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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Diagnose PK mit 49 Jahren: Radikale Prostatektomie oder Protonentherapie



ThomasFR
14.06.2014, 12:30
Hallo zusammen,

ersteinmal vielen Dank an alle die dieses Forum betreiben bzw. Beiträge schreiben, es hat mir mehr als alles andere nach meiner Diagnose geholfen.

Mein erster gemessener PSA-Wert vor 2 Jahren bei einer Vorsorgeuntersuchung war mit 3,96 bereits kritisch hoch. Nach einer weiteren Beobachtungszeit von 9 Monate stieg der PSA-Wert auf 5,65, worauf mein Hausarzt mich zum Urologen schickte. Die Untersuchung beim Urologen mit Abtasten, normalen Ultraschall und TRUS hat nichts ergeben, deshalb wurden weitere 5 Monaten beobachtet, in denen der PSA-Wert weiter auf 6,75 angestiegen war. Um Prostatitis auszuschließen bekam ich 3 Wochen Antibiotika, danach war der Wert leicht auf 6,06 gesunken. Ein anschließendes Histoscanning zeigt ein kleines Areal streng basal bds. von einer Größe von 0,65 ml. Ein Artefakt durch die Samenblasen konnte nicht ausgeschlossen werden.

Am 24. April 2014 wurde dann eine Biopsie gemacht, am 2. Mai erhielt ich das Ergebnis: Prostatakarzinom Gleason-Score 3+4 (10%) = 7a, pT1c
Gut bis mäßig differenziertes Ardenokarzinom der Prostata im rechten Seitenlappen das ca. 20% eines Gewebszylinders rechts einnimmt (1 positive Stanze von 12); G2a.
Meine Urologen wie auch ein zweiter Urologe raten mir dringend zur radikalen Prostatektomie. Eine perkutane Bestrahlung wie auch LDR-Brachytherapie schließen sie aus, weil in meinem Alter mit einer Lebenserwartung von mehr als 20 Jahren das Risiko eines Zweitkarzinoms zu groß ist. Ich selbst sehe die Nebenwirkungen ähnlich hoch wie bei RPE. Wenn ich mich für die RPE entscheide, würde ich die Da Vinci Methode wählen. Dazu war ich bereits in Hamburg in der Martini Klinik. Das Beratungsgespräch mit Prof. Haese der mit Da Vinci dort am meisten Erfahrung hat, hat auf mich einen sehr guten und kompetenten Eindruck gemacht. Er hat sich viel Zeit für mich genommen und mir alles erklärt und alle meine Fragen beantwortet.

Rein zufällig habe ich im Januar den Bericht über Protonenstrahlung in der Sendung Plusminus gesehen. Darauf habe ich über Protonenbestrahlung recherchiert und bin u.a. in diesem wirklich hervorragenden Forum gelandet. Beiträge von Knut Krüger und auch die Berichte von Peter Meisner und Jochen Sonntag haben mich zu weiteren Recherchen ermutigt. Leider gibt es keine Langzeitstudien oder überhaupt offizielle Studien, aber die eigenen Berichte des RPTC oder aus Loma Linda zeigen sogar einen leicht höheren kurativen Erfolg als RPE. Darauf hin habe ich mit dem RPTC Kontakt aufgenommen und meine Daten hingeschickt. Eine Woche später rief mich dann ein Strahlentherapeut vom RPTC zurück und hat mich ausführlich am Telefon beraten. Aus seiner Sicht ist die Protonentherapie optimal für mich, da er bei mir wegen G2a schon ein höheres Risiko auf Befall der Lymphknoten sieht, das könnte seiner Meinung nach sowieso eine Bestrahlung nach der RPE notwendig machen. Sie hingegen würden den Lymphabfluss einfach mittherapieren. Meiner Angst dass man nach einer Bestrahlung bei einem Rezidiv weniger Möglichkeiten hat als bei RPE entgegnete er, dass das für die Protonentherapie so nicht stimmt. Durch die geringe Schädigung des umliegenden Gewebes kann man bei einem lokalen Rezidiv auch nochmals bestrahlen. Auch eine RPE ist als Zweittherapie noch möglich wenn sich der Chirurg darauf einstellt. Was ich nicht verstehe ist, dass der Strahlentherapeut angibt dass sich das normale „gesunde“ Prostatagewebe wieder vollständig erholt, der Chirurg dagegen spricht von vernarbtem totem Gewebe das schwer zu operieren ist. Wer hat nun Recht? Liegt die Wahrheit in der Mitte?

Nun stehe ich vor der Entscheidung, welche Therapie ist die mit den besseren Erfolgsaussichten und den geringeren Nebenwirkungen? Die Protonentherapie verspricht in beiden Punkten vorne zu liegen, es klingt beinahe zu schön um war zu sein.
Wer hat bereits Erfahrungen zu diesem Thema und kann mich in meiner Entscheidungsfindung unterstützen.

Vielen Dank im Voraus.

Thomas aus dem sonnigen Freiburg


http://de.myprostate.eu/?req=user&id=585

Reinhold2
14.06.2014, 16:26
Hallo Thomas,
ein interessanter Beitrag, den du da in den Ring wirfst.
Meine Meinung dazu:
Die Entscheidung in diesem Fall ist eine rein emotionale. Da es bei der Protonentherapie ja wohl noch keine langfrist-Therapieergebnisse gibt, wäre für mich nur die RPE das Mittel der Wahl. Raus mit dem Ding, der Pathologe sagt ob die Lymphbahnen und Knoten frei sind, ich weiss Bescheid und gut ist. Monatelange Bestrahlungstherapie, die nervliche Belastung, die Unsicherheit, also ich könnte unter diesen Voraussetzungen nicht glücklich leben. Bei mir hat die Ehefrau großen Einfluß auf die Therapieentscheidung gehabt. Hilft oft, wenn man vor so einer großen Entscheidung steht. Da half bei mir auch keine Zweitmeinung (berühmter Professor), Drittmeinung (noch berühmterer Professor).
Ach ja, beim Ergebniss der Biopsie: "Prostatakarzinom Gleason-Score 3+4 (10%) = 7a, pT1c" verstehe ich diese 10% nicht.

