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Welche systemische Therapie?

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    Welche systemische Therapie?

    Hallo an alle!

    Es geht um folgende Situation: OP 2007, Gleason 3+4, dann 2012 erster Anstieg des PSA-Werts und erster Versuch mit einer Dreimonatsspritze Lucrin. Danach wieder Absinken des Werts. Im folgenden Jahr erneuter Anstieg und 6 Monate Lucrin und Bicalutamid, dann Pause. 2015 erneuter Anstieg, man fand eine kleine Knochenmetastase in der Wirbelsäule, diese wurde bestrahlt, ab da ohne Unterbrechung Lucrin, jeweils alle 3 Monate. PSA sank unter die Nachweisgrenze, Testosteron ebenfalls immer kontrolliert. Seit Juni 2017 stieg der PSA-Wert an, mit einer Verdopplungszeit von ungefähr 4 Wochen bis jetzt auf 1,5. Es wurde ein PSMA-Pet-Scan gemacht und eine Metastase im Hüftknochen gefunden (in der Wirbelsäule nichts mehr, auch keine weiteren verdächtigen Läsionen sichtbar). Diese soll nun intensiv bestrahlt werden. Fraglich ist: welche begleitende systemische Therapie? Das Lucrin ist ja offenbar nicht mehr oder nur noch eingeschränkt wirksam.
    Angedeutet wurden Abiraterone oder Chemo, aber das entsprechende Arztgespräch hat noch nicht stattgefunden. Ich möchte vorab ein paar Argumente sammeln.....Was spricht für Abiraterone, was für Chemo? Und auch: wann sollte man eine solche Therapie beginnen? Sofort nach Bestrahlung oder erst, wenn der PSA-Wert dann abgesunken ist und wieder ansteigt?
    Mein Partner fühlt sich fit, keine Schmerzen, sehr sportlich, ein wenig mehr Müdigkeit als sonst. Lucrin hat er im Vergleich zu vielen anderen Patienten sehr gut vertragen, kein Gefühl von grösserem Leistungsabfall, wenig Stimmungsschwankungen.
    Er hat und möchte kein Profil hier im Forum, deswegen die Angaben im Text.

    Danke für ein paar Anregungen!

    #2
    Hallo Biene,

    jede systemische Therapie hat nur endliche Wirkungszeit. Chemo und Abiraterone haben sicher erheblichere Nebenwirkung als eine ADT.

    Daher meine Devise bisher: Mit systemischer Therapie warten, bis keine andere Option mehr zu haben ist. In Deinem also wenn möglich die einzige gefundene Metastase bestrahlen. Und sonst jetzt nichts weiter. Alles an mehr Therapie wird die Lebensqualität stark einschränken. Ob die Lebenserwartung durch die eine oder andere Taktik stark variiert, wage ich zu bezweifeln.

    Gruß, Hermes

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      #3
      Hallo Hermes,

      mit der Meinung Hormontherapie/ADT so spät wie möglich findest Du hier im Forum wohl wenig Anhänger. Eine ADT muss ja nicht auf immer sein, man kann ja intermittieren. Ein Zwischenspurt kann sehr sinnvoll sein.

      Ein Beispiel, wo eine frühe ADT sehr gute Wirkung zeigte, hatte ich in diesem Thread vorgestellt. Allerdings wurde hier sofort nach der Operation mit ADT begonnen und nicht fünf Jahre danach wie bei Biene.

      @Biene: was heißt "Diese soll nun intensiv bestrahlt werden"? Ich hatte gerade in diesem Thread mit Konrad über die Bestrahlung von Knochenmetastasen diskutiert.

      Eine Bestrahlung ohne Hormontherapie - Ausnahme CyberKnife/SBRT Bestrahlung - würde ich nicht machen, auch wenn Lucrin jetzt nicht mehr so gut wirkt.

      Georg

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        #4
        Danke, Georg!
        Ziel ist es, mit der Bestrahlung die Metastase abzutöten. Ich kenne mich wenig aus mit den verschiedenen Möglichkeiten der Bestrahlung, aber da ich sicher bin, dass mein Partner diesbezüglich an einer sehr guten Adresse mit den modernsten Möglichkeiten in Behandlung ist, habe ich mir auch wenig Gedanken dazu gemacht.

