Hallo Diagnose azinäres Arzinom in allen 10 Stanzen

[Georg_]

Nachdem in vielen Beiträgen ein möglichst radikales Vorgehen gegen den Tumor angesprochen wurde, möchte ich erwähnen, dass für mich die Vermeidung von Nebenwirkungen ein wichtiges Ziel ist. Dafür verzichte ich durchaus auf einige Prozent Überlebenswahrscheinlichkeit. Ob die irgendwann in meinem Fall zutreffen, werde ich sehen.

Ich hoffe noch lange zu leben und möchte dies mit möglichst wenig Nebenwirkungen aus den Behandlungen tun.

Georg

[rolando]

Hallo Georg,

....aber Du erwähnst auch: "Jedenfalls gibt es Untersuchungen, die bei einem lokal fortgeschrittenen PCa mit regionärem Lymphknotenbefall, einer möglichst frühen kombinierten Therapie, Vorteile gegenüber einer zeitlich verzögerten Intervention einräumen." Da hättest Du auch eine Quelle angeben können.

hier die Quellenangabe: S3-Leitlinien Prostatakarzinom - Langversion, Kapitel 5.5 - Therapie des lymphknotenpositiven Prostatakarzinoms Seite 150 - 154; insbesondere die Kommentare zu den Empfehlungen 5.59 u. 5.60.
Es lassen sich auch in Kapitel 5.4 - Lokale Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms in den Kommentaren zu den Empfehlungen Hinweise für einen Benefit von frühen kombinierten Therapien finden.

Wie schreibst Du immer: "versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um"

In Bezug auf meine PCa-Erkrankung gelingt es mir ziemlich gut gelassen zu bleiben, bei manchen Beiträgen hier im Forum ist das zugegebenermaßen schon etwas schwieriger - dazu gehören gelegentlich auch deine Aussagen. Ich denke allerdings nicht, dass ich dich persönlich in einer nicht friedvollen Weise angegangen bin - falls du dies zum Ausdruck bringen wolltest, indem du einen Teil meines Leitspruch zitierst. Friedvoll heißt ja nicht, etwas das einem nicht passt, kommentarlos hinzunehmen, sondern sich sachbezogen damit auseinandersetzen. In diesem Sinne versuche ich mich auch weiterhin hier im Forum einzubringen.

Nachdem in vielen Beiträgen ein möglichst radikales Vorgehen gegen den Tumor angesprochen wurde, möchte ich erwähnen, dass für mich die Vermeidung von Nebenwirkungen ein wichtiges Ziel ist. Dafür verzichte ich durchaus auf einige Prozent Überlebenswahrscheinlichkeit. Ob die irgendwann in meinem Fall zutreffen, werde ich sehen.

Jeder setzt andere Prioritäten hinsichtlich Wahl und Zeitpunkt von indizierten/nicht indizierten Therapien, das sollte auch weiterhin jedem selbst überlassen bleiben. Betroffene in einem Hochrisiko-Stadium sollten allerdings über mögliche Vor- und Nachteile einer frühen kombinierten Therapie vs. einer abwartenden/verzögernden Behandlungsstrategie neutral informiert werden , einerseits ohne bei Ihnen Ängste zu erzeugen und anderseits ohne die ernste Lage zu beschönigen.

Ich persönlich gehe da mit Detlef:

Zitat Detlef: "Ich habe manchmal den Eindruck, dass frisch Diagnostizierte (damit meine ich jetzt nicht dich, Bernd) die falschen Prioritäten setzen. Aus Angst vor Inkontinenz, Impotenz, Narben, Lymphödemen oder gar den Wegstrecken bei 6wöchiger Bestrahlung wird nicht alles unternommen, was machbar wäre und vielleicht Leben retten oder verlängern könnte. Wer es sich am Anfang zu leicht macht, kann die Chance auf Heilung verpassen und bezahlt das eventuell mit jahrelangem Leiden und frühem Tod.
Werden anfangs zu wenig Geschütze aufgefahren, folgen im Laufe der Jahre immer mehr und immer stärkere. Wird dagegen von Anfang an mit allen verfügbaren Mitteln vorgegangen, dann besteht die Möglichkeit, dass man sie im Laufe der Zeit reduzieren und irgendwann sogar ganz weglassen kann. Letzteres ist meine eigene Erfahrung. Funktioniert vielleicht nur, wenn man seinen Körper unterstützt und alles dafür tut, Gesundheit wieder herzustellen".

