ADT steht vor der Tür ...

[Hvielemi]

Lieber Franzlxaver
grad am Freitag hab ich mich mit meiner Professorin über Denosumab/Xgeva unterhalten
und die Dosierung. Sie hat mich auf eine entsprechende Phase-III-Studie hingewiesen,
bei der die Patienten randomisiert werden auf Denosumab alle 4 Wochen oder alle 12 Wochen.
Geprüft wird, ob die längeren Abstände der Standarddosierung alle 4 Wochen nicht unterlegen
sei.


Guck: Studienliste KSSG, Prostatakrebs, Studie EKSG 14/057 bzw. SAKK 96/12

http://www.onkologie.kssg.ch/home/forschung/studienliste/_jcr_content/Par/downloadlist/DownloadListPar/download.ocFile/STUDIENLISTE_März18_clean.pdf

Und detaillierte Auskunft:

http://sakk.ch/de/die-sakk-bietet/unsere-studien/urogenitale-tumore/sakk-9612/

Das Projekt SAKK 96/12 soll zeigen, dass eine weniger häufige Dosierung von Xgeva® mindestens gleich wirksam ist wie die zugelassene Standarddosierung. Das Projekt wurde lanciert, weil Studiendaten nahelegen, die zugelassene Therapie mit Xgeva® hinsichtlich Dosierung, Toxizität und Kosten-Nutzen-Verhältnis zu hinterfragen. Neben der Wirksamkeit werden auch Nebenwirkungen und Lebensqualität genau beobachtet, da angenommen wird, dass eine seltenere Verabreichung insgesamt zu weniger Nebenwirkungen und somit auch zu einer besseren Lebensqualität führt.

Diese Studie auch an einigen Zentren in Deutschland angeboten, auf der Karte ist aber
nur die Uniklinik Düsseldorf eingetragen, in der Liste gar keine.

Konrad

[Franzlxaver]

Hallo Konrad,
Danke für den Link zur Studie. Bei mir wäre das dann tatsächlich Basel oder Düsseldorf. Beides ziemlich aufwändig. Ich behalte es mal auf dem Schirm und telefoniere nächste Woche dazu.
LG Franzl

[Franzlxaver]

So, morgen steht die sechste und somit letzte Chemogabe an. Von den Nebenwirkungen her würde ich es wieder machen. Ein paar Fragen sind aber immer noch offen ...

• PSA-Wert gestern war 0,5 nach 0,58 Anfang März. Müsste nach 5 Monaten ADT und Chemo der Wert nicht niedriger sein?
• Was sind die nächsten Schritte? PSAM-PET/CT in sechs Wochen? Um nen Vergleich zu haben zum November? Und ob und was die Chemo "bewirkt" hat?
• Bei der letzten Trenantone Spritze in der Uro-Praxis hatte ich im Nachlauf am Bauch nen großen Bluterguss und Verhärtung unterhalb der Bauchdecke. Kann laut erstem Rat passieren. Wurde die Spritze aber zu schnell gesetzt und "durchgedrückt"? Lässt sich das optimieren?
• Interessant fand ich den Hinweis von der Leiterin des onkologischen MVZ, wo ich zwischenzeitlich auf Reisen Blut messen ließ, dass es auch Depotspritzen gäbe, die ein rapides Absinken der Leukos (bei mir immer Tag 5-9 nach Gabe; z.T. bis auf 1,6 runter) verhindern würden. Somit könne man sich die Neupogen-Spritzen (und die damit verbundenen Schmerzen) sparen. Kennt das jemand?

Allen eine sonnige Woche
Franzl

[Hvielemi]

Einige Antworten

• PSA-Wert gestern war 0,5 nach 0,58 Anfang März. Müsste nach 5 Monaten ADT und Chemo der Wert nicht niedriger sein?
• Was sind die nächsten Schritte? PSAM-PET/CT in sechs Wochen? Um nen Vergleich zu haben zum November? Und ob und was die Chemo "bewirkt" hat?
• Bei der letzten Trenantone Spritze in der Uro-Praxis hatte ich im Nachlauf am Bauch nen großen Bluterguss und Verhärtung unterhalb der Bauchdecke.

