Mit kombinierter PET/MR-Technologie besser im Bilde

[Mattse]

http://www.pro-physik.de/details/news/4617431/Mit_kombinierter_PETMR-Technologie_besser_im_Bilde.html

[Andreas S.]

PSMA PET/MR in Heidelberg

Hallo Mattse,

ich habe Anfang Juni einen Termin in Heidelberg für ein PSMA MR/PET, das bisher nur als PSMA-PET/CT angeboten wurde, siehe hier. Die Ethikkommission hat leider festgelegt, daß man nur ins MR/PET kommt, wenn zuvor ein PET/CT gemacht wurde, war also nix mit meiner Hoffnung auf eine Diagnostik mit geringer Strahlenbelastung. Also werde ich mich dort trotz der höheren Strahlenbelastung zu einem PSMA-PET/CT begeben und werde anschließend studienhalber, noch mit dem Tracer im Blut, zu einem PSMA-MR/PET in die Röhre gelegt, ich dachte, wenn die es mir schon anbieten mach ich das gleich mit, vielleicht hält doppelt genäht ja besser. Ich hoffe, so endlich dem Versteck meines nur biochemisch nachweisbaren Rezidivs auf die Schliche zu kommen, nachdem weder ein Cholin-PET/CT noch mehrmalige 3-Tesla-MRT es aufspüren konnten. Die Hoffnung ist natürlich, daß nur befallene Lymphknoten aufgespürt werden, die operabel sind. Der Schuß kann allerdings auch nach hinten losgehen und einen inoperablen Befall zeigen (dann weiß ich aber wenigstens, wo der Feind sitzt), oder wie bei 10% der Patienten, wie mir der leitende Arzt Dr. Afshar erklärte, gar nichts anzeigen. Zur Zeit lasse ich das Bicalutamid weg, so daß mein PSA zum Untersuchungszeitpunkt etwa bei 4 liegen wird, denn offenbar werden die besten Ergebnisse bei PSA > 2,2 erzielt. Hier noch ein Link zu einem Abstract der Heidelberger in PubMed, und siehe auch den Bericht von Hvielemi hier im Forum zu diesem Thema, der das PSMA-PET/CT schon hinter sich hat.

Gruß,
Andreas

[Benton]

PSMA-PET

Hallo Andreas,

ich hatte gerade einen Termin in Heidelberg. Das zunächst durchgeführte PSMA-PET/CT ergab aber gar nichts, so dass auch das danach geplante PSMA PET/MRT entfiel. Mein PSA-Wert war allerdings bei der Untersuchung mit 0,6 ng/ml noch relativ niedrig. Bei diesem Wert konnten aber auch schon eindeutige Ergebnisse erzielt werden. Entweder hat mein Krebsgewebe das PSMA nicht angenommen oder ist das Volumen keiner der Metastasen groß genug, um ein Signal zu liefern. Prof. Haberkorn empfahl eine weitere Untersuchung mit Cholin-PT/CT bei PSA > 1.0.

Gruß

Benton

[PeterP]

Hallo Mitbetroffene,
vergangene Woche habe ich ebenfalls eine PSMA PET-CT/MR über mich ergehen lassen. Die Vorteile in der Bildgebung scheinen klar zu sein, die MR liefert detailliertere Bilder, wie es der auswertende Arzt erleuterte. Das ist wohl gleich wie bei der normalen MR, wo bei Gelenken der Knorpel oder in der WS die Bandscheiben besser abgebildet werden.
Aber man muß auch eine Menge Geduld für die ganzen Prozeduren mitbringen, ich war von 11 - 17 Uhr in der Untersuchung, ohne das nennenswerte Leerlaufzeiten entstanden waren. Der Aufenthalt in der MR-Röhre dauert z.B. schon eine volle Stunde.
Bei Benton war die Untersuchuchung bei einem so niedrigen PSA wohl von vornherein zum scheitern verurteilt, Aber in Fällen, wo es auf Detailschärfe ankommt, z.B. bei der Beurteilung, ob ein PCA schon die Kapsel berührt, dürfte die PET-MR durchaus Vorteile bringen.
Viele Grüße,
Peter

[Andreas S.]