LudwigS
14.06.2014, 18:22
Ach ja, beim Ergebniss der Biopsie: "Prostatakarzinom Gleason-Score 3+4 (10%) = 7a, pT1c" verstehe ich diese 10% nicht.

Die erste Zahl des Gleason-Score (der Gleason-Summe) beziffert den Gleason-Grad der größten Menge des Befundes - kann von 51% bis 99% reichen.
Die zweite Zahl des Gleason-Score beziffert den Gleason-Grad der zweitgrößten Menge des Befundes - kann von 1% bis 49% reichen.

Der aggressivere Gleason-Grad 4 ist nur in 10 % der Stanzen gefunden worden, 90 % waren Gleason-Grad 3.

pT1c = kein Tastbefund.

Gruß Ludwig

Daniel Schmidt
16.06.2014, 10:34
Bei einem Gleason Score 3+4=7 (in 1 Stanze!) und einem derartig niedrigen PSA ist nach Partin-Tabelle und anderen Tools die Wahrscheinlichkeit für einen Lymphknotenbefall recht niedrig.
Ich würde hier keinesfalls eine Bestrahlung der Lymphbahnen empfehlen. Eine elektive Bestrahlung der Lymphbahnen ist nur in high-risk-Situationen zu erwägen, randomisierte Studien dazu, haben eher wenig/keinen Benefit gezeigt.

Ob Sie sich operieren lassen oder eine Bestrahlung machen lassen, ist Ihre Entscheidung. Das Risiko für einen Zweittumor nach Strahlentherapie ist recht niedrig, vermutlich um 1% nach 20 Jahren.

Dass Protonentherapie in dieser Situation keinen belegten Vorteil gegenüber einer modernen Photonenstrahlentherapie bedeutet, ist klar. Das RPTC ist da anderer Ansicht, ihre Behauptungen sind jedoch durch keine Studien untermauert.

Meine Empfehlung:
3D/IMRT-geplante Strahlentherapie, bildgeführt, 74-78 Gy. Ob man eine Hormontherapie über 4 Monate machen soll, ist Geschmackssache.
Formell sollte man, allerdings ist die Heilungsaussicht auch ohne Hormontherapie sehr hoch. Wir reden hier über eine >90% Wahrscheinlichkeit für eine Heilung mit Strahlentherapie alleine.

skipper
17.06.2014, 07:33
Hallo Thomas,
war im gleichen Alter wie du mit derselben Entscheidung konfrontiert und habe mich 2010 für die OP entschieden und diese Entscheidung nicht bereut. ( Schau mal in mein Profil)

Letztendlich kann man schwer eine Empfehlung geben, da es sehr viele Variablen gibt. Wenn OP , dann bei einem sehr erfahrenen Operateur in einem Prostatazentrum.
Viel Glück
Skipper

ThomasFR
26.06.2014, 01:06
@Daniel Schmidt:
Wenn ich mir Studien ansehe in denen Strahlentherapien mit verschiedenen Dosen verglichen wurden, geht klar hervor dass bei höherer Dosis bessere Erfolge erzielt wurden. Von daher würde ich zur höheren Dosis tendieren. Auch wenn es noch keine belegbaren Vorteile für die Protonentherapie gibt, spricht doch die höhere Dosis für sie. Das RPTC therapiert z.B. mit 83 Gy. Für die Nebenwirkungen sehe ich das ebenso, es gibt auch hier keine belegbaren Vorteile dass die Protonentherapie weniger Nebenwirkungen hat, jedoch ist unbestritten dass sie auch nicht mehr Nebenwirkungen hat. Das bedeutet dass ich mich mit der Protonentherapie in keinem Fall schlechter stelle als mit 3D/IMRT, im schlechtesten Fall habe ich auch keinen Vorteil. Ich habe aber eine gute Chance mich zu verbessern, wenn man Berichte über die Protonentherapie anschaut.
Kommenden Freitag habe ich einen Termin bei Prof. Debus in Heidelberg und hoffe für mich mehr Klarheit zu bekommen.

@Skipper:
Du gehört zu den ganz Glücklichen, bei denen die Therapie, also die OP vollkommen ideal verlaufen ist. Damit ich ebenfalls ein möglichst gutes Ergebnis erziele falls ich mich für eine OP entscheide, habe ich mich ebenfalls für die Martini-Klinik in Hamburg entschieden. Anders als du aber mit Da Vinci, Prof. Haese hat dort die meiste Erfahrung. Wenn beidseitig nerverhaltend operiert werden kann, habe ich eine auch gute Chance auf wenig Nebenwirkungen. Prof. Haese hat mich aber erklärt, dass es ein ca. 20% Risiko gibt, dass nur einseitig nerverhalten operiert werden kann. Dann müsste ich auf jeden Fall bei der Potenz deutlich Abstriche machen. Neben der größten Angst vor einem biol. Rezidiv habe ich Angst vor Impotenz und Inkontinenz. Vor der OP selbst und die Wochen danach habe ich keine Angst, mein Fokus liegt in der Zukunft, wie geht es mir in einem Jahr, in 3 oder 5 Jahren.

Bis Mitte nächster Woche muss ich mich entscheiden ob Strahlentherapie oder OP, da der OP-Termin bereits auf 8. Juli festgelegt ist. Ich werde weiter berichten wie ich mich entschieden habe.

Grüße
Thomas

Reinhold2
26.06.2014, 07:44
@ Thomas
Mich wundert, dass die Martini-Klinik bei einem GS von 3 + 4 noch mit DaVinci operiert und nicht rät sich offen operieren zu lassen. Bei 4 + 4 wird auf jeden Fall offen operiert. Hast du da Druck gemacht um mit DaVinci operiert zu werden? Ich persönlich und verstärkt durch die eigene Erfahrung, rate immer zur offenen OP. Ich hab das hier, glaube ich, schon mal geschrieben: in der AHB, in einer großen Reha-Klinik, waren die Patienten am meisten inkontinent, die sich mit DaVinci in Hbg haben operieren lassen. Und die Bettelei beim Operateur, möglichst nervenerhaltend zu operieren, übt auch einen gewissen psychischen Druck aus. Damit erhöht man sein eigenes Risiko eines Rezidivs.

