Operieren oder Bestrahlen

[bergsteiger31]

Ich stehe vor der Frage ob nach dem geplanten Staging mit Cholin Pet / CT egal wie es ausgeht mich bestrahlen oder operieren lassen soll.

Laut G. Stief / Georgia World Congress Center, 2012 (The Role of Surgery in N+ M+ Prostata Cancer) bringt eine totale Operation auch noch bei Metstasen laut seiner Studie eine deutliche Verlängerung der Lebenserwartung.

Daher strebe ich an auch bei eventuellen Metastasen entweder mich operien zu lassen oder eine Bestrahlung durchführen zu lassen.

Bei der Operation schreckt mich insbesondere die evtl. drohende Inkontienz mit ca. 10% Wahrscheimlichkeit und die unmittelbare Impotenz.
Von der Bestrahlung droht ja auch nach längerer Zeit (ca. 1 - 3 Jahre) eine Impotenz aber doch wohl keine Inkontinenz.

Anbei einige meiner Kenndaten:

01/2013 MRT, zwei Bereiche mit Score-Werten von 11 (Eingriff-Grenze =10) (T2, DWI, Pi), kein Kapselangriff, keine vergrößerten Lymphknoten, 01/2013 12 er Biopsie, gladuläres Prostatkarzinom 90% Glea12 son 5+5= 10 in allen 12 ProbenProstatkarzinom 90% Gleason 5+5= 10 in allen 12 Proben Adenokarzinim der peripheren Zone. Nachgewiesene extraprostatische Tumorausdehnung Fraktionen 1, 2, 5, 7 und 9 Infiltration der Kapsel Fraktionen 1, 2, 5 - 12) Prof. Bonkhoff, Berlin - geplant Staging mit Cholin Pet / CT - bei positvem Befund direkt anschließend Knochenszintigramm

[bergsteiger31]

Nachtrag :
PCA3 in 02/2012 = 13
PSA in 12/2012 = 10, F PSA = 7%

[Daniel Schmidt]

Bei einem solchen aggressiven Tumor cT3a, GS 10 werden eine alleinige Operation oder eine alleinige Bestrahlung (auch bei N0 und M0) mit fast absoluter Sicherheit nicht ausreichen.

Sie werden nach einer evtl. primären OP wahrscheinlich eine Strahlentherapie als adjuvante / Salvage Behandlung brauchen mit oder ohne Hormontherapie.

Sie werden vor/parallel/nach einer evtl. primären Bestrahlung eine begleitende Hormontherapie brauchen und zwar über mehrere Jahre.

Diese Überlegungen müssen Sie bei Ihrem Entscheidungsprozess miteinfliessen lassen.

[jürgvw]

Hallo Bergsteiger,

zusätzlich zu den Überlegungen des Strahlentherapeuten solltest Du Dir Gedanken machen, was für Dich wichtiger sei, nämlich die als praktisch sicher zu erwartende Impotenz (dazu gehört auch ein Gespräch mit Deiner Frau oder Partnerin) und die bloss mögliche Inkontinenz, oder die erreichbare Überlebenszeit mit akzeptabler Lebensqualität bei optimaler Therapie.

Alles Gute wünscht Dir

Jürg

[Urologe]

C. Stief bezieht sich u.a. auf die sogenannten Engel Daten der Münchener Tumordatenbank, die über 25000 Patienten enthält und wo gut 1400 mit positiven Lymphknoten
mit und ohne OP verglichen wurden über mehr als 10 Jahre. Die Patienten, die trotz Lymphknotenbefall operiert wurden lebten nach 10 Jahren doppelt so viele, wie bei
abgebrochener OP und Radiatio/Hormontherapie oder andere Behandlungen.
Bei anderen Tumoren, wie Darmkrebs wird jede Lebermetastase herausoperiert ohne das darüber diskutiert wird ....
Ich kenne einige Gleason 10 Patienten, die sich trotz Metastasen haben operieren lassen. 10% Inkontinenzrate ist ohne Vorbestrahlung etc. entschieden zu hoch gegriffen, eher 2%.
Der große Vorteil ist, das zwar nicht geheilt wird, aber die sogenannten "lokalen Probleme" wie Dauerkatheter, weil Tumor die Harnröhre zudrückt, oder gar die Harnleiter etc.
kaum noch vorkommen - und dass bedeutet eine deutlich bessere Lebensqualität.
Einige Quellen behaupten auch, der Muttertumor (Prostata) würde häufiger Metastasen setzen als die Metastasen selber - also eine Verlangsamung des Verlaufes.
Die Studien hierzu sind aber noch nicht wirklich belastbar beim Prostatakarzinom.
Also bei sonst gutem körperlichen Zustand kann bei genauer Abwägung aller Faktoren eine OP bei hochagressiven Tumoren wohl den weiteren Verlauf positiv beeinflussen.
Ich selber betreue 10 solcher Patienten, von denen keiner die OP bisher bereut hat, und die 5, die statistisch gesehen verstorben sein müssten, erfreuen sich recht guter
Lebensqualität (unter Abiraterone u.ä.), z.T. schon länger als 10 Jahre nach der Salvage-OP
Aber sicher ist das kein genereller Freibrief für RPE bei Metastasen