Hallo Peter,

eine Stunde in der Röhre kann schon belastend sein. Ich bin nächste Woche dran. Deshalb ein paar Fragen: Hat die Untersuchung denn wenigstens ein für Dich brauchbares Ergebnis geliefert? War die Nachbesprechung detailliert, und hast Du schon einen schriftlichen Bericht? Kriegt man eine CD mit den Bildern? Ich frage dies, weil ich eine Woche darauf schon einen Termin mit meinem Urologen zum weiteren procedere verabredet habe.

Schöne Grüße,
Andreas

[Andreas S.]

PSMA-positiver Lymphknoten im PET/CT gefunden, was tun?

Hallo,

inzwischen war ich in Heidelberg zum PSMA-PET/CT, nachdem ich das Bicalutamid vor einem halben Jahr abgesetzt hatte und mein PSA auf 3,7 geklettert war. Im PET/CT sowie im darauf folgenden PET/MR (zwei Stunden in der Röhre, nichts für Menschen mit Platzangst) wurden lediglich ein PSMA-positiver Lymphknoten gefunden und kein weiterer Hinweis auf ein Rezidivgeschehen im gesamten Körper. Direkt daneben evtl. ein Ausläufer oder ein zweiter schwach positiver Lymphknoten. Das ist die gute Nachricht. Die schlechte: Der LK sitzt leider nicht an einer der üblichen Stationen im Becken, sondern, was für eine singuläre Lymphknotenmetastase offenbar sehr selten ist, im Mediastinum (oder auch Mittelfell, dem Bereich zwischen den Lungenflügeln), oberhalb des Herzens kurz vor der Wirbelsäule an Position L4, direkt unter dem Aortenbogen im Dreieck zwischen Linkem Hauptbronchus und Vena Cava, kurz gesagt, ziemlich versteckt und schlecht zu erreichen, aber lt. Aussage der Thoraxchirurgen entfernbar.
Hier die PSMA-PET/CT-Bilder, auf denen der Herd (lt. Bericht wahrscheinlich eine nicht vergrößerte PCa-Lymphknotenmetastase) aufleuchtet.



Hier ist zu sehen, wie auch Leber, Nieren und Milz aufleuchten, da sie PSMA-Rezeptoren besitzen



und hier das MRT-Bild ohne PET. Die Pfeile zeigen auf die MR-Kontrastmittel-Anreicherung, im Bild etwas heller.



Nun stellt sich die Frage, ob dies der einzige Herd meines bisher nur biochemisch nachweisbaren Rezidivs ist, das ich zuletzt mit Bicalutamid 50mg alle 2 Tage ganz gut im Griff hatte, oder ob noch weitere Herde zu vermuten sind, die nur zu klein sind um entdeckt zu werden.
Ein uns allen bekannter und von mir sehr geschätzter Prof. H. aus A. schätzt aus diesem Grund und auf Grund der PSA-Dynamik die Aussicht auf eine kurative OP seiner Erfahrung nach als gering ein.
Andererseits bin ich immer für Reduzierung der Tumormasse und zweitens will ich wissen, ob sich nicht vielleicht ein PSMA-Anzeigendes Zweitkarzinom hinter dem Fund versteckt, daher will ich mir das Ding und die angrenzenden Lymphknoten rausnehmen lassen.
Ich tendiere zu einer videomediastinoskopischen Lymphadenektomie (VAMLA), da eine offene OP ein großer Eingriff ist.
Die Medikation mit Bicalutamid 150mg/d und Avodart 0,5 habe ich wiederaufgenommen um einen weiteren Progress abzufangen.

Für Antworten mit Kommentaren, Anregungen und einer Einschätzung der Situation wäre ich den Lesern sehr dankbar.

Gruß,
Andreas

[Harald_1933]

Hallo Andreas,

auch nach aufmerksamem Studium Deiner PKH, die allerdings eingangs überrascht, weil wohl ohne viel Aufhebens im September 2003 sofort zur Ektomie geraten wurde; und das bei APSA 4.5 ng/ml, fällt es schwer, Dir noch Ratschläge zu präsentieren, die über das hinausgehen, was Du selbst schon für allein noch hilfreich erachtest.

