Bestrahlung bei PSA 0,04 empfehlenswert?

[Daniel Schmidt]

Leitlinie falsch zitiert, > 0.2 gilt nur bei REZIDIV. Hier geht es aber darum, dass sichere Mikrometastasen (denn immerhin waren 4/10 LK befallen) kontrolliert werden sollen!
Daher ist eine adjuvante Bestrahlung unter Einschluss des Lymphabflussgebietes erforderlich und baldmöglichst sinnvoll.
L

Absolut richtig. Würde ich auch genau so sagen.

[Georg_]

Eine adjuvante Bestrahlung sehe ich nach diesem Artikel von Trock skeptisch:

"..., the data from the three trials of ART[adjuvant radiation therapy] do not provide consistent evidence of the benefit of ART"

Georg

[Urologe]

Eine adjuvante Bestrahlung sehe ich nach diesem Artikel von Trock skeptisch:

"..., the data from the three trials of ART[adjuvant radiation therapy] do not provide consistent evidence of the benefit of ART"

Georg

Falscher Artikel - es wurden NUR Patienten OHNE Lymphknotenmetastasen betrachtet!
Hier geht es aber um NACHGEWIESEN Lymphknotenbefall

[LowRoad]

Eine adjuvante Bestrahlung sehe ich nach diesem Artikel von Trock skeptisch...

Georg,
entsprechend einer Studie von Abdollah, Karnes, Fossati und Kollegen, ergibt es schone ein sehr deutlicher Vorteil der ART+ADT bei node-positive Patienten:

Overall, 35% of patients received aRT. At multivariable analysis, aRT was associated with more favorable CSM rate (hazard ratio 0.37)…

Allerdings ergibt sich dieser Vorteil eigentlich nur bei mittleren Risikogruppen, also weder zu wenige noch zu viele beteiligte Lymphknoten. Klingt erstmal komisch, ist aber doch logisch, denn wenn beispielsweise wirklich nur ein einzelner kleiner Lymphknoten befallen war, dann erweist sich auch die Salvage-RT als vielleicht ausreichend. Andersrum, wenn aber 25 Knoten befallen sind, dann sieht es eher düster aus, und auch eine aldjuvante RT+ADT kann dann nur noch bedingt helfen die Lebenszeit zu verlängern.

[Lothar M]

In meinem Fall (PSA 0,19; kein Lymphknotenbefall, RX, RPE vor 5,5 Jahre) wäre eine längerfristige Betrachtung (15 Jahre) und ein progressionsfreie Zeit über 10 Jahre viel aussagefähiger.
Gibt es oder läuft eine derartige Studie?

LG

Lothar

[Georg_]

LowRoad,

Falsche Studie - bisher wurde nur adjuvante Bestrahlung ohne ADT erwähnt!

Nach dieser Studie ist eine frühzeitige Hormontherapie mit einer ergänzenden Bestrahlung bei positiven Lymphknoten sinnvoll. Übrigens auch nach dieser Studie von Chun Chieh Lin.
Was ich allerdings nicht verstehe ist, warum man so schnell mit der Bestrahlung beginnt, wenn der Tumor doch durch die ADT gestoppt ist. Man kann die Nebenwirkungen verringern wenn man innerhalb von 90 Tagen mit der ADT beginnt und die Bestrahlung deutlich später durchführt. Eine neoadjuvante Hormontherapie ist bei einer Bestrahlung meist sinnvoll.

Georg

[Daniel Schmidt]

Was ich allerdings nicht verstehe ist, warum man so schnell mit der Bestrahlung beginnt, wenn der Tumor doch durch die ADT gestoppt ist. Man kann die Nebenwirkungen verringern wenn man innerhalb von 90 Tagen mit der ADT beginnt und die Bestrahlung deutlich später durchführt. Eine neoadjuvante Hormontherapie ist bei einer Bestrahlung meist sinnvoll.

