OP oder Bestrahlung ?

[Muggelino]

Sollte man wirklich eine Therapie wählen, bei der man fürchten muss, dass "es schiefgeht"? Und die Nachbesserung dieser Therapie gleich einkalkulieren?

(Georg)
Da wir keine Therapie haben, die zu 100% wirkt, muss man eine wählen, bei der es schief gehen kann.
Wenn OP und RT je 80% Erfolg versprechen, dann ist es schon relevant, welche Therapie im Falle des Misserfolgs weiterhelfen kann.

Und ein Erfolg, d.h. kein weiterer Anstieg des PSA Wertes, wird mit der Bestrahlung im Schnitt nur bei weniger als der Hälfte der Patienten erreicht

Damit wären wir bei 90%. Wie erfolgreich ist eine OP, wenn die RT versagt hat?

Ich glaube nicht, dass sich diese Frage abschliessend durch Mathematik, Statistiken und Studien für den Betroffenen beantworten lässt.
Ausschlaggebend dürften die Details des Einzelfalls sein: Tumorlast, Gleason, Alter, Lebenserwartung, Tumorgrad, Komorbidität, Ängste, Einstellungen, Versicherungsstatus, Kassenlage, Lebensstil usw.

Für mich zB war es völlig klar, dass ich alles will: zuerst die OP, um die Tumorlast deutlich zu reduzieren, anschliessend mit RT den verbliebenen Zellen eins überbrennen und dann mit der ADT systemisch alles unter Kontrolle zu halten, bis das Immunsystem sich erholt hat und den Krebs unter Kontrolle halten kann. Scheint aufzugehen, die Rechnung (PSA heute <0,02). Einziger nennenswerter Nachteil: erektile Dysfunktion (ich arbeite dran ;-).

Detlef

[Timbolimbo]

Die Frage, die ich mir hier die ganze Zeit stelle: Geht denn nach der Bestrahlung als nächste Behandlung die Bestrahlung??

[Georg_]

Ich wollte mich nicht gegen die Operation aussprechen, nur das Argument: "ein großer Vorteil der Operation ist, dass man anschließend bestrahlen kann" kritisch beleuchten. In vielen Fällen wäre die alleinige Bestrahlung mit weniger Nebenwirkungen verbunden.

Timbolino: das hängt von der Bestrahlung ab und welches Gebiet bestrahlt wurde. Rinecker sollte hinsichtlich Protonenbestrahlung Auskunft geben können.

Georg

[Timbolimbo]

Gute Idee,
Da frage ich doch glatt gleich mal nach!

[flüstermann]

Kann ich dir beantworten: ja!
Während meiner Zeit waren mehrere da, die Vorbestrahlt waren, auch ein HIFU Patient. Jedoch weiß ich nicht wie lang dies vorher her war.

lg

[MartinWK]

Ich erinnere an die Daten der PROTECT Studie, die RPE vs. RT als Primärtherapie verglichen hat. Beide Therapiearme waren in etwa gleichwertig in Bezug auf CSS und OS, die Strahlentherapie hatte etwas weniger Nebenwirkungen. Ich finde dieses Stereotyp 'Nach Strahlentherapie kann man nichtmehr operieren, nach Operation kann man aber noch bestrahlen' nicht wirklich hilfreich und taugt eher als Marketingspruch.

PROTECT hatte 77% Gleason 6 Teilnehmer. Man kann daraus nicht die Gleichwertigkeit für alle PCa schließen. Und so unterschiedlich sind die Zahlen für die 3 Gruppen garnicht, dass man da eindeutige Empfehlungen gegen kann - schließlich ist die Qualität der Therapie nicht so einheitlich, so daß immer auch Äpfel und Birnen in die Zahlen eingehen.
Die schwedische Studie djq154.pdf
läßt die Strahlentherapie schlecht aussehen; scheinbar sind hier die Risiken ungleich verteilt: RPE hat 36% low risk, RT nur 26% (Zahlen aus "Table 1" berechnet). Allerdings ergibt sich nach Korrektur bezüglich Komorbidität und Sozialstatus die "Table 3" (und "Figure 3"); danach ist RT kaum besser als AS (=AÜ).
Nun, das sind alles alte Zahlen, und nicht zuletzt die Verfechter der Evidenz werden darauf hinweisen und sagen, dass heute doch die Techniken weiter sind. Was nützt die angeblich nur statistisch beweisbare Evidenz, wenn die Therapien schneller voranschreiten als die Krankheit bzw. die aus ihrem Verlauf zu gewinnenden Zahlen?
Es kommt doch auf den jeweiligen Befund an und die hier und heute zur Verfügung stehenden Verfahren und deren momentaner Qualitätsstandard. Ein begnadeter Chirurg, der 2003 in England perfekte Schnittränder gemacht hat, wird sicher nicht am nächstliegenden deutschen zertifizierten Zentrum arbeiten. Und ein mangelhafter Umgang mit MRSA kann bei einer RPE zu Problemen führen, nicht bei RT. Usw.

