PDA

Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : APCCC Advanced ProstateCancer Consensus-Conference in St. Gallen, 9. - 11. März 2017



Hvielemi
03.12.2016, 13:31
Wenn Prof. Silke Gillessen ruft, kommt die Weltspitze**
zur Konsenskonferenz über Diagnostik und Therapie des CRPC
am KSSG in St. Gallen.

http://www.prostatecancerconsensus.org/kcfinderimg/files/APCCC%20Draft%20Program%20v%201%20November%202016. pdf

APCCC Detailed Program 2017 (subject to minor changes)
Areas of controversy


Management of castration-sensitive prostate cancer
Management of castration-resistant prostate cancer (CRPC): M0 disease management and
sequencing/combination treatment for metastatic CRPC
Use of novel imaging modalities
Molecular characterization: Tissue and blood based biomarkers in daily clinical practice
Germline mutations
Management of high risk and very high risk prostate cancer
Oligometastatic and oligo-progressive prostate cancer
Side effects of systemic treatment: Prevention and management
Palliative and supportive/preventive care and patient reported outcomes
Global access to prostate cancer drugs and treatment in countries with limited resources







2015 fand die Konferenz erstmals statt, nach dem Modell der Brustkrebs-
Konsenskonferenz, die gleichenorts in den geraden Jahren etabliert ist.
Die damals zu CRPC gestellten Fragen und die dazu gefundenen Antworten,
die heute die Leitlinien und Therapien weltweit beeinflussen, gibt es hier:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2015/06/28/annonc.mdv257.long


Konrad




**Im 61-köpfigen Panel (http://www.prostatecancerconsensus.org/#/EN/226/PanelMembers.htm) sitzen aus Deutschland nur zweie, aber immerhin:
Prof. Thomas Wiegel, Radioonkologe, Ulm (http://www.prostatecancerconsensus.org/file/146615751409.pdf)
Prof. Axel Heidenreich, Urologe, Aachen (http://www.prostatecancerconsensus.org/file/139600327540.pdf)
Auch wir Patienten sind (etwas) vertreten durch Ken Mastris, Präsident von Europa Uomo.

Hvielemi
05.07.2017, 12:33
Hier die Ergebnisse der Consensus-Conference 2017, die überall dort nach
Antworten suchte, wo die Leitlinien schwammig werden:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28655541

Ich bin gegenwärtig zu müde, die Fragen und Abstimmungen zu würdigen,
es lohnt sich aber, mal darin zu blättern, z.B. nach Fragen zur eigenen Situation.

Konrad

LowRoad
17.07.2017, 15:07
Erstmal möchte ich Konrad danken, dass er uns dies zur Kenntnis gebracht hat. Ich finde den Ansatz und die Ergebnisse der Konferenz durchaus interessant, in Sinne von 'neue Information' und denke, man sollte ein paar Ergebnisse öffentlich machen.

Gedanke der Konferenz war nicht noch einmal therapeutische Optionen in den verschiedenen Stadien der Krankheit aufzuzählen, sondern, dann wenn die Leitlinien nicht viel Evidenz hergeben, die weltweit tätigen Urologen, Onkologen, Pathologen und Strahlentherapeuten zu ihrer Meinung zu befragen. Wenn man sich die Liste der Teilnehmer anschaut, zeigt sich, dass hier die Elite ihrer Zunft zusammengekommen ist.

Zur Diskussion standen allerdings nur zugelassene und verfügbare Ansätze (ohne Level-1 Evidenz), die verträglich sind und auch nur für Patienten, die dafür geeignet erscheinen.

Eingeteilt wurde das Thema in 10 Fragestellungen:


1. Management of high-risk localised and locally advanced prostate cancer
Das Plenum bemängelte zuerst einmal, dass es für den Begriff “Hochrisiko” bei lokaler Erkrankung, also N0-M0 Stadien, keine exakte Definition gäbe. Gefragt wurde, was im Pathologiebericht nach einer Operation für die Behandlung des Patienten wichtig wäre:


<tbody>

Ja, ein nützlicher Test für die Mehrheit der Patienten [%]

Nur für die Minderheit ausgewählter Patienten [%]

Nein [%]



Samenblasenbefall (>T3b)