Der damalige Hinweis von Bonkhoff: "ausgedehnt neuroendokrin differenziert" mag dann Auslöser gewesen sein, es zunächst mit ADT3 anzugehen. Immerhin hast Du auch Celebrex und Rocaltrol eingesetzt. Es war wohl Deine feste Überzeugung, dass nur ein zweiter Zyklus dieser Therapie Dich würde weiter über die Runden bringen, was ja auch gelungen ist. Es sind immerhin 10 Jahre vergangen.

Dass sich die Velocity verlangsamt hat, wird Dich beflügeln. Mit Bicalutumid + Dutasterid wirst Du erneut Zeit gewinnen können, wenn dadurch die noch vermuteten Mini-Metastasen, sofern es solche sind, noch länger in Schach gehalten werden können.

Ich wünsche Dir vorerst Erfolg mit der anstehenden Operation in der von Dir beschriebenen Form.

"Begeisterung ist ein guter Treibstoff, doch leider verbrennt er zu schnell"
(Albert Schweitzer)

Gruß Harald

[Hvielemi]

Oh, diese schönen Bilder ...

Hallo,

inzwischen war ich in Heidelberg zum PSMA-PET/CT, nachdem ich das Bicalutamid vor einem halben Jahr abgesetzt hatte und mein PSA auf 3,7 geklettert war. ... wurden lediglich ein PSMA-positiver Lymphknoten gefunden und kein weiterer Hinweis auf ein Rezidivgeschehen im gesamten Körper. Direkt daneben evtl. ein Ausläufer oder ein zweiter schwach positiver Lymphknoten.

Ein uns allen bekannter und von mir sehr geschätzter Prof. H. aus A. schätzt aus diesem Grund und auf Grund der PSA-Dynamik die Aussicht auf eine kurative OP seiner Erfahrung nach als gering ein.
Andererseits bin ich immer für Reduzierung der Tumormasse und zweitens will ich wissen, ...

Lieber Andreas

Deine PSMA-PET-Bilder sind eindrücklich, und das MRT bestätigt den Befund.
Der interessierte Laie würde auf Letzterem wohl nichts sehen, wenn er
nicht zuvor das intensive (errechnete) "Leuchten" des PET gesehen hätte.

Wenn es wirklich "nur" dieser eine Knoten wäre, würde ich diesen entfernen
lassen, egal, wie kompliziert so eine VAMLA sei. Aber da ist ja noch dieser
kleine Nachbar, und ob diese beiden zusammen für die ganzen 3.7ng/ml PSA
verantwortlich seien, ist doch recht wenig wahrscheinlich.

Bei mir waren im PSMA-PET vier solche Knoten sichtbar, weiter unten,
paraaortal und -illiacal. Ich hab sie schweren Herzens bleiben lassen.
Sowohl Urologe als auch Strahlentherapeut, als auch Prof. Schostak
hier im Forum haben abgeraten, weil sie vermuteten, weitere Metastasen
seien schon im Wachstum, ich würde also ohnehin auf die Fortsetzung
der Androgendeprivation angewiesen sein.
Angenommen, man hätte mit dem Eingriff die Tumormasse auf einen
Viertel des gegenwärtigen Gesamtvolumens reduziert, hätte ich grad mal
zwei Verdoppelungszyklen gewonnen. Das wäre mir, bei ähnlichen Zahlen
wie den Deinen, zu wenig gewesen, also hab ich mich rasch wieder in
die AHT geflüchtet. Dein Professor aus dem Nordwesten sieht das
offenbar auch so.

Schade, die schönen Bilder einfach beiseitewischen zu müssen.
Heidelberg bleibt dennoch im Focus, denn auch in Deinem Bericht wird
was Ähnliches stehen wie in meinem:

[QUOTE]Sollte (eine Radiotherapie) nicht in Betracht gezogen werden
oder im weiteren Verlauf eine Tumorprogression auftreten, käme eine
Radiorezeptorligandentherapie (Iod-131 PSMA) in Frage.[QUOTE]

Aber solange die das beta-strahlende Iod nicht durch einen
alpha-Strahler ersetzen können (Sie sind dran ...), ist das nicht viel
mehr als eine Notbremse für den fernen Tag, an dem die AHT in allen
verfügbaren Formen versagt haben wird.

let the good times roll!
Hvielemi

[Harald_1933]

Ein uns allen bekannter und von mir sehr geschätzter Prof. H. aus A. schätzt aus diesem Grund und auf Grund der PSA-Dynamik die Aussicht auf eine kurative OP seiner Erfahrung nach als gering ein.