Diese Statistiken sind dazu da, um die Einführung eines Screenings zu beurteilen, um Ausbildungs- und Investitionspläne für Kliniken zu erstellen, um Kosten/Nutzen-Relationen für Kostenträger zu bekommen, und mit Einschränkungen kann man für den eigenen Befund Schlüsse ziehen bzw. der Arzt kann das. Immer unter der Voraussetzung, dass man eine durchschnittliche Behandlung bei einem durchschnittlichen Arzt erhält.

[rolando]

Hallo Andy,

Zitat LowRoad: "das ist jetzt aber doch Spekulation, so kenne ich Dich eigentlich nicht! Ich erinnere an die Daten der PROTECT Studie, die RPE vs. RT als Primärtherapie verglichen hat. Beide Therapiearme waren in etwa gleichwertig in Bezug auf CSS und OS, die Strahlentherapie hatte etwas weniger Nebenwirkungen. Ich finde dieses Stereotyp 'Nach Strahlentherapie kann man nichtmehr operieren, nach Operation kann man aber noch bestrahlen' nicht wirklich hilfreich und taugt eher als Marketingspruch."

Für jemand der im Alter von ~50 Jahren den Status eines intermediären oder high-risk Risikos bei seiner PCa-Erkrankung erhält, ist es schon wichtig darüber nachzudenken, welche Optionen ihm zukünftig noch zur Verfügung stehen, welche Nebenwirkungen diese hinterlassen und wie lange man dann mit den Nebenwirkungen noch lebt. Die PROTECT-Studie ist da wenig hilfreich, da sie erstens eher den Verlauf des low-risk Risikos wiedergibt und zweitens mit einem retrospektiven Untersuchungszeitraum von 10 Jahren noch keine wirkliche Aussage zum krebsspezifischen Überleben (CSS) liefern kann.
Ich denke mal, wenn jemand nach einem Bestrahlungsrezidiv operiert wird und anschließend mit einer hochgradigen Inkontinenz, verstärkten Lymphabflussproblemen oder auch sonstigen Heilungstörungen zu kämpfen hat, wird die Aussage "Marketingspruch" in Zusammenhang mit den Überlegungen Stahl vor Strahl nicht mehr unbedingt unterstützen. Es dürfte wohl auch kaum einen Chirurgen geben der anzweifelt, dass eine OP in einem zuvor bestrahlten Gebiet schwierig und mit einer hohen Komplikationsrate verbunden ist. Insbesondere gilt dies für eine RPE, die schon ohne Bestrahlung allein durch die engen anatomischen Verhältnisse im kleinen Becken mit unmittelbarer Nachbarschaft von empfindlichen Strukturen als höchst anspruchsvolle und komplizierte OP eingestuft wird.

Gruß
Roland

[rolando]

Hallo Georg,

Zitat Georg:"Sollte man wirklich eine Therapie wählen, bei der man fürchten muss, dass "es schiefgeht"? Und die Nachbesserung dieser Therapie gleich einkalkulieren?"

Was sollte man bei einem intermediären oder high-risk Status sonst tun? Nach dem Motto "wird schon schiefgehen" handeln und sich über den weiteren Verlauf seiner Erkrankung keine Gedanken machen?
Es wundert mich schon etwas, dass gerade du, der immer auf mögliche vermeidbare Nebenwirkungen in Zusammenhang mit Therapien bedacht ist, die oben zitierten Fragestellung aufwirfst, denn Stahl nach Strahl hat nun einmal eine hohe Nebenwirkungs-/Komplikationsrate.

Zitat Georg: "Außerdem ist die Bestrahlung nach Operation nur eine "kurative Chance" wie mir ein Urologe sagte."

Diese Chance wollte zumindest ich als Betroffener nicht verpassen. Garantien gibt's keine, das weiß - glaube ich - jeder.

Gruß
Roland

[Georg_]

Hallo Rolando,

meine Aussage: "Sollte man wirklich eine Therapie wählen, bei der man fürchten muss, dass "es schiefgeht"? Und die Nachbesserung dieser Therapie gleich einkalkulieren?" sollte sich nicht gegen die Entscheidung für eine Operation wenden. Sie war von mir als Denkanstoß gedacht, über das Argument "nach einer Operation kann man gut bestrahlen" genauer nachzudenken.

