Theranostics - eine neue Therapieoption für metastasierte Patienten

[Urologe]

Im Anhang das Merkblatt einer nuklearmedizinischen Praxis aus Hamburg

Das Wesentliche aber ist, das auch die THERAPIE mit PSMA angeboten wird (Theranostics).
Ich habe mich Anfang des Jahres mit einem Nuklearmediziner der LMU (Großhadern) unterhalten,
die schon Patienten nach diesem Konzept behandelt haben (ebenso Heidelberg).
Bis zu 300 Gy (!) sind so in Metastasen abzuliefern.
Ein, wie ich finde, äußerst interessantes Behandlungskonzept, vor allem bei hoher
Weichteil-Metastasenlast (kein Einfluß auf Blutbildung - anders bei Knochenbefall)
und auch bei crPC einzusetzen.
Grundbedingung ist eine diagnostische PSMA-PET vorweg, denn nur die leuchtenden Herde
können auch behandelt werden.


PET-CT (Positronen-Emissions-Tomographie + Computertomographie) mit Ga-68-PSMA bei Patienten mit P r o s t a t a k r e b s

Bei der PET-CT handelt es sich um eines der modernsten bildgebenden Verfahren in der
Tumordiagnostik. Dabei kommt zum einen die PET (Positronen-Emissions-Tomographie) zur
Darstellung des Tumorstoffwechsels mit Ga-68-PSMA („Prostata-spezifisches Membranantigen“)
zum Einsatz, zum anderen die CT (Computertomographie, hier als „Niedrig-Dosis-CT“)
zur räumlichen Lokalisation. Die Kombination beider Verfahren in einer Untersuchung erlaubt
eine exakte Lokalisation bösartiger Tumore, wie es mit anderen Verfahren nicht möglich ist.
So können Primärtumor und mögliche Metastasen erkannt und zugleich die Möglichkeit einer
Therapie mit radioaktiv markiertem Y-90- oder Lu-177-PSMA abgeschätzt werden (sog.
„Theranostics“-Konzept). Die Kosten der PET-CT werden bei diesem Verfahren durch die
gesetzliche Krankenkasse (GKV) nicht übernommen. Gerne sind wir bei einem individuellen
Kostenübernahmeantrag behilflich.
Die PET-CT mit Ga-68-PSMA kann angezeigt sein bei:

• · Verdacht auf Wiederauftreten des Tumos oder eine Metastasierung bei ansteigendem Tumormarker PSA nach Entfernung / Bestrahlung der Prostata („biochemisches Rezidiv“)
• · Ausschluss von Metastasen in Lymphknoten, inneren Organen und im Knochen
• · Selektion zur systemischen Therapie mit Y-90- oder Lu-177-PSMA
• · Verdacht auf Prostatakrebs trotz negativer Biopsie, z.B. zur Planung einer erneuten,gezielten Punktion

Vorbereitung:

• · Bringen Sie bitte alle relevanten Voruntersuchungen mit.
• · Planen Sie für die Untersuchung etwa 2-3 Stunden ein. Das für diese Untersuchung benötigte Radiopharmakon wird individuell für Sie hergestellt; es ist nicht lagerfähig, deshalb ist die Termineinhaltung unbedingt erforderlich.
• · Sie brauchen für diese Untersuchung nicht nüchtern zu sein.

Ablauf der Untersuchung:
Nach ausführlicher Aufklärung durch einen Arzt wird eine Spur einer radioaktiv markierten
Substanz injiziert, die sich in stoffwechselaktivem Prostatagewebe/-metastasen anreichert.
Die verwendete Substanz wird sehr gut vertragen, allergische Reaktionen sind nicht beschrieben.
Anschließend verweilen Sie in unserem Wartezimmer und trinken bitte 1 Liter Mineralwasser.
Nach ungefähr einer Stunde werden die Ganzkörperaufnahmen über ca. 45
Minuten im Liegen durchgeführt. Die Strahlenbelastung liegt mit etwa 4-6 mSv im Bereich einer
diagnostischen Computertomographie der Wirbelsäule.

[Hvielemi]

Das Wesentliche aber ist, das auch die THERAPIE mit PSMA angeboten wird (Theranostics).

Ein, wie ich finde, äußerst interessantes Behandlungskonzept, vor allem bei hoher
Weichteil-Metastasenlast (kein Einfluß auf Blutbildung - anders bei Knochenbefall)
und auch bei crPC einzusetzen.
Grundbedingung ist eine diagnostische PSMA-PET vorweg, denn nur die leuchtenden Herde
können auch behandelt werden.


