"Die Früherkennung wird überschätzt"

[Urologe]

Die Bewertung in der Früherkennung steht auf einem anderen Blatt.

[RalfDm]

Lieber fs,

das sehe ich ein bisschen anders. Mit meiner Excel-Tabelle geht es mir in erster Linie um die regelmäßig wahrgenommene PK-Früherkennung und deren sinnvolle Auswertung. Der "empowered patient" sollte sich seine PSA-Werte geben lassen, die Tabelle führen - was in Deutwschland wohl nur ganz wenige Urologen für ihre Patienten tun - und dann, wenn die Werte (PSA, PSAVZ, PSAV, PSAD usw.) verdächtig werden, zusammen mit seinem Arzt überlegen, was zu tun sei, z. B. eine C-TRUS/ANNA-Untersuchung.

Wollte man im Rahmen der Früherkennung auch solche Fälle erkennen, wie Sie sie ansprechen und von denen ich annehme, dass es sehr seltene Fälle sind, dann müsste man routinemäßig schon Patienten mit PSA-Werten von 0,25 bzw. 0,8 ng/ml sicherheitshalber in die Röhre stecken.

Die Excel-Tabelle produziert auch keine voraussichtlichen künftigen Werte. Einen PSA-Wert von 15 zu erwarten und dann tatsächlich 1.500 zu haben ist mit ihr nicht möglich.

Beste Grüße,

Ralf

[Urologe]

Die ganze Rechnerei hat nur einen großen Haken:

Das PCA liest keine Methematikbücher, sonst hätten
wir keine Patienten mit PSA 0.8 und pT3b Tumor
oder Patient mit PSA 0.25 und Schädelmetastase
vom Prostatakarzinom.
Es hat sich schon mancher dabei ordentlich verrechnet:
Nach "logarithmischer Dynamik" PSA 15 erwartert, dann
aber effektiv 1500 gehabt.
So kann man(n) sich auch fix mal zu Tode rechnen.

Wir behandeln keine Zahlen, sondern das komplexe,
meinem Gefühl nach z.T. der Chaostheorie unterliegenden,
System eines endokrin gesteuerten Karzinomes.

Bei Mammakarzinom, Darmtumor, Schilddrüsenkarzinom
würde niemand auf die Idee kommen einen Rechenschieber
anzulegen ...

Hallo Helmut,

bis zum Beweis des Gegenteils behaupte ich, dass es unsere Ärzte es allesamt nicht so mit der Mathematik haben. Bei der Berechnung der PSAVZ kommt immerhin ein Logarithmus zum Einsatz. Damit scheint der eine oder der andere der Herren Doktores überfordert zu sein.

Hallo Ralf!
Dies ist traurig genug, aber noch viel schlimmer ist es doch, wenn der elementare Zusammenhang nicht erkannt (oder ignoriert) wird, nämlich, dass der gemessene PSA - Wert aus 2 Komponenten besteht, von welchen der benigne Teil nicht mitwächst. Das hat (noch) nichts mit Mathematik zu tun; die Berechnung kann man problemlos automatisch durchführen lassen, z.B. hier.
Gruß Helmut

[RalfDm]

Der Fehler ist so offensichtlich, dass......

..... es einfach nicht vorstellbar ist, dass die gesamte urologische Welt (Ärzte und Patienten) einen Parameter, der für viele Therapieentscheidungen von elementarer Wichtigkeit sein kann, jahrzehntelang falsch interpretiert...

Hallo Helmut,

bis zum Beweis des Gegenteils behaupte ich, dass es unsere Ärzte es allesamt nicht so mit der Mathematik haben. Bei der Berechnung der PSAVZ kommt immerhin ein Logarithmus zum Einsatz. Damit scheint der eine oder der andere der Herren Doktores überfordert zu sein.

In meinen Begleittext zu der modifizierten Excel-Tabelle habe ich den folgenden Passus aufgenommen:
"Gutartiges" PSA
Ebenso wie prostatisches Krebsgewebe produziert auch das gutartige Gewebe der Prostata das Prostata-spezifische Antigen (PSA) und gibt eine geringe Menge davon ins Blut ab. Dies soll hier als "gutartiges (benignes) PSA" (benPSA) benannt sein, das von sowohl inner- als auch außerprostatischem (Metastasen) Krebsgewebe ins Blut abgegebene PSA als "bösartiges (malignes) PSA" (malPSA). Nach einer älteren amerikanischen Studie produziert gutartiges Prostatagewebe etwa 0,067 ng PSA pro Milli*liter (ml) Prostatagewebe. Was darüber hinausgeht, ist gemäß dieser Studie krebs*ver*dächtig, kann aber auch durch eine Prostata-Entzündung (Pro*sta*titis) hervor*geru*fen sein. Auch der PSA-Quotient trifft hierüber keine sichere Aussage.
Auf das Ermitteln des vermuteten Anteils des bösartigen PSA zielen die letzten vier Zeilen der vorliegenden Excel-Tabelle ab, in denen anhand dieser Formel das das gut*artige und das bösartige PSA berechnet und daraus die modifizierte PSA-Verdoppe*lungszeit, die immer kürzer sein wird als die aus dem Gesamt-PSA errechnete PSA-VZ.
Anmerkungen:

1. Die vorstehend genannte Faustformel wird in der offiziellen Leitlinie^[7]zur Diagnostik und Behandlung des Prostatakarzinoms nicht erwähnt.
   
