Möglichkeiten und Grenzen der Bildgebung (MRT, PSMA-ET, TRUS)

[Urologe]

Auf dem diesjährigen Symposium der Martiniklinik wurden auch Daten zur Qualität der Bildgebung vorgestellt....

1. bei eiem UNAUFFÄLLIGEN multiparametrischen diffusionsgewichteten kontrastverstärkten MRT der Prostata,
und das UKE hat gute Leute, wurden in ca. 10 % TROTZDEM ein signifikantes Prostatakarznom größer Gleason 6 gefunden!

Ein negatives MRT soll bitte nicht dazu verleiten, weitere Diagnostik abzusagen, wenn es zusätzlich hinlänglich V.a. einen Tumor gibt
Das gilt insbesonde auch für die Entdeckung befallener Lymphknoten, denn Prostatakarzinom-Metastasen in LK sind in den allermeisten
Fällen "normal große LK" mit 1-2 mm Karzinomherd - ein gesunder LK hat 10-12 mm Durchmesser, also quasi "Mikrometastasen" ... (Zitat Prof. Sauter, UKE)

2. Es wurden Patienten lymphadenektomiert und ausgewertet, die exakt EINEN positiven LK in der GA68-PSMA-PET/CT hatten:
bei 37% wurde auch nur einer positiver in der OP gefunden - jeder PSMA-positive war auch OP-positiv,
ABER in 40% waren auch 2 und mehr befallene LK, die in der PET nicht dargestellt waren!

Also PSMA-PET zeigt den Herd zwar richtig, aber oft nicht ALLES, die Situation wird damit dann UNTERSCHÄTZT

3. Kopf an Kopf Biopsie Vergleich transrektaler Ultraschall/mpMRT:

Entdeckung: TRUS 48%, MRT 93%
PCA gefunden: TRUS 96%, MRT 41%
Richtigkeit der PCA Vorhersage: TRUS 90%, MRT 51%
Richtigkeit der KEIN PCA Vorhersage: TRUS 78%, MRT 89%

Bedeutet, dass die MRT doppelt so viele "Herde" sieht - auch die entscheidenden Herde, aber auch doppelt so häufig daneben liegt.
WENN im TRUS ein Tumor gesehen wird, stimmt das auch zu 96% (dann eigentlich immer Gleason 4 mit dabei)

[silver dollar]

mpMRT

Moin

das chart dazu

[LowRoad]

1. bei eiem UNAUFFÄLLIGEN multiparametrischen diffusionsgewichteten kontrastverstärkten MRT der Prostata,
und das UKE hat gute Leute, wurden in ca. 10 % TROTZDEM ein signifikantes Prostatakarznom größer Gleason 6 gefunden!

Ein negatives MRT soll bitte nicht dazu verleiten, weitere Diagnostik abzusagen, wenn es zusätzlich hinlänglich V.a. einen Tumor gibt...

Nimmt man nur die wirklich signifikanten Tumore, also Gleason ≥7b und/oder ≥6mm Länge, dann steigt der NPV auf 95%[1]. Schön, aber es gibt somit immer noch eine 5% Chance einen signifikanten Tumor zu verpassen.

Ist das bedenklich?
Vielleicht! Sicher ist es besser einen Gleason ≥7b Tumor eher früh zu behandeln, aber ob man einen Überlebensvorteil generiert, wenn man ihn behandelt wenn er lediglich 5mm groß, oder 8mm groß ist bleibt offen. Sicher ist aber, dass man auch solch einen Tumor kaum mittels einer einfachen TRUS Biopsie finden wird. Dazu wäre eine "transperineal template systematic prostate biopsies" erforderlich. Hier wird die Prostata sehr engmaschig mittels einer Schablone über den Damm unter Vollnarkose gescannt. Auch ein sehr gutes Verfahren, aber ähnlich teuer wie das mpMRT und nicht überall verfügbar. Nach erfolgloser TRUS-Erstbiopsie und negativem mpMRT würde ich eine transperineale Biopsie jedoch in Erwägung ziehen, wenn beispielsweise der PSA Wert auch unter Antibiotikabehandlung hoch bleibt, das freie PSA niedrig oder Biomarker-Tests ein erhöhtes Risiko zeigen.

Kann eine 3T Gerät und/oder eine Endorektalspule das Ergebnis verbessern?
Möglich. Es gibt Stimmen die das meinen, wobei die Spule für 3T Geräte anders gestaltet sein muss wie bei den üblichen 1.5T Geräten! Die meisten MRT Profis meinen aber, dass bei 3T Geräte eine Oberflächenspule ausreichend wäre.

Kann das mpMRT die Biopsie zur Krebsfrüherkennung ablösen?
Ich meine nicht, noch nicht. Bei AS (active Surveillance) hat es aber große Vorteile die Routinekontrollen in Zukunft mehr MRT gerichtet auszuführen.

