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Thema: Ablehnung Kostenübernahme PSMA PET-CT

  1. #1
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    Ablehnung Kostenübernahme PSMA PET-CT

    Hallo zusammen,

    auf Anraten meines Urologen und Professor Semjonow ( Uni Münster ) sollte bei mir wegen steigenden PSA Werten ein erneutes PSMA PET-CT gemacht werden.

    Meine Krankenkasse lehnt nun die Kostenübernahme ab, obwohl das erste CT ohne Nachfragen bezahlt wurde.

    Ich werde nun Widerspruch einlegen.

    Hat jemand von Euch schon einmal einen Widerspruch erfolgreich durch bekommen ?

    Wenn ja,mit welcher Begründung hat das geklappt ?

    Danke für eure Hilfe.

    Gerne auch per PN.

    LG
    Jürgen

  2. #2
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    Hallo,
    Das wurde ungeschickt angefangen. Vergesse den Widerspruch. Setze dich mit deiner Wunschklinik in Verbindung und frage nach was die benötigen.
    So läuft es problemlos: Dein Arzt überweist dich stationär in die Nuklermedizin. Die wissen bereits, das du kommst und was du willst. Stationär darf ein Krankenhaus machen was sie für nötig halten, also auch ein PSMA CT. Ohne das die Krankenkasse vorher zustimmen muß.

    gruß

  3. #3
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    Moin,

    Werner, das ist wohl nur teilweise richtig, was du schreibst (!?)
    Ich hatte einen “Orange Einweisungsschein“, für die stationäre Aufnahme.
    Wenn es kein Notfall ist, muss es wohl bei der KV beantragt werden.
    Mein PET wurde von der AOK abgelehnt.

    Jürgen, ich kann dir helfen.
    Leider habe ich die Paragrafen, die zum Erfolg führen könnten zu Hause in Deutschland.
    Ich befinde mich bis Dezember in Spanien.
    Gerne stelle ich diese bearbeitet Daten, ohne Namen, später hier ein.

    Das Widerspruchsverfahren hat so seine Tücken.
    Ich hatte insgesamt 3, weil ich auch noch gegen den Ausschuss Widerspruch eingelegt hatte.
    Erst danach durfte ich Klagen.

    Ich habe eine Kanzlei beauftragt.
    Wenn du es selber machst kostet es kaum Geld.
    Google.de kann dir dabei eine Hilfe sein.

    Gruss
    hartmut

  4. #4
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    Hallo Hartmut,

    danke für deinen Beitrag.

    Ich würde mich sehr freuen, wenn du deine Daten bzw. die Paragraphen hier einstellen würdest.

    Ich werde auf jeden Fall gegen eine weitere Ablehnung vorgehen. Soll sich meine Rechtsschutzversicherung doch mal einbringen.

    LG
    Jürgen

  5. #5
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    @Hartmut: Bist Du noch in Spanien oder schon in Katalonien?

    @Jürgen: Wenn Du sie schon hast, rufe die Rechtsschutz an und suche nach einem Fachanwalt Sozialrecht.

    Gleichzeitig achtest Du auf evtl Fristen für den Widerspruch gegen die Krankenkasse. Um diese einzuhalten, würde ich den Widerspruch laienhaft(!) mit §2, Abs.1, SGB V begründen. Der letzte Satz heißt: "Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen."
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/

    Wenn Dir die Rechtsschutz früh genug grünes Licht gibt, gehst Du vor dem Widerspruch zum Rechtsanwalt. Die können das besser.

    "Leider" konnte ich das Verfahren nicht durchziehen. Meine tk hat für dieses PET einen Exklusivvertrag mit dem DTZ in Berlin. Dort rechnen sie das ab.

    Gruß, hermes

  6. #6
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    „Nikolausurteil“ des Bundesverfassungsgerichtes von 2005 (Aktenzeichen 1 BvR 347/98

    Zur Frage der Kostenübernahme noch einmal mein Hinweis auf das Deutsche Ärzteblatt Nr. 44 hier.

    Die Urologen Kollegen aus NRW wollen den MDK einbinden in das Verfahren:

    Es handelt sich gleichwohl nach wie vor um individuelle Heilversuche, die Gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten nur unter bestimmten Bedingungen. Hier liegen die Fallstricke für die Kliniken verborgen, die diese Bestrahlung vornehmen. „Wenn die Patienten vorab bei ihrer Krankenkasse nachfragen, ob solch eine Behandlung bezahlt würde, so antworten diese mit dem Standardsatz, dass alles, was medizinisch notwendig ist, auch bezahlt wird“, erklärt Essler. Denn auch für noch nicht zugelassene Verfahren macht dies das sogenannte „Nikolausurteil“ des Bundesverfassungsgerichtes von 2005 möglich (Aktenzeichen 1 BvR 347/98): Hiernach gilt, dass eine Behandlung einem gesetzlich Krankenversicherten nicht vorenthalten werden darf, wenn „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht“. Dieses Kriterium erfüllt die Ligandentherapie, allerdings gibt es noch eine weitere conditio sine qua non. Es muss nämlich ein Punkt erreicht sein, an dem eine „anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht“, oder der Patient mit anderen Worten austherapiert ist.
    Aber wann dies der Fall ist bei einem mCRPCA, darüber kommt es mitunter zum Streit. Denn es komme immer wieder vor, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) nach einer Ligandentherapie und nachdem diese auch zunächst beglichen wurde, befindet, es seien zuvor nicht alle anderen zugelassenen Therapien ausgereizt worden, so Essler.
    Aufwendige Papierkriege zur Finanzierung
    Dann fordert der Kostenträger das Geld zurück oder eine Begründung, warum die sonst übliche Sequenz nicht eingehalten worden ist. Dies endet im besten Fall mit einem aufwendigen Papierkrieg für die beteiligten Ärzte, der zuviel wertvolle ärztliche Arbeitskraft bindet, im schlimmsten Fall mit einem Prozess. Typischerweise beziehen sich diese Auseinandersetzungen auf Fälle, in denen zum Beispiel die Lutetium177-PSMA-Radioligandentherapie vorgenommen wurde, obwohl zuvor keine Chemotherapie erfolgt war.Denn wenn die Hormontherapie ausgeschöpft ist, gibt es noch die Option, den Androgensynthesehemmer Arbirateron und das vielfältig den Androgenrezeptor blockierende Enzalutamid einzusetzen oder schließlich die einer Chemotherapie mit Docetaxel und Carbazitaxel. „Nun gibt es ältere Patienten in einem so schlechten Allgemeinzustand, dass sie selbst sich keine Chemotherapie mehr antun möchten und man als Arzt guten Gewissens auch kaum dazu raten könnte“, gibt Essler zu bedenken. Infolge der Ligandentherapie müssen die Patienten keine Nebenwirkungen wie Haarausfall oder Übelkeit befürchten.Er hält eine solche Entscheidung für ausreichend gesichert, wenn sich ein interdisziplinäres Tumorboard in einer Klinik darauf verständigt hat. Damit die Kostenübernahme nicht ständig zu einem Vabanquespiel für die nuklearmedizinischen Abteilungen wird, hat ein Verbund aus Universitätskliniken in Nordrhein-Westfalen (Aachen, Bonn, Köln, Essen und Münster) daher eine verbindliche Kriterienliste für die Indikation entwickelt (Kasten 1). Unter Federführung von Essler wurde diese dem Kompetenz-Centrum Onkologie (KCO) beim MDK Nordrhein als eine Art gemeinsame Basis vorgeschlagen, um künftige Streitigkeiten zu vermeiden. Sie könnte zudem bundesweit als Richtschnur gelten.
    Winfried

  7. #7
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    Moin,
    Zitat Zitat von werner m Beitrag anzeigen
    Hallo,
    Das wurde ungeschickt angefangen. Vergesse den Widerspruch. Setze dich mit deiner Wunschklinik in Verbindung und frage nach was die benötigen.
    So läuft es problemlos: Dein Arzt überweist dich stationär in die Nuklermedizin. Die wissen bereits, das du kommst und was du willst. Stationär darf ein Krankenhaus machen was sie für nötig halten, also auch ein PSMA CT. Ohne das die Krankenkasse vorher zustimmen muß.

    gruß
    da wäre ich sehr vorsichtig, den Weg kennt der MDK mittlerweile ziemlich gut, erste Kliniken sind bereits auf den Kosten sitzen geblieben und vorsichtig geworden, denn es darf nicht machen was es für nötig hält sondern was medizinisch notwendig ist. Richtig kist wenn das KH sich darauf einlässt, dann ist der Patient außen vor, nicht ersetzte Kosten bleiben beim KH hängen.
    Gruss aus Tornesch
    Guenther
    SHG Prostatakrebs Pinneberg
    Dies ist die Ansicht eines Betroffenen und keine fachärztliche Auskunft
    Serve To Lead

  8. #8
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    Also, ohne anwaltliche Beratung würde ich mich beim Widerspruch erst mal nicht auf das Nikolausurteil beziehen, besonders weil die von Winfried so elegant formulierte "Bedingung, ohne die nichts geht": "Es muss nämlich ein Punkt erreicht sein, an dem eine „anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht“, oder der Patient mit anderen Worten austherapiert ist."
    hier nicht erfüllt ist. Ich nehme an, dem Jürgen geht's gut, und er hat nach der Schlachtordnung noch viele Waffen verfügbar.

  9. #9
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    Moin Wolfgang,

    in Katalonien war nichts los.
    Die einheimischen sagen, eher spaltet sich Bayern oder Sachsen von Deutschland, wegen der Sprachbarrieren ab.

    Leider übernimmt die Rechtschutzversicherung oft nicht die Kosten für die Vorverhandlungen in einer Sozialrechtssache. Die können dann schon mal knapp 400,00 Euro betragen.
    Ich habe eine Deckungszusage ab Klageerhebung erhalten. Alles was nun noch kommt (Gutachten oder Widerspruch) ist versichert.

    Gruss
    hartmut

  10. #10
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    Habe heute den schriftlichen Befund erhalten.

    Ich kann zwar nicht alles verstehen, aber soviel habe ich erkannt.

    Es gibt ein PSMA exprimierendes Lokalrezidiv innerhalb der ehemaligen Prostataloge sowie paraaortale sowie parailiale Lymphknotenmetastasen mit vermehrter PSMA Expression. Nachweis mehrerer ossäirer Nuklidanreicherungen im Bereich des Sternoklavikulargelenkes beidseitig, einzelner Rippen und im Bereich der Hinterkante vom LWK3 sowie LWK5. Der Rest ist für mich fachchinesich. Vielleicht kann mir nun einer etwas zu einer evtl. weiteren Therapie erklären.

    DANKE !!!!

    LG
    Jürgen

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