100

0

0



Kapselüberschreitendes Wachstum

100

0

0



Positive Absetzungsränder

100

0

0



Gleason Grad

100

0

0



Der Drittrangige Gleason Grad

94

4

2



Umfang des Befalls

96

2

2



Cribiform

73

14

13



Intraductal carcinoma

67

21

12



Anzahl der positiven Lymphknoten im Verhältnis zur Anzahl der entnommenen Knoten

94

6

0



Lymphgefäßeinbruch

68

18

14


</tbody>


Hat man Patienten mit Hochrisikoerkrankung vor sich, die aber keinen Lymphknotenbefall zeigen ist es strittig, ob man diese möglichst frühzeitig einer konsolidierenden Strahlentherapie (adjuvante RT) zuführt. Bei auch nur einem positiven Absetzungsrand würden das nur 48% der befragten Experten machen, 27% bei mehreren Stellen, wo Krebs aus der Kapsel gewachsen ist, und 21% würden immer erst die PSA Entwicklung abwarten wollen. Bei Samenblasenbefall votierten 37% für die sofortige adjuvate RT.

Bei den Experten, die zur adjuvanten RT tendierten, wollten 51% sowohl die Prostataloge als auch die Lymphbahnen bestrahlen, 41% nur die Loge. Eine ergänzende ADT zur adjuvanten RT wollten 36% dieser Experten einsetzen.

Bei befallenen Lyphknoten würden 26% der Experten generell eine adjuvante RT vorschlagen, weitere 29% bei bestimmten Patienten und 43% wieder erstmal den PSA Verlauf abwarten wollen. Diejenigen Experten die bei Lymphknotenbefall für eine adjuvante RT votierten würden zu 100% eine begleitende ADT befürworten! Das spiegelt die Resultate der letzten Studiendaten wider, die gezeigt hatten, dass gerade bei Lymphknotenbefall die Ergänzung mit einer ADT eine adjuvate, wie salvage-RT in ihrer Wirkung deutlich steigern kann.

Wird eine Salvage-RT durchgeführt, also bei PSA Anstieg aus dem nicht nachweisbaren Bereich nach definitiver Therapie, dann ist die Schwelle des Beginns auch umstritten:

44% würden bei PSA werten von ≥0.2ng/ml beginnen
38% würden bei PSA werten von ≥0.1ng/ml beginnen
10% würden bei PSA werten von ≥0.5ng/ml beginnen
4% würden bei PSA werten von <0.1ng/ml beginnen

Hier erkennt man auch sehr schön, wie aktuelle Studienergebnisse Einfluss auf das Verhalten der Urologen haben. Die Grenze 0.2 bis 0.5ng/ml erscheint nicht mehr fix, und man ist sich bewusst, dass früher besser ist.

Die Bereitschaft einen begleitende ADT zur Salvage-RT einzusetzen ist ausgeprägter als bei der adjuvanten RT: 61% würden dies empfehlen – bei der adjuvanten RT waren es nur 36%. Hierbei wird wohl gehofft, dass man den Zeitverlust durch die abwartende Haltung mit einer begleitenden ADT wieder ein Stück weit wett machen kann.



2. "Oligometastatic" prostate cancer
Ein für uns wichtiges Thema, demnächst mehr…

LowRoad
19.07.2017, 09:49
Die Definition von oligometastatischem Prostatakrebs ist offen für Interpretation, wie es das gesamte Konzept dazu ist. Es handelt sich hierbei um eine prognostische und therapeutisch anders zu behandelnde Untergruppe von Patienten, die irgendwo zwischen lokalisierter und metastasierter Erkrankung angesiedelt ist. Selbst die Anzahl der metastatischen Läsionen, deren Ort und zeitliche Entstehung sind ebenso umstritten, wie die Frage ob man dazu nur Patienten bei Primärdiagnose einbezieht, oder auch weiter fortgeschrittene Stadien einschließt, bis hin zur Kastrationsresistenz.

Die Experten wurden dann gefragt, was sie als Einschlusskriterium in ein oligometastatisches Stadium akzeptieren:


61% akzeptieren eine geringe Zahl von Lymphknoten- und/oder Knochenmetastasen
10% akzeptieren dagegen nur eine geringe Zahl von Lymphknotenmetastasen
13% akzeptieren eine geringe Zahl von Metastasen an beliebigen Stellen, einschließlich Organmetastasen
10% glauben nicht, dass es so etwas wie eine oligometastatische Erkrankung gibt, die gesondert betrachtet werden müsste.


