Es wird spannender

[Klaus (A)]

Hallo Freunde,

in etwa 6 Wochen werden es 20 Jahre her sein, dass ich im Alter von 54 Jahren die Diagnose "Prostatakrebs" erhalten hatte.
Unter

http://de.myprostate.eu/?req=user&id=69

ist meine lange Karriere dokumentiert.

Vor 7 Jahren begann ich (mehrere intermittierende) Hormontherapien, die sehr gut wirkten. Anfang diesen Jahres stieg mein PSA unter einer Bicalutamid Monotherapie an, die ich sofort stoppte. Im April begann ich wieder mal eine LHRH Therapie (Eligard); PSA fiel netterweise wieder ab, blieb aber seit Anfang September bei 0.45 hängen. Habe heute einen neuen Wert erhalten: 0.48; d.h. zum allererstenmal ist mein PSA unter Eligard (leicht) angestiegen.
Ein PSMA PET/CT im April bei einem PSA um die 4.0 ergab Verdacht auf 3 Lymphknotenmetastasen.

Mein Plan ist nun folgender - und ich bitte ggf. um Eure Meinung hierzu:
-- bekomme morgen die nächste 3 Monatsspritze Eligard;
-- werde die geplante PSA Messung im Dezember ausfallen lassen (sollte das z.B. auf 1.5 gestiegen sein - was wäre die Konsequenz?); werde erst im Februar wieder messen. Möchte mir nicht die Feiertage verderben und meinen 5-wöchigen Teneriffa Urlaub im Januar geniessen.
-- werde unter Eligard warten bis PSA so um 4-5 ist und dann wieder ein PSMA PET machen. Sollten sich hier eindeutige Befunde ergeben, die noch lokal attackierbar wären würde ich das vielleicht versuchen (Cyberknife), denn ich bin Fan von dem Prinzip "Krebsmasse wenn möglich verringern".
-- Ansonsten würde ich einen Versuch mit XTANDI starten; ich bin sicher, dass XTANDI bis Ende des Jahres auch die pre-Chemo Zulassung erhalten wird (der Ausschuss für Humanarzneimittel der Europäischen Arzneimittel-Agentur hat letzte Woche in einer positiven Stellungnahme eine Variation zur Ergänzung der Marktzulassung für Enzalutamid (Handelsname XTANDI) empfohlen).
Frage: Sollte man Eligard weiter spritzen während man XTANDI schluckt??

Wie gesagt: Anmerkungen/Hinweise/Vorschläge sind sehr willkommen.

Grüsse -- Klaus

[RalfDm]

Frage: Sollte man Eligard weiter spritzen während man XTANDI schluckt??

Hallo Klaus,

unter Bicalutamid stieg bei Dir der PSA-Wert an, was darauf hindeutet, dass die Krebszellen gelernt haben, Bicalutamid in Testosteron umzuwandeln. Das könnte ihnen am ehesten nicht Xtandi, sondern Zytiga vielleicht wieder austreiben. Auszug aus dem Forumextrakt:

"Abirateronacetat hemmt die Umwandlung von Dehydroepiandrosteron (DHEA, eine Vorstufe von DHT) und Androstendion in Testosteron, indem es das Enzym CYP17A1 (CYP450c17) blockiert, auch bekannt als 17α-Hydroxylase/17,20 Lyase. CYP17A1 ist ein Schlüsselenzym in der körpereigenen Synthese von Testosteron."

Xtandi hat diesen Effekt nicht, dafür:

Nach derzeitigem Stand der Forschung entfaltet Enzalutamid nach Angabe des Herstellers eine dreifache Wirkung gegen Prostatakrebs:

• [*=left]Es hat eine höhere Affinität zu den Androgenrezeptoren als Bicalutamid und vermag dadurch die Aufnahme von Androgenen in Körperzellen stärker zu blockieren als Letzteres,
  
  [*=left]es beeinträchtigt besser als z. B. Bicalutamid den Einbau (die "Translocation") der Androgenmoleküle in den Zellkern,
  [*=left]es blockiert das Binden der Androgenmoleküle an die DNA-Doppelhelix im Zellkern. Bicalutamid hat diese Wirkung gar nicht.

