Extrem rasanter PSA Anstieg unter Hormonsuppressionstherapie - wie geht es weiter?

[Beaausbonn]

Liebe Forumsnutzer,

ich habe bislang nur im Forum still mitgelesen, angesichts der ungünstigen Entwicklung der Erkrankung meines Vaters würde ich gerne nun einen zielgerichteten Ratschlag einholen. Vielleicht findet sich jemand, der sich für meine Anfrage Zeit nehmen kann und mich und meinen Vater damit in der nun anstehenden Entscheidung unterstützen kann.

Hier kurz die Geschichte:
Bei meinem bisher immer vitalen, sportlichen und lebenbejahendem Vater - 72 Jahre alt - wurde im Dezember 2014 ein PCA diagnostiziert - sehr weit fortgeschrittenes Stadium:

Diagnose:
Ossär, hepatogen und lymphogen metastasiertes Prostata-Ca pT1c N1M1 Gleason 7a
Schmerzexcerbation bei ossären Metastasen
Übelkeit bei hepatische Insuffizienz
Quick-Erniedrigung
arterialle Hypertonie
PSA: 1240 ng/ml

Histologie:
Infiltrat eines teils cribriformen mikroazinären Adenokarzinoms der Prostata im Stanzbiopsat links. Ca. 30 % des Stanzbiopsates sind tumorinfiltriert. Gleason Score 3+4=7, G2)

Befunde:
Diffuse LEbermetastasierung sowie osteoblastische Metastasierung, es finden sich retroperitoneale Lymphknotenmetastasen (BN86) sowie weitere Lymphdnotenmetastasen am Lig. hepatoduodenale. Darüber hinaus finden sich - auch wenn sehr ungewöhnlich - multiple mediastinale pathologisch vergrößerte Lymphknoten. Der größte Lymphknoten findet sich rechts hilär. Intrapulmonal kein Metastasennachweis.

Therapie seit Dezember 2014
Schmerzeinstellung mit Morphium-Pflastern
Hormonablation mit Trenantone
Biphosphonat-Therapie mit Zometa
Meinem Vater ging es seit Januar wieder sehr gut - abgesehen von den Nebenwirkungen der Therapie und einer phasenweise starken Schlappheit).

PSA-Wert Entwicklung
Der PSA-Wert wurde das erste Mail am 24.02.2015 bestimmt und lag bei 7,02.
Die nächste PSA-Wert Bestimmung erfolgte am 21.04.2015 - also vergangene Woche - und liegt nun bei 31!!!
Weitere Untersuchungen (Testosteronwert-Bestimmung etc.) sind bislang nicht erfogt.
Der Wert wurde meinem Vater nur telefonisch durchgegeben. Einen Termin zur Besprechung hat er am kommenden Montag erst (04.05.).
Ich bin sehr in Sorge, da die Verdopplungszeit des PSA-Wertes bei nur 28 Tagen liegt - was laut meinem Kenntnissstand auf ein sehr aggressives Tumorwachstum hindeutet. Messfehler sind nie auszuschließen, aber wohl auch nicht wahrscheinlich.

Was sind die nächsten Schritte die wir gehen sollten (Testosteronwert bestimmen, Zweitbestimmung des PSA-Wertes anfordern, Therapie verändern)? Ist Eile geboten oder gibt es noch andere Interpretationen für so einen rasanten PSA-Wert Anstieg?

Vielen herzlichen Dank im Voraus an alle, die sich vielleicht zu Wort melden.
Bea

[RalfDm]

Liebe Bea,

das sind gleich zwei unterschiedliche Baustellen (Knochen und Leber). Gegen die Metastasierung in die Knochen bekommt Dein Vater bereits Zometa, aber gegen die Metastasierung in die Leber wird anscheinend außer dem Androgenentzug (ADT) nichts getan, ADT ist dagegen zu wenig. Seit einiger Zeit gibt es zur Behandlung von Lebermetastasen die "Selektive Interne Radiotherapie" (SIRT), mehr darüber kannst Du hier nachlesen. Eine Reihe namhafter Zentren bieten die Behandlung an. Auf dieser Seite findet sich eine Suchfunktion zu nahegelegenen derartigen Kliniken. Dein Vater sollte bei einer solchen Klinik vorstellig werden. Den Testosteronwert zu bestimmen kann nichts schaden. Ist er nicht im Kastrationsbereich (≤0,2 ng/ml), dann wirkt Trenantone nicht ausreichend, und es sollte ein anderes GnRH-Analogon, z. B. Zoladex®, oder ein GnRH-Antagonist, z. B. Firmagon®, versucht werden.
Liegt das Testosteron dagegen im Kastrationsbereich, dann wirkt der Androgenentzug insgesamt nicht, und es sollte zu Zytiga® oder Xtandi® übergegangen werden. Besprecht das mit dem behandelnden Arzt!
Eine Zweitbestimmung des PSA-Wertes hätte dagegen kaum eine therapeutische Konsequenz (würde an der Behandlung nichts ändern).
An den Gleason-Score von 3+4 = 7a glaube ich nie und nimmer, der dürfte deutlich höher liegen, aber das ist jetzt akademisch.
Ja, Eile ist geboten!