PET-CT (Positronen-Emissions-Tomographie + Computertomographie) mit Ga-68-PSMA bei Patienten mit P r o s t a t a k r e b s

...
So können Primärtumor und mögliche Metastasen erkannt und zugleich die Möglichkeit einer
Therapie mit radioaktiv markiertem Y-90- oder Lu-177-PSMA abgeschätzt werden (sog.
„Theranostics“-Konzept).

Schön, dass die fokale Radiotherapie mittels PSMA-Radiorezeptorliganden in Gang zu kommen scheint.

Doch solange mit Betastrahlern wie 131Iod oder 90Yttrium gearbeitet wird, ist das noch nicht das Gelbe vom Ei.
So strahlt 90Y im menschlichen Körper volle 11mm weit. Die meiste Strahlenenergie wird also als Schadstrahlung auf die Umgebung einer 10mm grossenMetastase gerichtet sein, und nur wenig verbleibt im Krebsgewebe. Besser geeignet ist da das energieärmer strahlende 177Lutetium, das nur etwa 1.5mm weit strahlt. Aber auch das ist noch viel zu weit, um in Micrometastasen <1mm eine genügend toxische Strahlendosis aufzubauen. Dies wird erst möglich, wenn der PSMA-Ligand mit einem Alphastrahler wie Radium verbunden wird, dessen Strahlen grad mal im Micrometerbereich wirksam sind. Daran wird zwar in Heidelberg gearbeitet, doch scheinen die Versuche durch Patentstreitigkeiten verzögert zu werden, wie man mir vor einiger Zeit am Telefon sagte.
Solange mit Betastrahlern gearbeitet wird, muss mit Nebenwirkungen gerechnet werden, die die Wiederholbarkeit der Therapie einschränken. Ebenso können damit nur grössere Tumore und Metastasen bestrahlt werden, was gerade bei kurzen Verdoppelungszeiten von ein oder zwei Monaten die Anwendung wenig effizient macht (Zur Erinnerung: Eine Micrometastase wächst in 10 Verdoppelungszyklen auf den zehnfachen Durchmesser heran, im Volumen also das Tausendfache).

Vorläufig ist also die PSMA-Radiorezeptorligendentherapie immer noch eher ein letzter Strohhalm nach voll ausgeschöpfter AHT, als eine Alternative dazu, wie mir vor etwa zwei Jahren in Heidelberg dargelegt worden war.

Dies wird dann ändern, wenn mit Alphastrahlern auch Micrometastasen erfolgreich angegriffen werden können.
Natürlich hoffe ich, dass dies der Fall sein wird, wenn dereinst die Zweitlinien-AHT mit Xtandi und Zytiga ausgereizt sein wird. Doch auch die Therapie mit Betastrahlern dürfte dann nebenwirkungsärmer und erfolgreicher sein, als eine Chemotherapie.

Carpe diem!
und Grüsse aus Lappland
Hvielemi / Konrad

[MalteR]

Danke, Urologe, dass Sie eine neue Therapieoption aufgezeigt haben.

Es ist natürlich einfach, den Ansatz mit negativ Merkmalen abzuwürgen. Nur weiß ich, dass meine - leider mir seit kurzem bekannten - Lymphknotenmetastasen sich nicht im Millimeter- oder Mikromillimterbereich bewegen, sondern die größte 7,1 cm x 1,5 cm groß ist. Und ich habe reichlich.
Ich werde den Therapieweg gehen und hoffe sehr, dass der Ligand PSMA im PET bei mir anzeigt und ich somit therapierbar sein werde.

Natürlich wird darüber seit wenigsten 2007 veröffentlicht, aber nun gibt es eine Zentralklinik, die auch Kassenpatienten auch wirklich behandelt.

MalteR

[WernerE]

Hallo Malte,

ich lese den Beitrag vom Urologen so, dass die Kosten von der Krankenkasse n i c h t übernommen werden. Wäre schön, wenn Du es richtig verstanden hättest und nicht ich.

Gruß

WernerE

[MalteR]

Hallo WernerE,

ich lese den Beitrag so, dass das 68Ga-PSMA-PET/CT nicht von der Krankenkasse übernommen wird. Und deshalb habe ich Kontakt zu einigen Uni's aufgenommen, von denen ich weiß, dass sie die Diagnostik machen. Leider habe ich noch keine Rückantwort. Zu der Quote der von den Kassen übernommenen Behandlungen solltest Du Dich vielleicht mit dem Urologen in Verbindung setzen. Ich mag die - in meinem Verständnis - ziemlich hohe Prozentzahl hier nicht öffentlich nennen. Sonst werde ich noch darauf festgenagelt.