2. Die aus der modifizierten PSA-VZ zu ziehenden diagnostischen und/oder thera*peu*tischen Konsequenzen sind derzeit (März 2013) noch unklar.

Ralf

[RalfDm]

Und ganz hervorragend sind Deine Erläuterungen zum PSA, die ich nur jedem empfehlen kann, sehr sorgfältig zu lesen.

Danke für die Blumen, Knut!

Ich habe diese Erläuterungen noch etwas überarbeitet und ergänzt; der Text, der ja eigentlich ein Kontext zu der Excel-Tabelle ist, ist hier zu finden. Für die noch inoffizielle modifizierte Excel-Tabelle habe ich auch den Text geringfüg ergänzt, dieser modifizierte Text ist hier zu finden.

An Deinem Beispiel fiel mit auf, dass die PSAV überhaupt nicht berechnet wurde, und ich musste feststellen, dass aus irgendeinem Grunde aus den betreffenden Zellen die Berechnungsformel verschwunden war. Ich habe sie wieder eingefügt, diese korrigierte Tabelle kann bei KISP heruntergeladen werden. Nebenher treibt mich Excel (Version 2000, eine neuere habe ich nicht, da ich sonst generell LibreOfficeCalc benutze) zum Wahnsinn, weil es partout einige Zellenbegrenzungen nicht in der Strichstärke darstellen will, wie ich sie haben möchte. Ich hab's aufgegeben.

Ralf

Hallo Forum!

Die Tatsache, dass der von Knut beschriebene systematische Fehler bei der Ermittlung der PSA - Verdoppelungszeit bisher offensichtlich nicht berücksichtigt wurde, bringt mich in erhebliche (Verständnis-)Schwierigkeiten.


Der Fehler ist so offensichtlich, dass......

..... es einfach nicht vorstellbar ist, dass die gesamte urologische Welt (Ärzte und Patienten) einen Parameter, der für viele Therapieentscheidungen von elementarer Wichtigkeit sein kann, jahrzehntelang falsch interpretiert.

......ich dazu neige, an meinem Verstand zu zweifeln, denn man hätte selbst schon lange so weit denken können. (Aber offensichtlich bin ich nicht der Einzige!)

Die richtige Bewertung ist so wichtig, dass.....

......es ist für mich nicht verständlich ist, dass diese Korrektur hier im Forum nicht mehr Resonanz findet. Es kann jeden betreffen.

Dieses wichtige Thema ist hier ohnedies denkbar unglücklich platziert und sollte als eigener Thread behandelt werden, um die nötige Aufmerksamkeit zu finden.

Grüße Helmut

Hallo Diskutanten,

leider bin ich nun doch nicht darum herumgekommen, ein Antibiotikum einzunehmen, obwohl bekanntermaßen Erkältungsviren sich nicht dadurch beeindrucken lassen. Die total verklebten Bronchien mit ständiger Schleimblockierung und die geschwollenen Mandeln führten zu dieser Entscheidung. Den für gestern im 3-Monatsrhythmus vorgesehenen Termin zur Blutabnahme in Sachen PSA & Co. mußte ich zumindest bis 2.4.2013 verschieben, um keine verfälschten Ergebnisse zu bekommen. Dabei war ich doch schon so gespannt auf die neue Auswertung anhand der neuen Excel-Tabellen. Also weiter in Geduld üben.

"Bereit sein ist viel, warten können ist mehr, doch erst den rechten Augenblick nützen, ist alles"
(Arthur Schnitzler)

Gruß Harald.

[knut.krueger]

Hallo Ludwig,

gerechnet habe ich schon richtig, aber die Begründung mit Bezug auf Strum war falsch. Ich hatte morgens auf die Schnelle, bevor ich wegen diversen Terminen außer Haus ging, noch Ralfs neuen Vordruck getestet, habe mich über seine An/Nachfrage bei Strum gefreut und die 0,75 als fiktive Standardkorrektur in die Berechnung aufgenommen. Frage mich nicht warum, denn die Antwort von Strum ist die eines Politikers ohne direkten Bezug zu Ralfs Fragestellung.

