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Thema: PSA Anstieg nach RPE

  1. #1
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    PSA Anstieg nach RPE

    Hallo,

    wieder mal ein neuer Kandidat, der einen Rat sucht.
    Ich bin 45 J. und im Okt 2016 radikal prostatektomiert worden Hatte eine Gleason 3+ 3, N0 ( 0/5 ), L0, pNO, fragliche knappe RO– Resektion, Infiltratanteil 8 %. PSA vor Op lag bei 7
    Nach Op bin ich glücklicherweise Kontinent und habe auch mit der Erektion keine Probleme.
    Leider hatte ich keine adäquate PSA- Absenkung postOp.

    Mein PSA Verlauf ist:

    März 2017: 0,22
    Mai 2017: 0,22
    August 2017: 0;24
    Oktober 2017: 0,23, PSMA PET CT ohne Befund
    November 2017: 0,26
    Januar 2018 : 0,32

    So, und jetzt stehe ich vor der Entscheidung IMRT.
    Mein Operarteur meine ich solle bis PSA 0,5 abwarten und dann ein erneutes PSMA PETCT machen lassen.
    Ich bin geneigt in 4 Wochen nochmal zu kontrollieren und dann die IMRT durchzuziehen.
    Wie steht ihr dazu?
    in den Gesprächen wird auch immer wieder erwähnt, dass vielleicht ein bisschen gesundes Prostatagewebe stehen geblieben ist

  2. #2
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    Ein Wert von 0,32 ist zu hoch um dies mit verbliebenen Prostatagewebe zu erklären. Eher war die "fragliche knappe RO– Resektion" doch ein R1 und der verbliebene Tumor wächst. Du solltest jetzt die Bestrahlung machen, noch nicht mal den nächsten PSA Wert abwarten. Der Trend ist doch eindeutig. Viele Ärzte hätten sofort im letzten April bestrahlt, wenn der PSA Wert nach der Operation so hoch ist.

    Wenn man mit dem PSMA PET/CT eine Metastase sieht, dann ist sie meist schon zu groß um sie mit einer IMRT Bestrahlung weg zu kriegen. Generell sollte man bei einem möglichst niedrigen PSA Wert bestrahlen, 0,5 ist die obere Grenze, darüber soll es nichts mehr bringen. Kannst Du in der S3 Leitlinie nachsehen.

    Georg

  3. #3
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Du solltest jetzt die Bestrahlung machen, noch nicht mal den nächsten PSA Wert abwarten. Der Trend ist doch eindeutig. Viele Ärzte hätten sofort im letzten April bestrahlt, wenn der PSA Wert nach der Operation so hoch ist.

    März 2017: 0,22
    Mai 2017: 0,22
    August 2017: 0;24
    Oktober 2017: 0,23
    November 2017: 0,26
    Januar 2018 : 0,32

    Dieser Anstieg sieht besorgniserregend aus:
    War die PSA-Verdoppelungszeit** (Mass für exponentielles Wachstum) von März 17 bis heute
    noch 18 Monate, verkürzt sich diese Zeit von August 17 bis heute auf ein Jahr, und für die letzte
    Messperiode von November 17 bis heute auf grad noch 7 Monate. Mangels tagesgenauer Daten
    ist das zwar nur eine grobe Abschätzung, aber eine Beschleunigung des Wachstums ist unübersehbar.
    Eine Erklärung für diese nach RPE ungewöhnliche Entwicklung hab ich nicht,
    aber wenn das so weitergeht, ist in weiteren drei Monaten bald 0.5ng/ml erreicht.

    Da würde ich nicht abwarten; Georgs Ausführungen treffen wohl zu!


    Carpe diem!
    Konrad


    **
    http://www.labor-limbach.de/PSA-Verdopplungszeit.355.0.html
    Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

    [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
    [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
    [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
    [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
    [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

  4. #4
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Wenn man mit dem PSMA PET/CT eine Metastase sieht, dann ist sie meist schon zu groß um sie mit einer IMRT Bestrahlung weg zu kriegen. Generell sollte man bei einem möglichst niedrigen PSA Wert bestrahlen, 0,5 ist die obere Grenze, darüber soll es nichts mehr bringen. Kannst Du in der S3 Leitlinie nachsehen.
    Georg
    Das Verstehe ich nicht? Du siehst doch auch den Krebs an der Prostata und Bestrahlst den? Und das durchaus kurnativ? Wieso sollte das nicht mehr möglich sein wenn du eine Metastase findest? Das klingt gerade so als wäre eine Bestrahlung nicht sinnvoll und als wäre ein PSMA PET/CT so grob das es keinen Vorteil bringen würde im Vergleich zur Sieletszintigrafie, aber genau liegt ja der Vorteil das du im PSMA PET/CT viel viel früher und viel genauer erkennst wo etwas kommt oder eben nicht? Jetzt habt ihr mich komplett verwirrt mit der Aussage.