Man wartet in der der Regel schon, bis die Kontinenz auch wirklich gut funktioniert und alles gut verheilt ist.
Das kann je nach Patient mal 3 oder 6 Monate dauern. Aber klar, irgendwann muss man anfangen.
Man hat halt etwas Bedenken sehr lange zu warten, da es doch ein nodal metastasierter Tumor ist. Wenn die Hormontherapie nicht gut bei allen Tumoranteilen greift sind quasi Tumorzellen "unterwegs", da schon nodal metastasiert.
Bei lokalisiertem ProstataCa ist das anders, da gehen wir schon davon aus, dass alle Tumorzellen noch in der Prostata sind. Selbst wenn dort bei einem kleinen Anteil die Hormontherapie nicht greift, sind die Tumorzellen immer noch in der Prostata und die nachfolgende Behandlung vernichtet sie.

[eca_ch]

Was mir bei der Sache ein ausgesprochen schlechtes Gefühl gibt, ist die Unsicherheit in der Diagnostik.
Wenn man bei einem T3a Gleason 9 pn1 15 Lymphknoten entnimmt und 1 befallen ist, soll adjuvant bestrahlt werden. Wenn kein befallenen Lymphknoten gefunden wird (befallen war der 16.) kann ruhig zugewartet werden...

(Und ich finde die Entscheidung bei einem PSA von 0.04 ng/ml zu bestrahlen recht "weitreichend".)

[LowRoad]

Falsche Studie - ...

Georg,
stimmt formal natürlich, aber ich denke, dass eine ADT Begleitung zur adjuvanten aber auch salvage RT bei node-positive Patienten von erheblichem Zusatznutzen ist. Es gehört dann doch relativ wenig Transferleistung dazu um zu erkennen, dass die adjuvante RT+ADT gegenüber einer erstmal nur abwartenden Vorgehensweise ohne ADT noch erheblich mehr Vorteile hätte. Dass es dabei immer zu Über- bzw. Untertherapiesituation kommt ist unbestritten. Wir rechnen hier immer nur mit Wahrscheinlichkeiten. Entscheiden darf und muss sich jeder selbst. Ein schlechtes Gefühl wird immer bleiben, denn man kann sich auch falsch entscheiden. Ist mir auch schon passiert.

[Georg_]

Eva,

das stimmt natürlich. Der Urologe entnimmt ja auch die Lymphknoten, die er am besten erreichen kann. Das müssen nicht die Knoten sein, wo der Tumor ist. Und kleine Knochenmetastasen stellt man damit sowieso nicht fest. Aber sehr viele Lymphknoten zu entnehmen kann zu Lymphstau führen und die Knoten sind ja Teil des Immunsystems, das man vielleicht nochmal bei zukünftigen Immuntherapien gebrauchen kann.

Ich denke bei einem Gleason 9 sollte man eher davon ausgehen, dass Mikrometastasen da sind, nur noch nicht entdeckt.

Georg

[Georg_]

LowRoad,

ich halte auch eine begleitende Hormontherapie bei adjuvanter und salvage Bestrahlung, vor allem bei höherem Risiko, für sinnvoll. Allerdings hatten die Verfechter der adjuvanten Bestrahlung in diesem Thread nicht erwähnt, dass man begleitende Hormontherapie machen sollte und die drei prospektiven Studien zu adjuvanter Therapie machen, so weit ich dies lesen konnte, keine begleitende ADT.

Die S3 Leitlinie sieht keine begleitende ADT bei der Salvage Bestrahlung vor und soweit ich erkennen kann auch nicht für die adjuvante Bestrahlung. In diesem Review von Spratt heißt es: "Additionally, lymph node positive prostate cancer should be viewed as a separate entity as randomized trials have established a survival benefit for the use of hormone therapy in these men [46=Messing], but level 1 data on the optimal use of ART or SRT for these patients are lacking." Also nichts genaues weiß man nicht, so die Meinung dieses Reviews.

Georg

[Georg_]

Dr. Schmidt,

ich glaube nicht, dass man auch bei einem lokal begrenzten Tumor durch Operation oder Bestrahlung alle Krebszellen im Körper beseitigt. Hier ein Bericht über einen CTC Test. Darin heißt es: "So analysierten Forscher das Blut von Prostatakrebs-Patienten, deren Tumor als lokal begrenzt galt. „Bei zwei Dritteln der Männer fanden wir Krebszellen im Blut„, sagt Toner."