Ralf

[Hans-J.]

Hallo Bea,

eine schwierige Situation, besonders dann, wenn der Appetit gehemmt wird durch Leberbefall.

Ossär, hepatogen und lymphogen metastasiertes Prostata-Ca pT1c N1M1 Gleason 7a

Infiltrat eines teils cribriformen mikroazinären Adenokarzinoms der Prostata im Stanzbiopsat links. Ca. 30 % des Stanzbiopsates sind tumorinfiltriert. Gleason Score 3+4=7, G2

Es gibt Fälle, wo der GS niedrig ausgewiesen, aber nach einer RPE nachgegraded wird.
Cribriforme Anteile sind fast immer mit einem GS von 4 assoziiert. Nicht jedoch die mikroazinären Anteile. In der Regel sprechen diese gut bei der ADT an.
Wieso hier pT1c = pathologisch und nicht c steht anstelle von p kann ich nicht erkennen.

Aber du hast andere Sorgen, als die Syntax zu pflegen.

Mein Augenmerk würde ich auf eine selektive Tumorlastsenkung lenken. Sicherlich ist die Sirt ein gangbarer Weg bei den Lebermetastasen, aber wie sieht es sonst aus?
Systemisch könnte eine Lutetium 177 Therapie auf die Weichteilmetastasen wirken. Sollte die Anreicherung mit dem Eiweiß PSMA positiv sein, eine wirklich gute Option, die Tumorlast zu senken.

Hier würde ich mich schlau machen z. B. in der Uni Bonn ( Nuklearmedizin )

Nachdem durch viele Studien nachgewiesen wurde, dass die palliative Wirksamkeit von ADT's nicht zu dem gewünschten Überlebensvorteil führte als angenommen, würde ich diese auch nicht so präferieren. Die Lebensqualität sollte im Vordergrund stehen und nicht ein mit allen Mittel heruntergepuschter PSA Wert.

Die Tumorlast sollte therapiert werden und nicht der PSA gedopt.

Die immer wieder vorgetragene hochaggressive Tumorzellpopulation gilt es lange in diesen Zustand zu halten, wenn dieser Aggregatzustand schon vorliegt, besser noch rückzuführen, jedoch gar nicht durch Therapieformen in weitere Mutation zu versetzen, wo die TZ/Gewebe keiner Therapieform mehr zugänglich ist, weil ihre DNA derart verbogen ist, dass diese den Zellzyklus nicht mehr normal durchlaufen kann.

Die auch hier gerne benutzte Syntax der hochaggressiven Tumorzellpopulation ist in Wirklichkeit nichts Anderes als mutierte, entdifferenzierte TZ/Gewebe, welches sich aufgrund ihrer ausgeprägten Resistenzmechanismen jeder Therapieform widersetzen.

Um diese Resistenzen zu minimieren, sind einige, neuere Therapieformen in der Pipeline, welche durch einen Tracer - als Trojaner - nur an die Tumorzellen andocken. Beladen mit Alpha, Beta, seltene Erden verrichten diese dann gezielt auf den Tumorzellen ihre strahlende Wirkung.

Mein Rat, versuche hier einzusteigen.

Meine besten Wünsche begleiten Euch beide.
Hans-J.