Bei der grünen Kurve ging es mir darum zu zeigen, dass bei nicht einigermaßen korrekter Ermittlung des benignen Anteils zu Beginn der Messungen immer noch ein relativ großer Fehler vorliegt, und dieser in der Praxis auch gegeben sein wird, denn wie Ralf in seiner PSA-Erklärung ausführt, variiert die Prostatagröße von Kastanie bis zur Apfelsine, wobei sicherlich trendmäßig die Apfelsine eher beim 60 – 70jährigen anzutreffen sein wird aber eben nur trendmäßig. Deshalb halte ich es für wichtig, bei auffälligem PSA-Wert auch beim Urologen die US-Untersuchung mit Bestimmung des Prostatavolumens durchführen zu lassen, um gemäß Deinem Vorschlag dann den benignen PSA-Anteil zu berechnen.
Noch einmal danke für Deinen Hinweis.

Gruß Knut.

[LudwigS]

Ich weiss nicht, was du gerechnet hast, Knut, aber die 0,75 von Dr. Strum bedeuten einen PSAVelocity-Grenzwert von 0,75 ng/ml/Jahr, die er für zu groß hält, um sie mit gutartigem Wachstum (BPH) erklären zu können.
Er schrieb in seinem Forum über die Jahre, dass etwa 0,1 ng/ml/Jahr PSA-Zuwachs, also in 10 Jahren 1 ng/ml PSA-Anstieg als unbedenklich bez. Prostatakrebs angesehen werden kann.
Wenn es schneller geht, sollte man die Sache mal nicht aus den Augen verlieren.

Gruss Ludwig

[knut.krueger]

Hallo,

die diversen Beiträge bestätigen, dass es sinnvoll ist, bei der PSA-Messung zur Berechnung der aussagefähigen Verdopplungszeit den benignen Prostataanteil abzuziehen. Nachstehend habe ich dies grafisch dargestellt



Die blaue Kurve zeigt den Verlauf der Verdopplungszeit mit der bisher üblichen fehlerhaften Bestimmung mit dem PSA-Wert aus der benignen Prostata und dem PSA-Wert aus dem malignen Anteil (PCa).

Die grüne Kurve ist gemäß dem Hinweis von Herrn Dr. Strum um eine fiktive Standardkorrektur von 0,75 erstellt worden.

Die rote Kurve ist die korrekte Darstellung mit dem Abzug des realen, benignen Prostataanteiles.

Die Grafik zeigt schön die asymptotische Annäherung der fehlerhaften blauen und grünen Kurven an die korrekte rote Kurve, und man erkennt auch, dass der Festkorrekturwert 0,75 ein unbefriedigender Kompromiss ist. Man erkennt auch weiter, dass bei längeren Beobachtungszeiten sich die Kurven annähern und der Abweichungsfehler irgendwann bedeutungslos wird. Das Problem ist aber bei uns in Deutschland, dass das PSA-Screening als Vorsorgemaßnahme leider die Ausnahme darstellt, und es damit meistens keine längere Beobachtungszeit gibt. Der Einzelwert ist die Norm, und wenn dieser auffällig ist, dann erfolgen 1 bis 2 Kontrollmessungen in kurzen Abständen, und dann kann es lebenswichtig werden, die korrekten Verdopplungszeiten zu kennen.
Meine Vorstellungen wie ein PSA-Screening mit grafischer Darstellung aufgebaut sein sollte, werde ich in einem Folgebeitrag noch darlegen.
Gruß Knut.

P.S. Vorsorge ist ein sehr positiv besetztes Wort. Deshalb verwende ich dies in meinen Beiträgen auch lieber als Früherkennung. Wörter haben oft Mehrfachbedeutungen und so steht Vorsorge auch für „Vorsorge durch Früherkennung“ oder Vorbereitung für spätere Entwicklung/Maßnahmen.

[knut.krueger]

Hallo Ralf,
wirklich toll, dass Du Deinen Vordruck so schnell erweiterst hast. Ich habe es ausprobiert, und es funktioniert fehlerfrei!



Und ganz hervorragend sind Deine Erläuterungen zum PSA, die ich nur jedem empfehlen kann, sehr sorgfältig zu lesen.
Gruß Knut

[RalfDm]

Ich habe versuchsweise meine Excel-Tabelle um die Berechnung der PSAVZ, basierend nur auf dem malignen PSA, aufgebohrt. Wer's ausprobieren möchte, hier ist sie zu finden:

http://www.prostatakrebse.de/informationen/tabellen/PSA-Uebersicht_mod.xls

Ferner hatte ich diesbezüglich heute eine Korrespondenz mit Dr. Strum, die ich mit seiner Genehmigung hier wiedergebe:

Re: Origin of the formula tPSA x .066 = benign PSA?