[gunterman]

Einige aktuelle Studien stützen die Aussagen von Urologe fs:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22574746

Comparison of mortality outcomes after radical prostatectomy versus radiotherapy in patients with localized prostate cancer: a population-based analysis.
Abdollah F, et al.
"Patients treated with radical prostatectomy fare substantially better than those treated with radiotherapy. Patients with high-risk prostate cancer benefit the most from radical prostatectomy.Conversely, the lowest benefit was observed in patients with low-intermediate risk prostate cancer and/or multiple comorbidities. An intermediate benefit was observed in the other examined categories."
In der Hochrisikogrupe war die 10-Jahres prostatakrebsspezifische Sterblichkeit für RP 6,8% und für RT 11,5%.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20690197

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2975879/

Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer.
Cooperberg MR, et al.
"Prostatectomy for localized prostate cancer was associated with a significant and substantial reduction in mortality relative to radiation therapy and androgen-deprivation monotherapy. Although this was not a randomized study, given the multiple adjustments and sensitivity analyses, it is unlikely that unmeasured confounding would account for the large observed differences in survival."
Die Prostatektomie für lokal begrenztes Prostatakarzinom war mit einer signifikanten und substantiellen Reduktion der Sterblichkeit verbunden im Vergleich mit Bestrahlung und primärer Hormontherapie.
Hazard Ratio für die prostatakrebsspezifische Sterblichkeit RT im Vergleich zu RP 2,21
Hazard Ratio für die prostatakrebsspezifische Sterblichkeit ADT im Bergleich zu RP 3,22
Also ein deutlich erhöhtes Sterblichkeitsrisiko bei RT (ohne zusätzliche ADT) und insbesondere primärer ADT alleine im Vergleich zu RP.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20159826

Metastasis after radical prostatectomy or external beam radiotherapy for patients with clinically localized prostate cancer: a comparison of clinical cohorts adjusted for case mix.
Zelefsky MJ, et al
"Metastatic progression is infrequent in men with low-risk prostate cancer treated with either RP or EBRT. RP patients with higher-risk disease treated had a lower risk of metastatic progression and prostate cancer-specific death than EBRT patients."
Patienten mit höherem Prostatakrebsrisiko die mit Prostatektomie (RP) behandelt wurden, hatten ein geringeres Metastasenprogressionsrisiko und eine geringere prostatakrebsspezifische Sterblichkeit als Patienten die mit EBRT behandelt wurden.

Es handelt sich hierbei um nicht randomisierte Studien und wie immer gibt es natürlich auch Publikationen die RT + lange ADT im Vorteil sehen.

[LowRoad]

...und wie immer gibt es natürlich auch Publikationen die RT + lange ADT im Vorteil sehen.

Günter,
die Diskussion, was ist besser RPE oder RT wird wohl ewig weiter gehen, da beide Therapieformen sich stark im Wandel befinden. RPE wird wegen der möglicherweise auftretenden Inkontinenz und/oder Impotenz kritisch gesehen. Nun hören wir von FS, dass diese heute selbst bei high-risk Patienten nur bei 2% liegt, beachtlich! Wie hoch die Impotenzrate ist, wird von FS nicht genannt. In einem aktuellen Interview mit Pat Walsh spricht der ebenfalls von 2% Inkontinenzrate und 5% Impotenzrate bei seinen Patienten - kaum zu glauben! In einer Diskussion mit Herrn Burger sind wir mal übereingekommen, dass z.B. die Inkontinenzrate bei etwa 7% liegt. Ein kontroverses Thema, wie mir scheint.

