PSMA-PET-Diagnostik: Merkmale richtiger oder falsch positiver Ergebnisse

[Benton]

PSMA-PET-Diagnostik

Bei einer vor kurzem bei mir durchgeführten [F18]PSMA-PET ergaben sich zwei gut sichtbare Traceranreicherungen. Neben einem deutlichen Rezidiv in der ehemaligen, vor 6 Jahren bestrahlten Prostataloge, ergab sich im Brustraum folgendes Ergebnis:



Der Radiologe war sich bei der Beurteilung nicht sicher, ob hier wirklich eine Metastase vorliegt.
Vor 6 Jahren hatte sich bei einem Cholin-PET ein ähnliches, sogar deutlich stärkeres Signal im Bereich der Lunge gezeigt. Dieses Signal war bei den 3 folgenden PETs aber nicht mehr sichtbar, also offensichtlich falsch positiv. Allerdings ist ein Cholin-PET empfindlich für Entzündungen, während ein PSMA-PET meines Wissens davon unbeeinflußt sein sollte.

Wer hat Erfahrungen mit falsch positiven PSMA-PET-Ergebnissen, wo sind diese aufgetreten?
Gibt es bereits Publikationen zu diesem Thema?

Meine gesamte 7-jährige Krankengeschichte findet sich hier.

Gruß
Benton

[Daniel Schmidt]

Das ist ein unklarer Befund. Ich denke allerdings, dass er bronchoskopisch abklärbar ist. Man kann mittels EBUS diesen LK endobronchial anstechen und Material gewinnen. Eine gute Lungenfachklinik kann das machen.

[Georg_]

Ich muss sagen, dass ich mit meinem F18-PSMA PET/CT nicht zufrieden bin. Zwei Herde sind gesichert aber vieles andere wird mit "... nicht mit Sicherheit auszuschließen" oder "... ehesten unspezifisch ..." beschrieben. Der Radiologe, bei dem ich das F18-PSMA PET/CT gemacht habe, meinte, man solle sich bei der Bestrahlung nur auf die gesicherten Herde konzentrieren. Die Strahlentherapeutin lehnte aber eine Bestrahlung wegen des unspezifischen Befunds ab.

Jetzt habe ich mich für ein Gallium PSMA PET/MRT angemeldet und hoffe, dass dabei wie beim letzten Mal ein eindeutiger Befund herauskommt. Das F18-PSMA PET/CT lege ich beim nächsten Arztgespräch nicht mehr vor, damit verhindere ich in meinem Fall offenbar nur eine Bestrahlung.

Mein Eindruck ist, dass das F18-PSMA PET/CT möglicherweise noch genauer als ein Gallium PSMA PET/CT ist aber diese zusätzliche Genauigkeit führt zu unklaren Befunden. In der Klinik, bei der ich das F18-PSMA PET/CT habe machen lassen, werden überwiegend Gallium PSMA PET/CTs gemacht. Das F18-PSMA PET/CT wird eher selten gemacht. Oft wohl zur Abklärung von Zweifelsfällen bei einem Gallium PSMA PET/CT.

Georg

[Hvielemi]

[F18]PSMA-PET

Lieber Benton,
ganz offensichtlich liegt da eine Anreicherung des PSMA-Liganden vor,
und die kann nur dort stattfinden, wo Gewebe vorhanden ist, dessen Zellen das
ProstataSpezifische MembranAntigen PSMA tragen. PSMA-Bilder sind um ein
vielfaches spezifischer, als Cholin. Der Radiologe hat wohl im CT kein Korrelat
gefunden, weswegen er den Befund als unsicher bezeichnet.

Nun mache man eben ein MRT, und suche dort nach einem Korrelat zum
PSMA-Signal. Falls diese Stelle durch den Herzschlag bewegt würde, müsste
ein spezielles Herz-MRT angefertigt werden, bei dem das EKG das Magnetfeld
so triggert, dass quasi ein Standbild des Herzens samt Umgebung entsteht.

Eine Biopsie, wie sie Daniel Schmidt beschreibt, wäre das diagnostische Tüpfelchen
auf dem i.

Vorher wäre aber zu klären, ob ein positiver Befund lokale therapeutische Konsequenzen
hätte. Auch stellt sich die Frage, ob man da (wieder mal) nur die "Spitze des Eisberges"
sehe, was man dann ohnehin systemisch therapieren müsste.


Carpe diem!
Konrad



@Georg
Ein PSMA-Befund gilt dann als "gesichert", wenn im CT oder MRT ein Korrelat gefunden
wurde. Je besser das PET, desto wahrscheinlicher können CT und MRT nicht mithalten.