Auch hier gibt es wieder einmal kein klares Votum. 10% lehnen es komplett ab. Wenn man bedenkt, dass hier die führenden Köpfe in Bezug auf Prostatakrebs zusammenkamen, darf man sich wohl keine großen Hoffnungen machen bei unseren niedergelassenen Urologen beim Thema oligometastatische Erkrankung auf viel Verständnis zu stoßen.

Für die Ärzte, die sich zur Existenz einer oligometastatischen Erkrankung bekennen, liegen die Einschlusskriterien in Bezug auf die Anzahl der Metastasen bei:


14% akzeptieren ≤2 Metastasen
66% akzeptieren ≤3 Metastasen
20% akzeptieren ≤5 Metastasen


Die meisten Therapeuten würden dabei gerne, wenn irgend möglich, die Läsionen biopsieren.


In der Primärdiagnose:
Für Patienten in der Primärdiagnose mit einer limitierten Anzahl von Metastasen gibt es keine prospektiven randomisierten Studien, die einen Vorteil einer umfassenden Behandlung des Primärtumors, sowie der Metastasen gezeigt hätte. Was würden die Experten machen:


25% würden eine lebenslange ADT eventuell mit 6 Zyklen Docetaxel ohne lokale Therapien vorschlagen
8% würden den Primärtumor sowie alle Metastasen lokal behandeln (Operativ oder mit Strahlentherapie), ohne Ergänzung mit einer systemischen Therapie
22% würden den Primärtumor sowie alle Metastasen lokal behandeln (Operativ oder mit Strahlentherapie), inklusive kurzen Ergänzung mit einer systemischen Therapie (ADT +/- Docetaxel)
31% würden den Primärtumor sowie alle Metastasen lokal behandeln (Operativ oder mit Strahlentherapie), inklusive langzeit (24-36 Monate) Ergänzung mit einer systemischen Therapie (ADT +/- Docetaxel)
8% würden den Primärtumor sowie alle Metastasen lokal behandeln (Operativ oder mit Strahlentherapie), inklusive lebenslanger ADT +/-6 Zyklen Docetaxel


Beachtlich ist, dass sich nur 8% der Experten für eine alleinige lokale Behandlung des Primärtumors sowie der Metastasen ohne begleitende systemische Therapie aussprechen. Man erkennt offenbar doch sehr deutlich den erheblichen Nutzen einer Kombination aus lokaler- und systemischer Therapie an – ganz im Gegenteil zu den hier im Forum oft geäußerten Vorstellungen gerade die systemische Therapie, aka. ADT, durch lokale Behandlungen zu ersetzen oder zumindest zu verzögern.

Die meisten Experten, die ein oligometastastisches Stadium (auch) systemisch therapieren wollten, würden diese gerne durch etwa 6 Zyklen Docetaxel ergänzen., sowie eher eine Strahlentherapie einsetzen als zu operativen verfahren zu tendieren.

Die Ergänzung mit Docetaxel hat durch die neuerlichen Studiendaten eine hohe Akzeptanz gefunden. Leider waren die 2017er ASCO Daten, die für Abiraterone Ergänzung Upfront fast noch bessere Ergebnisse als bei Docetaxel gezeigt hatten, noch nicht verfügbar. Das wäre wahrscheinlich auch eine Option, die hier aber nicht nachgefragt wurde.


Im Falle eines Rezidiv nach primären Therapie:
Erkennt man eine oligometastatische Situation nach erfolgloser Primärtherapie (Operation der RT), womit nicht lokale Lymphknoten gemeint sind, sondern Fernmetastasen, dann gibt es ebenfalls keine prospektiven randomisierten Daten, ob eine lokale Therapie dieser Metastasen sinnvoll ist.


32% der Experten würden nur eine lebenslange systemische Therapie (ADT +/- Docetaxel) anbieten
12% würden die wenigen Metastasen lokal therapieren, ohne systemische Therapieergänzung
30% würden lokale therapieren einschließlich einer Kurzzeit ADT (6-12 Monate) +/- Docetaxel
18% würden lokale therapieren einschließlich einer Langzeit ADT (24-36 Monate) +/- Docetaxel
4% würden lokale therapieren einschließlich einer lebenslangen ADT +/- Docetaxel


Auch hier würden wieder nur 12% der Experten dem allgemeinen Forumswusch entsprechen, durch Therapie der Läsionen eine systemische Therapie versuchen zu verzögern.