Diese drei Aktivitäten zusammen bewirken den programmierten Zelltod (die "Apoptose") der Krebszellen.

Auf Deine Frage wird Dir mangels Studien wahrscheinlich niemand eine fundierte Antwort geben können. Bleibt nur die (norddeutsche) Spruchweisheit:

Versuch macht kluch

Ralf

[Klaus (A)]

Hallo Ralf,

danke für Deine Hinweise!

Ja, die Frage nach der optimalen Reihenfolge der neuen Medikamente ist heutzutage noch nicht beantwortet; es wird intensiv darüber geforscht und nachgedacht. Antworten sind insofern von grosser Bedeutung als schon offensichtlich geworden ist, dass "Cross-Resistenzen" bei serieller Anwendung von Abiraterone, Enzalutamid und evtl. Chemo entstehen.

Es gibt inzwischen zumindest etliche Hinweise, dass Enzalutamid nach Abiraterone nicht mehr so wirksam ist.
Das ist z. B. beschrieben in:

http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2814%2900619-8/abstract/efficacy-of-enzalutamide-following-abiraterone-acetate-in-chemotherapy-naive-metastatic-castration-resistant-prostate-cancer-patients

Ich habe mehrere solcher gleichen Ergebnisse aus verschiedenen Ministudien gefunden.
Klar ist richtig , wie Du auch schreibst: "Versuch macht klug". Dummerweise müssen diejenigen, die in den nächsten Monaten diesbezüglich Entscheidungen treffen müssen die Versuchskaninchen sein.

Grüsse - Klaus

[LowRoad]

Klaus,
ein paar, auch kritische Anmerkungen:

Wenn das PSA unter Bicalutamide Monotherapie ansteigt, kann sich das Medikament vom Antagonisten zum Agonisten gewandelt haben, muss aber nicht! Erst wenn der PSA Wert nach Absetzen von Bicalutamide wieder abfällt, gilt dies als Beweis. Das wäre bei dir nicht der Fall –oder?

Wenn man ein sehr teures bildgebendes Verfahren wie PSMA-PET machen lässt, das auch Läsionen zeigt, die einer lokalen Therapie zugänglich wären, man diese aber unterlässt, dann halte ich das PET für Geld- bzw. Ressourcenverschwendung.

Die im PET positiv beschriebenen Lymphknotenläsionen würde ich (!) versuchen operativ entfernen zu lassen, um aktuelles Tumorgewebe zum “Molecular Profiling“ zur Verfügung zu haben. Danach könnte man eine großflächige Bestrahlung der Lymphbahnen des Beckens andenken. Dies wäre allerdings durch die erfolgte SRT der Prostataloge schwierig, aber nicht unmöglich. Cyberknife hielte ich für nicht unbedingt erforderlich, es spart Behandlungszeit, kostet dafür aber etwas mehr. IMRT (RapidArc, VMAT,…) wären meine Favoriten.

Enzalutamide vor Chemo wird kommen, allerdings erfordert das ein kastrationsresistentes Stadium, d.h. mehrere PSA Anstiege unter ADT1 (z.B. Eligard).

Grundsätzlich würde ich deinen Ansatz der Tumormassereduktion wo immer man ihr habhaft werden kann, unterstützen. Was bleibt uns auch anderes übrig. Ich mach’s ja auch so, muss mich momentan um eine kleine Knochenmetastase kümmern…

Just my 2 cents

[Klaus (A)]

Danke Andy für Deine Anmerkungen.

Die Möglichkeit der Umwandlung der Bical. Wirkung vom Antagonisten zum Agonisten war mir bekannt; von Okt 13 bis Feb 14 stieg PSA unter Bica von < 0.04 auf 0.3 an (über 3 Messungen); nachdem ich Bica ab Feb 14 abgesetzt hatte, ist PSA bis Anfang Mai 14 auf 3.5 gestiegen.

Hatte dann gleich ein PSMA PET in Aachen gemacht; wenn dieses PET EINDEUTIGE Läsionen gezeigt hätte, dann hätte ich -falls möglich- umgehend lokale Massnahmen (OP, Bestrahlung....) vornehmen lassen. Das war aber leider nicht der Fall; der Befund war nämlich "VERDACHT auf Lymphknotenmetastasen retroperitoneal sowie links retroklavikulär".
So hatte ich dann wieder mit Eligard begonnen; PSA fiel dann von Anfang Mai bis Anfang September von 3.5 auf 0.45 ab; 6 Wochen später war es jetzt zum erstenmal leicht auf 0.48 angestiegen.