WernerE
26.06.2014, 15:05
Hallo Reinhold,

ich glaube, so einen Beitrag, wie Deinen, kann Thomas gar nicht brauchen. Ich bin sicherlich nicht der Sachkundigste auf dem Gebiet. Aber bei Gleason 3 + 4 muss man keinen Druck ausüben, um nach DaVinci operiert zu werden. Ich selbst habe 4 + 3. Da verlor in der Klinik in Gronau niemand ein Wort über eine offene OP. Und dass nach DaVinci mehr Männer inkontinent sind, als nach offener OP, halte ich für ein Gerücht. In diesem Forum gibt es jede Menge Für und Wider für beide Methoden. Fakt ist aber, dass die DaVinci-Methode für den Heilungsprozess schonender ist.

Wir sollten nicht hingehen und Leidensgenossen bei ihrem einmal eingeschlagenen Weg total verunsichern, wenn er nicht wirklich nachweisbar schlecht ist.

Viele Grüße

WernerE

ThomasFR
29.06.2014, 00:46
Hallo zusammen,

gestern war ich zu einem Beratungsgepräch über Protonentherapie in der Uniklinik Heidelberg und sprach mit Prof. Herfarth, dem Vertreter von Prof. Debus und bekam Unerwartetes zu hören. Sie bieten keine reinen Protonentherapien bei PK mehr an, da die erste Auswertung ihrer Vergleichsstudie mit IMRT bisher keine Vorteile aufzeigt. Prof. Herfarth sieht die Vorteile der Protonenstrahlung und die bessere Positionierung, aber nur bei Tumoren die ebenfalls in ihrer Position fixiert werden können. Das gilt nicht für PK.

Durch Darmgasentwicklung, Darmmobilität und Atembewegung bewegt sich die Prostata und ist während der Therapie nicht exakt dort wo sie vom CT aufgezeichnet wurde. Dadurch kommt es zur Bestrahlung von gesundem Gewebe wie Darm oder Blase. Erst hatten die Patienten vermehrt Darmprobleme worauf sie dann ein Gel zur Abschirung eingesprizt haben. Mit dem Gel hatten dann mehreren Patienten eine Fistelbildung zwischen Darm und Prostata. Wegen der höheren Strahlendosis kam es bei mehreren Patienten zur Anschwellung der Prostata so dass ein Katheter bis zum Ende der Therapie gesetzt werden musste damit die Blase noch entleert werden konnte.

In Summe hätten beide Strahlungsarten etwas unterschiedliche Nebenwirkungen, von der Anzahl und dem Grad seien sie vergleichbar. In der kurzen Zeit seit Studienbeginn kann noch nicht viel über den kurativen Erfolg ausgewertet werden, bisher gibt es aber keinen Unterschied zwischen IMRT und Protonenbestrahlung. Solange sie keinen Vorteile der Protonenstrahlung bei PK erhalten, werden sie keine reine Protonenbestrahlung mehr anbieten. Aber sie bieten im Moment noch eine Kombination aus IMRT und Protonenstrahlung an.

Auf jeden Fall werde ich nochmals bei Rinecker anrufen, wie sie die Positionierung sicherstellen. Helfen da vielleicht die Goldmarker, Heidelberg sieht dadurch keinen Nutzen.

Für mich in meiner Therapieentscheidung ist das Pendel wieder mehr in Richtung OP geschwungen. Aber ich habe diese Aussage noch nicht ganz verdaut, da das HIT ähnlich positiv über die Protonenbestrahlung wie Rinecker schreibt und im Netz findet man viele positive Publikationen von Prof. Debus zur Protonentherapie.

Dann erhielt ich noch eine positive Nachricht zu meinem PSA-Wert. Vor einer Therapie habe ich ihn nochmals bestimmen lassen, er ist von 7,68 auf 6,9 gesunken. Vielleicht wirken sich Granatapfel, Selen, Vitamin E und gesunde Ernährung tatsächlich aus.

@Reinhold: Es gibt keine Studie die für eine OP-Art einen Vorteil aufzeigt. Deshalb habe ich mich für diejenige mit dem schnelleren Heilungsprozess entschieden. Hätte die Martini-Klinik nur die kleinsten Bedenken gehabt, hätte ich mich anders entschieden.

Viele Grüße
Thomas

Reinhold2
29.06.2014, 10:46
@ Thomas

Lernfrage: wird man von der Martini-Klinik immer noch mit dem Katheder in der Hose nach Hause geschickt? Danach hat man zu Hause den Spaß, sich um die Entfernung zu kümmern.

uwes2403
29.06.2014, 11:06
Moin Reinhold,

wie kommst Du darauf, dass man dort (und deine Frage liest sich so wie "immer" und "alle") mit Katheter entlassen wird ? Ich denke, das wird dort nicht anders oder häufiger sein, als in anderen Kliniken auch.

Gruß

Uwe (ohne K. entlassen)

P.S. und selbst wenn mit K. entlassen werden sollte/müsste - die Entfernung stellt für den Urologen vor Ort nun sicher kein Problem dar (hoffentlich...)

tomblr
30.06.2014, 00:11
Hallo Uwe,

zur Info die Selbstangabe der Klinik:


In der Regel wird der Blasenkatheter zum vereinbarten Termin durch Ihren niedergelassenen Urologen entfernt. Sie können aber auch einen Termin zur Entfernung in unserer Ambulanz vereinbaren.

zu lesen hier: https://www.martini-klinik.de/die-martini-klinik/ihr-aufenthalt/ablauf/katheterentfernung/

Tom

Reinhold2
30.06.2014, 06:34
Auch auf der HP der Martini-Klinik wird in dem Werbefilm zum Ablauf der OP gezeigt, wie ein glücklicher Patient mit dem Katheder in der Hose nach Hause entlassen wird. Das stelle ich mir nicht so prickelnd vor, nach der Entlassung eine stundenlange Bahn- oder Flugreise, dann diverse Besuche beim Urologen vor Ort und dann entscheiden, wann der Katheder gezogen wird. Bei meinem KHS wurde auf meine ängstliche Frage diesbezüglich geantwortet: "Wir schicken niemenden mit Katheder nach Hause". Durch das System der Fallpauschale, hat das KHS das Interesse, das Bett möglist schnell wieder neu zu belegen. Bei einem KHS schneller = mehr Gewinn, bei einem anderen eben langsamer.

uwes2403
30.06.2014, 08:19
Moin Tom und Reinhold,

mir fehlen natürlich die Vergleichsmöglichkeiten, wie häufig welches KH mit oder ohne Katheter entlässt, ich kann nur auf meine Beobachtungen zum Zeitpunkt meiner OP zurückgreifen...aber ich denke, da wird es keine riesen Unterschiede geben. Und in Zeiten der Fallpauschalen zu sagen, "wir schicken niemanden mit K. nach Hause" - ob sich das immer so durchhalten lässt ? Aber anyway...für Thomas ist das vermutlich nicht das ausschlaggebende Kriterium....