Im Falle eines PSA Anstiegs unter ADT (Kastrationsresistenz):


44% würden die ADT fortführen und mit weiteren systemischen Optionen ergänzen
29% würden die ADT fortführen und mit weiteren systemischen Optionen ergänzen sowie die Läsionen lokale therapieren
25% würden die ADT unverändert fortführen sowie die Läsionen lokale therapieren
2% würden die Läsionen lokale therapieren und die ADT unterbrechen



Diskussion:
"Das Konzept der Oligometastischen Erkrankung impliziert, dass eine lokale Therapie, die auf den Primärtumor und/oder Metastasen gerichtet ist, das Überleben verbessern könnte, obwohl es keine starken Beweise dafür gibt. Es gab keinen Konsens über Behandlungsmöglichkeiten, aber aus der Abstimmung scheint es, dass die Begeisterung für dieses Therapiekonzept die bisher gemeldeten Beweise übersteigt. Die verfügbaren Daten sind nicht prospektiv, unterliegen der Selektionsverzerrung und erfordern daher eine Validierung in prospektiven randomisierten kontrollierten Studien. Solche Versuche sollten sich auf das Gesamtüberleben (OS) als Endpunkt konzentrieren, da frühere Endpunkte wie das progressionsfreie Überleben (PFS) oder die Zeit der systemischen Therapie nicht gut definiert sind und ihre klinische Bedeutung weniger klar ist. Die Unterscheidung zwischen synchronen und metachronen Läsionen und der Abtrennung des Lokoregionalen Rezidivs von einer M1-Krankheit ist ebenfalls wichtig. Studien von Patienten mit oligometastatischen Erkrankungen sind von zunehmender Bedeutung, da empfindlichere Bildgebungstechniken sich voraussichtlich den Anteil der Männer mit radiographisch erkannten Läsionen erhöhen wird. Zumindest, bis randomisierte klinische Studien-Daten zur Verfügung stehen, sollten große kollaborative nationale und internationale Beobachtungsdaten von Männern, die für oligometastatische Prostatakrebs behandelt wurden, initiiert werden, um prospektiv Daten auf konsekutiv behandelte Patienten zu sammeln."

Hvielemi
19.07.2017, 11:22
Lieber Andi LowRoad

Vielen Dank, dass Du die Ergebnisse der Konsensus-Konferenz aufarbeitest.
Ich bin einfach zu müde, mich durch diesen kleingedruckten Zahlenkram
durchzuwühlen.

Die teilweise recht diffusen Ergebnisse zeigen einmal mehr, wie entscheidend es
für uns Patienten ist, die Optionen zu kennen, bei Zweifeln eine Zweitmeinungen
einzuholen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit sich nicht mit der Ersten deckt,
und schliesslich selbst zu entscheiden, was getan werden soll.

Carpe diem!
Konrad



Hier ein Interview mit den Organisatoren der APCCC und zugleich meinen Onkolgen,
Prof. Silke Gillessen und Dr. Aurelius Omlin nach dem ersten Tag der diesjährigen
Konferenz in S. Gallen, aus dem Ziel und Arbeitsweise der Konferenz hervorgeht
(Leider, wie üblich, nur in Englisch verfügbar):

https://www.urotoday.com/video-lectures/advanced-prostate-cancer-consensus-conference-apccc/video/707-embedded-media2017-03-13-02-03-38.html

rolando
19.07.2017, 11:24
Lieber Andi,

einfach top - deine Darstellung in Sachen APCCC Advanced ProstateCancer Consensus-Conference in St. Gallen - 2017.
Mir persönlich gibt das Mut und die Bestätigung mit meinem gewählten Therapieweg nicht ganz falsch zu liegen.
Danke für diese Beiträge.

Gruß
Roland

Georg_
19.07.2017, 11:56
Lieber Andi,

vielen Dank für den Beitrag. Man kann die Ergebnisse auch aus einem anderen Blickwinkel sehen. Die Mehrzahl der Ärzte würde die Metastasen lokal therapieren und dies nicht ablehnen. Der Meinung „das bringt nichts" zu einer lokalen Behandlung ist nur eine Minderheit.