Eine 100% Sicherheit gibt es leider nirgends, und wird es auch in Zukunft nicht geben!

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[1]: Emberton; The accuracy of multiparametric MRI in men with negative biopsy and elevated PSA level—Can it rule out clinically significant prostate cancer? Urol Oncol. Jan 2014;

[Georg_]

Urologe fs: Also PSMA-PET zeigt den Herd zwar richtig, aber oft nicht ALLES, die Situation wird damit dann UNTERSCHÄTZT

Ich denke man müsste bei diesen Angaben wissen, welchen PSA Wert der Patient zum Zeitpunkt des PSMA PET/CT hatte und ob er gerade eine Hormontherapie machte. Dies beeinflusst die Sensitivität des PSMA PET/CT.

Mir sagte man in der Klinik ein PSMA PET/CT kann Tumorherde ab 1 mm Größe erkennen. Wenn dann ein befallener Lymphknoten entdeckt wird muss man davon ausgehen, dass es noch Mikrometastasen gibt. Solange man sich dessen bewusst ist wird man die Situation nicht unterschätzen.

Georg

[RalfDm]

Hallo Georg,

Ich denke man müsste bei diesen Angaben wissen, welchen PSA Wert der Patient zum Zeitpunkt des PSMA PET/CT hatte und ob er gerade eine Hormontherapie machte. Dies beeinflusst die Sensitivität des PSMA PET/CT.

Das tut die Hormontherapie eben nicht, das ist noch ein Vorteil der PSMA-PET/CT. Das PSMA an der Oberfläche der Krebszellen wird vom Testosteron-Spiegel nicht beeinflusst und Antiandrogen-Moleküle können dort auch nicht andocken, das ist jedenfalls mein Wissensstand.

Ralf

[LowRoad]

Soweit ich es weiß, gibt es nur ein paar Zellkulturstudien, die zeigen konnten, dass die PSMA Expression kurz nach Testosteronentzug hochreguliert wird. Hier handelt es sich aber um direkte Ergebnisse im Bereich von Stunden, die auch nicht unbedingt auf die in-vivo Situation übertragbar sind!

Mir sind keine Studien bekannt, die zeigen konnte, dass beispielsweise ein negatives PSMA-PET bei PSA von 8ng/ml, anschließendem Testosteronentzug (ADT) mit einem PSA NADIR von 0.1ng/ml, dann zu einem positivem PSMA PET geführt hätte!?

[eca_ch]

Mir sind keine Studien bekannt, die zeigen konnte, dass beispielsweise ein negatives PSMA-PET bei PSA von 8ng/ml, anschließendem Testosteronentzug (ADT) mit einem PSA NADIR von 0.1ng/ml, dann zu einem positivem PSMA PET geführt hätte!?

Entschuldigung. Ich verstehe nicht. Ist das die Fragestellung?


Eva, die auf der Leitung steht.

[highlander]

Ist doch schön dass man nie sicher sein kann...

[Harald_1933]

Entschuldigung. Ich verstehe nicht. Ist das die Fragestellung?

Eva, die auf der Leitung steht.

Ja, Eva, das ist eine indirekte Fragestellung in der Richtung, ob nicht jemand evtl. doch noch von einer relevanten Studie Kenntnis hat.

ist doch schön dass man nie sicher sein kann...

Was soll schön an dieser wenig originellen Einblendung sein??

Gruß Harald

[Georg_]

"....welchen PSA Wert der Patient zum Zeitpunkt des PSMA PET/CT hatte und ob er gerade eine Hormontherapie machte. Dies beeinflusst die Sensitivität des PSMA PET/CT."

Dieser Satz von mir war offenbar missverständlich. Ich wollte sagen: "....welchen PSA Wert der Patient zum Zeitpunkt des PSMA PET/CT hatte. Dies beeinflusst die Sensitivität des PSMA PET/CT. Es wäre auch wichtig ob er gerade eine Hormontherapie machte"

Dass der PSA Wert die Sensitivität des PSMA PET/CT beeinflusst ist seit dem Vortrag von Dr. Amthauer in Magdeburg und aktuellen Studien wohl unstrittig. Wenn man Hormontherapie macht, so liefert ein PSMA PET/MRT nach meinen persönlichen Erfahrungen auch bei noch niedrigeren PSA Werten gute Ergebnisse.

Georg

[uwes2403]

Mir sagte man in der Klinik ein PSMA PET/CT kann Tumorherde ab 1 mm Größe erkennen.

Georg

In meinem Bericht der - ergebnislosen - PSMA PET steht eine Auflösungsgrenze von 4 mm....gibt es da so strak unterschiedliche Geräte (Scanner) ?

[eca_ch]

Ja, Eva, das ist eine indirekte Fragestellung in der Richtung, ob nicht jemand evtl. doch noch von einer relevanten Studie Kenntnis hat.