[Beaausbonn]

Lieber Ralf, lieber Hans-J.,
vielen, vielen Dank für Eure Antworten. Iich habe gerade eine sehr lange Antwort formuliert, in der ich versucht habe zu beschreiben, wie die weitere Therapie für meine Vater aussehen könnte. Leider bin ich beim Klicken auf "Antworten" in die Login-Maske gelangt und nach dem Einloggen war der Text verschwunden. Ist der vielleicht noch irgenwo im Zwischenspeicher reaktivierbar. Bin etwas frustriert... Kann mich gerade nicht aufraffen, noch mal von vorne zu beginnen - zumindest heute...
Danke und Grüße, Bea

[RalfDm]

Hallo Bea,

versuch es mal mit Aus- und Wiedereinloggen. Bei mir hat die Forumssoftware in der gleichen Situation einmal angeboten, den verschwundenen Text weiter zu bearbeiten. – Wenn Du länger als 30 Minuten an einem Beitrag getippt hast, solltest Du mit Alt + A Deinen gesamten Text markieren und ihn mit mit Alt + C in den Zwischenspeicher Deines PC übernehmen. Wenn Du dann in die Zeitfalle läufst, hast Du ihn nach Wiedereinloggen gleich zur Hand und kannst ihn mit Alt + V in die Eingabemaske hineinkopieren. Ich gebe zu, man achtet nicht immer auf die Zeit und denkt nicht immer daran, vor dem Klick auf "Antworten" den Text zu sichern.

Ralf

[Urologe]

Wegen der Metastasen in Knochen UND Leber und der deutlichen Kastrationsresistenz kommen nur zwei Optionen in Betracht:

1. zügige Taxotere Chemotherapie
2. PSMA-Lu177 Peptid-Radioligandentherapie (Empfehlung -> Institut für molekulare Diagnostig und Therapie, Prof. Baum, Zentralklinik, Bad Berka)

Sekretariat Antje Cihar
Mo – Fr	07.30 – 16.00 Uhr
Tel.:	+49 (0)36458 5-2201
Fax:	+49 (0)36458 5-3515
E-Mail:	antje.cihar@zentralklinik.de

[Beaausbonn]

Herzlichen Dank noch mal an alle, die mir so rasch geantwortet haben! Eure Ausführungen waren mehr als hilfreich bei der Einschätzung von möglichen und sinnvollen Behandlungsoptionen für meinen Vater. Vielen vielen Dank!

Grundsätzlich haben wir demnach folgende Optionen:

• Hormontherapie mit anderem GnRH-Analogon, z. B. Zoladex®, oder ein GnRH-Antagonist, z. B. Firmagon® Fragen: Warum nicht beides in Kombination? Zometagabe läuft vermutlich weiter?
  (Grundsätzlich nur sinnvoll wenn Testosteronwert NICHT bereits unter kastrationsniveau)
• Zytiga® Fragen: Therapie möglich bevor Chemo versagt? Parallel Zometa weiter? SIRT parallel dazu möglich?
• Xtandi® Fragen: Parallel Zometa weiter? SIRT zusätzlich noch möglich?
• PSMA-Lu177 Peptid-Radioligandentherapie Fragen: ERST nach Chemotherapieversagen vorgesehen laut Quelle http://www.nuklearmedizin-unibonn.de...psma-therapie/, durch welche Umstände wäre ein Vorziehen VOR Chemo hier mögich? Grundsätzlich nur wirksam, wenn die Metastasen bzw. der Tumor PSMA anreichern. Zometaeinnahme läuft weiter?
• Selektive Interne Radiotherapie" (SIRT) Fragen: Laut Auskunft des Zentrums in Gießen, nur sinnvoll wenn die Lebermetastasen die Haupttumorlast bzw. die Hauptbedrohung für das Leben des Patienten darstellen. Wie kann ich nachweisen, dass das bei meinem Vater der Fall ist? Der Urologe meines Vaters und der Krankenhausurologe haben sich auf meine Frage, von welchem Tumorherd die größte Bedrohung für das LEben meines Vaters ausgeht, in keinster Weise festlegen wollen.

Weitere Fragen:

• Vor der Chemo hat mein Vater große Bedenken, da schon einige Leidenswege verfolgt. Sind die Bedenken berechtigt oder gibt es auch eine Art "milde" Chemotherapie, die weniger effektiv aber dafür auch Nebenwirkungsärmer ist?
• @Hans-J.: Bei deiner Aussage "...hochaggressive Tumorzellpopulation gilt es ...nicht durch Therapieformen in weitere Mutation zu versetzen..." kann ich nicht einordnen, welche Therapieformen du außer der klassischen Hormonsuppressionstherapie in der Gefahr siehst, weitere Mutationen und Resistenzen der TZ zu begünstigen. Vielleicht kannst du da noch etwas konkreter werden (was ist mit Zytiga oder Xtandi)?