Aber auch die Strahlentherapie hat sich fortentwickelt, was vor 15 Jahren als Standard angesehen wurde, gilt heute als überholt. Begleitende ADT zur Strahlentherapie hat das Ergebnis deutlich verbessern können, man spricht von fast 50%. Kombinationstherapien von Brachy+EBRT+ADT sind hinzugekommen, um die Dosis auf über 100Gy äquivalent zu eskalieren. So verwundert es nicht, dass es auch anders lautende Studienergebnisse gibt:

[Schorschel]

...Nun hören wir von FS, dass diese heute selbst bei high-risk Patienten nur bei 2% liegt, beachtlich!...

Bei allem Respekt vor fs, den ich aus eigenem Erleben sehr schätze: Diese 2% glaube ich schlicht und einfach nicht!

Selbst die (gerade auch hier im Forum) hochgelobte Martini-Klinik veröffentlicht auf ihrer Homepage Inkontinenzraten zwischen 4% und 16% (siehe nachfolgendes Zitat), und dies quer durch die Risikostufen:

Die sogenannte Kontinenzrate, also wie viele der befragten Patienten kontinent sind, definiert man über die Anzahl der Vorlagen zur Sicherheit pro 24 Stunden. Nach einem Jahr beträgt die Kontinenzrate unserer Patienten:

• bei den unter 60-Jährigen 96 Prozent,
• bei den 60- bis 70-Jährigen 93 Prozent und
• bei den über 70-Jährigen 94,5 Prozent beziehungsweise 84,1 Prozent – je nachdem, ob beidseitig oder einseitig die Nerven geschont werden konnten.

Die Impotenz-Quote liegt bei der Martini-Klinik - je nach Alter und Grad der Nervschonung (ein- oder beidseitig) zwischen 8% und 42%.

Die von Walsh genannten 2% Inkontinenz und 5% Impotenz erstaunen mich angesichts der Martini-Klinik-Zahlen sehr - oder sehe ich da etwas falsch?

Schorschel

[Harald_1933]

Moin Schorschel,

Deine Zweifel kann man wohl nachvollziehen. Es ist den meisten sicher noch in Erinnerung, dass Pat Walsh als einem der ersten Chirurgen die beidseitige nerverhaltende Prostatektomie gelang und das später des öfteren. Ihm eilt oder besser eilte aber auch der Ruf voraus, nur beim PCa im Anfangsstadium zu operieren, um seine guten statistisch erfassten Ergebnisse nicht zu verwässern. Die von Dir benannten Daten aus der Martiniklinik dürften wohl eher den tatsächlichen Fakten als Mittelwert entsprechen.

Gruß Harald.

[Daniel Schmidt]

NCCN stellt in seinen aktuellen Guidelines ganz fest, dass Prostatektomie bei diesen "high" bzw. "very high" Risk Patienten nur eine Behandlungsmöglichkeit bei ausgewählten Patienten darstellt.
Die Radiotherapie mit Hormontherapie ist für NCCN in diesen Situationen die Therapie mit der höchsten Evidenzstufe.



Ich glaube auch, dass die "wahre" Inkontinenzrate deutlich höher ist.
Diese schöne Publikation hat auch gezeigt, dass die Lebensqualität nach OP in der Regel deutlich schlechter als nach RT ist.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa074311

Man sieht, dass die Abweichungen der Lebensqualität von der Baseline aus gemessen deutlich krasser nach OP sind und bei Inkontinenz & Impotenz eine komplette Erholung nicht mehr erreicht wird. Die Potenz erholt sich nach Radiotherapie mit Hormonen ebenfalls nicht.

[Urologe]

Ich bezog mich hier auch nur auf die spezielle Fragestellung, junge, sonst gesunde, Männer
mit Hoch- und Höchstrisiko PCA in einer Salvage-Situation. Da wird die Radikalität anders
gehandhabt.
Und ich kann nur meine eigene Beobachtung dazu sagen, das aus der speziellen Klinik von meinen
letzten 20 Patienten NICHT EINER(!) mehr als eine Damenbinde als Tropfenfänger braucht (auch wenn die Zahl für einen "Studie" natürlich zu klein ist)
Es geht also auch anders ....