        Fraglich ist eben: welche systemische Therapie? Die Behandlung mit Lucrin wird vorerst fortgesetzt. Mir ist nicht klar, ob evtl. Abiraterone dazu gegeben wird oder ob dies das Lucrin dann ersetzt....und es war eben auch von Chemo die Rede (wobei: der zuständige Onkologe war nicht anwesend und der behandelnde Radioonkologe wollte sicher seinem Kollegen bzw. dem Gespräch mit ihm nicht vorgreifen und hat deswegen nur Andeutungen gemacht.....dieses Gespräch wird jetzt noch stattfinden, aber wir sind überhaupt nicht auf Argumente bzw. Hintergründe/Vor- und Nachteile der jeweiligen Vorschläge vorbereitet....).

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          #5
          Hallo Biene,

          abgesehen davon, dass Konrad mehr über Prostatakrebs weiß als sehr viele Urologen ist er auch in ausgezeichneten ärztlichen Händen. Nur bei der Bestrahlung hatte man sich an der Leitlinie orientiert und die sieht als Ziel der Bestrahlung von Knochenmetastasen die Beseitigung von Schmerzen vor und nicht das Abtöten der Metastase. Dazu bedarf es höherer Strahlendosen als die Leitlinie empfiehlt. Als Patient bevorzugt man natürlich das Abtöten von Knochenmetastasen. Ich empfehle daher dies mit dem Strahlentherapeuten durchzusprechen.

          Hinsichtlich der systemischen Therapie würde ich abwarten ob durch die Bestrahlung der PSA Wert nicht mehr steigt oder ggfs. sinkt. Dann kann man erstmal bei Lucrin bleiben.

          Es wird derzeit bei Knochenmetastasen empfohlen früh eine Chemo einzusetzen. Ich würde aber wie gesagt erstmal die Entwicklung des PSA Wertes abwarten. Wenn der Strahlentherapeut sich darauf einlässt mit höheren Dosen (z.B. 20 mal 2,2 Gy) die Knochenmetastase abzutöten braucht ihr, nach meiner Auffassung, erstmal keine Chemo.

          Georg

          Nochmal zur Ausgangsfrage: "Was spricht für Abiraterone, was für Chemo? wann sollte man eine solche Therapie beginnen?" Die Chemo hat deutlich mehr Nebenwirkungen aber man ist nach sechs Spritzen damit fertig. Abiraterone hat weniger Nebenwirkungen, muss aber dann langfristig genommen werden. Es wäre auch mit der Krankenkasse abzuklären, ob diese Abiraterone in diesem Fall bezahlt.

          Ich glaube aber, dass bei nur einer Knochenmetastase eine Ergänzung der Lucrin Therapie mit Chemo oder Abiraterone zu früh wäre. Dies gibt erhebliche Nebenwirkungen und die dafür vorliegenden Studien haben dies bei Patienten mit einem höheren Risiko als Gleason 3+4 getestet. Bei Gleason 3+4 ist, so weit ich die Studien im Kopf habe, eher wahrscheinlich, dass es gar keinen Vorteil bringt.

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            #6
            Genau das will der Radioonkolge: die Merastase beseitigen.
            Gleichzeitig empfiehlt er aber auch eine Änderung oder Intensivierung der systemischen Therapie. Was spräche für Abiraterone, was dagegen? Soweit ich weiss, ist es jetzt auch vor einer Chemo zugelassen.

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              #7
              Hallo Biene,

              da hat sich meine Ergänzung und Dein neuer Beitrag überschnitten. Bitte fragt den Strahlentherapeuten mit welcher Dosis bestrahlt werden soll, dann sieht man was geplant ist. Ich bin in dieser Hinsicht skeptisch.

              Georg

              Abiraterone ist ein hochwirksames Medikament gegen das der Tumor auch Resistenzen entwickelt. Man sollte daher Abiraterone nicht zu früh einsetzen und besser noch für später im Waffenschrank lassen.

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                #8
                Ich weiss die Dosis nicht, aber es sind 20-25 Bestrahlungen geplant. Und ich bin sicher, dass es um eine komplette Beseitigung der Metastase geht.