Nächste Schritte:

• Beim SIRT Zentrum in Gießen (nächstgelegenes Zentrum zum Wohnort meiner Eltern) habe ich bereits angerufen. Mein Vater soll sich zwecks Terminvereinbarung wieder melden. Therapieentscheidung hängt an Einschätzung des behandelnden Urologen und der Zentrumsärzte (Frage: Sind Lebermetastasen die Hauptbedrohung?)
• PSMA-Lu177 Peptid-Radioligandentherapie - Beim Zentrum in Bonn habe ich heute niemanden telefonisch erreicht. Da bleibe ich dran. Therapie vermutlich erst nach Chemotherapieversagen möglich?!
• Gespräch mit dem behandelndem "Haus"-Urologen am kommenden Montag.

Habe ich soweit alles richtig verstanden? Was könnte ich sonst noch tun?

Vielen Dank und herzliche Grüße, Bea

[Beaausbonn]

Kurzer Nachtrag: Was ist mit Medikamenten mit östrogener Wirkung und rein synthetische Hormonen, z.B. gibt es eine Kombination eines Östrogens mit einem Zytostatikum. Ist es im Falle meines Vaters möglicherweise sinnvoll, dies zumindest mal zu probieren, oder ist das Tumorwachstum zu aggressiv und der mögliche "Zeitverlust" bei Nichtansprechen zu hoch?

[Harald_1933]

Hallo Bea,

beschränke mich zunächst auf das Thema Lebermetastasen. Lies bitte in den nachfolgenden Links:

http://www.onmeda.de/krankheiten/lebermetastasen-therapie-1423-6.html

http://www.uniklinik-freiburg.de/medizin2/leberzentrum/patienten-info/lebertumore/boesartige-lebertumore/lebermetastasen.html

https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/metastasen/lebermetastasen.php

"Die Entfernung ist unwichtig. Vor allem der erste Schritt ist schwierig"
(Marie de Vichy-Chamrod)

Gruß Harald

[Urologe]

Ich hatte Ihnen nicht ohne Grund die Adresse Bad Berka genannt - derzeit das einzige deutsche Zentrum, welches in größerem Umfang PRLT auch
VOR Chemo problemlos durchführt,
andere therapeutische Maßnahmen, ausser Chemo, werden unverändert fortgeführt

[RalfDm]

Hallo Bea,

• Hormontherapie mit anderem GnRH-Analogon, z. B. Zoladex®, oder ein GnRH-Antagonist, z. B. Firmagon® Fragen: Warum nicht beides in Kombination? Zometagabe läuft vermutlich weiter?
  (Grundsätzlich nur sinnvoll wenn Testosteronwert NICHT bereits unter kastrationsniveau)

Mit "beides" meinst Du wahrscheinlich GnRH-Analogon + GnRH-Antagonist. Wenn eines von den beiden funktioniert, ist das andere überflüssig. Mehr als kastrieren kann man einen Mann nicht! Die Zometagabe läuft natürlich weiter, sie bekämpft ja die Knochenmetastasen auf anderem Weg, nicht durch Androgenentzug.

• Zytiga® Fragen: Therapie möglich bevor Chemo versagt? Parallel Zometa weiter? SIRT parallel dazu möglich?

Zytiga darf seit einiger Zeit ohne vorangegangene Chemotherapie gegeben werden. Ob sich Zometa mit einer SIRT verträgt oder nicht, kann ich nicht sagen, dazu müssen ggf. die Radiotherapeuten etwas sagen.

• Xtandi® Fragen: Parallel Zometa weiter? SIRT zusätzlich noch möglich?

Wie vorstehend zu Zometa.

• PSMA-Lu177 Peptid-Radioligandentherapie Fragen: ERST nach Chemotherapieversagen vorgesehen laut Quelle http://www.nuklearmedizin-unibonn.de...psma-therapie/, durch welche Umstände wäre ein Vorziehen VOR Chemo hier mögich? Grundsätzlich nur wirksam, wenn die Metastasen bzw. der Tumor PSMA anreichern. Zometaeinnahme läuft weiter?

Das hat heute Morgen schon Urologe beantwortet. Bezüglich Zometa wie vorstehend.