Aufgrund der Erfahrungen mit dem Mai PSMA PET werde ich jetzt warten bis das PSA (unter Eligard) bis mindestens auf 5.0 angestiegen ist in der Hoffnung, dass dann ein erneutes PSMA PET mehr Klarheit bez. einer evtl. lokalen Interventionsmöglichkeit schaffen wird.

Insgeheim hoffe ich, dass das PSA unter Eligard noch eine längere Zeit unter 1.0 bleibt, da erst ein (sehr geringer) Anstieg jetzt gemessen wurde.

Herzliche Grüsse
Klaus

P.S. Auf jeden Fall werde ich Anfang Dezember mein 20-jähriges PK Jubiläum mit grosser Dankbarkeit begehen!

[LowRoad]

...nachdem ich Bica ab Feb 14 abgesetzt hatte, ist PSA bis Anfang Mai 14 auf 3.5 gestiegen...

Du hast Bicalutamide abgesetzt, was aber nicht nötig gewesen wäre, denn es hatte/hat seine Wirksamkeit noch nicht verloren.

Die Radiologen werden immer von “VERDACHT auf…“ – “Läsionen…“ usw. schreiben, denn sie werden sich hüten das schon pathologisch zuzuweisen! Jedes bildgebende Verfahren kennt falsch-positive wie falsch-negative Ergebnisse, nur der Pathologe bestimmt das letztendlich. Die bei dir beschriebenen Lymphknotenmetastasen sind teilweise an unüblichen Stellen (retroklavikulär), was auch bei mir den Verdacht auf falsch-positiv aufkommen lässt. Allerdings kann sowas nach 20 Jahren dann doch schon mal vorkommen. Ich hätte es zumindest punktieren lassen. Statt erneutem PET-Scan kannst du auch eine Folge von MRI-Scans machen lassen, um Progression, d.h. Größenzunahme, besser einschätzen zu können. Steigende PSA Werte und Lymphknoten ohne Größenzunahme -> unwahrscheinlich für aktives Tumorgewebe.

Das neu aufkommende PSMA PET wird gerade auch hier im Forum oft in den Himmel gehoben, was, meiner Meinung nach, übertrieben ist. Es hat etwas mehr Sensitivität als ein Cholin PET, aber wenn es nichts anzeigt heißt das definitiv nicht, dass da nichts wäre!

Auf jeden Fall Glückwunsch zum 20 jährigem PCA Jubiläum – ich hab’s erst auf 6 Jahre gebracht, aber auch ein GS:5+4 und Bone-Mets in der Primärdiagnostik.

[Klaus (A)]

Du hast Bicalutamide abgesetzt, was aber nicht nötig gewesen wäre, denn es hatte/hat seine Wirksamkeit noch nicht verloren.
wahrscheinlich für aktives Tumorgewebe.

Jetzt möchte ich aber doch noch verstehen, wie Du darauf kommst.

-- Hatte im Juli 12 letzte Eligard bekommen, d.h ab Okt 12 war Wirksamkeit von Eligard vorbei; PSA < 0.04 (Messgrenze);
-- Hatte im Dez 12 mit Bica/50mg begonnen mit der Idee, die Intermittierungspause möglichst lange auszudehnen und mein Testo möglichst lange zu geniessen.
-- bis Okt 13 blieb PSA unter Nachweisgrenze;
-- im Dez 13 war PSA auf 0.09 gestiegen;
-- habe im Dez 13 auf 100mg Bica erhöht;
-- trotzdem war im Feb 14 PSA auf 0.29 gestiegen;
-- habe daraufhin Bica beendet in der Überzeugung, dass es nicht mehr wirkt und und Bica Fortsetzung evtl. kontraproduktiv sein würde. (Auch mein guter Urologe war dieser Meinung).

Es würde mich sehr interessieren, warum Du glaubst, dass Bica seine Wirsamkeit noch nicht verloren hatte, denn das wäre wirklich eine (angenehme) Überraschung für mich!