Herzliche Grüße

MalteR

[MalteR]

Hallo Fortgeschrittene,

bezüglich der Kosten des 68Ga-PSMA-PET hatte ich mich sowohl mit der hamburger Strahlenpraxis als auch mit mehreren Universitäten in Verbindung gesetzt. Wenn man selber bezahlen muss differieren die Kosten zwischen € 1.800,00 und € 800,00. Eine Uni hat mir für Anfang Mai in Aussicht gestellt, das PET per Abrechnung über die Krankenkasse zu machen.
Ich bin gern bereit auf Mailanfragen zu antworten.

MalteR

[Hvielemi]

Kosten von PSMA-PET und PSMA-Radiorezeptorligandentherapie, Strahlentechnisches

Wenn man selber bezahlen muss differieren die Kosten zwischen € 1.800,00 und € 800,00.

Mir wurden 2012 von Heidelberg für das PSMA-PET/CT als Selbstzahler genau € 1'363.11 in Rechnung gestellt.
Meine Kasse hat mir das nach monatelanger Wartezeit in zwei Tranchen unter dem üblichen Abzug des Selbstbehaltes kommentarlos erstattet. Die haben wohl irgendwann erkannt, dass das ein absolutes Schnäppchen war, denn für CHF 1'600 bekommt man hier in St. Gallen oder Zürich nicht mal eine - ohnehin unbrauchbare - Knochenszintigrafie.


Die PSMA-Radiorezeptorligandentherapie (mit 131Iod) bezifferte man auf etwa € 6 - 8'000.
Teuer daran ist einerseits das Radiotherapeutikum, das jeweils eigens im Kernreaktor und Labor hergestellt werden muss, und andererseits das Strahlenisolierzimmer, das man während einer Woche zu bewohnen hat. Aber im Vergleich zu einer vergleichsweise nebenwirkungsreicheren Chemo ist das günstig.


Strahlentechnisches:

Es erscheint mir wenig sinnvoll, erst das Radioisotop mittels PSMA-Ligand punktgenau in den Tumor zu liefern, und dann mit Reichweiten von 11 mm (90 Yttrium) wieder im Körper zu verteilen. 177 Lutetium ist da einiges besser mit nur 1.5 mm. Noch etwas besser ist 131 Iod mit einer mittleren Reichweite des Beta-Zerfalles von nur 0.5mm. Von den diskutierten Isotopen dürfte 131Iod also am besten geeignet sein für die Radiorezeptorligandentherapie, weil am meisten der Strahlungsenergie im Tumorgewebe bleibt. Es gibt aber leider auch einen Anteil Gamma-Strahlung mit viel grösserer Reichweite, der auch ausserhalb des Tumors wirkt (Daher der strikte Strahlenschutz).
Wenn keine Knochenmetastasen vorliegen, dürften die Nebenwirkungen geringer sein, da diese - stets der telefonischen Beratung aus Heidelberg folgend - vor allem das Knochenmark betreffen.

Die derzeit noch nicht mit PSMA-Liganden verfügbaren Alphastrahler (Radium) strahlen aber nur grad im Micrometerbereich, schonen also das umliegende Gewebe weitestgehend, wie mit Alpharadin gezeigt wird, mit dem man gar Knochenmetastasen ohne nennenswerte Nebenwirkungen im Knochenmark therapiert.

Mit Lymphmetastasen von 7.1 x 1.5 cm wird das Abwarten der Verfügbarkeit von Alpha-Strahlern (Monate?, Jahre?) nicht möglich sein, also scheint mit die PSMA-Radiorezeptorligandentherapie mit 131 Iod die Methode der Wahl. Die bekommt man schon jetzt bei Prof. Haberkorn in Heidelberg. Allerdings ist mit Wartezeiten zu rechnen, das nur ein einziges Strahlenschutzzimmer verfügbar ist, und somit immer nur ein Patient pro Woche drankommt.


Carpe diem!
Hvielemi / Konrad (wieder zuhause)

[MalteR]

Hallo Hvielemi,

danke für Deinen zweiten Beitrag. Der hilft mir weiter.

Gruß

MalteR

[Huskie]

Der "Urologe" schreibt in der Eingangsmitteilung: "Bis zu 300 Gy (!) sind so in Metastasen abzuliefern".

Im Thread "Elf Jahre" hatte ich mal die Frage aufgeworfen, ob es stimmt, daß eine Strahlenbehandlung mit ca. 45 Gray einer Strahlenbelastung von ca. 45.000 Röntgenaufnahmen entspricht. Leider ist niemand auf diese Frage eingegangen.