Ein Hochrisiko-Patient hat leider nach einer Operation ein hohes Rezidivrisiko, ich schätze mal bei hohem Risiko ca. 50%. Da kann es aus Sicht der Nebenwirkungen sinnvoller sein gleich eine Bestrahlung zu machen. Ich würde auch erwarten, dass bei einer Bestrahlung das Risiko eines lokalen Rezidivs in der Prostataloge geringer ist als bei einer Operation, also weniger als 50%. Ob dieses Risiko niedriger oder gleich hoch im Vergleich zu einer Operation mit anschließender Salvage Bestrahlung ist kann ich nicht sagen.

Georg

[rolando]

Zitat Georg: "Ob dieses Risiko niedriger oder gleich hoch im Vergleich zu einer Operation mit anschließender Salvage Bestrahlung ist kann ich nicht sagen."

Um weiterhin beim "Schätzen und Erwarten" zu bleiben, halte ich es im Falle einer high-risk Konstellation für nicht unwahrscheinlich, dass eine RPE mit anschließender Salvage-Bestrahlung oder auch einer gleich folgenden adjuvanten Bestrahlung im Vergleich zu einer primären Bestrahlung besser abschneidet, was das Rezidivrisiko und den Zeitraum bis zum Auftreten eines Rezidivs anbelangt.
Also sollte man sich als Betroffener schon genau überlegen in welcher Reihenfolge und nach welchen Gesichtspunkten man die Therapie wählt.

Gruß
Roland

[Daniel Schmidt]

Die Frage, die ich mir hier die ganze Zeit stelle: Geht denn nach der Bestrahlung als nächste Behandlung die Bestrahlung??

Nein, das geht nicht.

[Daniel Schmidt]

Um weiterhin beim "Schätzen und Erwarten" zu bleiben, halte ich es im Falle einer high-risk Konstellation für nicht unwahrscheinlich, dass eine RPE mit anschließender Salvage-Bestrahlung oder auch einer gleich folgenden adjuvanten Bestrahlung im Vergleich zu einer primären Bestrahlung besser abschneidet, was das Rezidivrisiko und den Zeitraum bis zum Auftreten eines Rezidivs anbelangt.
Also sollte man sich als Betroffener schon genau überlegen in welcher Reihenfolge und nach welchen Gesichtspunkten man die Therapie wählt.

Gruß
Roland

Das ist richtig. Allerdings bedeutet dieses "Kalkül" auch, dass man bereit ist die "doppelte" Behandlung von Anfang an zu machen mit allen damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen.
Ich höre dieses Argument oft von den Patienten: "Ich lasse mich lieber operieren, auch wenn ich einen Kapseldurchbruch schon im MRT sichtbar habe, damit ich im Falle des Rezidivs die Bestrahlung noch machen kann."
Klingt plausibel. Da man aber sehr oft beim pT3a ein Rezidiv entwickelt ist dann die Entscheidung nicht OP oder RT als erste Massnahme, sondern eher OP+RT vs. RT.

[rolando]

Klingt plausibel. Da man aber sehr oft beim pT3a ein Rezidiv entwickelt ist dann die Entscheidung nicht OP oder RT als erste Massnahme, sondern eher OP+RT vs. RT.

Genaus so ist es! Soweit mir bekannt, bringt eine frühe Kombination von Therapien RPE+RT, RPE+RT+ADT(AHT), RPE+ADT(AHT), RT+ADT(AHT) hinsichtlich Rezidivrisiko im Falle von high-risk Vorteile gegenüber der früheren Praxis einer bloßen Aneinanderreihung der Therapien nach Eintritt eines biochemischen Rezidivs oder noch später. Genaue Zahlen kennt man wahrscheinlich noch nicht, da man die kombinierten Therapien noch nicht lange genug anwendet. Mit dem diesbezüglichen Zitieren und Aufspüren von Studien hab ich´s nicht so. Ich versuche die Quintessenz zu behalten, mehr aber auch nicht. Andi (LowRoad) hat dazu in der Vergangenheit schon einige Beiträge gepostet. Dass eine frühe Kombination von Therapien das Risiko von möglichen Nebenwirkungen erhöht, steht ausser Frage. Dass sich dadurch aber auch die Chancen für eine längere Remission erhöhen, scheint sich zumindest in neueren Untersuchungen anzudeuten.