Gruß
Roland

[Muggelino]

Nachdem in vielen Beiträgen ein möglichst radikales Vorgehen gegen den Tumor angesprochen wurde, möchte ich erwähnen, dass für mich die Vermeidung von Nebenwirkungen ein wichtiges Ziel ist. Dafür verzichte ich durchaus auf einige Prozent Überlebenswahrscheinlichkeit. Ob die irgendwann in meinem Fall zutreffen, werde ich sehen.

Ich hoffe noch lange zu leben und möchte dies mit möglichst wenig Nebenwirkungen aus den Behandlungen tun.

Georg

Lieber Georg,

das ist eine individuelle Entscheidung und sie ist ganz sicher nicht einfach.
Allerdings sollte man beachten, dass die Wirkungen einer Nichtbehandlung bzw. unzureichenden Behandlung mögliche Nebenwirkungen egal welcher Behandlungsform bei weitem übertreffen können.
Ausserdem ist zwischen dem "Haustierkrebs" und dem "Raubtierkrebs" zu differenzieren. Wer mit Ende 40 einen Gleason-10-Krebs hat, der braucht sicher eine andere Behandlung als jemand, der mit Ende 70 einen Gleason-6-Krebs bekommt.
Es ist ja auch nicht so, dass bei "schonender" Behandlung man mit wenig Nebenwirkungen zB noch 19 Jahre lebt anstatt 20 Jahren bei radikaler Behandlung mit viel Nebenwirkungen. Wenn anfangs nicht genug getan wird zur Eindämmung des PCas, dann folgen meist sehr schnell invasivere Behandlungen mit mehr Nebenwirkungen und grösserer Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Ein Blick in dein Profil zeigt: in 2/2015 hattest du einen PSA von 16, erst in 6/15 kam die Biopsie und in 9/15 begann die Hormonblockade, in 12/15 dann eine Nanoknife-OP. Seit 9/16 hast du ansteigende PSA-Werte, zuletzt in 5/17 bei 2,4ng/ml. Aktuellere Einträge gibt es nicht. Wie geht es dir damit? Wie wird es weitergehen? Ich hoffe, dass du deine Herangehensweise nie bereuen wirst!

Detlef

[MartinWK]

Wer mit Ende 40 einen Gleason-10-Krebs hat, der braucht sicher eine andere Behandlung als jemand, der mit Ende 70 einen Gleason-6-Krebs bekommt.

Ist das ein allgemeines Statement oder habe ich da was verpaßt? Hat Bernd denn einen Gleason gepostet? Bisher war nur die Rede von 10/10 Stanzen und PSA 5. Ohne weitere Infos und Diagnostik schon von Hochrisiko zu sprechen ist es zu früh.

[rolando]

Hallo Martin,

....Die Art vom Krebs ist selten und agressiv so das er als Stufe 10 eingestuft wird.

Auszug aus seinem ersten Beitrag.

Roland

[Georg_]

Hallo Detlef,

ich wollte nur meine Sichtweise erwähnen und diese nicht allgemein als die einzig Richtige empfehlen. Meine Erfahrung ist, dass die Ärzte Nebenwirkungen nicht ansprechen oder herunterspielen. Als Patient sollte man versuchen sich darüber zu informieren welche Nebenwirkungen man zu erwarten hat und dies in seine Entscheidung einbeziehen.
Bei manchen Therapien lässt sich auch nicht mit Sicherheit sagen, welchen genauen Vorteil sie langfristig bringen. "Da muss der Patient entscheiden" Und da sollte man sich möglichst über Nebenwirkungen klar sein.

Georg

[Bernd69]

Ja richtig ich habe einen 5+5 Gleason 10 80%

[rolando]

Meine Erfahrung ist, dass die Ärzte Nebenwirkungen nicht ansprechen oder herunterspielen. Als Patient sollte man versuchen sich darüber zu informieren welche Nebenwirkungen man zu erwarten hat und dies in seine Entscheidung einbeziehen.