• Deine ADT scheint nicht so gut zu laufen.
Ist denn das Testosteron brav im Kastrationsbereich von <0.7nmol/l?
Doch gesamthaft ist dein PSA auf einen Siebtel des Ausgangswertes gefallen, anstatt sich
in der gleichen Zeit mehrfach zu verdoppeln. Das ein beachtlicher Erfolg!
Wie nachhaltig das sei, wird man im weiteren Verlauf sehen.

• Mit einen PSMA-PET könnte man durchaus sehen, wo und wie die Chemo gewirkt habe.
Ich würde das aber nicht "in sechs Wochen" planen, sondern erst auf die Zeit nach dem
PSA-Nadir. Dann bekommt man eine Vorstellung, was wieder wie schnell wachse und vielleicht
lokal therapiert werden könne. Bei deinen kurzen PSA-Verdoppelungszeiten vor der Therapie
solltest Du mindestens monatlich messen.

• Bei Spritzen ins Bauchfett kommt es schon mal vor, dass eine kleine Ader getroffen wird,
was dann eben einen Bluterguss macht. Selbst mit den sehr dünnen und kurzen Nadeln
der täglichen Heparinspritze hatte ich immer mal wieder einen 'Treffer', bis nach einem
halben Jahr der ganze Bauch blau und knotig war (und ich auf Pillen umstellen durfte).

Konrad

[Franzlxaver]

Lieber Konrad,
Danke für die Anmerkungen. "Zeit nach PSA Nadir" ist hoffentlich noch ganz weit weg. Testo war Anfang März tief, so dass ich gestern nicht schon wieder bestimmen ließ. Sollte ich mir vielleicht angewöhnen...
Dir weiter Guten Verlauf
LG Franzl

[Hvielemi]

Lieber Franz
Wenn dein Testo Anfang März genügend tief war, gibt es kaum einen Grund,
warum das nun nicht mehr der Fall sein sollte. Eine neue Messung schadet
nicht, nötig ist sie aber erst, wenn das PSA wieder steigen sollte.
Dann möchte man wissen, ob eine Kastrationsresistenz eingetreten sei,
oder ob nur die Testosteronunterdrückung versagt habe.
Aber noch sinkt dein PSA. Ob von der ADT oder der Chemo kann man nur
vermuten, siehe oben ...

Konrad

[Franzlxaver]

Lieber Konrad,
heute in der Klinik wurden alle deine Anmerkungen quasi bestätigt. In Kürze:

• PSMA-PET/CT macht bei 0,5 und ggf. weiter sinkend keinen Sinn. Anstieg abwarten
• Einpendeln bei nem PSA von 0,5 oder noch tiefer wäre "OK" (bis er denn wieder ansteigt ;-) )
• PSA alle 4 Wochen messen lassen
• Bluterguss vermutlich wegen getroffener Ader

Beim PSMA stellt sich für mich halt die Frage (und spricht somit für Bildgebung), ob die beiden Lungen-"Verdachts"-Metastasen sich verändert haben resp. durch die Chemo "verschwunden" sind. Und was sich sonst noch so getan hat seit November. Aber OK ... man muss nicht alles wissen ;-)

Neu/erneut aufgekommen ist die Frage, ob die beiden Knochenmetastasen (1x bei S1/S2; 1x Beckenrand) bestrahlt werden sollten oder nicht. Vorab sollte man dann aber ein CT mit Knochenfenster machen. Nebenwirkungen wären überschaubar und Gefahr des Doppel-I (Inkontinenz und Impotenz) wäre minimal, wenn keine LK-Metastasen (die es ja zuhauf gibt) mitbestrahlt würden. Wäre Thema für das Auswertungsgespräch in ~4 Wochen.

Sonnige Grüße aus der Südpfalz (für Durchreisende mit dem ICE über KA oder auch für Wohnmobilfans übrigens nur zu empfehlen ;-) )

[Georg_]

Ein PSMA PET/CT macht keinen Sinn, wenn man die Ergebnisse nicht verwenden kann. Ansonsten sagt man ja allgemein, unter einem PSA von 0,5 sieht man zu wenig. Das gilt aber nur wenn keine Hormontherapie gemacht wird. Das PSMA wird durch die Hormontherapie nicht gesenkt. Ich habe unter Hormontherapie mit einem PSA von 0,09 ein PSMA PET/MRT machen lassen. Die bekannten befallenen Lymphknoten waren gut zu sehen und es zeigte sich ein weiterer, kleiner befallener Lymphknoten.