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                  #9
                  Ja, Biene, dann wird wohl die Metastase zerstört. Nach der Bestrahlung sollte der PSA Wert fallen, dies über längere Zeit. Bei einem fallenden Verlauf des PSA Wertes und Gleason 3+4 muss man meiner Meinung nach die Lucrin Therapie nicht durch weitere Medikamente ergänzen.

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                    #10
                    Danke, Georg!
                    Das ist für mich tatsächlich sehr schwer einzuschätzen. Gleason 3+4 vor immerhin 10 Jahren klingt vielleicht noch nicht besonders aggressiv. Aber die schnelle Verdopplungszeit des PSA-Werts in den letzten Wochen macht uns Sorgen. Eine eindeutige Knochenmetastase ist beim PSMA-Pet-Scan eigentlich ein gutes Ergebnis, aber natürlich geht man doch davon aus, dass da noch weitere nicht sichtbare Micrometastasen sind....und offenbar war der Radioonkologe der Meinung, man müsse die systemische Therapie intensivieren. Wir werden abwarten, was der Onkologe sagt....
                    Einerseits kann ich Deine Meinung nachvollziehen, besonders im Hinblick auf Abiraterone und die Wirksamkeit nicht zu früh zu beanspruchen. Andererseits ist es ja realistisch, dass langsam eine Kastrationsresistenz eintritt und dann in absehbarer Zeit der PSA-Wert wieder steigt. Riskiert man das? Man hat ja keine Garantie darauf dass es sich dann wieder "nur" um eine einzelne Metastase handelt, die wiederum bestrahlt werden kann. Mir kommt das Ganze vor wie ein Pokerspiel. Die Vielfalt der Meinungen - auch unter den Ärzten - ist riesig. Und einem Laien fehlen die Argumente, sich zu entscheiden.

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                      #11
                      Hallo Biene,

                      wenn Ihr dem Radioonkologen sagt, die Studien für frühe Chemo und Abiraterone würden sich nicht auf einen Gleason 3+4 beziehen, müsste er Euch Recht geben und seine Meinung ändern. Zumindest würde ich dies dem Arzt gegenüber so vertreten.

                      Die Verdopplungszeit kann durch die Knochenmetastase bedingt sein. Man sollte ihre Beseitigung erstmal abwarten.

                      Die geäußerte Meinung im Hinblick auf Abiraterone habe ich von Prof. Tombal übernommen, der sich jahrzehntelang mit Hormontherapie beschäftigt hat.

                      Es gibt speziell auf die Situation Deines Partners keine Studienergebnisse, daher auch keinen eindeutig richtigen Weg und deshalb auch unterschiedliche Meinungen der Ärzte. Die Kastrationsresistenz kann man, so weit ich sagen kann, nicht dadurch vermeiden, dass man jetzt eine Chemo macht oder Abiraterone ergänzt. Eher beseitigt Ihr mit der Bestrahlung einen großen Teil der kastrationsresistenten Zellen. Mikrometastasen führen nach meiner Kenntnis zu keinem hohen PSA Wert. Sie müssen dazu erstmal eine gewisse Größe erreichen.

                      Eine Therapie, die sicher Metastasen in der Zukunft ausschließt, gibt es jetzt für Deinen Partner nicht. Bei einem Gleason 3+4 sollte aber die Bildung von weiteren Metastasen noch länger dauern, wenn es überhaupt dazu kommt. Es ist auch wahrscheinlicher, dass sich dann nur wenige neue Metastasen bilden. Diese können dann wieder behandelt werden.

                      Georg

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                        #12
                        Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                        Abiraterone ist ein hochwirksames Medikament gegen das der Tumor auch Resistenzen entwickelt.
                        Man sollte daher Abiraterone nicht zu früh einsetzen und besser noch für später im Waffenschrank lassen.
                        Das, lieber Georg, ist wohl nicht ganz richtig.
                        Die Resistenz gegen Abiraterone entwickelt der Krebs nicht, weil man das Medikament gibt,
                        sondern ob mit oder ohne Abiraterone wachsen stets jene Zellstämme weiter,
                        die ohnehin dagegen resistent sind.
                        MIt frühem Abiraterone kann man zwar nichts gegen die Resistenz tun, falls sie tatsächlich
                        bereits vorhanden sein sollte, aber kann man wenigstens die übrigen Zellstämme am
                        Wachsen hindern und somit die Bildung von Tumormasse vermeiden, in der weitere
                        Mutationen entstehen könnten.


