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Kontroversen in der Uro-Onkologie 2017 in Magdeburg - Bericht

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    #16
    Lieber Georg,

    was lange währt wird gut. - hier - hattest Du ja schon mal begonnen. Vielen Dank für Deine nun doch recht ausführliche Berichterstattung und auch dafür, dass Du im Januar 2018 wieder zum Symposium nach Magdeburg fährst.

    Herzliche Grüße

    Harald

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      #17
      Ich kann mich dem nur anschliessen - vielen Dank für Deine Mühe.
      Mögen Leser, die vor einer Therapieentscheidung stehen, Nutzen daraus ziehen.
      Uwe
      http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

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        #18
        Vielen Dank für die Kommentare. Es freut mich, dass der Bericht so positiv aufgenommen wird!

        Georg

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          #19
          Hallo Georg,

          eine tolle Zusammenfassung, danke nochmal auch von meiner Seite!
          Ich hätte erwartet, dass hier die Inhalte weit mehr diskutiert werden würden, da doch einige interessante Aspekte auftauchen.

          Ich leite für mich persönlich als wesentliche Erkenntnisse ab:

          - das meist multifokale Wachstum (auch hier schon oft diskutiert und bekannt) erschwert eine lokale Therapie bzw. ist dadurch insbesondere eine Biopsie ohne Bildgebung nur als genereller Krebsnachweis geeignet, hinsichtlich der
          weiteren Therapieplanung aber doch relativ unsicher.

          - da der GS in knapp 50% (!) der Fälle bei der Biopsie zu tief eingestuft wird (ich hatte „nur“ 30 % im Kopf), sind dann meiner Meinung nach Empfehlungen hinsichtlich AS und experimentellen Therapien ohne erweiterte Diagnostik
          (MRT, Zweitbegutachtung) schwierig.

          - nicht überraschend finde ich, dass die NW der RPE bei Kliniken mit hoher Fallzahl deutlich geringer ausfallen. Sehr überraschend hingegen finde ich, dass von 397 Krankenhäusern nur 30 % mehr als 53 OP's im Jahr durchführen, und
          auch diese Zahl finde ich erschreckend gering. Hier zeigt sich, unbedingt auf die Erfahrung und Fallzahlen der Klinik/Operateur zu achten.

          Dazu erwähnte Prof. Graefen die Studie von Haffner. Darin wurde beobachtet, dass die Fernmetastasen, die später zum Tod des Patienten führten, nicht vom größten Tumorherd in der Prostata abstammten sondern von einem anderen, sehr kleinen Herd in der Prostata.
          Hier kann man meiner Meinung nach gut sehen, welchen Wert dann eben doch die Früherkennung beim PCa bietet. Es gilt, die aggressiven Zellstämme rechtzeitig zu erkennen, ebenfalls gilt: Je früher, desto besser. Fraglich ist natürlich, wie lange das kurative Zeitfenster beim Auftreten eines neuen Herds mit GS >=7b-8 überhaupt offen ist, mit jedem weiteren Abwarten verkleinert sich das dann aber auch.
          Ich bleibe daher nach Georg’s Zusammenfassung dabei: mit konsequenter Früherkennung (PSA, Bildgebung bei steigenden Werten) kann man das individuelle Risiko senken. Hierbei halte ich das starre Festhalten an „Schwellenwerten“ für wenig hilfreich bzw. gefährlich, da alles darunter als i.O. klassifiziert ist. Entscheidender ist z.B. ein PSA-Verlauf über viele Jahre und einen fähigen Urologen, der daraus die richtigen Schlüsse ziehen kann.

          Viele Grüße
          Arne
          Meine Beiträge stellen KEINE FACHÄRZTLICHE AUSKUNFT, sondern die Meinung eines Betroffenen dar.

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            #20
            Mir erscheint der Beitrag von Prof. Graefen sehr konstruiert und wenig belegt. Zunächst konstatiert er das Offensichtliche: es gibt zuwenig (Langzeit-) Studien. Das beweist nichts, es kann nur dem Patienten als Entscheidungshilfe dienen.

