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Thema: Kontroversen in der Uro-Onkologie 2017 in Magdeburg - Bericht

  1. #11
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    Schließlich versuchte PD Dr. Ganzer die einzelnen Vorträge zu den Verfahren der fokalen Therapie zusammenzufassen und zu bewerten.

    Eingangs wies er darauf hin, dass bis jetzt, mit Ausnahme der TOOKAD Studie, keine Phase III Studien im Bereich der fokalen Therapien abgeschlossen und deren Ergebnisse veröffentlicht wurden. Aus den bisher vorliegenden Studien kann man schließen, dass die fokale Therapie machbar und sicher erscheint, wenig Nebenwirkungen zeigt und einen onkologischen Vorteil gegenüber der aktiven Überwachung aufweist. Er ging dann nochmal kurz auf alle zuvor vorgestellten fokalen Therapien ein. Bei der HIFU Therapie wies er darauf hin, dass diese hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit von der Lage des Tumors in der Prostata abhängig ist. Das in den Darm eingeführte Instrument kann nicht alle Teile der Prostata gleichermaßen wirksam behandeln.

    In diesem Zusammenhang erwähnte er noch die Studie von Prister. Darin wird berichtet, dass das mit dem MRT sichtbare Tumorvolumen die tatsächliche Größe um den Faktor 2,7 unterschätzt. Die Autoren empfehlen deshalb einen Sicherheitsabstand von 1,5 cm um den mit dem MRT ermittelten Tumorherd. Dies ergibt dann ein ziemlich großes zu behandelndes Areal.

    Für die von ihm durchgeführte Hemi Studie über die HIFU Therapie konnten 50 Teilnehmer gewonnen werden. Die NanoKnife Therapie beurteilte er sehr kritisch.

    Abschließend stellte er die Punkte zusammenfassend dar, die seiner Meinung einzuhalten wären, um die fokalen Therapien langfristig als vollwertige Alternativen zu etablieren:



    Es wurde dann eine Diskussionsrunde über die fokalen Therapien durchgeführt. Die Diskussion konzentrierte sich jedoch darauf mit Herrn Prof. Stehling über die NanoKnife Therapie zu sprechen. Prof. Schostak und Prof. Stolzenburg forderten, dass die NanoKnife Operation nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden sollte. Erst müsse so die Wirksamkeit nachgewiesen werden, bevor man sie allgemein anwende. Prof. Stehling sagte, der Patient könne im deutschen Gesundheitssystem selbst über seine Therapie entscheiden und er habe vergeblich versucht, entsprechende Studien in Deutschland zu initiieren. Wenn der Patient nach einer Prostataoperation kein Rezidiv befürchten müsse sondern sicher geheilt sei, so gäbe es keinen Raum für fokale Therapien. Aber es sei ja belegt, dass die Rezidivwahrscheinlichkeit nach einer Prostataoperation relativ hoch ist. Darüber hinaus sah er nicht in einem Operationsverfahren sondern in der Immuntherapie die Zukunft der Prostatabehandlung.

    Prof. Graefen kritisierte die Darstellung der NanoKnife Therapie auf der Webseite der Klinik von Prof. Stehling. Diese sei so positiv, dass jeder Patient den Eindruck bekommen müsse man wäre verrückt wenn man sich leitliniengerecht bestrahlen oder operieren ließe. Zwischen den bisher vorliegenden Fakten zur NanoKnife Operation und dieser Darstellung sein doch eine zu große Diskrepanz.

  2. #12
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    10.40 – 11.00
    Der etwas andere Vortrag
    Was für Angelina gut ist, ist auch gut für Brad! –
    Prophylaktische Prostatektomie bei Hochrisikopatienten
    Alexander Haese, Hamburg

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    Im Anschluß hielt Prof. Haese seinen Vortrag über die präventive Prostataoperation.

    Die Schauspielerin Angelina Jolie war mit Brad Pitt verheiratet und hat sich, wie man der Presse entnehmen konnte, die Brüste prophylaktisch entfernen lassen:



    Analog plädierte Prof. Haese in seinem Vortrag für eine prophylaktische Entfernung der Prostata bei Männern. Er schilderte die enormen Kosten die durch die Behandlung von Prostatakrebskranken dem Gesundheitssystem entstehen. Diese Kosten ließen sich vermeiden, wenn man Männern prophylaktisch die Prostata operativ entfernen würde. Zumindest bei erblichem Risiko sollte dies in Erwägung gezogen werden.

    Den Vortrag möchte ich hier nicht im Detail wiedergeben. In diesem Artikel werden die Überlegungen von Prof. Haese dargestellt.