Georg

[Franzlxaver]

Lieber Georg,
Danke für den Hinweis. Somit könnte ich ein PSMA-PET/CT in derselben Klinik machen lassen wie im November. Was mir ob der Vergleichbarkeit (und Kompetenz) ganz lieb wäre. Auch wenn die kein PSMA-PET/MRT anbieten. Aber das scheint ja auch keinen expliziten Erkennungsvorteil gegenüber PET/CT haben "... Auch von der PET/MRT gibt es mittlerweile die Weiterentwicklung zur PSMA-PET/MRT. Ersten Angaben zufolge weist sie aber gegenüber der PSMA-PET/CT keine signifikante Verbesserung in der Detektion von Krebsgewebe auf. ... [S. 44 im aktuellen PDF]. Dann brauch ich auch nicht in der Gegend rumfahren.
LG Franzl

[Hvielemi]

PSMA-PET/MRT. Ersten Angaben zufolge weist sie aber gegenüber der PSMA-PET/CT keine signifikante Verbesserung in der Detektion von Krebsgewebe auf. ...

Lieber Franz
Ganz richtig ist das nicht.
Ob das PET mit einem MRT oder einem CT zusammen gemacht wird,
macht in der Tat keinen Unterschied in der Detektion von Krebsgewebe.
PET-Bilder sind aber eine wolkige Sache, die die exakte Verortung der
Signale im Körper nicht zulassen (Guck dazu die PET-Bilder in Anhang [5]).

Deswegen macht man auf der gleichen Maschine, in der gleichen Lagerung
noch ein CT oder ein MRT dazu, das dann mit dem PET gemeinsam dargestellt
wird (Anhang [4]) und so die nun bunt dargestellten PET-Wölkchen auf der CT-
oder MRT-Karte des Körpers exakt verortet werden. PET/MRT-Maschinen sind
viel teuer und langsamer als PET/CT, weshalb sie selten sind und nur in
Spezialfällen eingesetzt werden.

Therapiert werden kann erst, wenn das PET-Wölkchen mit einem präzisen
Korrelat im CT oder MRT verbunden ist. Sonst weiss man ja nicht genau,
wohin man die Strahlen richten soll.
Ob CT oder MRT richtet sich danach, was man sucht.
Ich hatte im Februar ein PET/CT, das zwei Metastasen anzeigte, die dringend
der Therapie bedurften. Aber nur eine der beiden war auch auf dem CT zu
finden. Die Lösung war, hinterher noch ein MRT zu machen und dieses mit
dem PET zu fusionieren. Damit wurde auch die zweite Metastase verortet
und damit therapierbar, was mittlerweile erfolgt ist.

Hinweis zu PSMA:
Bei Prostatakrebs wird heute in D wohl niemand mehr einen anderen Tracer
verwenden als einen PSMA-Liganden, egal auf welcher Maschine.

Konrad

[LowRoad]

Das PSMA wird durch die Hormontherapie nicht gesenkt.

Diese Aussage ist immer noch falsch!

[Franzlxaver]

"... Auch von der PET/MRT gibt es mittlerweile die Weiterentwicklung zur PSMA-PET/MRT. Ersten Angaben zufolge weist sie aber gegenüber der PSMA-PET/CT keine signifikante Verbesserung in der Detektion von Krebsgewebe auf. ... [S. 44 im aktuellen PDF]. ...

Lieber Franz
Ganz richtig ist das nicht. ...

... Das PSMA wird durch die Hormontherapie nicht gesenkt. ...

Diese Aussage ist immer noch falsch!

@Konrad und LowRoad, danke für eure Ergänzungen. Dann habe ich wohl die S. 44 (zu PSMA-PET/MRT) und auf S. 40 (... Wichtig zu wissen: Anders als bei einer MRT oder einer PET/CT steht eine aktuell laufende Androgenentzugstherapie (ADT) einer PSMA PET/CT nicht entgegen. Sie beeinträchtigt das Untersuchungsergebnis nicht, auch wenn dadurch der PSA-Wert (künstlich!) in eine Region abgesenkt wird, in der normalerweise eine geringe Erfolgsaussicht wäre, etwas zu erkennen. Ausschlaggebend wäre in diesem Fall der PSA Wert vor Beginn der ADT. ..." im Basiswissen/Erster Rat falsch verstanden?