Roland

[LowRoad]

...so daß immer auch Äpfel und Birnen in die Zahlen eingehen.
Die schwedische Studie djq154.pdf läßt die Strahlentherapie schlecht aussehen;

Ja Martin, man sollte nie Äpfel mit Birnen vergleichen!
So ist die PROTECT Studie eine aktuelle prospektive randomisierte Studie mit einem Evidenzlevel von 1 und Deine schwedische Studie eine retrospektive Datenbankanalyse (Selection Bias) von 2009 mit einem Evidenzlevel im Bereich von 3 bis 4. Ich hoffe mal, wir beide haben die gleichen Vorstellungen von Evidenzbasierter-Medizin!?

Sicher ist die Nachbeobachtungszeit der PROTECT Studie zu kurz um eine abschließende Beurteilung abzugeben. Wegen des technischen Fortschritts, besonders bei der Strahlentherapie, wird das wahrscheinlich sowieso nie möglich sein – woran ja letztendlich auch die hochgelobte PREFERE Studie gescheitert ist. Das PROTECT Protokoll verwendete damals eine Dosis von 74Gy mit 3-6 Monaten begleitender ADT. Ein heutzutage völlig überholtes Konzept.

Die All-Cause-Mortality lag bei 55 Männern, sowohl bei RPE wie auch bei RT als Primärtherapie. Die allgemein als Frühindikator akzeptierte Disease-Progression bzw. Entwicklung von Metastasen war mit je 46 Männern bzw 13 (RPE) vs. 16 (RT) ebenfalls ausgeglichen.

Auch wenn es Dir nicht passt, aber das sind bisher die Faken mit höchster Evidenz zu dieser Fragestellung.

Nehmen wir Stadien mit eher höherem Risiko, dann gibt es nicht so eindeutige Evidenz, das stimmt natürlich. Schaut man sich beispielsweise die NCCN Guidelines an, so erkennt man aber sehr schön, dass je höher das Risiko ist, umso eher eine RT empfohlen wird. In den EAU und S3 Leitlinien ist das nicht so eindeutig, aber auch da wird die RT gegenüber der RPE nicht unterlegen dargestellt.



Nun ist es nicht so, dass ich die RT als allein seligmachend bezeichnen will, wer es machen möchte soll es machen. Es gibt sicher auch Situationen, wo die RPE besser geeignet ist. Ich sehe das beispielweise dann so, wenn eine genaue Aufklärungsdiagnostik nicht möglich ist, denn das Problem der RT ist, dass das Zielvolumen den ganzen Tumor umfassen sollte, nicht nur einen Teil davon. Manchmal passt auch das klinische Tumorvolumen oder der Gleason Grad nicht so recht zu den PSA Werten bzw. dem PSA Verlauf, dann hätte die Operation einen zusätzlichen diagnostischen Nutzen. Weiterhin gibt es eine ganze Menge prädiktiver Marker, die eine Strahlenresistenz nahe legen, dann wäre eine Operation auch besser geeignet. Auch steckt ein 55 jähriger so eine große Operation besser weg, als ein 75 jähriger.

Was ich aber gar nicht gerne höre, sind diese Marketingsprüche wie 'Nach Operation kann man noch bestrahlen – nach Bestrahlung aber nicht mehr operieren' – denn das ist nur ein Teilaspekt, und nicht der wichtigste. Und korrekt ist das auch nicht.

[LowRoad]

Hallo Andy,

Für jemand der im Alter von ~50 Jahren den Status eines intermediären oder high-risk Risikos bei seiner PCa-Erkrankung erhält, ist es schon wichtig darüber nachzudenken, welche Optionen ihm zukünftig noch zur Verfügung stehen, welche Nebenwirkungen diese hinterlassen und wie lange man dann mit den Nebenwirkungen noch lebt...

Roland,
auch die adjuvante bzw. salvage-RT verstärken die Rate der Nebenwirkungen, die nach der Operation sowie schon deutlich höher liegen als bei der Strahlentherapie – das sticht nicht. Ganz sicher ist eine Salvage Prostatektomie nach RT Versagen eine heikle Angelegenheit, aber machbar und nicht alternativlos. Das sind aber alles nur Teilaspekte, denn als Evidenzfanatiker betrachtet man die Lebensqualität beider Gruppen insgesamt. Ein Aspekt gegen einen anderen abzuwiegen ist schwer und wird höchst individuell gewertet.

Im Moment kann ich keinen Nachteil bei der RT auch bei höheren Risiken sehen. Allerdings könnte der Erfolg der Strahlentherapie deutlich besser prognostiziert werden, wenn man das wollte und bereit wäre Geld dafür einzusetzen. Wer weiß, wie das in 10 Jahren aussieht.