OP oder Bestrahlung?

[rolando]

OP oder Bestrahlung? Wenn Dich aber alleine das Wort "Marketingspruch" irritiert, dann formuliere ich es halt als 'private Aussage ohne Anspruch auf Evidenz' – ginge das?

Ja - Andi, klingt auf jeden Fall schon mal etwas moderater.
Aber noch einmal, wir diskutieren hier auf Grundlage des Beitrags im NDR die Situation, 'junger Hochrisiko-Betroffener' hat die Wahl, Stahl vor Strahl oder umgekehrt. Andere Optionen wurden im TV-Beitrag nicht betrachtet. Auch in der Untersuchung von Edel schneidet die Salvage-OP nach RT schlecht ab. Wo liegt hier also der Widerspruch zu der Aussage des Strahlenexperten Prof. Hermann?

Weitere Frage zu der Tabelle von Edel. Waren die untersuchten Fälle alles Hochrisiko-Patienten?
Falls nicht, muss man bei der Betrachtung der primären RT von einer uneinheitlichen Behandlung mit einem durchaus unterschiedlichen Bestrahlungsvolumen, einer Bestrahlung ohne od. mit Lymphabflusswegen und einer differenten Strahlendosis ausgehen. Dementsprechend wären die Auswirkungen der anschließend durchgeführten Salvage-Maßnahmen in Abhängigkeit von diesen Bestrahlungsparametern aus der Primärtherapie zu differenzieren, um zu einem einigermaßen aussagefähigen Ergebnis zu kommen.

Roland

[Harald_1933]

Ich würde als Hochrisiko-Betroffener lieber zu den 30% gehören, die gegebenenfalls nach RPE-->RT mit einem gewissen Maß an Nebenwirkungen für das weitere Leben zu rechnen hätten, als umgekehrt zu den 30% nach RT-->RPE mit größeren Einschränkungen für den Rest des Lebens - aber das muss jeder für sich selbst entscheiden.

Hallo Roland,

es wird letztlich jeder, der sich selbst als mündiger Patient empfindet, in der Tat allein zu entscheiden haben, welchen Weg er wählt. Ich habe mich für Radiatio entschieden, und das war/ist bis heute gut so.

Zur Salvage Op. nach Radiatio für Dich sicher nicht neu:

https://www.martini-klinik.de/therapie/salvageprostatektomie/

https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Salvage-radikale-Prostatektomie.114935.0.html

Zu Rezidiven, egal nach welcher Erstbehandlung:

http://www.med.uni-magdeburg.de/unimagdeburg_mm/Downloads/Kliniken/Urologie/HIFU/Patientenbroschuere_Rezidive_bei_Prostatakrebs-EGOTEC-4b8495d477c629af5c78e8d5d24cb954.pdf

Nach wie vor für mich sehr aufschlußreich die Ausführungen von Prof. Schostak,
obwohl es nicht direkt das Thema Salvage Op. nach Radiatio betrifft, sondern eher in umgekehrter Reihenfolge:

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?7011-Rezidiv-nach-RPX-und-RT&p=60581#post60581

Beste Grüße

Harald

[rolando]

es wird letztlich jeder, der sich selbst als mündiger Patient empfindet, in der Tat allein zu entscheiden haben, welchen Weg er wählt. Ich habe mich für Radiatio entschieden, und das war/ist bis heute gut so.

Lieber Harald,
es ging hier um junge Hochrisiko-Betroffene in den 40ern und 50ern mit einem Gleason-Score von 8 aufwärts. Dieser Gruppe hast du nie angehört, auch zu Beginn deiner PCa-Historie nicht - damals (2001) im Alter von 68 Jahren wurde dein GS mit 7 (3+4) angegeben. Insofern war dein eingeschlagenen Therapieweg angemessen und wie sich bis heute zeigt auch richtig, ist aber als Fallbeispiel für die oben genannte Konstellation ungeeignet.