Schöne Woche Euch.

Uwe

tomblr
30.06.2014, 09:02
Das ist generell ein Problem, die Kliniken neigen heute in allen Fachgebieten zu einer frühstmöglichen Entlassung. Begründet durch die Möglichkeit der häuslichen Pflege und der ambulanten Betreuung. Daraus ist mittlerweile auch eine neue Branche gewachsen, die der "Patientenhotels" für Patienten die alleine sind bzw. altersbedingt keine Möglichkeit der Eigenversorgung zu Hause haben.

Dahinter steht einzig der wirtschafliche Druck. Patienten die nur Betten belegen sind unrentabel. Die Klinik ist Dienstleister und vollbringt bis zu einem gewissen Grad ihre Dienstleistung. Darüber hinaus müssen Patienten eingenverantwortlich zu ihrer Genesung beitragen. Da spielt es mittlerweile auch keine Rolle ob GKV oder PKV versichert. Einzige Ausnahme stellen hier "Selbstzahler" mit entsprechender Bonität da, die dürfen in der Regel bleiben wie es eben erforderlich ist.

Bezogen auf die Hamburger Klinik bleibt es also jedem selbst überlassen ob er mit eine DK durch die Republik fahren möchte.

Tom

uwes2403
30.06.2014, 09:16
Moin Tom,

Zu deinem ersten Satz: wie Du dich vielleicht erinnerst, ist meine Frau Hausärztin - damit ist sie mit den Folgen der möglichst schnellen Entlassung immer wieder konfrontiert (und das bei gedeckeltem Budget...) - es ist manchmal wirklich nicht "schön", wie Patienten entlassen werden....

Grüße

Uwe

Reinhold2
30.06.2014, 09:54
@ Uwe


Moin Reinhold,

wie kommst Du darauf, dass man dort (und deine Frage liest sich so wie "immer" und "alle") mit Katheter entlassen wird ?

Um das OT-Thema zu beenden, Uwe, unterlass bitte in Zukunft Interpretationen meiner Beiträge!
Gruß
Reinhold

michele
30.06.2014, 10:12
Hallo Reinhold2,
das geht auch ganz unkompliziert. Wegen meiner nachoperativen Probleme beim Wasser lassen, bekam ich beim Urologen für vier Tage einen Katheter eingeführt. Den habe ich, in Absprache mit dem Arzt, selbst entfernt. Hat fast schon Spaß gemacht, den Störenfried selbst zu vernichten.

michel

tomblr
30.06.2014, 10:18
Den habe ich, in Absprache mit dem Arzt, selbst entfernt. Hat fast schon Spaß gemacht, den Störenfried selbst zu vernichten.

Ich gehe mal davon aus, du bist medizinisch ausgebildet? Alles andere ist, mit Verlaub, grob fahrlässig. Einen DK sich selbst zu ziehen sollte keinem geraten werden. Da kann man(n) ganz schön viel falsch machen, Gefahren bestehen wenn z.B. der Block nicht richtig entleert ist usw....

Tut mir Leid, diesem Arzt würde ich kein Vertrauen mehr entgegen bringen...

Tom

uwes2403
30.06.2014, 10:23
@ Uwe



Um das OT-Thema zu beenden, Uwe, unterlass bitte in Zukunft Interpretationen meiner Beiträge!
Gruß
Reinhold

Ich habe eine Frage gestellt und das werde ich mir auch zukünftig nicht verbieten lassen. Wo du allerdings recht hast, ist die feststellung, dass wir OT sind.

ThomasFR
30.06.2014, 10:44
Sorry, aber die Diskussion geht in die ganz falsche Richtung.
Ich versuche gerade für mich die Protonentherapie im Vergleich zur OP zu beurteilen und ihr diskutiert über das Pro und Konta bei Entlassung mit Katheter. Dazu habe ich meine Meinung und möchte dies nicht weiter diskutieren.

Viele Grüße
Thomas

uwes2403
30.06.2014, 10:55
Hallo Thomas,

Du hast recht, sorry für das Abschweifen.

Vielleicht helfen Dir bei der Entscheidungsfindung US Seiten weiter, denn die Erfahrungen zur PT sind hier vermutlich eher gering ?

Alles Gute

Uwe

tomblr
30.06.2014, 10:56
Hallo Thomas,

das lässt sich leider nicht immer vermeiden, da sich halt so eine Diskussion entwickelt und Dinge nicht einfach so im Raum stehen gelassen werden können. Mahnende Worte zu den eigentlichen Pfaden zurück zu kehren sind da ab und an angebracht um sich nicht im OT fest zu beißen.

Gruß aus der Pfalz

Tom (Thomas)

ThomasFR
30.06.2014, 11:26
Hallo zusammen,

trotzdem vielen Dank für eure Antworten. Nun möchte ich aber zurück zu meinem Problem:

Ich hatte mir am Freitag in der Uniklinik Heidelberg bei Prof. Debus mehr Klarheit für die Protonentherapie versprochen. Nun sind noch mehr neue Fragen aufgetaucht.

Nochmals zusammengefasst die Aussage von Heidelberg: Sie sehen die Protonentherapie mit der höheren Dosis grundsätzlich im Vergleich zur Therapie mit Photonen als überlegen an. Aber sie haben ein Positionierungsproblem, weil sich die Prostata relativ zum Knochengerüst während der Behandlung verschieben kann. Dadurch bekommt auch Gewebe außerhalb der Prostata die volle Dosis ab und als Ergebnis hat die Protonentherapie die gleiche Anzahl an Nebenwirkungen wie die Photonentherapie (sie sollte eigentlich schoneder sein).