            Im Weiteren werden Therapiemethoden und behandelte Areale nicht differenziert: das Ziel einer fokalen Therapie ist die Minimierung der Nebenwirkungen. Auch RPE wird aus diesem Grunde fokal angewendet: wenn die Harnröhre erhalten bleibt oder der innere Muskel, oder wenn Nerven geschont werden. Onkologisch ist das OK wenn die Diagnose vor oder während RPE ausreichend gewesen ist. Prinzipiell könnte man mikrochirurgisch nur Teile der Prostata entfernen. Hier bieten andere Techniken als das Messer andere und vielleicht bessere Möglichkeiten. Und diese müssen (und werden) nicht nur fokal eingesetzt. Insoweit muss ihre Wirksamkeit für beide Fälle evaluiert werden.

            Jedem sollte klar sein, dass eine fokale Therapie das Risiko übersehener Tumorstellen und/oder an anderer Stelle neu auftauchender neuer PCa birgt. Dazu bedarf es keiner Studien, schon garnicht der von Haffner. Da hat ein Patient RPE und RT und alles Mögliche erhalten, aber wesentliche Metastasen stammen von einem Gleason 3-Areal ab, welches mit der RPE gleich zu Anfang entfernt wurde (nämlich als Ersttherapie). Anders gesagt: dieses Areal hatte bereits vor RPE Zellen freigesetzt, die sich später im Körper angesiedelt haben. Der erste Schluß ist daher: der Patient wurde im Nachhinein gesehen falsch therapiert. Und natürlich: eine fokale Therapie hätte ihm auch nicht geholfen, vielleicht aber mehr Lebensqualität gegeben. Nur wäre dieser Patient mit großen Arealen von Gleason 4 und PIN in anderen Bereichen sicher kein Kandidat für eine fokale Behandlung gewesen. Es war im Gegenteil zu erwarten, das ein solcher Befund im Alter von 47 Jahren ein insgesamt aggressives PCa signalisiert, mit deutlichen und auch gefährlichen Mutationen in allen Arealen.
            Der Patient ist ein gutes Beispiel für die Effektivität des Gleason-Scores: er hatte mindestens Gleason 4+3, damit medium bis high risk PCa. Aus gutem Grund wird die "4" vorangestellt, sie deckt statistisch die nicht erkannten gefährlichen Bereiche (auch die mit "3") ab. Im Einzelfall wünschen wir uns eine genauere Diagnostik, insoweit ist die Studie ein Plädoyer für die weitere Erforschung des Zusammenhangs zwischen Genom-Mutationen und Metastasen. Bezüglich fokal/nicht fokal geht sie nicht über das eingangs gesagte Offensichtliche hinaus.

            Die Studien von Nobin und anderen zur MRT-Diagnostik sind technisch interessant; noch interessanter wäre ein Vergleich der Bewertung nach MRT und kombinierter systematischer und gezielter Fusionsbiopsie gewesen. Im
            Übrigen haben die Anwender fokaler Therapien in den letzten Jahren die Probleme zu geringer Sicherheitsabstände bemerkt und die Parameter angepaßt, wo es möglich ist. Insoweit sind die Studien von Valerio veraltet. IRE tut sich mit großen Margen leicht, HIFU hat hier offenbar Probleme (wie alle Verfahren, die mit Hitze arbeiten), da irgendwann Nerven, Harnröhre und Blase erreicht und beschädigt und somit die Nebenwirkungen zu groß werden.

            Auf welcher Basis dann wieder das Alter als Selektionskriterium ins Spiel kommt, kann ich nicht nachvollziehen (abgesehen davon, dass die Studie von Haffner "beweist", dass auch RPE oder RT für jüngere Patienten ungeignet sind...): "ältere Patienten mit Gleason 3+4".

            Schließlich: die Leitlinie zu zitieren vergeudet die Zeit auf einem Kongreß, der an der vorderen Front der Medizin agiert.

            Mein Fazit: Wenn eine Methode schonend die ganze Prostata entfernen kann ist diese sicher einer fokalen Behandlung vorzuziehen. Die RPE mag beidseitig nerverhaltend ausgeführt für 80% der Männer optimal sein, das sind aber nicht alle die von Prof. Schostak anfangs kategorisierten Gleason>=3+4 oder T2c oder PSA>15, sondern auch leichtere Fälle.
            Solange es nichts Besseres gibt, stellt eine fokale Therapie mit anschließender AS die Uhr etwas zurück, bei minimalen Nebenwirkungen.