Roland

[Harald_1933]

Lieber Harald,
es ging hier um junge Hochrisiko-Betroffene in den 40ern und 50ern mit einem Gleason-Score von 8 aufwärts. Dieser Gruppe hast du nie angehört, auch zu Beginn deiner PCa-Historie nicht - damals (2001) im Alter von 68 Jahren wurde dein GS mit 7 (3+4) angegeben. Insofern war dein eingeschlagenen Therapieweg angemessen und wie sich bis heute zeigt auch richtig, ist aber als Fallbeispiel für die oben genannte Konstellation ungeeignet.

Roland

Lieber Roland,

das ist sicher richtig. Mir ging es aber auch um die mögliche Salvage Op. nach Radiatio. Egal welchen Alters die Patienten sind/waren. Nichts ist unmöglich, wenn man nur feste daran glaubt.

Alles Gute für Dich.

Gruß Harald

[Daniel Schmidt]

Ich mische mich auch mal bei der Diskussion ein.
Oft wird hier gegen eine primäre Strahlentherapie und für eine OP mit anschliessender Strahlentherapie argumentiert, weil "Nach einer OP kann man immer noch relativ einfach bestrahlen, nach Strahlentherapie kann man nur noch mit ganz vielen Nebenwirkungen operieren".
Das ist in der Tat richtig. Die Strahlentherapie nach OP ist einfacher als die OP nach Strahlentherapie.

Jedoch muss man auch bedenken, wie effektiv die Erstbehandlung ist. Was heisst das?
Ein Tumor, der klar nach Partin-Tabelle ein pT3a wird ist oft dann auch leider R1, d.h. bei vielen Patienten in diesem Forum, die eine OP anstreben, müsste man klar sagen, dass sie eine Strahlentherapie nach der OP mit hoher Wahrscheinlichkeit brauchen werden. Somit sollten sie sich nicht zwischen OP oder Strahlentherapie sondern zwischen OP+Strahlentherapie vs. Strahlentherapie entscheiden. Die Rezidivraten sind leider oft höher nach OP als nach primärer Strahlentherapie wenn man maximal schonend mit beidseitiger Nervenschonung arbeiten möchte. Es gibt sogar Tumoren, bei denen man onkologischerseit eigentlich auf die Nervenschonung verzichten müsste, weil der Tumor klar das neurovaskuläre Bündel infiltriert, aber viele Operateure darauf verzichten. Das ist auch teilweise verständlich. Der Druck auf die Operateure ist immens und die postperativen Komplikationen sieht man in den ersten Wochen nach OP. Ob impotent und/oder inkontinent ist schnell klar, wie der PSA sich längerfristig verhält wird erst später klar.

Dennoch müsste man neben der Diskussion nach der besten Therapie gegen den Tumor und der Therapie, die eine Nachfolgetherapie erlaubt, auch die Diskussion nach den Nebenwirkungen führen. Und die Kombination aus OP + Strahlentherapie ist leider oft die schlechteste Kombination, die es gibt. Man "nimmt" alle Risiken (Blase + Darm) in Kauf und man sollte davon ausgehen, dass man früh oder später impotent sein wird. Daher mein Plädoyer: Wenn es klar ist, dass nach einer möglichen OP eine Strahlentherapie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nötig sein wird, doch die Strahlentherapie als Therapie erster Wahl in Betracht ziehen.

[Harald_1933]

Daher mein Plädoyer: Wenn es klar ist, dass nach einer möglichen OP eine Strahlentherapie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nötig sein wird, doch die Strahlentherapie als Therapie erster Wahl in Betracht ziehen.

Lieber Strahlentherapeut,

haben Sie Dank für diese klare Meinungsäußerung.

Gruß Harald

[Muggelino]

Es gibt sogar Tumoren, bei denen man onkologischerseit eigentlich auf die Nervenschonung verzichten müsste, weil der Tumor klar das neurovaskuläre Bündel infiltriert, aber viele Operateure darauf verzichten.

Wenn man auf die Nervenschonung verzichten müsste, dann sollte man es tun, und ich gehe davon aus, dass verantwortungsvolle Operateure das auch tun. Hier eine Argumentationskette auf die (hoffentlich) wenigen Ausnahmen aufzubauen, erachte ich als unzulässig.