Rinecker und auch einige Kliniken bei IMRT mit IGRT setzen deshalb Goldmarker um der Bewegung der Prostata folgen und korrigieren zu können. Heidelberg sieht darin keinen Nutzen. Ich weiß nicht wie schnell tatsächlich korrigiert wird, aber als Software-Ingenieur weiß ich dass die dreidimensionale Position der Goldmarker sich in Bruchteilen einer Sekunde bestimmen lässt. Deshalb verstehe ich nicht warum Heidelberg diese Technik nicht nutzt und vorerst nur Tumore behandelt die relative fix zum Knochengerüst sind.
Kann sich dies jemand erklären?

Viele Grüße
Thomas

LowRoad
30.06.2014, 11:54
Hallo Thomas,
als Hardware-Ingenieur weiß ich, dass eine Sensorik, die die Lage während der Strahlentherapie erfasst und ggf. eine Strahlnachführung bewirkt schwierig ist. Da reicht ein übliches IGRT Verfahren nicht, denn das nimmt auch nur einen Schnappschuss kurz vor der eigentlichen Strahlentherapie auf, und korrigiert den Strahl einmalig linear. Kommt es zu Bewegungen während der Therapie passt das nicht mehr. Abhilfe könnte eine permanente Strahlnachführung bieten, die wohl momentan nur von VARIANs "trueBeam" Technik (Photonen) ermöglicht wird.


...In fact, even tumors that move (for example, those in the lungs) can be precisely targeted thanks to special tools that compensate for motion during a treatment...

Aber auch damit müsste man immer davon ausgehen, dass die Bewegungen linear sind, d.h. es keine Verformung der Prostata gibt! Auch eher unwahrscheinlich.

Warum hast du dich so auf die Protonentherapie versteift? Frage dich doch mal RPE oder RT - Wirkung und Nebenwirkungen. Bei RT gibt es mehr als IMRT oder PBRT. Ich denke z.B. (Iridium-192) HDR-Brachy wäre z.B. ein ganz brauchbarer Ansatz. Wenig Dosis auf umliegendes Gewebe und kein Problem mit Eigenbewegungen der Prostata, da sich die eingebrachten Nadeln ja zwangsgeführt mitbewegen würden. Man muss allerdings narkosefähig und -willens sein!

http://up.picr.de/18777491ty.jpg

skipper
30.06.2014, 11:59
Hallo Thomas,
vermute das HD in der Beurteilung unabhängiger von wirtschaftlichen Zwängen ist. Rinecker in M. ist privat finanziert und muss Return on investment sichern.Da wird alles bestrahlt.
Viele Grüße
Skipper

ThomasFR
30.06.2014, 13:48
Hallo Skipper,
das ist mir bewusst, deshalb bin ich auch nach HD gegangen.
Für einen Software-Ingenieur ist aber die Begründung von HD sehr schwach. Es ist heute kein Problem eine über 2 Achsen gesteuerte mechanische Hand ein Objekt (z.B. einen senkrechten Stab) jonglieren zu lassen. Dabei wird die Bewegung des Objektes von 2 Kameras erfasst, die Position des jonglierten Objekts wird dreidimensional berechnet und in Echtzeit die Position der Hand korrigiert, so dass das Objekt stabil bleibt. Genau das gleiche macht Rinecker mit 2 Röntgenkameras, das ist im Vergleich zu der ganzen Hightech-Protonentechnik eher normale Standardtechnik. Ich habe keinen Grund Rinecker hier nicht zu glauben, die Frage ist warum HD diese Technik nicht verwendet. Oder steckt in Wirklichkeit etwas anderes dahinter, was HD aber nicht veröffentlicht haben möchte.

Viele Grüße
Thomas

Bernd_H
30.06.2014, 14:24
Hallo Thomas,

stehe als AS-Patient (seit 2010) vor exakt derselben Entscheidung: Protonen Rinecker, Photonen Ulm oder OP Martini oder Gronau. Dies wg. Progress, festgestellt MRT Tesla 3 und PSMA-PET/CT Gallium68. Muß auch jetzt handeln, wg. Gefahr Kapseldurchbruch und LK-Befall, was ich vermeiden muss, also Abbruch AS. Jetzt will ich erst einmal mit einer neoadjuvanten MONO HT Bicalutamid 150 mg beginnen, nur zwecks Tumorverkleinerung vor Bestrahlungseingriff, ca. 3 bis 6 Monate lang, dann Eingriff. Bin 58 J. und muss aus unterschiedlichsten beruflichen und familiären Gründen die potientiellen NW Risiken so klein wie möglich halten. Natürlich wird es ein Vabanquespiel mit Wahrscheinlichkeiten bleiben, auch bei Auswahl "der Besten". Egal, welche "Strahl- oder Stahlarten" man wählt. Durch die Mono HT versuche ich bessere Voraussetzungen für einen Bestrahlungseingriff zu schaffen. Ich hatte schon die letzten 4 bis 8 Wochen ähnliche Gespräche bzw. Kommunikation mit Rinecker Chefärztin, Photonenexperten, OP-Experten und habe dieser Tage über Heidelberg ähnliche Infos zu Protonen erhalten, nur nicht so dezidiert. Die Erfahrungen mit Spacer (Fistelbildung) und Goldmarker (nützt nichts) laut Heidelberg waren mir nicht bekannt, sind aber schockierend. Genau darauf setzt aber Rinecker Protonen Center und versucht mit seiner Spitzentechnik (natürlich laut eigenen Angaben), genau diese Bewegungen, die Prof. Herfarth Dir schilderte, auszugleichen. Ob das stimmt, können wir beide objektiv nicht erfahren. Mal gespannt, was sie Dir sagen. Die ca.500 PCA-behandelten Patienten dort können wir nicht sprechen, eine objektivierbare außerklinische Evaluation hat meines Wissens nicht stattgefunden, d.h. Angaben sind subjektiv und von aktzentuierter Fragestellung in den Patientenberichten abhängig, d.h. eventuell dem Marketing geschuldet. May be, may be not. D.h. an irgendeinem Punkt müssen wir ins "kalte Wasser springen". Jedenfalls bin ich ebensfalls sehr verunsichert, quäle mich seit 2, 3 Monaten mit einer Entscheidung, wobei ich die meiste Freizeit investieren muss. Die tumorbiologische Ernährung schätze ich nur mit flankierender Wirkung ein, aber nicht "kriegsentscheidend". Bin nun mal gespannt, was Rinecker Dir antwortet. Viele Grüße Bernd

uwes2403
30.06.2014, 14:31
, die Frage ist warum HD diese Technik nicht verwendet.