                        Die Bestrahlung scheint mir jetzt zwar wichtiger, aber es ist wohl nicht falsch, dazu eine
                        systemische Therapie zu starten, denn diese rasche PSA-VZ ist ja bereits CRPCa. Der Ursprung
                        liegt wohl in dieser einen Knochemeteastase, also ist diese mit allen Mitteln anzugreifen.


                        Konrad
                        Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                        [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                        [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                        [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                        [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                        [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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                          #13
                          Lieber Konrad,
                          es geht wohl genau darum: die Tumormasse möglichst gering zu halten, ist das Ziel des behandelnden Arztes. Deswegen die Bestrahlung mit dem Ziel, die Metastase zu zerstören. Und deswegen auch seine Empfehlung zu weiterer systemischer Therapie über das Lucrin hinaus.
                          Ist es da mehr oder weniger persönliche Geschmackssache, ob Abiraterone oder Chemo oder gibt es echte Argumente für oder gegen das eine oder andere? Ich habe absolut nichts dazu gefunden, ausser dass Abiraterone vor einer Chemo eine längere progressionsfreie Zeit ermöglicht als danach. Aber das gilt wohl für jedes Medikament....und was Chemo in diesem Stadium bringt, lässt sich wohl auch nicht sagen. Nur dass man sicher länger braucht, um sich von der Therapie an sich zu erholen.....

                          Ich habe Bedenken: wenn ich meinen Partner jetzt sehe, der das Lucrin so gut verträgt, bisher keine Schmerzen hat und sich absolut fit fühlt (82km auf dem Fahrrad letzten Freitag....), dann graut mir vor einer Chemo. Ausser der Vorteil gegenüber allen anderen Therapien wäre unbestritten!!

                          Die Entscheidung wird bei meinem Partner liegen. Sein Radioonkologe will dem Kollegen nicht vorgreifen, aber ahnt wohl schon dass dieser für eine Chemo stimmt, während er selber eher zu Abiraterone tendiert....mit der offenen Frage der Übernahme durch die Krankenkasse allerdings, da hat man dort wohl schlechte Erfahrungen gemacht, dass es abgelehnt wurde....

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                            #14
                            Hallo Biene,

                            Konrad hat Recht, ich habe die Resistenz gegen Lucrin offenbar nicht recht sehen wollen. Nach Eintritt einer Resistenz ist das übliche Medikament Abiraterone und nicht eine Chemo. Es ist daher sehr wahrscheinlich, dass auch der Onkologe Abiraterone vorschlägt. Wenn er bestätigt, dass Resistenz eingetreten ist, wäre Abiraterone leitliniengerecht und die Versicherung müsste es wohl bezahlen.

                            Trotzdem, Du fragst ja: "Sofort nach Bestrahlung oder erst, wenn der PSA-Wert dann abgesunken ist und wieder ansteigt?" Ich empfehle, mit Abiraterone zu beginnen, wenn der PSA Wert wieder ansteigt. Ich denke bei einem fallenden PSA Wert muss man die systemische Therapie nicht verstärken.

                            Georg

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                              #15
                              Moin,
                              a)ich würde mal CRPCA feststellen klassen
                              b)early Chemo und early Zytiga sind studienmäßig im hormonnaiven Thema (Chaarted und Latitude und Stampede) evident nachgewiesen.
                              c)bei a) ist Zytiga im EBM abgebildet genauso wie Xtandi die gesetzlichen bezahlen das
                              d)die Thematik b) ist noch nicht vollständig im EBM abgebildet daher übernehmen die gesetzlichen nach Antrag early Chemo eher ja early Zytiga eher nein
                              Gruss aus Tornesch
                              Guenther
                              SHG Prostatakrebs Pinneberg
                              Dies ist die Ansicht eines Betroffenen und keine fachärztliche Auskunft
                              Serve To Lead

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