Jeder Arzt hat heutzutage eine vollumfängliche Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten, verletzt er diese, kann er dafür haftbar gemacht werden, deshalb gibt es ein dokumentiertes Aufklärungsprotokoll. Ich wurde sowohl vor der RPE, als auch vor der Strahlentherapie von den Ärzten in einem Gespräch vor einer Therapieentscheidung über die am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen informiert. Vor Beginn der Behandlung, beim sogenannten Aufklärungsgespräch, wird alles was mit der OP/Bestrahlung zusammenhängt detailliert angesprochen - auch sämtliche möglicherweise vorkommenden Risiken und Nebenwirkungen. Von Ärzten, die Nebenwirkungen verschweigen oder herunterspielen, kann ich persönlich nicht berichten.

"Welche Nebenwirkungen man zu erwarten hat" - das klingt ein wenig so, als ob diese zwangsläufig immer auftreten würden. Tatsächlich kommen Nebenwirkungen in Abhängigkeit von den individuellen Gegebenheiten des Patienten (Alter, Begleiterkrankungen, Konstitution, Krebsstadium, ...) und dem Können des Arztes in sehr unterschiedlicher Häufigkeit und Ausprägung vor. Hier für sich selbst immer vom schlimmsten Fall auszugehen, halte ich für problematisch, weil dies dazu führen kann eine eigentlich angezeigte Therapie zu meiden oder hinauszuzögern.

Davon ganz abgesehen, hat für mich persönlich - als Krebskranker dessen Leben bedroht ist - die Wirksamkeit der Therapie Priorität vor möglichen Nebenwirkungen, die eintreten können - aber nicht müssen.

Roland

[Georg_]

Hallo Roland,

den Aufklärungsbogen gibt es im Krankenhaus vor der Operation oder Bestrahlung. Dann ist die Entscheidung aber schon gefallen und praktisch kein Patient wird sich dann noch dagegen entscheiden.

In der Praxis des Urologen oder des Strahlentherapeuten, wenn man sich beraten lässt um sich für eine Therapie zu entscheiden, habe ich noch nichts unterschreiben müssen. Ich weiß auch, dass der Arzt den Patienten umfasssend über alle Möglichkeiten beraten soll. Bei mir war das aber immer völlig einseitig zugunsten der Therapie, die der Arzt durchführen wollte. Andere Therapien hätten große Nebenwirkungen, das könne er nicht empfehlen.

Auch vor der Hormontherapie gab es kein Wort zu Nebenwirkungen. Der Arzt war zufrieden, dass die erste Spritze verabreicht war und auf Wiedersehen.

Georg

[Urologe]

Zitat von Georg_
Nur aus Gründen der Diagnose 25 und mehr Lymphknoten zu entnehmen halte ich nicht für sinnvoll, es gibt ja inzwischen das PSMA PET/CT.

Es ist ein RIESENfehlet, sich auf jedwede Bildgebung allein zu verlassen!!! JEDE Bildgebung zeigt weniger, als da ist.
Heute gerade auf dem PCA17 Kongress in Wien eine Fallvorstellung dazu:

Neugieriger, wohlhabender, junger Pat. mit PCA hat alle bildgebenden Verfahren vor OP ausgereizt - Ergebnis:

- CT, MRT, Knochenszintigrafie --- Keine Metastasen
- PSMA/PET CT --- 3 Lymphknotenmetastasen
- USPiO MRT bei Prof. Barentz, Nimjegen --- 27 (!) Lymphknotenmetastasen

- OP mit extended Lymphadenektomie --- 44(!!!) von 56 entnommenen LK befallen

Wann immer hier jemand im Forum empfiehlt, allein wegen einer negativen Biildgebung eine
bestimmte Therapie NICHT durchzuführen, wäre das ärztlich ein KUNSTFEHLER, von Patientenseite zumindest STRÄFLICH

[MartinWK]