Könnte ja sein, dass das vorhandene Gerät (oder dessen Software) nicht in der Lage ist, diese Lageänderungen bzw. das Nachführen des Strahls umzusetzen und dass dies nicht nachrüstet werden kann/darf/soll.....

Gruß

Uwe

LowRoad
30.06.2014, 15:06
Naja, bisschen gesunder Menschenverstand hilft - manchmal, und der sagt mir, dass ich mir nicht vorstellen kann, dass jeder Protonen Patient jeden Tag minutenlang während der Bestrahlung zusätzlich einer 2/3-dimensionalen Röntgenstrahlendosis ausgesetzt wird. Das würde die exakte Nachführung zwar ermöglichen, aber die Sekundärkrebsraten drastisch erhöhen. Keine Option für kurative Ansätze.

Bei "trueBEAM" wird der flächige Therapiestrahl selbst als Ausgang für die Lagekorrektur genutzt, das geht beim Pencil-Beam (PBRT) leider nicht.

Thomas, du hast deine Wahl scheinbar schon getroffen, also denn: wird schon klappen!

ThomasFR
01.07.2014, 07:57
Schaut mal auf der Seite der Charité:

http://radioonkologie.charite.de/strahlentherapie/bestrahlungstechniken/3d_imrt_igrt_vmat/

Auszug:
Eine Möglichkeit, diese Volumina reduzieren zu können, ist unter anderem die Implantation von Lokalisationsmarkern in Tumoren, die auf den Kontrollaufnahmen gut zu erkennen sind und genaue Lagekorrekturen zulassen. Diese Methode wird zum Beispiel beim Prostatakarziom immer häufiger eingesetzt. Am Linearbeschleuniger zusätzlich installierte Röntgenanlagen können diese winzigen Marker genau detektieren, so dass unmittelbar genaue Lagekorrekturen möglich sind.

und...

Auch mit Hilfe von Schnittbilduntersuchungen unmittelbar vor einer Bestrahlung läßt sich die anatomische Lage der Organe darstellen. Dies kann man sich auch zur Lagekontrolle und Lagekorrektur zu Nutze machen, ist aber mit einer zwar geringen, aber zusätzlichen Strahlenbelastung vergesellschaftet. Technisch umsetzbar ist dies über einen im Bestrahlungsraum installierten Computertomographen oder mittlerweile über eine am Beschleuniger selbst integrierte <acronym title="Computertomographie">CT</acronym>-Funktion.

Es gibt also Möglichkeiten die Lagekontrolle und Lagekorrektur während der Behandlung durchzuführen und wird auch eingesetzt.

Viele Grüße
Thomas

LowRoad
01.07.2014, 09:33
Es gibt also Möglichkeiten die Lagekontrolle und Lagekorrektur während der Behandlung durchzuführen und wird auch eingesetzt.


Das geht aus dem Text nicht hervor, steht doch da:



...Auch mit Hilfe von Schnittbilduntersuchungen unmittelbar vor einer Bestrahlung...


ELEKTAs VMAT Maschine ist die Antwort auf Varians RapidArc Technik. Glaube mir mal, die machen alle nur kurz vor der Bestrahlung ein Kontroll-CT. Während der Bestrahlung klappt die CT-Einheit nach hinten. Wenn die Lagekorrektur <5mm (oder so) ist, wird die nächsten Tage gar nicht korrigiert. Habe ich alles schon hinter mir:

http://up.picr.de/18786476im.jpg

ThomasFR
01.07.2014, 10:53
LowRoad, du hast Recht. Hier die Antwort von Rinecker:

Am RPTC wird die Bewegung der Prostata durch die Einlage eines mit Wasser gefüllten Rektumballons verhindert. Darüber hinaus werden in die Prostata 3 Goldmarker eingelegt wodurch die Lagerungskontrolle vor jeder Protonentherapie mittels low-dose Röntgen möglich ist. Die Lagerung kann bedarfsweise durch Bewegung des Bestrahlungtisches nachjustiert werden.

Es wird also nur vor jeder Bestrahlung justiert, nicht während. Den Rektumballon haben sie von Loma Linda übernommen, ich dachte der dienst hauptsächlich der Dehnung des Mastdarms, damit nur möglichst wenig Darm Strahlung ausgesetzt wird. Kann damit auch die Prostata fixiert werden? Vermutlich geht zumindest vom Darm aus keine Bewegung mehr zur Prostata.

Grüße
Thomas

Urologe
01.07.2014, 10:55
Das geht aus dem Text nicht hervor, steht doch da:



ELEKTAs VMAT Maschine ist die Antwort auf Varians RapidArc Technik. Glaube mir mal, die machen alle nur kurz vor der Bestrahlung ein Kontroll-CT. Während der Bestrahlung klappt die CT-Einheit nach hinten. Wenn die Lagekorrektur <5mm (oder so) ist, wird die nächsten Tage gar nicht korrigiert. Habe ich alles schon hinter mir:



... und das ist der Unterschied zum CyberKnife (wo es möglich ist).
Bei den über 100 Einstrahlwinkeln (man kann es auf einem Video hier im Forum sehen)

https://www.youtube.com/watch?v=bCeCjQp5Drg&feature=player_embedded
http://youtu.be/N0_6j33YVV0
http://youtu.be/4EkFvuqbNGo

wird unmittelbar vor jeder Position die automatische Korrektur quasi in Echtzeit durchgeführt.

LowRoad
01.07.2014, 11:15
...wird unmittelbar vor jeder Position die automatische Korrektur quasi in Echtzeit durchgeführt.