Lieber Andreas,

Konrad (Hvielemi) hat nun die Mediziner beim Namen genannt, die in einer ähnlichen Situtation, wie Sie bei Dir vorliegt, von einer chirurgischen Entfernung des Rezidivs abraten. Eine wahrhaft schwierige Entscheidung steht Dir bevor. Für mich persönlich würde ich in ähnlicher Situation tatsächlich zunächst ausschließlich eine Hormontherapie im von Dir benannten Umfang beibehalten. Ich möchte aber auch nicht verhehlen, dass ich grundsätzlich von Anfang an gegen jedwede operativen Eingriffe bei mir war, was auch aus meiner PKH zu entnehmen ist.

Ich wünsche Dir alles Gute für den weiteren Behandlungsweg.

"Die Wartezeit, die man bei Ärzten verbringt, würde in den meisten Fällen ausreichen, um selbst Medizin zu studieren"
(Dieter Hallervorden)

Gruß Harald

[Andreas S.]

Lieber Harald, lieber Konrad,

danke für Eure prompten Antworten. Ich will mich hier keinesfalls in eine selbstverstärkende Spirale der Selbstempfehlung begeben, wie Prof. Schostak es so schön nannte, sondern nur meine Gedanken zur Entscheidung für die OP zur Diskussion stellen:

Zunächst war da mein Hausarzt, der zwar kein PCa-Spezialist ist, der aber neben seinem medizinischen Wissen (oder trotz seines Wissens )) über einen gesunden Menschenverstand verfügt. Sein schlagendes Argument war: Er würde die OP, wenn laparoskopisch machbar, bei sich selbst riskieren, er spiele ja auch Lotto, und da stehen die Chancen wesentlich schlechter als die etwa 10% Heilungsschance, die mir Prof. H. in Aussicht stellte (der mir aber immerhin die Entscheidung zur OP nicht ausreden wollte, sondern mich darauf hinwies, daß, wenn schon, der ganze LK-Strang raussollte, und daß ich nach der OP das Bicalutamid absetzen sollte, um nach 6 Wochen zu sehen, ob das PSA unten ist.)

Zweitens weiß man ja wirklich nicht, was sich hinter dem PSMA-positiven LK verbirgt, aber ich gehe jetzt mal von einem PCa-Rezidiv aus. Die Aussicht, daß er so nahe an wichtigen Innereien invasiv wachsen könnte, wenn eine Hormontherapie irgendwann nicht mehr anschlagen sollte, finde ich beunruhigend. Ich möchte auch wissen, ob die Histologie immer noch dem Gleason 4+4 meines Ursprungstumors entspricht.

Drittens: Selbst wenn's nicht das einzige Rezidiv ist, könnte es ja durchaus sein, daß sich weitere befallene Lymphknoten ebenfalls entfernen lassen, wenn sie denn mal zu Tage treten sollten. Vielleicht (siehe Lotto) liegen sie ja dann günstiger.

Viertens, was die Reduzierung der Tumormasse angeht: Kann sein, daß ich damit falsch liege, aber Ihr kennt die Diskussion, ob Lymphknoten selbst streuen können oder ob Metastasen alle schon vom Ursprungstumor angelegt wurden. Da dies letztendlich nicht festzustehen scheint, auch ein Punkt für die OP.