Die Meinungen gehen aber auseinander, ob man diese lokale Behandlung mit einer Hormontherapie kombinieren sollte und wenn ja wie lange diese dauern soll. Als metastasengerichtete Therapie wird überwiegend eine Bestrahlung angewendet. Dass die Bestrahlung besser wirkt, wenn diese in Kombination mit einer Hormontherapie gemacht wird ist praktisch unbestritten. Der Nachteil ist, dass man dann nicht mehr erkennen kann, welche Wirkung die Bestrahlung der Metastasen gehabt hat. Und ob man eventuell darauf hätte verzichten können.

Auch die Frage „wieviele Metastasen sind oligometastatisch“ kann man so einfach nicht stellen, die Frage ist doch auch welches bildgebende Verfahren man anwendet um dies festzustellen.

Die erste Studie aus 2004 von Singh (http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(03)01442-1/abstract) nutzte ein Knochenszinitigramm um die Anzahl der Knochenmetastasen festzustellen und ermittelte Unterschiede im Gesamtüberleben in Abhängigkeit von der Anzahl der Knochenmetastasen.

Danach kam das Cholin-PET/CT auf, damit konnte man auch Lymphknotenmetastasen erkennen. Dies wird im europäischen Ausland genutzt und danach gruppiert man die Patienten in bis drei oder bis fünf Metastasen. In Deutschland haben wir das PSMA PET/CT und wenn man mit dem Cholin-PET/CT drei Metastasen sieht, so kann damit rechnen mit einem PSMA PET/CT fünf Metastasen oder mehr zu sehen.

Ein Patient der nach einem Cholin-PET/CT oligometastatisch ist kann gemäß dieser Definition nach einem PSMA PET/CT systemisch sein. Dies muss man bei der Bewertung der vorliegenden Studien berücksichtigen.

Georg

LowRoad
21.07.2017, 10:50
Ich bin einfach zu müde, mich durch diesen kleingedruckten Zahlenkram durchzuwühlen...

Liebe Weggefährten,
Dank für das Interesse! Ja Konrad, so ist das mit den ganzen Zahlen, die verwirren einem, wenn man sich nicht darauf einlässt. Wir sind ja alle, jeden Tag mit Zahlen umgeben, sie beeinflussen unser Leben und natürlich auch die Verarbeitung unserer gemeinsamen Erkrankung. Aber ist das nicht besser, als sich auf individuelle Meinung voll und ganz zu verlassen, die möglicherweise als längst überholt gelten? Oder überschätzen wir die Aussagekraft der Zahlen, und sollten mehr Bauchgefühl einsetzen? Ich jedenfalls gehe lieber den wissenschaftlichen "Zahlenweg".


Everywhere you look now, questionnaires
They want every detail of your affairs
Oh, so many people lives
Wrapped up in those...

Statistics, statistics - figures in a page
Statistics, statistics - numbers on a tape

[Manfred Mann; Tribal Statistics]

LowRoad
21.07.2017, 10:53
Die Experten haben auch den Begriff Kastrationsnaiv verwendet, was nahelegt, dass noch nie zuvor eine Testosteronunterdrückung durchgeführt wurde. Da dieser Begriff das Stadium zu sehr einengt, da die Patienten ja eventuell schon zuvor eine ADT erhielten, beispielsweise begleitend zur Strahlentherapie, aber immer noch mit einem PSA Abfall in den nicht nachweisbaren Bereich auf den Entzug von Testosteron reagieren.

Wann mit der ADT nach einem biochemischen Rezidiv nach Operation (+ adjuvanter/salvage RT) oder Strahlentherapie beginnen?

Für Patienten mit einem biochemischen Rezidiv (BCR) wird die Entscheidung, eine ADT zu beginnen wahrscheinlich von mehreren Parametern abhängen, einschließlich der Lebenserwartung, der Zeit von der Primärtherapie bis zum PSA-Rezidiv, der PSA-Kinetik, dem absoluten PSA-Werten, dem Alter, der sexuellen Funktionsfähigkeit, der generellen körperlichen Leistungsfähigkeit, dem kardiovaskulären Risiko und dem neurologischen und kognitiven Status. Bei Patienten mit BCR ohne bekannte Metastasen sollte auch die Option, eine intermittierende ADT statt einer kontinuierlichen ADT, berücksichtigt werden.