[Georg_]

Konrad,

"gesichert" war meine lockere Ausdrucksweise. Der Befund spricht von "deutlich PSMA-positiven Herdbefunden".

Georg

[W.Rellok]

Lieber Konrad,

Vorher wäre aber zu klären, ob ein positiver Befund lokale therapeutische Konsequenzen
hätte. Auch stellt sich die Frage, ob man da (wieder mal) nur die "Spitze des Eisberges"
sehe, was man dann ohnehin systemisch therapieren müsste.

allein dieses Zitat unterstreicht deine Notwendigkeit in diesem Forum!

Ich hoffe, die Folgen deiner Hiatusinsuffizienz hast du wieder besser im Griff.

Winfried

[Hvielemi]

Ach nein, lieber Winfried,
den obigen Beitrag hatte ich noch zuhause geschrieben.
Als es dann weiterklemmte, bin ich halt das fünfte mal in
Zwei Monaten wieder ins Spital gefahren.

Ich schreib noch was dazu in meinem 'Blog'.



Noch was zu 'unsicheren' Befunden im PSMA-PET:
schaut man in Bild [5] das rechte Bild an, würde man wohl
die Blassgraue Anreicherung links (im Bild rechts) unten am
Hals als 'unsicher' bezeichnen wollen. Schaut man im Älteren
Bild ganz rechts, zeichnete dieselbe Metastsse ganz deutlich.
In der Mitte, nach zweimal PSMA-RLT war gar nichts zu sehen.
In allen drei Fällen war im CT kein Korrelat zu finden.
Jetzt kann ich den Bollen ertasten. Nicht mehr lange, die
erneute PSMA-RLT wird das Ding wegschmelzen.

Carpe diem!
Konrad

[Georg_]

Hallo Winfried,

Auch stellt sich die Frage, ob man da (wieder mal) nur die "Spitze des Eisberges" sehe, was man dann ohnehin systemisch therapieren müsste.

Diese Frage ist aber nicht sicher zu beantworten. Man kann vermuten, dass neben den im PSMA PET/CT sichtbaren Metastasen weitere, unsichtbare vorhanden sind. Aber wie viele dies sind, ob mehr oder weniger als die sichtbaren, oder eventuell gar keine, dass weiß man nicht. Es ist auch fraglich ob und wann nicht sichtbare Metastasen auf Grund ihrer geringen Größe überhaupt problematisch werden.

Wenn man die sichtbaren Metastasen behandelt, so kann dies aus folgenden Gründen erfolgen:

- man verhindert, dass von diesen Metastasen weitere Metastasen ausgehen (Gundem Studie)
- diese Metastasen können kastrationsresistente Zellen enthalten die dadurch beseitigt werden (P. Tran auf der ASCO 2017)

Man sollte also nicht darauf verzichten Metastasen zu behandeln, da es sowieso keinen Zweck hat. Das ist nicht gesichert!

Weiteres dazu auch in meinem KISP Text: Lokale Therapien beim metastasierten Prostatakrebs

Georg

[Benton]

Lieber Konrad,

Deine Argumente
"ganz offensichtlich liegt da eine Anreicherung des PSMA-Liganden vor, und die kann nur dort stattfinden, wo Gewebe vorhanden ist, dessen Zellen das ProstataSpezifische MembranAntigen PSMA tragen."
sind einleuchtend. Sie stimmen auch mit der Aussage in einer Arbeit von Haberkorn aus dem Jahre 2014 überein:
"Nach der PSMA-PET/CT (wurde) eine histopathologische Abklärung von PSMA-positiven Herden (durchgeführt). Dabei zeigte sich eine 100%-Übereinstimmung zwischen den PET/CT-Befunden und den histologischen Untersuchungen."

Im letzten Jahr bei mir per PSMA-PET ein Lymphknoten gefunden, operativ entfernt und pathologisch eindeutig als karzinogen befunden.
Die Radiologin hatte allerdings nach der PET-Auswertung wiederholt von der Möglichkeit eines falsch positiven Ergebnisses gesprochen. Ich hatte mich dann trotzdem zur Operation entschlossen.
Ich frage mich, woher die Unsicherheit bei der Interpretation der PSMA-PET-Bilder herkommt. Gibt es dazu belegbare Aussagen, die den obigen Feststellungen von Haberkorn widersprechen, oder ist das nur eine allgemeine Unsicherheit, die aus Cholin-PET-Zeiten einfach übernommen wurde?