Und dann wären da noch die Nebenwirkungen der Hormontherapie...
@Konrad: Ich habe seit Deiner PSMA-Diagnostik natürlich genau deine Entscheidung zur Hormontherapie verfolgt und stelle sie nicht in Frage. Ich hätte mich aus obengenannten Gründen wahrscheinlich für eine OP entschieden. Diese Option bleibt Dir ja noch. Spielst Du noch mit dem Gedanken oder hast Du das ein für allemal abgehakt?
Und off topic @Konrad und @Harald: Konrad hat irgendwo geschrieben, daß ihm das Bicalutamid den Schlaf raubt und Harald hat von hohem Blutdruck berichtet. Geht mir genauso, mein Blutdruck spielt dann verrückt: Es scheint (vielleicht nur bei mir) nicht so heftig zu sein, wenn ich Bicalutamid und Dutasterid einige Stunden zeitversetzt voneinander einnehme. Bicalutamid abends gleichzeitig mit Dutasterid garantiert mir eine schlaflose Nacht. Deshalb morgens Avodart und mittags Bicalutamid. (Avodart zur Zeit morgens und abends, um nach dem Aussetzen wieder einen hohen Blutspiegel zu erreichen) Das nur nebenbei als Anregung für einen Selbstversuch.

Seht Ihr (oder auch andere im Forum) einen grundlegenden Fehler in meiner Argumentation für die OP? Und das nicht, was Euch selbst betrifft, jeder muß letztendlich für sich selbst entscheiden, und das habt Ihr ja bereits zum Ausdruck gebracht.
Deshalb nochmal danke für Eure Offenheit für meine Entscheidung zu OP, obwohl Ihr für Euch selbst anders entschieden habt.

Andreas

[Hvielemi]

... er spiele ja auch Lotto, und da stehen die Chancen wesentlich schlechter als die etwa 10% Heilungsschance, ...

Seht Ihr ... einen grundlegenden Fehler in meiner Argumentation für die OP?

Ach, Andreas
Ich sehe ja bei meinen eigenen Entscheidungen nicht mit höherer Sicherheit als 10%,
ob das richtig gewesen sei. Führte die Entfernung deines Lymphknotens samt seines
Begleiters zur Heilung, wäre das ein "Sechser im Lotto". Ich selbst spiele kein Lotto,
aber ich wäre unter den Ersten, die dir zu diesem Ergebnis gratulieren würden.

Nachdem die OP gut verlaufen sein wird, wirst Du sehen. Stiege der PSA wieder,
hättest Du nichts verloren, ausser ein paar Tage im Krankenhaus, oder nicht
mal dies, wenn es während diesen Tagen kalt und grau wäre. Ich fand das
immer recht entspannend, so umsorgt zu werden ...

Über die Risiken und Nebenwirkungen dieser VAMLA bist Du wohl aufgeklärt.

Egal, wie Du entscheidest:
Let the good times roll!
Hvielemi

[spertel]

Hallo Andreas

Ich habe gerade mit sehr grosser Freude zur Kenntnis genommen, dass dieser üble Lymphknoten operabel ist. Das ist sehr gut !

Die in Deinem letzten Beitrag dargelegten Überlegungen würde ich zu 100 % unterstützen, obwohl ich auch davon ausgehen würde, dass mit der Entfernung das Problem noch nicht abschließend gelöst sein wird; kaum anzunehmen, dass zwischen Prostata und diesem Herd alles sauber sein soll (oder doch ?).

Ich bin allerdings sicher, dass andere eventuell befallene, aber noch nicht sichtbare LK nicht so ungünstig liegen werden, wie dieses blöde Ding.

Ich würde allerdings zügig handeln, da das Risiko der Metastasierungsfähigkeit von LK, das ja angeblich nicht besteht, mit der Größenzunahme signifikant zunehmen dürfte.

Wegen meiner gemutmaßten LK-Problematik habe ich einige Pk-Historien studiert und bin zu der Erkenntnis gekommen, dass hier noch einiges Potential liegen könnte, auch durch Bestrahlung betreffender Herde. Das wären noch Optionen für später.

Du bist schon gut 10 Jahre mit der Hormontherapie dabei und Du weißt sicher selbst, das nun auch neue Wege beschritten werden müssen. Die Einsachätzung von Prof. H. halte ich übrigens für realistisch, schon wegen des raschen Anstiegs nach der Primärtherapie vor 10 Jahren, allerdings bleibt die grosse Frage, wie tief der PSA-Wert nach dieser LK-Entfernung abfällt und in welcher Dynamik dieser wieder ansteigt.

Wird Prof. H. die Sache erledigen ?

Ich drücke beide Daumen und hoffe auf gutes Gelingen......und dann sehen wir ggf. weiter !