Sind noch keine Metastasen nachweisbar würden

65% nur in einer Minderheit die ADT sofort beginnen, etwa bei: PSA ≥4ng/ml und eine PSADT von ≤6 Monaten PSA ≥20ng/ml
21% würden die ADT in diesen Situationen generell anbieten
12% würden erst bei nachweisbaren Metastasen/Symptomen damit beginnen wollen


Sollte der Testosteronwert in einer ADT kontrolliert werden, und was wäre der Zielwert?

44% der Experten würden den Testosteronwert während der ADT gerne überprüft wissen
34% votierten dazu den Testosteronwert nur bei Versagen der ADT den PSA Wert in den nicht nachweisbaren Bereich (hier <0.2ng/ml) zu bringen, bestimmen lassen
22% lehnen eine regemäßige Überprüfung des Testosteronwertes ab


Diejenigen, die eine Bestimmung des Testosteronwertes wünschen sehen als Zielwert an:

54% <0.5ng/ml (50ng(dl)
36% <0.2ng/ml (20ng/dl)
10% enthielten sich


Auch hier also ein langsamer Shift hin zur Bestimmung des Testosteronwertes in der ADT und der Bedeutung eines niedrigen Wertes.

90% der Experten würden diesen Patienten keine Docetaxel Ergänzung empfehlen


Sind Metastasen bereits nachweisbar würden

68% eine lebenslange ADT mit einem LHRH-Agonisten starten
10% mit einem LHRH-Antagonisten starten und dann auf den Agonisten wechseln
6% lebenslang mit einem LHRH-Antagonisten therapieren
2% eine Orchiektomie empfehlen
14% eine kombinierte ADT (ADT2) mit LHRH-Agonisten + einen AR-Rezeptorblocker (Bicalutamid) einsetzen


96% der Experten würden bei "high-volume disease" eine Docetaxel Ergänzung anbieten, es sei denn, der Patienten ist nicht fit genug für diese Option. Dabei wird das 3-Wochen Protokoll ebenso von 96% der Experten bevorzugt.

"high-volume disease" ist eine Erkrankung mit Organ- (Lunge oder Leber) oder mehr als 4 Knochenmetastasen, wobei zumindest eine Knochenmetastase nicht im Achsenskelett angesiedelt sein sollte. 14% der Experten lehnen aber den Begriff einer "high-volume disease" ab, meinen wohl, dass Metastasierung immer gleich zu behandeln wäre.


Lokale Therapie bei Männern mit hormonsensitiver aber metastatischer Erkrankung

52% würden den Primärtumor nicht behandeln wollen
38% würden dies bei ausgesuchten Patienten tun
10% bei der Mehrzahl der Patienten


Bei der lokalen Therapie würden 71% eher eine Strahlentherapie gegenüber eines operativen Verfahrens bevorzugen (26%). 3% würden auch experimentelle Verfahren zulassen.


Diskussion:

Trotz des Mangels an prospektiven Daten aus randomisierten Studien würde ein ziemlich hoher Prozentsatz des Panels die Behandlung des Primärtumors bei einigen Männern mit metastasierter Erkrankung in Erwägung ziehen. Die Anwendung einer solchen lokalen ablativen Behandlung auf Männer mit Metastasen außerhalb von Studien könnte "übertrieben" in Bezug auf die Nebenwirkung sein und ist unbewiesen, aber einige Panellisten haben für diesen Ansatz nicht nur in der oligometastatischen Einstellung, sondern auch in der allgemeinen metastatischen Einstellung gestimmt , Und das scheint in der klinischen Praxis auf der ganzen Welt so zu sein.