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              #21
              Hallo Martin,

              ich glaube nicht, dass der Vortrag von Prof. Graefen wenig belegt war. Er hatte im Vergleich viele Studien herangezogen. Wenn diese Dich nicht überzeugen können, kannst Du natürlich sagen, der Vortrag wäre wenig belegt gewesen.

              Er hatte ergänzt, dass man bei den fokalen Therapien nicht erwarten kann, dass langfristige Studienergebnisse vorliegen, trotzdem wäre dies letztlich bei einer Entscheidung zu berücksichtigen. Das hatte ich so genau nicht protokolliert.

              das Ziel einer fokalen Therapie ist die Minimierung der Nebenwirkungen
              Die meisten Patienten werden erwarten, dass die Therapie kurativ ist. Das allerdings mit möglichst wenig Nebenwirkungen.

              Onkologisch ist das OK wenn die Diagnose vor oder während RPE ausreichend gewesen ist
              Bei einer Operation – in einem spezialisierten Zentrum – wird auch eine Schnellschnittuntersuchung gemacht, um festzustellen ob die Schnittränder tumorfrei sind. Wenn nicht, wird zusätzliches Gewebe herausgenommen. Wie Du auch erwähnst, ist man nicht nur auf die Diagnose vor der Operation angewiesen. Dies ist bei einer fokalen Therapie nicht möglich.

              Prof. Graefen hatte die Studie von Haffner zitiert um zu zeigen, dass auch mit einer MRT nicht sichtbare Tumorherde, die dann bei einer fokalen Therapie unbehandelt bleiben, den aggressivsten Tumor besitzen können. Aus diesem Grund wäre es seiner Meinung nach gefährlich, nur einen Teil der Prostata zu behandeln. Im unbehandelten Teil kann der aggressivste Tumor sein.

              die Probleme zu geringer Sicherheitsabstände bemerkt und die Parameter angepaßt
              Vielleicht nicht alle Ärzte mit fokalen Therapien. Dr. Baumunk hatte ja berichtet, dass sie bei der HIFU Behandlung jetzt die Sicherheitsränder vergrößert und damit die Erfolge verbessert haben. Ich frage mich, welchen Vorteil der Patient dann von den kleinen Resten an Prostata hat, die nicht behandelt wurden. Ein Problem ist vielmehr, dass der PSA Wert nicht auf Null geht und die anschließende Verlaufskontrolle an Hand des PSA Wertes dann nicht so einfach ist.

              Auf welcher Basis dann wieder das Alter als Selektionskriterium ins Spiel kommt, kann ich nicht nachvollziehen
              Er sprach von älteren Patienten mit Gleason 3+4 wohl deshalb, da hier der Tumor in der Regel nicht so schnell wächst und ein übersehener Tumorherd in der Prostata deshalb nicht so problematisch ist wie bei einem jungen Patienten.

              die Leitlinie zu zitieren vergeudet die Zeit auf einem Kongreß
              Es wird häufig bei Vorträgen, die Erkenntnisse außerhalb der Leitlinien vorstellen, zusammenfassend auf die betreffenden Passagen in den Leitlinien verwiesen.

              Das Auditorium bestand aus Urologen, die zur Fortbildung an dem Symphosium teilnahmen. Diese hören sich sicher die neuesten Entwicklung an, warten aber ab, bis diese in die deutsche Leitlinie aufgenommen werden. Prof. Graefen erwähnte ja die europäische Leitlinie. Diese lesen viele deutsche Urologen nicht, letztlich ist sie für ihre Arbeit nicht relevant. Solange sie nach der deutschen Leitlinie therapieren, kann ihnen kein Vorwurf einer falschen Behandlung gemacht werden.

              stellt eine fokale Therapie mit anschließender AS die Uhr etwas zurück
              Ich denke die meisten Patienten erwarten eine kurative, nicht palliative Behandlung.

              Georg

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                #22
                Prof. Graefen hat seinen Vortrag bereits in Hamburg gehalten, hier ist ein Video davon.

                Georg

                Anmerkung: eine Totalablation mit NanoKnife halte ich für keine fokale Therapie, da die ganze Drüse behandelt wird. Für mich ist eine fokale Therapie immer eine Teilbehandlung der Prostata. Dabei bleiben meist mehr als 50% der Prostata unbehandelt.

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