Alles Gute

Reinhard

[Urologe]

Hallo Andreas,
die Konstellation der PMSA, PSA passt nicht zusammen.

Ich habe einige wenige Patienten in ähnlicher Situation, die sich operieren haben lassen - ohne Befund,
um dann einige Monate später z.B. diffus Knochenmetastasen zu zeigen.

Der gesehene Herd reicht, vor Allem in Ihrer Konstellation, nicht für die PSA 3.7 aus und ist möglicher Weise
nut die sichtbare Spitze des Eisberges.
Und man(n) muss immer daran denken - neuroendokrin ist PSA (und PMSA)-negativ, hier müsste z.B. eine Somatostatin-PET her oder
eine FDG-PET, die beide Tumortypen anhand ihres Zuckerstoffwechsels zeigen könnte.
Ich denke, hier sind andere Konzepte gefragt. Ich denke da an einen Patienten mit ähnlicher Histologie und isolierter WS-Metastase
nach RPE.
Dem haben wir bestrahlt plus PLATIN-basierter + Taxo Chemo (wegen der neuroendokrinen Zellen). Der ist seit Jahren rezidiv- und PSA-frei.
Auf jeden Fall ist das immer ein individueller Heilversuch - die Leitlinien geben in solchen Fällen keinen wirklichen Rat.

[Andreas S.]

Hallo fs,

danke für Ihren Rat. Einige Fragen dazu:

1. Gilt ihre Einschätzung, was das neuroendokrine Geschehen angeht auch, obwohl sich meine neuroendokrinen Marker NSE und CGA seit längerem im Normbereich befinden und trotz PSA-Anstiegs sogar gefallen sind?
2. Hinter dem PSMA-positiven Knoten könnte sich ja auch etwas anderes verbergen. Raten Sie dennoch von einer OP ab?
3. Falls die OP einen einen PCa-Befund ergäbe, könnte man von dem Präparat dann auf den Rest des Tumorgeschehens schließen um dann eine zielgerichtete Therapie (Platin/Taxo) einzuleiten, oder sind die von Ihnen erwähnten PET-Verfahren der bessere diagnostische Weg? Ein 11-Cholin-PET/CT war vor 5 Jahren bei PSA 2,5 ohne Befund.
4. Hatten Ihre Patienten in ähnlicher Situation, bei denen die OP keinen Befund ergab, ebenfalls eine Gallium-PSMA-Diagnostik hinter sich, oder mißtrauen Sie dem in Heidelberg verwendeten Verfahren generell?
5. Wenn ich es richtig in Erinnerung habe, entspricht 1g PCa-Tumorgewebe etwa einem PSA von 3,5. Das könnte sich doch in etwa mit dem Befund decken, oder rechne ich da nicht richtig (immer unter der Voraussetzung, daß nicht viele Neuroendokrine Zellen vorhanden sind)?

Ich frage deshalb so nachdrücklich, weil die angesprochene Chemo ja mal nicht so eben wegzustecken ist und, wie ich meine, nur nach genauer Diagnostik erfolgen sollte.

Mit besten Grüßen in den Norden,
Andreas

[Hvielemi]

2. Hinter dem PSMA-positiven Knoten könnte sich ja auch etwas anderes verbergen.

Lieber Andreas

Es sind einige Monate vergangen, da bin ich - in ähnlicher Lage wie Du - natürlich
neugierig, ob Du nun den Knoten per VAMLA rausnehmen liessest.

Zu Deiner Frage 2: Nein hinter einem Signal im PSMA-PET steckt immer PSMA,
und das wird ausserhalb der Nieren, Leber etc. nur von Prostata-(Krebs)-Zellen
gebildet. Was Du im Bild siehst ist also sicher eine PCa-Metastase.
Nicht sicher ist leider, ob es Micro-Metastasen gebe, deren Signal zu schwach
sei, um angezeigt zu werden.

Der aktuelle Anlass, warum ich gerade jetzt nachfrage ist die
PSMA-PET-Tagung in Ulm vom Freitag, 27.09.2013.
Ich mache dazu ein neues Thema.

Mit besten Grüssen aus dem Nordosten (der Schweiz ;-)
Hvielemi / Konrad