Was bedeutet "jeder Position"? Der CyberKnife Roboterarm steht doch praktisch nie still! Ich bezweifel auch, dass die während der Behandlung ein Lagetracking durchführen:


...to continuously image its location using X-ray cameras would require prohibitive amounts of radiation to be delivered to the patient's skin. (Wiki-Cyberknife)

Was sollte das auch bringen, so schnell bewegt sich kein Tumor im Körper (von Atembewegungen mal abgesehen).

Thomas, dieser Rektumballon wurde auch bei Strahlentherapie mittels Photonen ausbrobiert, aber wegen des sehr unangenehmen Vorganges für den Patienten, zugunsten eines Spacer-Gels zwischen Darm und Prostata wieder aufgegeben.

Daniel Schmidt
01.07.2014, 18:08
@Daniel Schmidt:
Wenn ich mir Studien ansehe in denen Strahlentherapien mit verschiedenen Dosen verglichen wurden, geht klar hervor dass bei höherer Dosis bessere Erfolge erzielt wurden. Von daher würde ich zur höheren Dosis tendieren.

In der Tat. Höhere Strahlendosen resultieren zur besseren lokalen Tumorkontrolle. Allerdings resultieren sie auch zu höheren Toxizitäten.


Auch wenn es noch keine belegbaren Vorteile für die Protonentherapie gibt, spricht doch die höhere Dosis für sie. Das RPTC therapiert z.B. mit 83 Gy. Für die Nebenwirkungen sehe ich das ebenso, es gibt auch hier keine belegbaren Vorteile dass die Protonentherapie weniger Nebenwirkungen hat, jedoch ist unbestritten dass sie auch nicht mehr Nebenwirkungen hat.
Das stimmt so nicht. Eine grössere amerikanische Patientenserie hat beispielsweise mehr Nebenwirkungen bei Patienten mit Protonentherapie als mit Photonen-IMRT gezeigt.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22511689
Ein klinischer Vorteil hinsichtlich Nebenwirkungen ist für Protonen nicht bewiesen.
Sie zitieren gerade lediglich Werbebroschüren...


Die Lagekorrekturproblematik während der Behandlung ist ein komplexes Thema. Prinzipiell ist es schwer ein gutes dreidimensionales Bild dann zu erzeugen. Cyberknife's System klingt zwar ganz nett, aber es basiert auch nur auf rekonstruierte 2D Aufnahmen.
Kein System ist noch soweit, in Echtzeit nachzujustieren. Eventuell findet sich was in den nächsten Jahren, allerdings darf man eine Sache nicht vergessen:
Der klinische Nutzen wird marginal sein. Man wird den heute ohnehin sehr knappen Sicherheitssaum um die Prostata von etwa 5mm auf vielleicht 3mm reduzieren können (KEIN System arbeitet mit einer besseren Genauigkeit bei beweglichen Organen, es gibt auch eine Messungenauigkeit zu berücksichtigen). Ob diese 2mm weniger Sicherheitssaum sich jemals klinisch zeigen werden, weiss kein Mensch. Aktuell sind die Nebenwirkungsraten am Darm recht gering, etwa 3%. Damit Sie in einer Studie eine Reduktion der Nebenwirkungen auf 1-2% zeigen können, brauchen sie im randomisieren Design ein paar tausend Patienten, d.h. das können Sie vergessen, denn kein Mensch wird eine solche Studie machen können.
Darüber hinaus ist es so, dass man mit der Dosis heute schon recht hoch ist und die Ergebnisse mit diesen gängigen Dosen exzellent sind. Ob ein Unterschied jenseits der 80Gy bezüglich lokaler Tumorkontrolle besteht, weiss kein Mensch. Wir wissen nicht wirklich mal ob 78 Gy besser als 74 Gy sind. Lediglich im Bereich 70 vs. 78 Gy kennen wir kleine Unterschiede. Allerdings sind das auch keine Unterschiede im Gesamtüberleben, sondern in der PSA-Rezidivfreiheit nach vielen Jahren. Wenn man bedenkt, dass die meisten Strahlentherapiepatienten mit Prostatakarzinom jenseits des 70. Lebensjahres ihre Diagnose erhalten, weiss niemand ob ein paar Prozente weniger PSA-Rezidive mit 85 Lebensjahren dann wirklich einen Unterschied im Gesamtüberleben ausmachen werden.
Die Leute sterben einfach an andere Ursachen auch. Schauen Sie die Ergebnisse der RTOG-9910: http://online.myiwf.com/astro2013/Abstract.aspx
Fast 1600 Patienten mit intermediate-risk ProstataCa behandelt mit lediglich 70Gy und ein paar Monate Hormontherapie und wieviele sind tot an Prostatakrebs nach 10 Jahren? 5%! Und wieviele Patienten haben einen lokalen Rückfall? 5%!
Was wollen Sie da noch verbessern?


Ich möchte an dieser Stelle nochmals in diesem Forum betonen, dass Protonenstrahlentherapie bei Prostatakrebs nach Meinung sämtlicher Experten keinen Standard darlegt und in keiner Studie besser als Photonenstrahlenrapie abgeschnitten hat.
Wenn das so wäre, würden viel mehr Protonentherapienanlagen gebaut werden. Der erhoffte Vorteil hat sich jedoch nicht gezeigt, dies weil oft "dosimetrische", d.h. auf dem Papier ersichtliche Vorteile sich klinisch nicht bestätigt haben und weil in den letzten 10 Jahren die Photonenstrahlentherapie mit IMRT & IGRT auch deutliche Fortschritte gemacht hat.
Es ist kein Wunder, dass lediglich das RPTC diese Behandlung ausserhalb von Studien anbietet und Heidelberg & Essen in Deutschland sowie das PSI in der Schweiz dies nicht tun.

Harald_1933
02.07.2014, 12:40
Bildgeführte IMRT = IGRT

Bei Einem Gespräch mit Professor Wenz vom Klinikum Mannheim = UMM bemerkte er damals vor meiner Bestrahlung im Jahre 2007 beiläufig, dass er die Vorteile Protonen versus Photonen allenfalls bei 1 % für die Radiatio per Protonen sieht. Knut Krüger hat dank Loma Linda wohl bislang erfreulich niedrige PSA-Werte präsentiert, obwohl aktuelle Werte noch fehlen.