Lieber Georg,

Deine Lösung, einer [F18]PSMA-PET ein etwas weniger empfindliches [Gallium]PSMA-PET nachzuschieben, wäre nur sinnvoll, wenn dadurch ein Konflikt mit den Bestrahlungsärzten vermieden werden kann. Zur Lösung des eigentlichen Problems trägt es nicht bei. Wahrscheinlich wäre es besser im moderaten Zeitabstand ein zweites [F18]PSMA-PET nachzuschieben und die eventuelle Zunahme des Signals festzustellen. Dazu würde ein Low-dose-CT-Aufnahme mit vermindeter Strahlenbelastung genügen, da nur das PET-Signal von Interesse ist.

Selbst wenn meine Metastasen nur die "Spitze des Eisbergs" sind, möchte ich sie ebenfalls wie Du behandeln, um die Gesamttumorlast zu reduzieren.

Benton

Meine gesamte 7-jährige Krankengeschichte findet sich hier.

[buschreiter]

Bei meinem PSMA-PET/CT bei PSA 0,20 nach RPE leuchtete ein Lymphknoten im axilliären Bereich ganz leicht (2,4 SUV). Nach SRT in 2015 verharrt mein PSA bei <0,01. Da das PET-CT bei diesem Wert garantiert nichts anzeigen kann, spricht das wohl für ein falsch positives Ergebnis, wobei die Radiologen den Kniten ohnehin für nicht außerhalb der Norm gewertet haben!
Gruß Achim

[uwes2403]

@ Georg, Benton

Sorry für die kurze Einmischung: Wo wird das F18 PSMA PET angeboten ? Mir war bisher nur das Ga68 bekannt, bzw. das F18 Cholin.....oder würfele ich grad' etwas durcheinander ?
Wenn das F18 PSMA PET empfindlicher ist, wäre das interessant, wenn mein PSA wieder steigt.....das Ga68 war bei der Metastasensuche nicht so richtig hilfreich...

Grüße

Uwe

[Hvielemi]

Lieber Uwe,
ob Gallium68 oder Fluor18 ist reichlich egal.
Beide emittieren Positronen, deren Annihilierung an Elektronen der Umgebung
unter Emission zweier um 180° entgegengesetzter Gamma-Quanten vom PET
registriert wird.
Unterschiedlich ist der PSMA-Ligand, der verwendet wird.
Da wird dem, der mit Fluor18 verwendet wird, ein geringer Vorteil nachgesagt.
Viel grösser ist die Differenz zwischen verschiedenen PET-Scannern und dem
was die Radiologen und Nuklearmediziner technisch und diagnostisch können.
Da hab ich deutliche Unterschiede erlebt, auch in der graphischen Aufbereitung
der Ergebnisse, besonders in der Fusion von CT und PET.

Wo man gute Bilder und Berichte bekomme, kann ich dir nicht sagen, lediglich,
dass die beste meiner bisher fünf Aufnahmen an drei Standorten hier am KSSG
war. Es das allererste PSMA-PET, das hier aufgenommen worden war.
Guck Bild [5] ganz rechts, man beachte den hohen Kontrast.
Der simple Trick: längere Aufnahmezeit. Das ist zwar teuer, aber effektiv.


Carpe diem!
Konrad

[Georg_]

Mööönsch Uwe, ich versuche doch gerade die Forumsleser davon abzuhalten, ein F18 PSMA PET/CT machen zu lassen. Für eine Bestrahlung brauchst Du doch ein Ergebnis wie: eine Metastase hier, eine da und eine weitere dort. Dann sollte der Strahlentherapeut sagen, o.k. die machen wir jetzt weg.

Bei meinem F18 PSMA PET/CT Befund stand in übertragendem Sinne: "....es ist in diesem Bereich etwas zu sehen aber wahrscheinlich falsch positiv. Ebenso in diesem Bereich....". Da fragt sich doch der Strahlentherapeut: und was soll ich jetzt bestrahlen? Die ganzen wahrscheinlich positiven Herde kann ich nicht bestrahlen, das sind zuviele, und nur die als sicher erscheinenden birgt die Gefahr dass einige der falsch positiven Herde beim nächsten Mal doch positiv sind, dann müsste ich nochmal strahlen und dies geht, zumindest mit IMRT, fast nicht.

Wichtig bei einem PSMA PET/CT ist auch der Vergleich zur vorherigen Untersuchung und dies geht besser wenn das gleiche Verfahren angewendet wird.

Das F18 PSMA PET/CT wird in Köln angeboten, wo Benton es hat machen lassen weiß ich nicht.

Georg

[uwes2403]

Danke ihr zwei......

das mit " es ist etwas zu sehen und es könnte....genau weiß man es aber nicht", kenne ich auch :-)

[Benton]

Ich habe die [F18]PSMA-PET auch in der Uniklinik Köln durchführen lassen.

Benton