?7330-Rinecker-Klinik-München&p=63535#post63535

Danke für den Link, habe ich jetzt erst gesehen.

Aufgrund dieses Unfalls ist es sicherlich vom allgemeinen Interesse zu erfahren, wie die Sicherheitsvorkehrungen bei den Photonenbestrahlungseinrichtungen zur Vermeidung von Fehleinstellungen sind?

Es gibt regelmässige Qualitätssicherung und Sicherheitvorkehrungen, um solche Vorfälle zu vermeiden. Darüber hinaus gibt es staatliche Kontrollen durch die entsprechenden Behörden im regelmässigen Rhythmus.
Die Resultate solcher Überprüfungen werden regelmässig veröffentlicht. Werden Sicherheitsmechanismen nicht eingehalten bzw. kommt es zu Vorfällen wird die Betriebserlaubnis nicht verlängert.
Strahlenschutz ist ein sehr streng regulierter Bereich in Deutschland.

[tom aus lu]

Die Dunkelziffer wird sicherlich hoch sein. Es ist nicht die Technik die Schwachstelle sondern fast immer der Mensch der sie bedient. Ob in München, in Deutschland oder anderswo auf der Welt....

Dann müssten wir auch gleich alle Kunstfehler im OP an den Pranger stellen, die meistens ebenso durch menschliches Versagen verursacht werden! Oder wir fangen ganz trivial bei der Diagnostik an: http://www.spiegel.de/wissenschaft/m...284221,00.html

Schaffen wir die Menschheit ab, dann wird die Welt vollkommen!

Tom

[Daniel Schmidt]

Ja, nur mit dem Unterschied, dass solche Fälle sicherlich in KLiniken auch passieren aber nicht an´s Tageslicht kommen. Und hier stand der Journalist sicherlich gerade vor der Tür :-) .....
Warten wir die Pressekonferenz und Stellungnahme vom Rinecker ZEntrum dochmal ab....

Ich glaube nicht, dass der Journalist gerade vor der Tür stand. Es hat immerhin fast ein Jahr gedauert, bis der Vorfall publik wurde.
Was mir an dem ganzen Vorfall nicht gefällt, ist das wir via Süddeutsche Zeitung fast 1 Jahr zum ersten Mal danach erfahren. Eine Meldung des RPTC idealerweise zusammen mit der zuständigen Strahlenschutzbehörde VOR jeglichem Pressebericht wäre meines Erachtens besser gewesen. Sie würde weniger Fragen offen lassen, den Sachverhalt klären und darüber hinaus vermeiden, dass gerade anhand dieses einen Zwischenfalls der gesamte Stellenwert der Protonentherapie bzw. die Praktiken des RPTC durch die Presse zerrissen werden.

[tom aus lu]

Was mir an dem ganzen Vorfall nicht gefällt, ist das wir via Süddeutsche Zeitung fast 1 Jahr zum ersten Mal danach erfahren. Eine Meldung des RPTC idealerweise zusammen mit der zuständigen Strahlenschutzbehörde VOR jeglichem Pressebericht wäre meines Erachtens besser gewesen.

Naja, welche Klinik geht offensiv mit ihren Fehlern um? Ist es doch meistens Kommissar Zufall der investigativen Journalismus fördert....

Aber ein guter Vorschlag zur Ergänzung der weißen Liste, eine Melderubrik klinischer Fehlleistungen....

Tom

[Daniel Schmidt]

Naja, welche Klinik geht offensiv mit ihren Fehlern um? Ist es doch meistens Kommissar Zufall der investigativen Journalismus fördert....

Aber ein guter Vorschlag zur Ergänzung der weißen Liste, eine Melderubrik klinischer Fehlleistungen....

Tom

Die Eidgenossen machen es uns vor

http://www.rosis.ch

Auf dieser Webseite werden sämtliche Fehlermeldungen schweizerischer Kliniken für Strahlentherapie anonymisiert erfasst und publik gemacht. Einfach auf ROSIS-Daten klicken und die Berichte lesen.

[rene11]

Hi, WANN genau ist der Unfall im RPTC passiert? danke

[WolfhardD]

Vielleicht kann ich etwas Informatives zur Diskussion beisteuern mit einem Auszug aus dem
TÄTIGKEITSBERICHT BISMÄRZ 2012 – DIE ERSTEN DREI JAHRE, DIE ERSTEN TAUSEND PATIENTEN des Rinecker Protonen Zentrum veröffentlicht im März 2012:
"Bei mittlerweile über 95.000.000 einzelnen Spots warenkeine Dosisabweichungen in diesen einzelnen (!) Spots festzustellen, die übereiner Toleranz von 1 bis maximal 3 % lagen – bei Röntgenverfahren rechnet manim Durchschnitt mit 3 %. Bei einer einzigen dieser Bestrahlungen wurde durcheine Fehlbedienung eines Medizinphysikers – die mittlerweile durch einezusätzlich eingebaute Kontrollsoftware verhindert wurde – der Zeitplan für dieeinzelnen Sitzungen zu schnell abgewickelt. Der Patient erhielt im Tumor einehöhere Dosis als geplant. Diese Dosis bewegte sich aber immer noch unter derbei anderen Verfahren an der Prostata (Spickung mit Isotopennadeln)eingesetzten. Und vor allem: Die ausgezeichnete Konzentration derProtonenstrahlen innerhalb nur des Zielgebietes hat den Patienten in dergesunden Umgebung eben dort einer niedrigen Strahlendosis ausgesetzt, als dieseine „normale“ Röntgenbestrahlung hätte."
Wolfhard
www.prostata-sh.info

[Hvielemi]

Aus Fehlern lernen

Bei einer einzigen dieser Bestrahlungen wurde durcheine Fehlbedienung eines Medizinphysikers – die mittlerweile durch einezusätzlich eingebaute Kontrollsoftware verhindert wurde – der Zeitplan für die einzelnen Sitzungen zu schnell abgewickelt. Der Patient erhielt im Tumor eine höhere Dosis als geplant.