Es ist wohl nur so, dass die nach Operation oder Bestrahlung verbliebenen Tumorzellen in sehr vielen Fällen keine Metastasen mehr bilden.

Georg

[nomade]

Das bedeutet aber dann auch kurativ!
In unserem Körper enstehen täglich ein paar Krebszellen. Damit ein Krebs daraus wird, müssen Sie dem Immunsystem entkommen und sich im genannten Fall auch noch erfolgreich ansiedeln. Das ist glücklicherweise meist nicht der Fall, sonst würde schon jede Biopsie zu Metastasen führen.

[Georg_]

Ja, Uli, das kann man dann als kurativ bezeichnen. Ich selbst habe immer etwas Schwierigkeiten mit dem Begriff "der Krebs kam zurück". Er war nie weg, er hat sich nur die ganze Zeit nicht bemerkbar gemacht. Wenn man irgendwann stirbt ohne dass der Krebs sich bemerkbar macht kann man zufrieden sein.

[MartinWK]

Das Immunsystem und ganz allgemein die körpereigenen Heilungsmechanismen spielen eine wichtige Rolle. Medizinerspruch: "Meistens ist es mein Job, die Patienten bei Laune zu halten, bis sie sich geheilt haben."
Der Allgemeinzustand des Patienten ist relevant, gerade in den Fällen, bei denen die Medizin stark eingreifen muss, weil eine Selbstheilung nicht zu erwarten ist. Dass alleine der medizinische Eingriff dann eine dauerhafte Heilung bringt, ist bei vielen Krankheiten nicht der Fall: der Bewegungsapparat wird bald wieder Ärger machen, wenn falsche Sitzhaltungen, Übergewicht, falsche Ernährung u.a. bestehen bleiben; ebenso Herz/Kreislauf, wenn Rauchen/Bewegungsmangel/Übergewicht nicht angegangen werden. Bei Krebs ist es mit dem Rausschneiden oder der Chemo oder der Bestrahlung auch nicht immer getan; die Gründe für ein PCa-Rezidiv bzw. Metastase sind bisher nur statistisch erfaßbar (wenn Gleason 8 dann soundsoviel Prozent, usw., der genaue Mechanismus ist aber nicht bestimmt), daher ist es schwierig, konkrete Ratschläge für den Lebenswandel nach einer Therapie zu geben ("Immunsystem stärken!"). Genauso wie man vorher wenig empfehlen kann, um das PCa zu vermeiden. Kein Wunder also, dass die Krankheit häufig fortschreitet nach anfänglich "kurativer Therapie".

Bei einem pT3b pN1 Gleason 7b ist die Empfehlung der Ärzte verständlich und leitliniengerecht. Sie verringert eventuell noch vorhandene Turmormasse, die zur Aussendung von CTCs beitragen kann. Leider hat die Bestrahlung Nebenwirkungen, so dass abgewogen werden muss gegen das Krankheitsrisiko.
- Wenn noch Lymphknoten befallen sein sollten, ist die Frage, ob ich die mit der Bestrahlung der Abflußwege erreiche: wie weit soll die gehen?
- Wenn noch Tumorreste in der Loge sein sollten (möglich wegen pN1 und Samenblaseninfiltration), hilft die Logenbestrahlung gut.
- Gegen CTCs richtet sie nichts aus.
- Es könnten bereits Zellen/Mikrometastasen gestreut haben (ausgedehnter Gleason 7b): dann ist in den nächsten Jahren sowieso mit systemischer Therapie zu rechnen (ADT).
Das alles spricht für eine Bestrahlung mit ADT, und wenn mögliche Nebenwirkugen egal sind, geht man damit auf Nummer sicher - das bedeutet aber nicht, dass man endgültig kuriert ist.
Die einzige Gewißheit ist momentan der PSA-Wert: er ist leider nicht unter die Nachweisgrenze abgesunken nach RPE. Bei 0,02 über einer Nachweisgrenze von 0,02 sagt das aber nicht viel aus. Und es ist bisher auch kein Anstieg erkennbar. Mal sehen, was das CT ergibt. Und es wird ja wohl noch mal PSA gemessen?