Und die Kombination aus OP + Strahlentherapie ist leider oft die schlechteste Kombination, die es gibt.

Das mag für die Nebenwirkungen zutreffen. Aber wie sieht es mit dem Krankheitsverlauf und der Überlebensdauer aus? Das sollte den Ausschlag geben, es sei denn, man ist lieber tot als impotent.

Daher mein Plädoyer: Wenn es klar ist, dass nach einer möglichen OP eine Strahlentherapie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nötig sein wird, doch die Strahlentherapie als Therapie erster Wahl in Betracht ziehen.

Daher mein Plädoyer: Wenn es klar ist, dass der Krebs sich in einem fortgeschrittenem Stadium befindet, lieber alle Optionen nutzen, in der richtigen Reihenfolge.

Detlef

[W. Werner]

......, lieber alle Optionen nutzen, in der richtigen Reihenfolge.

Genau - einziges Problem: eine "richtige" Reihenfolge dürfte es kaum für alle PCA-Fälle geben - selbst rückblickend wird man kaum mit Sicherheit sagen können, ob man den richtigen resp. besten Weg beschritten hat!

[Michi1]

Ich habe die op + Bestrahlung hinter mir. Trotz Inpotenz und Inkontinenz lebe ich noch. Gegen die Inkontinenz habe ich mir einen künstlichen Schließmuskel einsetzen lassen nd mit der Impotenz habe ich mich abgefunden. Aber ich lebe noch und das ist für mich das wichtigste.

[Harald_1933]

Genau - einziges Problem: eine "richtige" Reihenfolge dürfte es kaum für alle PCA-Fälle geben - selbst rückblickend wird man kaum mit Sicherheit sagen können, ob man den richtigen resp. besten Weg beschritten hat!

Moin moin,

das sehe ich auch so, obwohl ich selbst bislang von der damals für mich von mir getroffenen Entscheidung zur Radiatio immer noch überzeugt bin. Ob eine Prostatektomie sich günstiger auf meine Überlebensdauer ausgewirkt hätte, werde ich nie mehr erfahren. Ich kann es mir allerdings auch nicht vorstellen, nachdem inzwischen 10 Jahre nach Beendigung der Bestrahlung verstrichen sind, ich seitdem keine Medikamente mehr gegen das PCa einsetze und bislang von Nebenwirkungen verschont geblieben bin.

Gruß Harald

[Hartmut S]

Genau - einziges Problem: eine "richtige" Reihenfolge dürfte es kaum für alle PCA-Fälle geben - selbst rückblickend wird man kaum mit Sicherheit sagen können, ob man den richtigen resp. besten Weg beschritten hat!

Ja, - so ist es leider . . .

Trotzdem muss ich Detlef in seiner Argumentation recht geben.
So ungern ich es auch mache.

Gruss
hartmut

[Daniel Schmidt]

Wir können ewig diese Diskussion führen. Dabei darf man eine Sache nicht vergessen: viele von Euch sprechen darüber, dass sie "noch leben" oder über "Überlebensdauer", wenn man alle möglichen Optionen ausnutzt, d.h. erst OP und danach Bestrahlung.
Wissen wir aber wirklich ob das so ist? Wissen wir wirklich, ob ein Patient, der etwas früher ein PSA-Rezidiv entwickelt als ein anderer, weil er vielleicht erst nur bestrahlt wurde, tatsächlich länger leben wird? Das wissen wir eigentlich gar nicht.

Was will ich sagen? Die Zeit bis zum PSA-Rezidiv, das mit einer lokalen Behandlung nicht mehr in den Griff zu kriegen ist, sagt nicht aus, ob der Patient auch kürzer oder länger leben wird. Es sagt aus, ob der Patient früher oder später eine weitere Behandlung braucht.