• Selektive Interne Radiotherapie" (SIRT) Fragen: Laut Auskunft des Zentrums in Gießen, nur sinnvoll wenn die Lebermetastasen die Haupttumorlast bzw. die Hauptbedrohung für das Leben des Patienten darstellen. Wie kann ich nachweisen, dass das bei meinem Vater der Fall ist? Der Urologe meines Vaters und der Krankenhausurologe haben sich auf meine Frage, von welchem Tumorherd die größte Bedrohung für das LEben meines Vaters ausgeht, in keinster Weise festlegen wollen.

Ob die Lebermetastasen die Haupttumorlast bzw. Hauptbedrohung für das Leben des Patienten darstellen, kann nur ein Arzt einschätzen. Wenn sich keiner dazu festlegen will, dann kann es zumindest nicht ausgeschlossen werden.

• Vor der Chemo hat mein Vater große Bedenken, da schon einige Leidenswege verfolgt. Sind die Bedenken berechtigt oder gibt es auch eine Art "milde" Chemotherapie, die weniger effektiv aber dafür auch Nebenwirkungsärmer ist?

Das Standard-Chemo-Protokoll ist 75 mg/m² Körperoberfläche (KO) Taxotere, alle drei Wochen verabreicht. Das ist ein ziemlicher Hammer. Ein alternatives, aber in Deutschland selten angewandtes Protokoll ist 25 mg/m²KO Taxotere einmal wöchentlich, drei Wochen hintereinander, dann eine Woche Pause. Dieses Protokoll soll für den Patienten deutlich weniger belastend sein, nur lässt sich nicht jeder Arzt darauf ein, weil er damit von der reinen Lehre abweichen würde. Vielleicht kann Urologe dazu etwas sagen?

• Beim SIRT Zentrum in Gießen (nächstgelegenes Zentrum zum Wohnort meiner Eltern) habe ich bereits angerufen. Mein Vater soll sich zwecks Terminvereinbarung wieder melden. Therapieentscheidung hängt an Einschätzung des behandelnden Urologen und der Zentrumsärzte (Frage: Sind Lebermetastasen die Hauptbedrohung?)

Diese Frage habe ich weiter oben versucht zu beantworten.

Habe ich soweit alles richtig verstanden? Was könnte ich sonst noch tun?

Ich finde es bewundernswert, wie Du Dich hier reinkniest! Nein, ich glaube, Du hast schon alle verfügbaren Hebel in Bewegung gesetzt.

Ralf

Nachtrag: Dies ist mein 2000. Beitrag in diesem Forum, wie ich gerade feststelle.

[Harald_1933]

Moin geschätzter Ralf,

hiermit möchte ich Dir gratulieren zu dieser bemerkenswerten Leistung. Leistung deswegen, weil Deine Beiträge mindestens zu 98 Prozent sachbezogen sind und ein enormes Wissen offenbaren. Bitte weiter so! Damit Dir das gelingt, wünsche ich Dir für die Zukunft die bestmögliche Gesundheit und einen immer zufriedenstellenden Testosteronwert.

"Alles auf dieser Welt kann man rückgängig machen, nur nicht das Wissen"
(Alberto Moravia)

Herzliche Grüße Harald

[Beaausbonn]

Hallo Ralf,

ganz herzlichen Dank nochmal für deine ausführliche Stellungnahme zu meinen Fragen. Ich habe meinen Vater heute auf der Konfirmation meines Neffen gesehen. Er hat leider seit gestern starke Schmerzen in den Gliedern, vor allem im Nacken. Er ist so tapfer, möchte sich nichts anmerken lassen. Wenn man ihn kennt sieht man, wie er bei jeder Bewegung leidet. Es ist für mich unfassbar schwer ihn so leiden zu sehen. Morgen Nachmittag ist zum Glück das Gespräch mit dem behandelnden Urologen - dann muss mein Vater offensichtlich auch in der Schmerzmedikation neu eingestellt werden. Ich bin gespannt auf die Therapievorschläge des Urologen. Ich werde gerne berichten!

@Urologe: Danke für den Hinweis. Ich wusste verständlicherweise nicht den Grund für die Empfehlung des Zentrums in Bad Berka - es hätten diverse Dinge sein können, die zu einer Empfehlung führen. Mit dem Zentrum habe ich mich telefonisch in Kontakt gesetzt. Der Kontakt war überaus freundlich und aufbauend. Mein Vater ist eingeladen, seine Befunde postalisch einzureichen. Über eine mögliche Therapie kann dann entschieden werden. Freue mich darüber sehr und bin sehr dankbar.