[RalfDm]

Hallo Franzl,

@Konrad und LowRoad, danke für eure Ergänzungen. Dann habe ich wohl die S. 44 (zu PSMA-PET/MRT) und auf S. 40 ... im Basiswissen/Erster Rat falsch verstanden?

nein, hast Du nicht, es ist genau so gemeint, wie es da steht, und das ist mein Wissenstand, den ich mir nicht aus den Fingern gesogen, sondern aus Vorträgen so mitgenommen habe. Aber ich werde noch einmal danach recherchieren und den Text, wenn nötig, korrigieren.

Ralf

[LowRoad]

Lieber Franzl,
nun ist es doch ein Thema geworden, was ich eigentlich nicht wollte, da es kompliziert wird…

Georg nimmt gerne irgendwelche Studienergebnisse und projiziert sie auf die ihm genehmen Situationen, das ist sicher unzulässig.

Zuerst mal muss man unterscheiden:

• PSMA-PET im primary staging (untreated)
• PSMA-PET bei recurrence (Hormon sensitive / Hormon naive)
• PSMA-PET bei steigenden PSA Werten unter ADT (Kastrationsresistenz)

Jedes dieser Stadien ist anders zu beurteilen was das PSMA-PET angeht.
Für Dich ist die Situation nach recurrence und nach ADT/Chemo mit fallenden PSA Werten im Bereich von aktuell etwa 0.5ng/ml gegeben. Fallende PSA Werte bedeutet erst mal, dass der Tumor noch Hormonabhängig ist, schrumpft und somit immer weniger PSMA exprimiert wird. Ein 20mm Tumor ist einfach leichter zu erkennen als ein Tumor mit 1mm Durchmesser – selbst bei gleicher PSMA Expression je Tumorzelle. Darüber hinaus geht aber die PSMA Expression in hormonsensitiven Stadien nach Einleitung einer ADT, nach anfänglichem flair, kontinuierlich zurück. In Kastrationsresistenten Stadien ist das anders, da entkoppelt sich die PSMA Expression (und ggf. die Tumorgröße) vom PSA Wert. Auch _hier_ mal reinschauen!




Nun noch meine Meinung speziell zu Deinem Fall.
Du hast eine relativ schnell fortschreitende Metastasierung mit Befall sowohl in den Lymphknoten, als auch in den Knochen. Auch sind Lungenläsionen aufgetreten. Speziell dies könnten PCA Metastasen oder auch normales Lungengewebe sein. Leider exprimieren auch Brochialkarzinome etwas PSMA! Ich kenne da einen Fall… Du bist asymptomatisch, was sollte also ein erneutes PSMA PET bringen? Erkenntnisgewinn, OK, aber sonst noch? Heilung ist wohl nicht mehr erreichbar, eine oligometastatische Situation, die gezielt lokal anzugehen wäre gibt es auch nicht. Punktuelle Schmerzen die aufgeklärt gehören gibt es auch nicht. So what?

[Franzlxaver]

... So what?

Zunächst Danke, dass du auch bei "es wird kompliziert" dich dazu äußerst. Vielleicht verstehe ich ja doch (irgendwann) oder kann es für mich simplifizieren und verständlich machen.
Erkenntnisgewinn hatte ich für mich zunächst auch mal vorangestellt, um weitere Schritte gehen und entscheiden zu können. Was bringt die ADT (seh ich da überhaupt nen Rückgang im PSMA oder schlafen alle Zellen nur und sind noch in voller Größe sichtbar?) und was brachte die Chemo? Da erwarte ich mir mehr an Infos, hinsichtlich Knochen, Lungen und LK. Ganz abschreiben will ich mich noch nicht ;-) und ob ich bestrahle und wenn ja was. Klingt naiv? Mag sein, aber irgendwie muss ich mich ja dem Thema nähern, wenn ich mich nicht fatalistisch den Empfehlungen der Ärzte ergeben will. Deshalb empfinde ich das Forum ja auch so hilfreich, weil neue Aspekte kommen (auch wenn sie kompliziert sind ;-) ) und mancheiner ne nette Signatur hat wie "prepare for the unexpected and expect to be unprepared"

@Ralf: Danke fürs Kümmern