[gunterman]

Eine mögliche Inkontinenz ist ein ganz wichtiges Kriterium bei der Therapiewahl. Eine dauerhafte schwere Inkontinenz kann das gesamte Leben eines Patienten radikal verändern.

Bei den in diesem Thread angegebenen Inkontinenzprozentsätzen ist zu vermuten, dass unterschiedliche Schweregrade einbezogen wurden. Zudem gibt es unterschiedliche Einteilungen der Schweregrade der Inkontinenz.
Vier Schweregrade:

http://www.rahm.de/pflege-hilfsmittel/ratgeber/inkontinenzartikel/inkontinenz-und-schweregrade.html

Harninkontinenz und Schweregrade
Grad 1: sporadische Harninkontinenz
(Harnverlust < 10 ml/h)
Grad 2: belastende Harninkontinenz
(Harnverlust < 25 ml/h)
Grad 3: schwere Harninkontinenz
(Harnverlust < 50 ml/h)
Grad 4: absolute Harninkontinenz
(Harnverlust > 50 ml/h)

Drei Schweregrade der Inkontinenz

http://www.medizinfo.de/urologie/inkontinenz/schweregrade.shtml

Urinverlust/Attacke Produktkapazität* Saugvolumen/4 Stunden
Tröpfelinkontinenz unter 50 ml unter 150 ml 150 ml
Grad 1 50 - 100 ml unter 300 ml 300 ml
Grad 2 100 - 250 ml 300 - 750 ml 750 ml
Grad 3 über 250 ml über 750 ml
* nach Testverfahren der durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen anerkannten Testinstitute HyTec/IPI
Quelle: Gesellschaft für Inkontinenzhilfe e.V., Qualitätsmanual Miktionsstörungen & Harninkontinenz, 2000


In diesem Thread und im Forum wird fast immer davon ausgegangen, dass Inkontinenz nur bei Prostatektomie auftritt, bei Bestrahlung aber dieses Risiko nicht zu berücksichtigen ist.

So wurde in einem anderen Thread auf die Leitlinie bei adjuvanter Bestrahlung verwiesen;:
Die Patientenleitlinie_2 sagt dazu auf Seite 43:
Die Nebenwirkungen der adjuvanten perkutanen Strahlentherapie sind
denen der perkutanen Strahlentherapie als Erstbehandlung vergleichbar
(siehe Seite 39). Bei den akuten Folgen ist unter Umständen mit einer
verstärkten Inkontinenz zu rechnen, die nach der Bestrahlung wieder zurückgeht.
Die Langzeitfolgen sind etwas geringer, da eine nicht so hohe
Gesamtdosis verabreicht wird.

In der Realität gibt es aber leider Fälle von Patienten, die nach einer zu frühen adjuvanten Bestrahlung nach RP die Kontinenz nicht wiedererlangen. Und so mancher Urologe wird einen solchen Patienten haben.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415377

Impact of Adjuvant Radiation Therapy on Urinary Continence Recovery After Radical Prostatectomy.
Suardi N, et al.
"At a mean follow-up of 30 mo, 254 patients (70.4%) recovered complete UC. The 1- and 3-yr UC recovery was 51% and 59% for patients submitted to aRT versus 81% and 87% for patients not receiving aRT, respectively (p<0.001)."
Selbst 3 Jahre nach adjuvanter RT waren erst 59 % der Patienten wieder kontinent.
"At multivariable analysis, the delivery of aRT remained an independent predictor of worse UC recovery ."
"The delivery of aRT has a detrimental effect on UC. The oncologic benefits must be balanced with an impaired UC recovery. Patients should be informed of such impairment before adjuvant treatments are planned."

Selbst 3 Jahre nach adjuvanter RT waren erst 59 % der Patienten wieder kontinent.

Da haben die Urologen bei Abfassung der Leitlinie wohl nicht genau hingeschaut und den Radiologen komplett das Feld überlassen, die das Inkontinenzrisiko bei Bestrahlung immer gegen Null gehen lassen. In der Leitlinie müßte es heißen: ... verstärkten Inkontinenz zu rechnen, die in den meisten Fällen nach Bestrahlung wieder zurückgeht.."