Viele Lymphknoten zu entnehmen um eine langdauernde Heilung zu erreichen ist eine sinnvolle Therapie.
Dasselbe um auszuschließen dass der Krebs gestreut hat ist eine diagnostische Maßnahme, deren Ergebnis in trügerischer Sicherheit wiegen kann (Fernmetastasen, übersehene/weiter entfernte Lymphknoten).
Der angebliche Vorteil ist: wenn er gestreut hat, kann man gleich mit einer weiteren Therapie beginnen.
Die Literaturstudie von Fossati behauptet, dass keine ausreichende Evidenz für einen onkologischen Vorteil vorhanden ist. Entweder man stellt diese in Frage und präsentiert die Evidenz oder man folgt Fossatis "conclusion" und sagt, die Entnahme erfolge nur aus diagnostischen Gründen in besonderen Fällen ("risk-stratified"). Ob die dann eventuell sofort begonnene weitere Therapie eine längere Rezidivfreiheit oder Überlebenszeit bewirkt, bleibt (nach Fossati) offen. Zur "risk stratification" gehört die Würdigung aller Vorbefunde. Ein Gleason 10 geht dort ein, die Bildgebung ebenso. Insoweit sehe ich das nicht als sträflich oder als Kunstfehler an. Georg hat genau auf dieser Linie eine Ansicht geäußert.

Selbst die Ärzte, denen ich sehr vertraue, stehen der Bildgebung nach wie vor extrem kritisch gegenüber (aber nicht dem Ultraschall!). Niemand hat hier behauptet, dass die Bildgebung perfekt ist. Aber auch die Pathologie ist nicht perfekt, und in einer gründlichen, kostenunabhängigen (weil im Rahmen einer Studie erfolgten) Nachanalyse findet man in angeblich tumorfreiem Gewebe immer mal wieder noch PCa. Jahrelang hat man sich auf randomisierte Biopsien verlassen (und macht es heute noch, einen Gleason 10 in 10/10 Stanzen treffen die auch gut), obwohl sehr häufig daneben gestochen wird (fälschlich kein PCa oder Upgrading nach Operation). Eine Bildgebung vorher würde helfen, aber die Leitlinie 2016 hat sich dazu nicht durchringen können - wird erst nach erfolgloser Biopsie empfohlen.

Man übersieht dann leicht, dass Fallschilderungen keine Evidenz sind. Im geschilderten Fall hat das PSMA/PET CT drei Metastasen angezeigt (die größten?), es war damit zu rechnen, dass mehr befallen sind und somit die erweiterte Entfernung vertretbar. Hätte man ohne die Bildgebung auch so viele Knoten entfernt?

[Urologe]

Es geht nicht darum die Bildgebung und deren Wert infrage zu stellen, sondern
darum, dass eine negative Bildgebung nicht alleinig für eine Entscheidung herangezogen werden kann

[Georg_]

"Nur aus Gründen der Diagnose 25 und mehr Lymphknoten zu entnehmen halte ich nicht für sinnvoll, es gibt ja inzwischen das PSMA PET/CT."

Was ich damit meinte war, wenn die Studie von Fossati zu dem Schluss kommt, dass es dem Patienten nicht gegen seinen Krebs hilft, ob ich 10 oder 20 Lymphknoten entnehme, dann sollte man es besser bei 10 Lymphknoten belassen und später mit einem PSMA PET/CT nachsehen, ob und wo noch weitere zu finden sind. Diese kann man dann gezielt bestrahlen. Dr. Maurer und Prof. Heidenreich markieren die befallenen Lymphknoten und entnehmen vor allem die befallenen. Das halte ich für besser als eine große Zahl von Lymphknoten auf Verdacht zu entfernen.

Es gibt Studien, wie heute die Therapie geändert wird, wenn vor der Operation oder Bestrahlung ein PSMA PET/CT gemacht wird. Wenn man dann bei gefundenen Metastasen auf eine Operation verzichtet und nur Hormontherapie macht, so finde ich das absolut falsch. Ich bin dafür Tumorgewebe zu entfernen und daher auch ein Befürworter einer zytoreduktiven Operation oder Bestrahlung. Die bisher vorliegenden Studien zeigen ja auch eine deutliche Verbesserung der Situation des Patienten wenn auch bei Vorliegen von Metastasen operiert oder bestrahlt wird. Man hat bisher sehr viele Patienten nach einem MRT und Knochenszinitgramm operiert ohne zu wissen, dass der Patient Metastasen hatte. Ich glaube nicht, dass dies zum Schaden des Patienten war.