Gibt es im Forum Kundige die sich mit Strahlenbelastungen auskennen?

Ich hätte gerne gewußt wieviel Strahlenbelastung (in Millisievert) sich hinter einer Dosis von "300 Gy" verbirgt. Steht "Gy" für "Gray"?

Kennt jemand die entsprechende Größe in Millisievert und kann er das Risiko einschätzen?

Als Patient sollte man doch vor einer sogenannten Heilbehandlung auch über die Risiken informiert sein, ehe man eine evtl. folgenreiche Entscheidung trifft!

Huskie

[Hartmut S]

Kannst du damit etwas anfangen?

http://www.einheiten-umrechnen.de/Millisievert+pro+Sekunde+in+Gray+pro+Sekunde+umrec hnen.php

[Hvielemi]

PSA erhöht? Spritze rein, und gut ist!

Ich hätte gerne gewußt wieviel Strahlenbelastung (in Millisievert)
sich hinter einer Dosis von "300 Gy" verbirgt.

Das lässt sich nicht sinnvoll umrechnen, ohne zu berücksichtigen, wieviel
der Strahlung in den Tumor geliefert wird, und wieviel daneben geht.
Die hohe Strahlendichte (Gray) im Tumor verspricht einen guten Therapieerfolg,
der mit externer Bestrahlung nicht erreicht werden kann, weil die Strahlung
zuerst mal durch gesundes Gewebe hindurch geleitet werden müsste,
wo sie toxisch wirkt.

Der Trick von 'Theranostic' bzw. der PSMA-Radiorezeptorligandentherapie ist,
dass die Strahlung zu einem grossen Teil dort 'abgeliefert' wird, wo man das will:
In der Metastase, im Rezidiv. Und eben nicht dort, wo man die Strahlung
nicht haben will, im gesunden Gewebe, wie dies bei Röntgen- und
und Gammastrahlung aus dem Linearbeschleuniger geschieht.
Dass die Anreicherung funktioniert, zeigen die 68Ga-PSMA-PET-Bilder, die ja
gerade darauf basieren, dass das Radiodiagnostikum nur in den Krebszellen
angereichert wird - siehe [4].

Bei den heute verwendeten Betastrahlern wird aber auch das Knochenmark
mitbetroffen, was die Methode an das Ende der Therapiekaskade setzt.
Eine nachfolgende Chemo ist in der Regel nicht mehr möglich, wie ich vor
zwei Jahren in Heidelberg belehrt worden war, als ich mir eine solche
Therapie abholen wollte, statt wieder in die AHT einzusteigen.

Mit kurzstrahligen Alphastrahlern wird dieses Problem in Zukunft
gelöst werden, womit die PSMA-Radiorezeptorligandentherapie
dereinst das Potential haben könnte, zur Primärtherapie aufzurücken.

Man stelle sich vor:
PSA erhöht? Spritze rein, und gut ist!


Carpe diem!
Hvielemi

[MalteR]

Hallo Fortgeschrittene,

ich habe den Eindruck, aufgrund diverser Rückantworten, dass 68Ga-PSMA-PET gerade flächendeckend in Deutschland eingeführt wird. Viele Antworten lauteten: Wir sind gerade dabei, dieses Verfahren aufzurüsten und können es Mitte bis Ende Mai anbieten.

MalteR

[Urologe]

HIER ist eine Infoseite - von Patienten, für Patienten - über die PRRT (Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) - THERANOSTIC)

http://prrtinfo.org/

Und hier das (wohl derzeit weltweit größte) Zentrum für solche Therapien in Bad Berka

http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/zbb_2/deu/75280.html

[lumberjack]

HIER ist eine Infoseite - von Patienten, für Patienten - über die PRRT (Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) - THERANOSTIC)

http://prrtinfo.org/

Und hier das (wohl derzeit weltweit größte) Zentrum für solche Therapien in Bad Berka

http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka...deu/75280.html

hier noch eine aktuelle Ergänzung:

http://weimar.thueringer-allgemeine.de/web/lokal/detail/-/specific/Zentralklinik-Bad-Berka-Mit-neuer-Technik-ist-Krebs-frueher-erkennbar-1890268405

[MalteR]

Hallo Fortgeschrittene,

am 12.06.14 hatte ich die Untersuchung mit 68Ga-PSMA-PET/mrt. Das Ergebnis (u.a. div. Lymphknotenmetastasen) war wie erwartet. Die Kosten wurden von der Krankenkasse per Tageseinweisung in die Klinik übernommen. Nun suche ich nach einem geeigneten Therapieort. Es gibt ja mittlerweile div. Standorte in Deutschland.

MalteR