Tja, Software-Fehler haben schon früher zu Strahlenunfällen geführt:

Therac-25 war ein Linearbeschleuniger zur Anwendung in der Strahlentherapie. Er wurde von 1982 bis 1985 in elf Exemplaren von der kanadischen Regierungsfirma Atomic Energy of Canada Limited (AECL) gebaut und in Kliniken in den USA und in Kanada installiert. Durch Softwarefehler und mangelnde Qualitätssicherung war ein schwerer Funktionsfehler möglich, der von Juni 1985 bis 1987 drei Patienten das Leben kostete und drei weitere schwer verletzte, bevor geeignete Gegenmaßnahmen ergriffen wurden.

Quelle: de.wikipedia.org/wiki/Therac-25

Im Falle des Protonenbeschleunigers scheint man rascher reagiert zu haben als einst beim Therac-25.
Wie sich Softwarefehler einschleichen und auswirken, und was dagegen getan werden muss, wird in
dieser Vorlesung zu den Therac-Unfällen erläutert ab Seite 52.

http://www.inf.fu-berlin.de/inst/ag-se/teaching/V-AWS-2010/22_Sicherheit.pdf

Was im Übrigen erstaunlich ist:
Der Patient soll 'nur' im Tumor eine Überdosis erhalten haben, nicht aber im Umfeld.
Das würde für die Präzision der Protonenstrahl-Maschine sprechen.
Bleibt die Frage, ob der Patient durch die nicht-fraktionierte Gesamtdosis einen Schaden davontrug?

Hvielemi

[Daniel Schmidt]

Zur Information:
1. Bei einer Bestrahlung der Prostata mit Photonen oder Protonen werden neben der Prostata auch die Harnröhre sowie die Enddarmvorderwand mit der vollen Dosis bestrahlt.
2. Der Patient erhielt laut SZ Bericht eine Dosis, die 21 mal höher als vorgesehen war: 63 statt 3 Gy. Strahlenbiologisch entspricht das sogar weit mehr das 21fache, wegen der extrem hohen Einzeldosis.

[Hvielemi]

Zur Information:
1. Bei einer Bestrahlung der Prostata mit Photonen oder Protonen werden neben der Prostata auch die Harnröhre sowie die Enddarmvorderwand mit der vollen Dosis bestrahlt.
2. Der Patient erhielt laut SZ Bericht eine Dosis, die 21 mal höher als vorgesehen war: 63 statt 3 Gy. Strahlenbiologisch entspricht das sogar weit mehr das 21fache, wegen der extrem hohen Einzeldosis.

'Tom aus Lu' hat einen Artikel zur Protonentherapie gefunden, in dem es auch eine Beschreibung des Unfalls bei Rinecker gibt:
http://www.welt.de/gesundheit/articl...kaempfung.html

Patient erhielt irrtümlich viel zu hohe Strahlendosis

Aufgrund eines bösartigen Prostatatumors sollte er im Sommer 2001 eine Protonen-Bestrahlung erhalten; 21 Mal eine Dosis von drei Gray. Die Therapie lief zwar gut an, doch nach 15 Sitzungen passierte das, was niemals passieren darf: Statt der Einfach-Dosis erhielt der Patient die Komplettbestrahlung von 63 Gray in einer einzigen Sitzung.
Mit den bereits zuvor durchgeführten Bestrahlungen hatte seine Prostata damit eine Gesamtdosis von 108 Gray erhalten, viel zu viel für jede Art von Gewebe. Alles, was sich im Strahlenfeld befand, starb ab oder nahm zumindest schweren Schaden.
Seither leide der Patient laut eigenen Angaben unter starken Schmerzen, Stuhl- und Blaseninkontinenz und der beschriebenen Geschwulstbildung. Erst kürzlich hätten Ärzte in seinem Enddarm einen Tumor entdeckt.

In dem Artikel wird auch wieder bestätigt, dass der Protonenstrahl Vorteile bringt für junge Patienten, Augen- und Tumore im Kopf.

Die Umgebung muss vor allem in empfindlichen Geweben geschont werden. Daher gibt es schon jetzt zwei gesicherte Indikationen, bei denen die Protonentherapie nicht nur standardmäßig empfohlen, sondern auch in jedem Fall von den Krankenkassen übernommen wird: Schädelbasistumore und Augentumore.

Hvielemi

[Daniel Schmidt]

In dem Artikel wird auch wieder bestätigt, dass der Protonenstrahl Vorteile bringt für junge Patienten, Augen- und Tumore im Kopf.

Richtig. Da sind genau die Tumorarten, die das Paul Scherrer Institut auch bestrahlt. Das wissen Sie auch als Schweizer, nehme ich an.