    Über die dann folgenden Vorträge von PD Dr. Maurer, Dr. Winter und Prof. Amthauer kann ich mangels ausreichender Aufzeichnungen leider nicht berichten.

    Georg

  3. #13
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    Excellenter Kongressbericht

    Lieber Georg,

    Danke für die excellente Darstellung. Lektüre für alle Mediziner, denen die Behandlung des Prostatakrebs am Herzen liegt.

    Winfried

  4. #14
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    Lieber Georg,

    großes Lob für deine zusammenfassenden Beiträge über das vergangene Magdeburger Symposium. Wirklich sehr gut und verständlich dargestellt und jede Menge Arbeit, die dahintersteckt!

    Gruß
    Roland
    Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

  5. #15
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    Lieber Georg, das ist ein sehr sachlicher und objektiver Bericht. Vielen Dank!

  6. #16
    Harald_1933 Gast
    Lieber Georg,

    was lange währt wird gut. - hier - hattest Du ja schon mal begonnen. Vielen Dank für Deine nun doch recht ausführliche Berichterstattung und auch dafür, dass Du im Januar 2018 wieder zum Symposium nach Magdeburg fährst.

    Herzliche Grüße

    Harald

  7. #17
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    Ich kann mich dem nur anschliessen - vielen Dank für Deine Mühe.
    Mögen Leser, die vor einer Therapieentscheidung stehen, Nutzen daraus ziehen.
    Uwe

  8. #18
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    Vielen Dank für die Kommentare. Es freut mich, dass der Bericht so positiv aufgenommen wird!

    Georg

  9. #19
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    Hallo Georg,

    eine tolle Zusammenfassung, danke nochmal auch von meiner Seite!
    Ich hätte erwartet, dass hier die Inhalte weit mehr diskutiert werden würden, da doch einige interessante Aspekte auftauchen.

    Ich leite für mich persönlich als wesentliche Erkenntnisse ab:

    - das meist multifokale Wachstum (auch hier schon oft diskutiert und bekannt) erschwert eine lokale Therapie bzw. ist dadurch insbesondere eine Biopsie ohne Bildgebung nur als genereller Krebsnachweis geeignet, hinsichtlich der
    weiteren Therapieplanung aber doch relativ unsicher.

    - da der GS in knapp 50% (!) der Fälle bei der Biopsie zu tief eingestuft wird (ich hatte „nur“ 30 % im Kopf), sind dann meiner Meinung nach Empfehlungen hinsichtlich AS und experimentellen Therapien ohne erweiterte Diagnostik
    (MRT, Zweitbegutachtung) schwierig.

    - nicht überraschend finde ich, dass die NW der RPE bei Kliniken mit hoher Fallzahl deutlich geringer ausfallen. Sehr überraschend hingegen finde ich, dass von 397 Krankenhäusern nur 30 % mehr als 53 OP's im Jahr durchführen, und
    auch diese Zahl finde ich erschreckend gering. Hier zeigt sich, unbedingt auf die Erfahrung und Fallzahlen der Klinik/Operateur zu achten.

    Dazu erwähnte Prof. Graefen die Studie von Haffner. Darin wurde beobachtet, dass die Fernmetastasen, die später zum Tod des Patienten führten, nicht vom größten Tumorherd in der Prostata abstammten sondern von einem anderen, sehr kleinen Herd in der Prostata.
    Hier kann man meiner Meinung nach gut sehen, welchen Wert dann eben doch die Früherkennung beim PCa bietet. Es gilt, die aggressiven Zellstämme rechtzeitig zu erkennen, ebenfalls gilt: Je früher, desto besser. Fraglich ist natürlich, wie lange das kurative Zeitfenster beim Auftreten eines neuen Herds mit GS >=7b-8 überhaupt offen ist, mit jedem weiteren Abwarten verkleinert sich das dann aber auch.
    Ich bleibe daher nach Georg’s Zusammenfassung dabei: mit konsequenter Früherkennung (PSA, Bildgebung bei steigenden Werten) kann man das individuelle Risiko senken. Hierbei halte ich das starre Festhalten an „Schwellenwerten“ für wenig hilfreich bzw. gefährlich, da alles darunter als i.O. klassifiziert ist. Entscheidender ist z.B. ein PSA-Verlauf über viele Jahre und einen fähigen Urologen, der daraus die richtigen Schlüsse ziehen kann.

    Viele Grüße
    Arne
    Meine Beiträge stellen KEINE FACHÄRZTLICHE AUSKUNFT, sondern die Meinung eines Betroffenen dar.