[LowRoad]

Klaus,
ich habe das anhand deiner kurzen Stellungnahme vermutet:

…nachdem ich Bica ab Feb 14 abgesetzt hatte, ist PSA bis Anfang Mai 14 auf 3.5 gestiegen…

Wenn Bicalutamide zum Agonisten geworden wäre, hätte der PSA Wert doch nach dem Absetzen von Bicalutamide im Februar 2014 abfallen müssen, oder verstehe ich das falsch? Gerade im Zeitraum Februar-2014 bis April-2014 ist dein PSA von 0.29ng/ml auf 3.1ng/ml gestiegen, was einer PSADT von ~19 Tagen entspricht. Wo siehst du hier ein Antiandrogen Entzugssyndrom?

Das ein "guter Urologe" (aus Hamburg ?) das auch so sieht ist nicht überraschend, haben diese doch auch so ihre medikamentösen Vorlieben

Bicalutamide ist halt nur ein relativ schwacher Antagonist. Enzalutamide ist 5-10 mal stärker bindend, als Bicalutamide, und ihm (Enzalutamide) wird gegenüber dem DHT gerade mal Parität zugesprochen.

[Urologe]

Im Prinzip richtig, aber der Effekt kann durch gleichzeitigen Anstieg anderer Tumorzellpopulationen verwischt sein.
Deswegen kann man sich allein auf den PSA-Abfall nach Absezten von Bicalutamid nicht verlassen.
Wichtig wären die korrespondierenden Testosteronwerte zu erfahren. Es gibt nämlich gelegentlich
eine Art "Resistenzentwicklung" gegenüber einem GNRH-ANalogon und ein Wechsel auf eine andere Substanz (z.B. Triptorelin)
für dann wieder zum gewünschten Erfolg.

[Klaus (A)]

Wichtig wären die korrespondierenden Testosteronwerte zu erfahren. Es gibt nämlich gelegentlich
eine Art "Resistenzentwicklung" gegenüber einem GNRH-ANalogon und ein Wechsel auf eine andere Substanz (z.B. Triptorelin) für dann wieder zum gewünschten Erfolg.

Testosteron war unter Eligard immer < 20ng/dl.

Klaus

[Urologe]

Zunächst einmal nicht zu beanstanden, aber ... wie hoch genau?
Früher hätte man durch zusätzliches gering dosiertes Dexamethason den Testosteronwert < 0.03 gebracht.
Heute geht man doch lieber frühzeitig zu Abiraterone über.

[Klaus (A)]

20 ng/dl für Testosteron ist in dem hiesigen Labor die untere Nachweisgrenze, deswegen "<20 ng/dl".
Wenn Sie von "<0.03" sprechen, dann vermute ich einmal, dass Sie "<0.03 ng/ml" meinen ?
Wenn dem so wäre, dann wäre mein Testo Wert von <20 ng/dl doch optimal niedrig, da das <0.02 ng/ml entspricht.

[LowRoad]

Klaus,
was mich grundsätzlich etwas stutzig macht, ist der extrem rasante PSA Anstieg (PSADT ~19 Tage), der allgemein eher mit Knochenmetastasen assoziiert wäre?!

Testosteron: 20ng/dl = 0.2ng/ml. Auch ich würde niedrigere Werte, zumindest 0,1ng/ml während der ADT Phase anstreben, siehe Morote und Kollegen…

...Heute geht man doch lieber frühzeitig zu Abiraterone über.

Was erstens wieder ein kastrationsresistentes Stadium voraussetzt, und auch meist die Ergänzung mit einem Glucocorticoid erfordert. Auch hierbei würde ich Dexamthason den üblichen Medikamenten wie Prednison oder Prednisolon vorziehen, da es irgendeinen, mir unbekannten, zusätzlichen Wirkmechanismus hat. Ich selbst spreche extrem gut auf eine Kombination von Dexamethason und Estradiol-Patches (ESTRA/DEX) an.

[Klaus (A)]

Testosteron: 20ng/dl = 0.2ng/ml.

Danke für die Korrektur; das war natürlich schwach von mir. Einzige Entschuldigung: hatte das heute Morgen direkt nach einer Darmspiegelung und noch vor dem Frühstück (falsch) "berechnet"!

Klaus