[Beaausbonn]

So, der Arzttermin fand statt, ich war zwischendurch telefonisch zugeschaltet. Der behandelnde Urologe hat meinem direkt Vater ein Antiandrogen verschrieben, das die bisherige Therapie mit Trenantone (und Zometa) ergänzt. Laut seiner Aussage gelingt es dadurch mit hoher Wahrscheinlichkeit noch mal den Krankheitsfortschritt um ca. 3 Monate (bis max 9 Monate) zu verzögern. Anschließend sieht er eine Chemotherapie als Mittel der Wahl - wobei er meinem Vater auch als Option skizziert hat, auf weitere Therapien grundsätzlich wegen Nebenwirkungen zu verzichten.

Ich habe sowohl die SIRT-Therapie als auch die PSMA-Lu177 Peptid-Radioligandentherapie angesprochen. Er empfiehlt beides nicht, da nicht Leitlinienkonform und zu wenig belastbare Daten zur Wirksamkeit, sagte aber es stehe uns natürlich frei in dieser Richtung selbst weiter aktiv zu werden. Das ist derzeit auch der Plan. Dafür fehlen uns aber noch diverse Unterlagen zum akuten Krankheitszustand meines Vater, die er meinem Vater hoffentlich in Kürze zur Verfügung stellt. Die Blutwerte der letzten Messung und eine CT-Bericht aus dem KH hat er meinem VAter direkt mitgegeben. Ich würde natürlich einen Arztbrief mit allen aktuellen Befunden/Daten, die er in seiner Praxis erhoben hat, oder noch besser einen Arztbrief mit einer Zusammenfassung von allen Befunden zu dem Krankheitsverlauf meines Vaters die ihm insgesamt vorliegen, begrüßen. Mein Vater "traut" sich nicht, darum zu bitten...

Gegen die aktuten starken Schmerzen meines Vaters im Skelett - insbesondere im Nackenbereich - hat er auf mein Nachfragen für meinen Vater einen Termin in einem Schmerzzentrum vereinbart. Dort soll die Schmerzmedikation erneut passend eingestellt werden. Ein weiteres Schmerzmittel hat mein Vater direkt mitbekommen, und es hilft ihm, dass die Schmerzen "erträglich" sind, wie er sagt. Zudem findet heute ein CT der HWS und BWS statt. Ich hoffe, dass man vielleicht erkennen kann, was genau diese Schmerzen verursacht. Ggf. könnte man diesen Bereich dann perkutan bestrahlen. Eine Radionuklidtherapie hat der Urologe relativ schnell vom Tisch gefegt, mit der Begründung, dass mein Vater ggf. dafür bereits zu viele Metastasen im Stammskelett habe. Wie ich selbst gelesen habe, kann es in solchen Fällen zum Absinken der Leukozyten und Thrombozyten um 30-70% und eine erhöhte Infektionsgefahr oder eine Blutungsgefahr kommen. Ob das Ausmaß dieser KOmplikation den Nutzen der Therapie für meine Vater überwiegt, würde ich aber ggf. noch mal direkt von einem Behandlungszentrum abklären lassen, sofern das ohne Überweisung vom "Hausurologen" möglich ist bzw. sofern der "Hausurologe" meinem Vater dafür doch auf Wunsch noch eine Überweisung ausstellt.

Soviel erstmal zu uns.
Ich grüße alle herzlich und wünsche ein schönes Wochenende!

[Harald_1933]

Ich würde natürlich einen Arztbrief mit allen aktuellen Befunden/Daten, die er in seiner Praxis erhoben hat, oder noch besser einen Arztbrief mit einer Zusammenfassung von allen Befunden zu dem Krankheitsverlauf meines Vaters die ihm insgesamt vorliegen, begrüßen. Mein Vater "traut" sich nicht, darum zu bitten...

Hallo Bea,

Dein Vater hat meines Wissens Anspruch auf einen umfassenden Arztbericht. Bei Privatpatienten wird das in der Regel extra fakturiert, von der Kasse aber übernommen. Alles Gute für den weiteren Therapieweg Deines Vaters.

"Hoffnung gießt in Sturmnacht Morgenröte"
(Johann Wolfgang von Goethe)

Gruß Harald