  10. #20
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    Mir erscheint der Beitrag von Prof. Graefen sehr konstruiert und wenig belegt. Zunächst konstatiert er das Offensichtliche: es gibt zuwenig (Langzeit-) Studien. Das beweist nichts, es kann nur dem Patienten als Entscheidungshilfe dienen.

    Im Weiteren werden Therapiemethoden und behandelte Areale nicht differenziert: das Ziel einer fokalen Therapie ist die Minimierung der Nebenwirkungen. Auch RPE wird aus diesem Grunde fokal angewendet: wenn die Harnröhre erhalten bleibt oder der innere Muskel, oder wenn Nerven geschont werden. Onkologisch ist das OK wenn die Diagnose vor oder während RPE ausreichend gewesen ist. Prinzipiell könnte man mikrochirurgisch nur Teile der Prostata entfernen. Hier bieten andere Techniken als das Messer andere und vielleicht bessere Möglichkeiten. Und diese müssen (und werden) nicht nur fokal eingesetzt. Insoweit muss ihre Wirksamkeit für beide Fälle evaluiert werden.

    Jedem sollte klar sein, dass eine fokale Therapie das Risiko übersehener Tumorstellen und/oder an anderer Stelle neu auftauchender neuer PCa birgt. Dazu bedarf es keiner Studien, schon garnicht der von Haffner. Da hat ein Patient RPE und RT und alles Mögliche erhalten, aber wesentliche Metastasen stammen von einem Gleason 3-Areal ab, welches mit der RPE gleich zu Anfang entfernt wurde (nämlich als Ersttherapie). Anders gesagt: dieses Areal hatte bereits vor RPE Zellen freigesetzt, die sich später im Körper angesiedelt haben. Der erste Schluß ist daher: der Patient wurde im Nachhinein gesehen falsch therapiert. Und natürlich: eine fokale Therapie hätte ihm auch nicht geholfen, vielleicht aber mehr Lebensqualität gegeben. Nur wäre dieser Patient mit großen Arealen von Gleason 4 und PIN in anderen Bereichen sicher kein Kandidat für eine fokale Behandlung gewesen. Es war im Gegenteil zu erwarten, das ein solcher Befund im Alter von 47 Jahren ein insgesamt aggressives PCa signalisiert, mit deutlichen und auch gefährlichen Mutationen in allen Arealen.
    Der Patient ist ein gutes Beispiel für die Effektivität des Gleason-Scores: er hatte mindestens Gleason 4+3, damit medium bis high risk PCa. Aus gutem Grund wird die "4" vorangestellt, sie deckt statistisch die nicht erkannten gefährlichen Bereiche (auch die mit "3") ab. Im Einzelfall wünschen wir uns eine genauere Diagnostik, insoweit ist die Studie ein Plädoyer für die weitere Erforschung des Zusammenhangs zwischen Genom-Mutationen und Metastasen. Bezüglich fokal/nicht fokal geht sie nicht über das eingangs gesagte Offensichtliche hinaus.

    Die Studien von Nobin und anderen zur MRT-Diagnostik sind technisch interessant; noch interessanter wäre ein Vergleich der Bewertung nach MRT und kombinierter systematischer und gezielter Fusionsbiopsie gewesen. Im
    Übrigen haben die Anwender fokaler Therapien in den letzten Jahren die Probleme zu geringer Sicherheitsabstände bemerkt und die Parameter angepaßt, wo es möglich ist. Insoweit sind die Studien von Valerio veraltet. IRE tut sich mit großen Margen leicht, HIFU hat hier offenbar Probleme (wie alle Verfahren, die mit Hitze arbeiten), da irgendwann Nerven, Harnröhre und Blase erreicht und beschädigt und somit die Nebenwirkungen zu groß werden.

    Auf welcher Basis dann wieder das Alter als Selektionskriterium ins Spiel kommt, kann ich nicht nachvollziehen (abgesehen davon, dass die Studie von Haffner "beweist", dass auch RPE oder RT für jüngere Patienten ungeignet sind...): "ältere Patienten mit Gleason 3+4".

    Schließlich: die Leitlinie zu zitieren vergeudet die Zeit auf einem Kongreß, der an der vorderen Front der Medizin agiert.

    Mein Fazit: Wenn eine Methode schonend die ganze Prostata entfernen kann ist diese sicher einer fokalen Behandlung vorzuziehen. Die RPE mag beidseitig nerverhaltend ausgeführt für 80% der Männer optimal sein, das sind aber nicht alle die von Prof. Schostak anfangs kategorisierten Gleason>=3+4 oder T2c oder PSA>15, sondern auch leichtere Fälle.
    Solange es nichts Besseres gibt, stellt eine fokale Therapie mit anschließender AS die Uhr etwas zurück, bei minimalen Nebenwirkungen.

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