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23363497

Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer.
Resnick MJ, et.al.
"Patients undergoing prostatectomy were more likely to have urinary incontinence than were those undergoing radiotherapy at 2 years (odds ratio, 6.22; 95% confidence interval [CI], 1.92 to 20.29) and 5 years (odds ratio, 5.10; 95% CI, 2.29 to 11.36). However, no significant between-group difference in the odds of urinary incontinence was noted at 15 years."
"At 15 years, no significant relative differences in disease-specific functional outcomes were observed among men undergoing prostatectomy or radiotherapy. Nonetheless, men treated for localized prostate cancer commonly had declines in all functional domains during 15 years of follow-up."

Nach 15 Jahren war die Inkontinenzrate zwischen Prostatektomie und perkutaner Bestrahlung gleich.

[LowRoad]

...Die Radiotherapie mit Hormontherapie ist für NCCN in diesen Situationen die Therapie mit der höchsten Evidenzstufe...

Genau! Und weiter:

...For patients with intermediate- or high-risk disease, doses to 81.0Gy provide improved PSA-assessed disease cotrol...
...IGRT is required if dosis is >=78Gy. IMRT, if available, is preferred...

NCCN Guidelines 1-2013

[Diogenes_57]

Lieber Herr Schmidt, bezugnehmend auf Ihr Posting hier erlaube ich mir folgende Rückfragen:

NCCN stellt in seinen aktuellen Guidelines ganz fest, dass Prostatektomie bei diesen "high" bzw. "very high" Risk Patienten nur eine Behandlungsmöglichkeit bei ausgewählten Patienten darstellt.
Die Radiotherapie mit Hormontherapie ist für NCCN in diesen Situationen die Therapie mit der höchsten Evidenzstufe.

Die Radiotherapie mit neoadjuvanter Hormonblockade hat sicher die höchste Evidenzstufe. Neben guten Ergebnissen bedeutet dies aber nur, dass die RT am besten durch klinische Studien belegt ist. Die radikale Prostatektomie als Primärtherapie möglicherweise für "highly selected patients" individuell besser aber klinisch nicht abgesichert.

Ich glaube auch, dass die "wahre" Inkontinenzrate deutlich höher ist.
Diese schöne Publikation hat auch gezeigt, dass die Lebensqualität nach OP in der Regel deutlich schlechter als nach RT ist.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa074311

Man sieht, dass die Abweichungen der Lebensqualität von der Baseline aus gemessen deutlich krasser nach OP sind und bei Inkontinenz & Impotenz eine komplette Erholung nicht mehr erreicht wird. Die Potenz erholt sich nach Radiotherapie mit Hormonen ebenfalls nicht.

Man sieht zwar, dass die Abweichungen von der Baseline nach OP schlechter als nach RT sind. Man sieht aber bei genauerem Hinsehen, dass die Baseline für Sexual Score (obere Zeile) vor OP bei 70-80 und vor RT bei 60 Einheiten liegt. Woran liegt das?

Gruß, D.
PS: Hier nochmal ein Link zum Bild aus der Veröffentlichung zitiert von Herrn Schmidt mit original Bildbeschreibung, wenn's denn klappt...

[Daniel Schmidt]

Lieber Herr Schmidt, bezugnehmend auf Ihr Posting hier erlaube ich mir folgende Rückfragen: Die Radiotherapie mit neoadjuvanter Hormonblockade hat sicher die höchste Evidenzstufe. Neben guten Ergebnissen bedeutet dies aber nur, dass die RT am besten durch klinische Studien belegt ist. Die radikale Prostatektomie als Primärtherapie möglicherweise für "highly selected patients" individuell besser aber klinisch nicht abgesichert.

Ja, aber was haben wir denn sonst ausser Evidenz, wenn man zwei Behandlung miteinander vergleichen möchte.
Entweder hat man eine ganz klare persönliche Präferenz (es gibt immer Leute, die sich entgegen aller Argumente für eine Therapie, sich bewusst für eine andere entscheiden werden, weil sie ihren Bauch bzw. Kopf folgen) oder man vertraut auf Daten. Und Daten gibt's eben nur durch Studien.

Man sieht zwar, dass die Abweichungen von der Baseline nach OP schlechter als nach RT sind. Man sieht aber bei genauerem Hinsehen, dass die Baseline für Sexual Score (obere Zeile) vor OP bei 70-80 und vor RT bei 60 Einheiten liegt. Woran liegt das?

Die Alten werden weniger oft operiert als die Jüngeren. Macht doch Sinn, oder?