Dieser "Ich glaube daran, also versuche ich es" Ansatz ist gut gemeint, kann aber zu nachteiligen Konsequenzen für Patienten, in einigen Fällen in erheblichen Maßstab, wie in der groben Überforderung von risikoarmen lokalisierten Prostatakrebs führen. In der Ära der evidenzbasierten Medizin ist dieser Ansatz enttäuschend und wir als wissenschaftliche Gemeinschaft sollten alles tun, um zu vermeiden, dass dies passiert. Es lohnt sich zu erinnern, dass bei anderen malignen Erkrankungen, zum Beispiel bei metastasierendem Brustkrebs, retrospektive Daten und sogar eine Metaanalyse in ähnlicher Weise einen OS-Nutzen mit lokoregionaler Behandlung bei metastatischen Erkrankungen nahelegten, die in einer randomisierten prospektiven Studie aber nicht bestätigt wurde. Trotz eines großen Prozentsatzes des Panels für die Behandlung des Primärtumors in metastatischen Stadien, gibt es immer noch eine überwältigende Empfehlung, dass diese Frage für Prostatakrebs in prospektiven randomisierten Studien beantwortet werden muss, bevor sie weit in der klinischen Praxis angenommen werden sollte. Mehrere solche Studien testen derzeit, ob eine lokale definitive Behandlung des Primärtumors, das Patientenergebnis bei Männern mit mCNPC verbessern kann.
Hier erkennt man deutlich das Unbehagen der Evidenzmediziner mit der aktuellen Praxis. Ich persönlich halte die Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen für übertrieben, wenn man als Primärtherapie eine Strahlentherapie wählt. Ganz im Gegenteil könnte dies langfristig Harnabflussstörungen (LUTS) vermeiden helfen – aber das ist natürlich meine persönliche Ansicht die ich momentan nicht evidenzbasiert begründen kann.

Georg_
21.07.2017, 19:48
In dieser Studie wird beschrieben, dass lokale Therapien langfristig Nebenwirkungen vermeiden:
Won, Primary treatment of the prostate improves local palliation in men who ultimately develop castrate-resistant prostate cancer (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bju.12169/epdf)

Es heißt dort u.a. "Table 2 shows that primary treatment of the prostate by either RRP [Operation] or EBRT [Bestrahlung] (groups 1 and 2) significantly reduced the incidence of subsequent local complications"

Georg

LowRoad
26.07.2017, 13:17
Die Therapiemöglichkeiten für Patienten mit kastrationsresistenter Erkrankung haben sich in den letzten 10 Jahren dramatisch verbessert. Dabei wurde allerdings in den Zulassungsstudien immer ein generalisierter Ansatz überprüft, d.h. alle Patienten in einem bestimmten Stadium wurden in das Behandlungsprotokoll mit einbezogen. Heutzutage wissen wir aber um die erhebliche Heterogenität der Erkrankung, und es muss die Frage erlaubt sein, ob man hier nicht doch gezielter arbeiten sollte.

Weiterhin erreichen nun Patienten dieses Stadium, die zuvor schon durch Kombinationstherapien, beispielsweise ADT+Docetaxel, behandelt wurden. Es ist bislang unbekannt, wie diese Männer in fortgeschrittenen Stadien optimal weiter zu behandeln sind.

Eine große Mehrheit der Experten würde asymptomatische Patienten, egal ob sie zuvor ADT mit oder ohne Docetaxel erhielten, mit Abiraterone oder Enzalutamide behandeln (90%). Trat die Progression allerdings sehr kurzfristig (≤6 Monate) nach Beginn der ADT+/-Docetaxel Therapie auf, dann würden 17% der Ärzte lieber zu Cabazitaxel und 2% zu Docetaxel + Platin basierten Chemotherapien greifen.

Bezogen auf die Präferenz von Abiraterone oder Enzalutamid nach Versagen der Esrtlinien ADT würden anbieten:

35% Abiraterone zuerst (~90% wenn körperlich eher gebrechlich)
24% Enzalutamide zuerst (84% bei Diabetikern)
37 waren unschlüssig


Begleitend zur Abiraterone Therapie würden verschreiben:

67% 10mg Prednisone
27% 5mg Prednisone
6% 0.5-1.0mg Dexamethasone (37% bzw. 72% bei Versagen von Abiraterone/Prednisone)

Dieser hier bschriebene Prednisone/Dexamethasone Switch ist in Deutschland praktisch unbekannt, obwohl Wirksamkeit nachgewiesen.