Die auf dem PCA17 Kongress in Wien vorgestellte Fallstudie ist sehr beeindruckend und zeigt, wie viele Mikrometastasen bei einem PSMA PET/CT noch unentdeckt bleiben können. Man denkt aber meist, dies müssten immer mehr sein als die sichtbaren, das ist aber nicht geklärt. Es gibt scheinbar auch ein paar Patienten, die nur die sichtbaren Metastasen haben.

Wenn ich diesmal jetzt auf die S3 Leitlinie verweise, so muss dieser Patient als polymetastatisch eingestuft werden und sollte mit Hormontherapie behandelt werden und nicht mit einer Lymphadenektomie. Ich glaube auch nicht, dass der Patient durch die Entnahme von 52 Lymphknoten kuriert wurde. Man muss befürchten, dass über die entnommenen Lymphknoten hinaus noch weitere im Körper verblieben sind. Diese können noch im Beckenbereich verblieben sein, aber auch Fernmetastasen oberhalb des Beckenbereichs sein, die von einer Lymphadenektomie meist nicht nicht erfasst werden.

Meine persönliche Meinung ist, dass nicht nur sichtbare Metastasen durch eine Hormontherapie schrumpfen, sondern auch kleinere Mikrometastasen, die sich dabei teilweise ganz zurückbilden können. Diesem Patienten hätte man auch mit einer adjuvanten Hormontherapie helfen können.

Rischke hat gezeigt, dass das nach einer Lymphadenektomie in den meisten Fällen Lymphknotenmetastasen im Beckenbereich erneut auftreten. Darüber hinaus aber auch außerhalb des Beckenbereichs. Wird der Beckenbereich dagegen nach einer Lymphadenektomie zusätzlich bestrahlt, so treten erheblich weniger Lymphknotenmetastasen im Beckenbereich neu auf. Allerdings nach wie vor neue außerhalb des Beckenbereichs. Unten die entsprechenden Abbildungen aus der Studie. Deshalb hätte ich hier eine Hormontherapie statt einer Entnahme von 52 Lymphknoten empfohlen.

Ich weiß nicht, ob ich jetzt dem letzten Beitrag von Urologen widersprochen habe oder wir jetzt weitgehend einer Meinung sind. In welchen Fällen die Aussage Anwendung finden sollte habe ich nicht verstanden.

Georg

[rolando]

Hallo Martin,

du sagst, viele Lymphknoten zu entnehmen um eine langdauernde Heilung zu erreichen ist eine sinnvolle Therapie - genau diese Aussage hinterfragt Fossati in seinem Review und kommt zum Ergebnis, es läge hinsichtlich des onkologischen Nutzen der erweiterten Lymphadenektomie (ePLND) keine hinreichende Evidenz vor.

Zitat MartinWK: "Ob die dann eventuell sofort begonnene weitere Therapie eine längere Rezidivfreiheit oder Überlebenszeit bewirkt, bleibt (nach Fossati) offen".

Diese Formulierung ist missverständlich und wird so von Fossati auch nicht mitgeteilt. Der Satz muss lauten: ob die ePLND bei der sofort begonnenen adjuvanten Therapie, bei einer verzögerten Salvage-Behandlung oder ganz ohne weitere Maßnahmen einen Zusatznutzen hinsichtlich einer Verlängerung der Rezidivfreiheit oder Überlebenszeit bewirkt, bleibt (nach Fossati) offen.

Zitat MartinWK: "Selbst die Ärzte, denen ich sehr vertraue, stehen der Bildgebung nach wie vor extrem kritisch gegenüber (aber nicht dem Ultraschall!)".