Auszug aus meiner PKH unter www.myprostate.eu (http://www.myprostate.eu):

"Vom 26.3.2007 bis 18.5.2007 IGTR gesteuerte IMRT-Bestrahlung im Klinikum Mannheim bei Prof. Wenz mit 44 Gray auf Prostata, Samenblasen und die pelvinen Lymphknotenstationen. Anschließend wurde mittels integrierter Boosttechnik die Prostata und die Samenblasen bis zu einer Gesamtdosis von 74.29 Gy - entspricht biologisch 78 Gy - aufgesättigt. Die radiotherapeutische Behandlung erfolgte durchgehend in IMRT-Technik über 9 Einstrahlrichtungen unter täglicher Lokalisation des Zielvolumens mittels stereotaktischem Ultraschall oder Linearbeschleuniger-assoziiertem cone-Beam-System."

Vor jeder Bestrahlung wurde genauestens die Lagepositon überprüft und mit den eingegebenen Daten verglichen. Es wurde immer empfohlen, für eine Darmentleerung Sorge zu tragen und mit möglichst gefüllter Blase zu erscheinen. Zur Entlastung der Beine wurde ein größeres gewölbtes Kunststoffkissen untergeschoben. Ich habe mich in der Tat dann konzentriert bemüht, während der meist etwa 10 Minuten andauernden Bestrahlung wie ein Stockfisch zu liegen und das Atmen auf ein Minimum zu beschränken. Ansonsten habe ich dem Team von Professor Wenz und ihm selbst voll vertraut, so dass es mir wohl auch deswegen gelungen sein dürfte, alles so entspannt angegangen zu sein.

Spürbare Nebenwirkungen sind bislang total ausgeblieben. In einem Befundbericht des Klinikums Ludwigshafen im Jahre 2012 über eine flexible Videozystoskopie wurde lediglich erwähnt, dass der Blasenboden nach Bestrahlung gefäßinjiziert sei. Man kann aber wohl davon ausgehen, dass nach nunmehr 7 Jahren im UMM Verbesserungen in den Bestrahlungsabläufen dann eingeflossen wären, wenn sich diese für sinnvoll erwiesen hätten. Professor Wenz wird bei dem von Professor Schostak geplanten Symposium im Januar 2015 in Magdeburg einen Vortrag zum Thema "High-End-Radiotherapie – was für wen?" halten.

"Wie ich gehe, so geht es mir; wie ich stehe, so steht's um mich; wie ich laufe, so laufen die Dinge bei mir"
(Niklaus Brantschen, Schweizer Jesuit und Zen-Meister)

Gruß Harald

ThomasFR
10.07.2014, 16:04
Nun ging alles ganz schnell. Vor einer Woche bekam ich die Absage der Krankenkasse auf Übernahme der Behandlungskosten bei Protonentherapie, und zwar erst einmal die Ablehnung aller Kosten. Die Uni-Klinik Heidelberg hatte dies für meine Kasse auch bereits so vorausgesagt. Auch in einem Rechtsstreit würden sie nur einen Teil der Kosten übernehmen, vermutlich in Höhe der Photonenstrahlung.

Mit der Aussicht auf höchstens einen minimalen Vorteil der Protonenstrahlung und keinem Vorteil bei Nebenwirkungen (es gibt Studien zugunsten und gegen Protonenstrahlung) und einem Rechtsstreit mit meiner Krankenkasse wobei vermutlich ein fünfstelliger Betrag am Ende bei mir bleibt, habe ich mich nun gegen die Protonentherapie entschieden und damit für die RPE entschieden.

Der OP-Termin 8. Juli stand noch, also bin ich am Sonntagabend 6. Juli nach Hamburg geflogen um am Montagvormittag zu den Voruntersuchungen in der Martini-Klinik zu sein. Neben mehreren Untersuchungen hatte ich Gespräche mit der Anästhesistin und meinem Chirurgen Prof. Dr. Haese sowie einem Psychoonkologen. Das Pflegepersonal zeigte mir die Station und ich konnte mein Zimmer beziehen. Am Dienstag 7 Uhr war es soweit, ich wurde in meinem Bett abgeholt und in den Narkose-Raum gefahren. Das einzige was man noch mitbekommt ist, dass eine Kanüle gesetzt wird in die das Narkosemittel dann gesprinzt wird und dass man eine Sauerstoffmaske aufgesetzt bekommt.

Gegen 13:30 Uhr bin ich wieder aufgewacht und in mein Zimmer gefahren worden. Am Abend konnte ich dann problemlos das Halbfinale gegen Brasilien anschauen. Am Tag nach der OP durfte ich 2 mal zusammen mit einem Pfleger aufstehen und den Flur auf und abgehen. Heute am 2. Tag nach der OP kann ich bereits problemlos selbst aufstehen, mich selbst duschen und am Laptop sitzen und diesen Bericht schreiben.
Die Schnellschnitte die während der OP gemacht wurden waren ohne Befund, somit konnte beidseitig nervschonend operiert werden. Es fehlt noch der pathologische Bericht, der erst eine Woche nach der OP fertig ist und hoffentlich genauso positiv ausfällt.
Bis jetzt bin ich begeistert von dieser Klinik, alles ist sehr strukturiert und professionel, da hier nur Prostata-Patienten sind weiß jeder worauf es ankommt.

Ich werde weiter berichten wie es mir ergeht in den nächsten Tagen.

Viele Grüße
Thomas

uwes2403
10.07.2014, 16:29
Moin Thomas,

das ging ja in der Tat dann schnell...und rechtzeitig zum Halbfinale wieder wach zu sein ist gutes Timing...auch wenn der Bildschirm eher klein ist :-)

Alles Gute weiterhin und lass dir die nächsten Tage dort nicht langweilig werden (aber wenn alles weiterhin glatt läuft, dann sind's ja nicht mehr viele).

Gruß

Uwe

WernerE
10.07.2014, 20:55
Hallo Thomas,

Glückwunsch zum guten Verlauf der OP. Ich drücke Dir die Daumen für einen sorgenfreien pathologischen Bericht. Das Endspiel wirst Du wohl zu Hause gucken können. An meinem Entlassungstag spielte Dortmund gegen Bayern. Da schmeckte sogar das Bier schon wieder.

Viele Grüße

WernerE