Wurde bereits Abiraterone/Enzalutamide und Docetaxel eingesetzt, dann würden

61% Cabazitaxel einsetzen
15% Alpharadin einsetzen
8% Abiraterone oder Enzalutamide je nachdem was bisher nicht zum Einsatz kam einsetzen
6% mit Platin basierten Chemotherapien anbeiten
8% waren unschlüssig


Käme es zu einer Docetaxel Chemotherapie würden:

86% das 3-Wochenschema (75 mg/m2) einsetzen
10% das 2 Wochenschema (50 mg/m2) einsetzen
4% das 1 Wochenschema (unbekannte Dosierung) einsetzen



Bei vorhandenen symptomatischen Knochenmetastasen würden

18% Alpharadin zusammen mit Abiraterone/Enzalutamide bei den meisten Patienten einsetzen
38% Alpharadin zusammen mit Abiraterone/Enzalutamide nur bei bestimmten Patienten einsetzen
42% würde Alpharadin vorerst nicht mit einem weiteren Medikamt kombinieren


Ein PSA Monitoring würde von ~90% der Experten bei einer Therapie mit Alpharadin durchgeführt. Ebenso würde etwa 90% der Experten die Alkalische Phosphatase (ALP), die bei Knochenabbau oft erhöht erscheint, mit bewerten. 75% würden zusätzlich ein CT-Scan bzw. eine Knochenszintigramm durchführen, 23% sogar ein PET-CT bevorzugen.


"Oligo-progressive" mCRPC
Schreitet der kastrationsresistente Krebs weiter fort, geschieht dies oft nicht global im ganzen Körper, sondern zuerst an einzelnen Stellen. Wäre es sinnvoll diese Entwicklung durch gezielte Intervention versuchen aufzuhalten?


40% der Experten glauben das nicht
33% wären dazu bereit, wenn es sich um eine einzelne Läsion handeln würde
23% bei ≤3 Läsionen bei ansonsten stabilem Zustand

Die Experten, die ein lokale Handlungsoption sehen, würden:

40% die systemische Therapie umstellen
47% würden nur die Läsionen behandeln wollen
13% würden die Läsionen behandeln und die systemische Therapie umstellen



Poor prognosis, aggressive variant mCRPC
Wie definiert man Prostatakrebs mit schlechten/gefährlichen Eigenschaften (abseits der aufkommenden Biomarkeranalyse)? Die Experten wurden gefragt, und ich denke das ist von besonderem Interessen, da sie über langjährige Erfahrung verfügen und durchaus einschätzen können, was ein aggressives Tumorstadium ausmacht. Als gefährlich angesehen wird von (Mehrfachnennungen möglich):


71% eine neuroendokrine Entartung
70% ausschließlich Organmetastasen
63% schnelle Progression ohne PSA Korrelation
45% niedrige PSA Werte im Verhältnis zur Tumormasse
34% kurzes Ansprechen (≤12 Monate) der primären ADT
21% eine große Tumormasse


Wie die einzelnen Risikogruppen optimal zu behandeln wären wurde nicht gefragt, schade!


In Bezug auf die aggressiven Varianten des CRPCs erkennt die Mehrheit des Gremiums seine Existenz an und bestätigt die Bedeutung diese Stadien zu erkennen, da diese Patienten weniger wahrscheinlich auf nachfolgende AR-gerichtete Therapien reagieren werden; Allerdings gab es keinen Konsens für die genaue Definition dieses Stadiums. Mit einer effektiveren und früheren Unterdrückung der AR-Signalwege in der Krankheitsgeschichte wird die Identifizierung und Behandlung von AR-unabhängigen Varianten zunehmend wichtiger. Die Entwicklung von robusten Biomarkern ist ein offenes Forschungsgebiet. Wir könnten eine Kombination von klinischen und molekularen Merkmalen gebrauchen, um aggressive Varianten zu identifizieren, die sich nicht nur auf neuroendokrine Entartung, die durch Biopsie nachgewiesen wurden, beschränkt, da zielgerichtete Therapieansätze auf der Grundlage einer molekularen Unterklassifizierung von fortgeschrittenem Prostatakrebs entwickelt werden. Das Verständnis der Rolle der DNA-Reparaturmechanismen in Bezug auf bestimmte Erkrankungsformen, die Reaktion auf PARP-Blockierung oder Platin-Chemotherapie Ansprechen und potenzielle Immuntherapie Behandlungsmethoden sind auch wichtig.

PeterKa
26.07.2017, 18:57
Super interessant!
Vielen Dank für diese Fleissarbeit.

daniela3
26.07.2017, 20:50
auch von uns vielen Dank für die Arbeit!