Die indirekte Frage hatte ich durchaus verstanden. Mit dem (für mich unintuitiven) Gedankensprung zu einer Studie, die untersucht, ob es bei einem PSA Nadir unter HT zu einem "positiverem" PSMA PET CT kommt, hatte ich deutlich mehr Mühe. Ehrlich gesagt überrascht es mich, dass ich da die Einzige bin.

Mit ein bisschen Denken habe ich aber festgestellt, dass ich überhaupt gar keine Vorstellung davon habe, wie das mit der PSMA Expression unter HT ist. Da muss ich wohl etwas nachlesen.

Danke.

Eva

[Georg_]

Eva,

dass ein PSMA PET/CT oder /MRT gute Ergebnisse unter Hormontherapie ergibt ist nur eine Beobachtung die noch nicht durch Studien nachgewiesen wurde.

Afshar-Oromieh schreibt: "Patients with an ADT at the time of 68Ga-PSMA-ligand PET/CT more frequently showed a positive PET scan compared to patients without such treatment"

Ich selbst habe ein PSMA PET/MRT bei einem PSA Wert von 0,09 ng/ml unter Hormontherapie gemacht mit etwas besseren Ergebnissen als das PSMA PET/CT ein halbes Jahr zuvor bei 19,9 ohne Hormontherapie. D.h. es wurde noch eine weitere, kleine Lymphknotenmetastase entdeckt.

Heute frage ich mich wie ich mich bei diesem PSA Wert ohne nachzudenken für das PSMA PET/MRT anmelden konnte - aber wenn ein Arzt das verlangt...

Georg

[LowRoad]

Ich weiß es auch nicht

Mit ein bisschen Denken habe ich aber festgestellt, dass ich überhaupt gar keine Vorstellung davon habe, wie das mit der PSMA Expression unter HT ist.

So geht es uns ja allen, denn das ist alles unerforscht, aber spannend!

Wenn Afshar-Oromieh schreibt: "Patients with an ADT at the time of 68Ga-PSMA-ligand PET/CT more frequently showed a positive PET scan compared to patients without such treatment", dann ist noch nicht gemeint, dass die Patienten unter ADT alle einen PSA Wert unter 0.1ng/ml hatten! Bei einem PSA Wert von 1ng/ml wird man bei Patienten unter ADT mehr PSMA positive Läsionen finden, als bei therapienaiven Patienten mit einem PSA von 1ng/ml, denn die erste Gruppe repräsentiert ein kastrationsresistentes Stadium, die zweite Gruppe ein androgensensitives Setting!

Nimmt man erstmal nur das klassische androgensensitive Setting, dann bleibt offen, ob eine ADT sozusagen als PSMA Expressionsunterstützer dienen könnte. Ich skizziere mal ein Beispiel:

Im Falle eines BCR nach Operation wird ein PSMA-PET bei einem PSA Wert von 5ng/ml gemacht und findet 5 Läsionen. Dann bekommt der Mann umgehend (!) eine ADT mit Firmagon, die den Testosteronwert in den Keller schickt. Damit wird die Progression der Tumorzellen inklusive der PSA Expression unterdrückt. Eine Tumorverkleinerung entsprechend den RECIST Kriterien findet erstmal nicht statt. Wird eine PSMA-PET dann mehr oder weniger als 5 Läsionen finden? Untersucht man den Mann dann 2 Jahre später, bei weiterhin konstant niedrigen PSA Werten mit einem PSMA-PET aber reduzierter Tumormasse, findet man dann wiederum mehr oder weniger Läsionen? Alles offenen Fragen!

Ich selbst lasse ja immer zum Ende meines iADT Zyklus bei PSA Werten von >5ng/ml ein PET/MRT machen, diesmal wegen Terminproblemen versehentlich 10 Tage nach Beginn der ADT mit Firmagon, mit ziemlich prägnanten Ergebnissen zweier Bereiche mit Läsionen:



Ob durch die kurze Zeit zuvor durchgeführte Testosteronabsenkung eine Anhebung der PSMA Expression erfolgte, wie es Zellkulturstudien (hier und hier) nahelegen? Ein PSMA flair-up Phänomen? Ich weiß es nicht.

Natürlich lasse ich die befallenen Bereiche behandeln, man kennt mich ja. Ich scheu so schnell nicht vor evidenzbasierten experimentellen Therapien zurück, nur weil sie nicht in den Leitlinien enthalten sind, denn: "Piloten ist nichts verboten"! [Hans Albers]

[uwes2403]

Ich selbst lasse ja immer zum Ende meines iADT Zyklus bei PSA Werten von >5ng/ml ein PET/MRT machen,

Moin Low Road,

mit welchem Tracer, wenn ich fragen darf ?

Grüße

Uwe