Es gibt viele Patienten, die genau aus dem Grund "Ich lasse mich erst operieren, dann kann ich mich danach immer noch bestrahlen lassen" auch in etwas fortgeschrittenem Alter einer OP unterzogen wurden.
Nehmen wir folgendes Szenario an:
73 Jahre alt, PSA 12 ng/ml, 8/12 Stanzen positiv, GS 4+3=7, keine Metastasen in der Bildgebung.

Weg 1: OP
10/2017: OP pT3a pN0 cM0 R1, PSA postop. 0.1 ng/ml
05/2018: PSA 0.25 ng/ml, also PSA-Rezidiv
07/2018-08/2018: Strahlentherapie Prostataloge 66 Gy
09/2018: PSA <0.03 ng/ml
11/2022: PSA 0.4 ng/ml
06/2023: PSA 1.9 ng/ml, PSMA-PET-CT: nichts.
07/2023: PSA 8 ng/ml
08/2024: Beginn ADT
06/2028: Kastrationsrefraktäre Erkrankung
09/2028: Beginn Abiraterone
01/2030: Wechsel auf Enzalutamid
12/2032: Tod an ProstataCa. Der Patient ist mittlerweile 88 Jahre alt.

Weg 2: RT
10/2017-12/2017: Primäre RT + ADT (über 4 Monate)
03/2017: PSA 0.1 ng/ml
09/2019: PSA 1.1 ng/ml
06/2021: PSA 2 ng/ml, also PSA-Rezidiv
10/2021: PSA 3 ng/ml, PSMA-PET-CT: nichts
11/2022: PSA 7 ng/ml, Beginn ADT
12/2026: Kastrationsrefraktäre Erkrankung
01/2027: Beginn Abiraterone
03/2028: Wechsel auf Enzalutamid
12/2030: Tod an ProstataCa. Der Patient ist mittlerweile 86 Jahre alt.

So, was haben wir nun hier?
Der eine Patient wurde 88 Jahre alt, der zweite wurde 86 Jahre alt.
Beide wurden praktisch während 10 Jahren mit palliativen Therapien behandelt.
Was beide gemeinsam haben, ist dass beide am Prostatakrebs gestorben sind. Sie sind aber auch beide deutlich über 80 geworden, was über der heutigen Lebenserwartung liegt. Sie hätten beide durchaus zwischen 73 und 88 bzw. 86 an Herzinfarkt, Schlaganfall, usw sterben können, hatten aber Glück.
Ja, sie hatten Glück, denn der heutige 73-jährige kann eher damit rechnen, dass er nicht 88 oder 86 Jahre schafft (statistisch gesehen) sondern schon vorher stirbt. Das ist die bittere Wahrheit.
Schauen Sie die heutigen Traueranzeigen des Berliner Tagesspiegels:

https://trauer.tagesspiegel.de/traueranzeigen/Letzte-Ausgabe/1

Ich habe 11 Männer gefunden: Im Schnitt sind sie mit 76 Jahren gestorben. Die zwei Ältesten wurden 87 und 94.
Und dann wäre die ganze "Wahl der Ersttherapie" des ProstataCa sowieso Wurst. Denn gestorben an Herzinfarkt mit oder ohne PSA-Rezidiv, solange keine Beschwerden des ProstataCa vorliegen, ist ehe egal.

Gibt's sonst noch einen Unterschied zwischen den beiden Patienten? Klar. Der erste Patient hatte "mehr" Lokaltherapie. Er hat ein deutlich höheres Risiko für Inkontinenz und Impotenz. Und man kann davon ausgehen, dass der zweite Patient (falls er mit 73 noch sexuell aktiv war) ein paar Jahre nach Ende der Strahlentherapie bis zum Beginn der erneuten ADT noch Sex hatte. Der erste Patient wohl kaum.

Nun können Sie auch ein paar 86-Jährige fragen:
"Was wäre Ihnen lieber? Dass Sie die letzten 13 Jahre kontinent gewesen wären, dafür aber dieses Jahr sterben oder dass Sie die letzten 13 Jahre inkontinent gewesen wären, dafür aber erst in 2 Jahre sterben?"