Dear Dr. Strum,

in a multitude of publications and responses in the p2p forum you referred and keep referring to the above formula for the calculation of the portion of benign PSA (benPSA) within the total PSA (tPSA).This formula is – if at all known to doctors – not accepted in German acedemic medicine. Would you have some information as to the origin of that formula?

The reason why I'm asking you this is that we have at present a lively discussion in our German PCa forum as to the correct calculation of PSADT. Traditionally, PSADT is calculated bases on total tPSA, neglecting the fact that in the presence of PCa essentially only the malign PSA will grow. Basing the calculation on tPSA will hence fudge the result, which may lead to "innocuous" PSADT values. Basing the calculation on malign PSA (malPSA = tPSA - benPSA) only might result in much shorter PSADTs. Would you have an opinion on the matter?

Thank you in advance for your reply.

Best regards,

---

Dear Ralf,

The formula comes from 2 or 3 papers combined together that led to the tumor volume Excel software program that i created. The program and the references are listed within the program. You need to have Microsoft Excel to run it.

I have used this many times and was surprise at how good an approximation it has been over the years.

Regarding your heated controversy below on PSADT, the growth rate or PSAV of benign PSA is in the order of 0.1 ng/ml/yr at most. Although some of the literature uses a PSAV cutoff of 0.75 ng/ml/yr it is way too generous for the individual man being followed. The KEY issue is the slope and if the rise in PSA is serial. If so, then the burden of proof is to show it is NOT PC. This gets then into the difficulty of "if it is PSA then do we need to treat it". The answer is YES, YOU DO, but that does not mean to perform a RP, RT, Cryo or HIFU. It means to realize that something is amiss in the patient's biology and to look at what is FUELING the growth of the PC: lipids like LDL, Glucose, Glutamine and aspartates, Lipid rafts, pro-inflammatory cytokines, etc. This is what is missing in the world of PC, and in the world at large: rationale, common sense, follow-up, etc.

Good luck.

Stephen
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Übersetzung von Dr. Strums Antwort:

Die Formel stammt aus zwei oder drei Artikeln, die ich miteinander kombiniert habe, und die zu meiner Excel-Tabelle führten. Das Programm und die Literaturverweise sind in dem Programm [gemeint ist die Excel-Tabelle] aufgelistet. Zum Benutzen brauchst Du Excel.

Ich habe das häufig benutzt und war überrascht, eine wie gute Näherung es über die Jahre war.

Bezüglich Eurer hitzigen Debatte zur PSAVZ, die Wachstumsrate PSAV von gutartigem PSA liegt bei höchstens 0,1 ng/ml*a. Auch wenn in der Literatur häufig ein PSAV-Grenzwert von 0,75 ng/ml*a benutzt wird, so ist das viel zu großzügig, um den Verlauf eines individuellen Mannes zu verfolgen. Der Schlüssel ist die Steigung und ob der PSA-Anstieg stetig ist. Dann liegt die Beweislast darin zu zeigen, dass es kein PK ist. Das führt dann zu dem Problem "wenn es PK ist, müssen wir es dann behandeln?". Die Antwort lautet ja, allerdings, aber das heißt nicht RP, RT, Kryo oder HIFU. Es bedeutet, sich zu gegenwärtigen, dass mit der Biologie des Patienten etwas nicht stimmt, und zu schauen, was das Krebswachstum anheizt: Lipide wie LDL, Glukose, Glutamin und Aspartate, große Mengen Lipid, entzündungsauslösende Zytokine usw. Das fehlt in der Welt des PK und in der Welt überhaupt: Gesunder Menschenverstand, Verlaufskontrolle usw.

Alles Gute,

Stephen

Die von Dr. Strum angesprochene Tabelle kann hier heruntergeladen werden, auf der Web-Seite des PCRI habe ich sie nicht gefunden:

http://www.prostatakrebse.de/informationen/tabellen/STRUM_Tumor_VolCalculator.xls

Ralf

[wanderfreund]

Hallo Harald,

zum Gück trifft obiges Zitat auf mich nicht zu. Vor zwei Wochen hatte ich eine RZE (Radikale-Zahn-Extraktion)! Nehme es aber mit Humor und bereite mich auf Ersatz vor. Bei der Prostata geht das leider nicht - warum eigentlich nicht? Es werden doch alle möglichen Organe transplantiert!

Gruß

Roland

Hallo Roland,

es macht richtig Spaß, Deinen Bericht zu lesen, und die klaren Aussagen am Ende Deines Beitrages tun angesichts immer mal wieder ausufernder Techtelmechtel ein Übriges in Richtung Aufforderung zur Harmonie und Loyalität im Forumsablauf.

Fröhliche Ostern wünsche ich Dir, wenn`s auch eher ungemütlich werden sollte.

Gruß Harald.

"Es gehört zu den vielen Merkwürdigkeiten des Lebens, dass der Mensch immer bissiger wird, je weniger Zähne er hat"
(Stefan Heym)