Auch Ultraschall (Sonografie) zählt zu den bildgebenden Verfahren und hat im richtigen Zusammenhang angewendet, seinen unabdingbaren Platz in der urologischen Eingangsdiagnostik - dazu zählen Restharnermittlung, Volumenberechnung der Prostata, Stauungsdiagnostik im urogenitalen System einschließlich Darstellung von Nieren- Urether- und Blasensteinen etc. Ich glaube kein Urologe maßt sich an, mit dem Ultraschall ein PCa zu erkennen oder Lymphknotenmetastasen ausfindig zu machen. Über einen transrektalen Ultraschall (TRUS) kann bestenfalls die Kategorie Abweichung von der Norm beurteilt werden, aber nicht die Qualität (Gut- od. Bösartigkeit). Über den Ultraschall wird grob zugeordnet und ggf. anschließend mit aussagefähigeren Verfahren weiter differenziert. In anderen medizinischen Fachbereichen, wie der Angiologie und Kardiologie liefern entsprechende Ultraschallgeräte sehr zuverlässige detaillierte Daten. Richtig eingesetzt darf man dem Ultraschall also durchaus trauen.

Die Bildgebung ist nicht perfekt und die Pathologie ist es hinsichtlich Fernmetastasen auch nicht.
Wenn man davon ausgeht, dass weder PSMA-PET/CT, noch eNLPD wirklich zuverlässig anzeigen, stellt sich nicht die Frage, welches der beiden Verfahren eingesetzt werden sollte, sondern man müsste logischerweise und „risk-stratified“ alle zwei zum Einsatz bringen.
Diese diagnostische Kombination hätte ggf. als Nebeneffekt a) eine maximale Reduzierung der Tumormasse und b) eine Anpassung der weiteren Therapie zur Folge.

Theoretisch kann man die Lymphknotenentfernung hinsichtlich ihrer diagnostischen Intention (Staging) und ihrer therapeutischen Absicht (Tumorreduktion) unterscheiden, in der praktischen Durchführung sind sie untrennbar immer beides.

Roland

[rolando]

Hallo Georg
Vorbemerkung: deine angeführten Erkenntnisse beziehen sich auf den Fall einer Salvage-Lymphadenektomie, also auf eine Entfernung der Lymphknoten nach Auftreten eines Rezidivs. Dies ist nicht die Situation, die wir hier diskutieren. Unser Thema war die erweiterte Lymphknotenentnahme im Zuge der Primärtherapie RPE. Insofern passen die Untersuchungen von Rischke und ihre Ergebnisse nicht auf die vorliegende Situation.

Mit der Intention einer maximalen Reduzierung der Tumormasse werden in der Praxis - bei festgestelltem positiven Lymphknotenstatus nach extendierter Ektomie - in der Regel ohnehin zusätzlich die Lymphabflusswege bestrahlt und eine AHT/ADT durchgeführt. Es müsste in erster Linie untersucht werden, welchen Einfluss eine erweiterte Lymphknotenentfernung bei der Kombination RPE + adjuvante Bestrahlung + adjuvante ADT od. AHT auf den weiteren Verlauf der Erkrankung hat.

Zitat Georg: „Meine persönliche Meinung ist, dass nicht nur sichtbare Metastasen durch eine Hormontherapie schrumpfen, sondern auch kleinere Mikrometastasen, die sich dabei teilweise ganz zurückbilden können. Diesem Patienten hätte man auch mit einer adjuvanten Hormontherapie helfen können“.

Das hat man sicher bei den vorliegenden Ergebnissen nach der Lymphknotenentnahme auch getan und ihm hoffentlich auch noch eine adjuvante Bestrahlung der Lymphabflusswege und der Prostataloge verpasst. Damit wäre es dann eine Therapie, die auf eine maximale Reduzierung der Tumormasse zielt.

Zitat Georg: "In welchen Fällen die Aussage Anwendung finden sollte habe ich nicht verstanden".

Bei einem Patienten, der sich für eine RPE entschieden hat und bei dem man vorab keine Fernmetastasen (inkl. fernen Lymphknotenmetastasen) über bildgebende Verfahren nachweisen konnte, bei dem aber Zweifel hinsichtlich eines lokal begrenzten PCa's bestehen. Ein solcher Patient käme wohl für eine erweiterte Lymphknotenentfernung in Frage, weil sich bei ihm ein anderes postoperatives therapeutisches Vorgehen ergeben könnte (bei einem positiven Lymphknoten-Status --> adjuvant RT, ADT, AHT od. RT+ADT/AHT) .

Roland