Anders sieht es aus bei jemandem der 50 vielleicht ist und die Erstdiagnose bekommt. Da kann man durchaus argumentieren, dass man eben "alles macht" der Reihe nach, um die Maximalaussicht auf längerfristige Heilung zu gewissen. Das kann ich verstehen.


Die ganze Diskussion ist dadurch etwas komplizierter geworden, da man mittlerweile so viele verschiedene Medikamententherapien hat gegen ProstataCa, auch wenn die Erkrankung weit fortgeschritten ist.
Vor 10 Jahren hat man nach Ausschöpfung der lokalen Therapien als Patient eine ADT bekommen, nach 2-4 Jahren (je nach GS) versagte diese und dann war man mehr oder weniger schon am Ende.
Es gab die ersten Patienten, die damals Docetaxel bekommen haben, das war aber schon toxisch und wirkte auch nicht so lange, wie man denkt (es waren nur ein paar Monate längeres Überleben in den Zulassungsstudie). Mehr gab's nicht, der Rest war wenig evident (Ich erinnere mich noch an Fluconazol und Mitoxantron).
Heutzutage hat man so viele Optionen (und es werden ja immer mehr!), so dass man selbst im kastrationsrefraktären Stadium mehrere Therapielinien durchlaufen kann nebst der Chemotherapie. Es gibt Patienten die 5+ Jahre nach Versagen der ADT noch leben, etwas das vor 10 Jahren kaum vorstellbar war. Das "verschiebt" den Endpunkt "Gesamtüberleben", also den Todeszeitpunkt nach hinten. Und das führt dazu, dass die Unterschiede zwischen den Ersttherapien kleiner werden. Und weil eben die Patienten so lange nun leben, leben sie auch so lange mit allen möglichen Folgen dieser Ersttherapien. Das darf man nicht vergessen!


Und zuletzt noch eine Ergänzung.
Das Argument "ich spare mir die Bestrahlung für später auf" mag schlüssig klingen, ist aber nur wahr für die Minderheit der Patienten. Je nach Tumorkonstellation wird deutlich mehr als die Hälfte (beim GS 7 sind es >80%) der Patienten mit einer alleinigen Strahlentherapie + Kurzzeit ADT dauerhaft vom Prostatakrebs geheilt. Das heisst, kein Rezidiv nach 10+ Jahren. Für alle diese Patienten ist die "Option" einer weiteren lokalen Therapieoption egal. Sie bekommen ja nie ein Rezidiv. Insofern führen wir hier eine Diskussion und argumentieren über einen ungünstigen Verlauf, nicht darüber, wie es in der Regel verläuft.

[Georg_]

Lieber Strahlentherapeut,

ich teile Ihre Auffassung. Man muss aber bedenken, dass die meisten Prostatapatienten mit ihrer Therapieentscheidung zufrieden sind, wie z.B. diese Studie berichtet. Hier im Forum wurden viele Betroffene operiert und anschließend bestrahlt. Sie sind mit ihrer Entscheidung zufrieden und sehen daher keinen Grund sich für eine Bestrahlung auszusprechen. Und da sie zufrieden sind empfehlen sie auch anderen Patienten diese Therapie.

Georg

[Harald_1933]

Gibt's sonst noch einen Unterschied zwischen den beiden Patienten? Klar. Der erste Patient hatte "mehr" Lokaltherapie. Er hat ein deutlich höheres Risiko für Inkontinenz und Impotenz. Und man kann davon ausgehen, dass der zweite Patient (falls er mit 73 noch sexuell aktiv war) ein paar Jahre nach Ende der Strahlentherapie bis zum Beginn der erneuten ADT noch Sex hatte. Der erste Patient wohl kaum.

Lieber D S,

da möchte ich mich doch lieber eher mit dem zweiten Patienten identifizieren.

Gruß Harald

[Michi1]

Die Theorien gehen immer von einem GS 7 oder weniger aus. Wenn GS 9 festgestellt wird glaube ich überlegt man nicht lange. Da läßt man vieles mit sich machen das der uro empfielt.