    Viele Grüsse
    Eric

  5. #5
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    In der Leitlinie steht unter 6.10:
    "Die Salvage-Strahlentherapie soll möglichst frühzeitig beginnen (PSA vor SRT < 0,5 ng/ml)." (SRT=salvage Bestrahlung)

    Mit über 0,5 "nichts mehr bringen" war ich etwas zu schnell, aber die Wahrscheinlichkeit, dass es etwas bringt ist unter 50%. Diese Wahrscheinlichkeiten hatte ich in diesem Beitrag genannt. Daher die Empfehlung der Leitlinie.

    Man bestrahlt die Lymphabflusswege, wo meist die Metastasen zu finden sind, bei IMRT mit einer reduzierten Dosis um Nebenwirkungen zu vermeiden. Daher kann man sichtbare Metastasen damit nicht sicher entfernen. Alternative ist dann eine Lymphadenektomie oder Cyberknife Bestrahlung. Damit kann man die sichtbaren Metastasen sicher beseitigen. Es wachsen aber oft neue nach.

    Georg

    Wo liegt der Vorteil eines PSMA PET/CT? Wenn man dann sieht, dass der PSA Anstieg durch eine Metastase verursacht wird und sich der Tumor nicht in der Prostataloge befindet, ist die zumeist angewandte, alleinige Bestrahlung der Prostataloge nicht sinnvoll. Helios hat einen Gleason 6, da treten Metastasen sehr selten auf. Man braucht daher kein PSMA PET/CT und eine frühzeitige Bestrahlung der Prostataloge ist jetzt angezeigt.

  6. #6
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    Was bewegt einen Arzt, bei PSA 0,23 eine Überweisung zum PSMA PET CT auszustellen? Im besten Fall sieht man eine entfernte Metastase, wo keine ist, und beginnt daraufhin glücklicherweise eine ADT statt oder zusätzlich zur Bestrahlung. Alternativ kann man auch würfeln (billiger). Im schlimmsten Fall sieht man nichts (ohnehin die Regel), aber es ist schon fernmetastasiert, so daß sinnlos bestrahlt wird.

  7. #7
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    @Georg: "Man bestrahlt die Lymphabflusswege, wo meist die Metastasen zu finden sind, bei IMRT mit einer reduzierten Dosis..."
    Der Abschnitt erweckt den Eindruck, dass Dosis und Tumorgröße zusammenhängen. Dem ist nicht so. Zitat: "Welche Strahlendosis für die Vernichtung eines Tumors notwendig ist, richtet sich danach, wie empfindlich der Tumor auf Strahlen reagiert." (https://www.klinikum.uni-heidelberg.....115698.0.html)
    Eine aggressive Mikrometastase in den Lymphabflusswegen braucht daher die volle Dosis. Aufgrund fehlender Lokalisation müßte man einen größeren Bereich bestrahlen mit entsprechenden Nebenwirkungen; unter Umständen ist dort auch gar kein Tumor. Daher der Kompromiß der reduzierten Dosis. Folgt man dem von Georg zitierten Artikel von Stephenson, muss man die Dosis aus dem dort propagierten Nomogramm entnehmen (je nach "gewünschter" rezidivfreier Überlebenszeit).

    Stephenson sagt aber gerade nicht, dass das PSA alleine die SRT bestimmt: "A rising PSA alone is not justification for initiating salvage therapy because patients with PSA recurrence are as likely to die as a result of competing causes as they are of prostate cancer.[1] To determine the need for salvage therapy, we suggest using one of several existing tools to estimate the probability of developing metastatic disease or cancerspecific mortality.[2,22,23] Patients at high risk of progression to these clinically significant events and/or a long life expectancy should be assessed for SRT using our nomogram."

    Für Helios mit Gleason 3+3 und "unklarem R0" ist am ehesten eine unvollständige Entfernung der Prostata anzunehmen (also eine ungewollte "fokale" RPE). Ob da Tumoranteile übrig sind oder auch nach 10 Monaten noch sich regeneriende Restprostata könnte vielleicht der Op-Befund erhellen; der Operateur scheint ja auch nicht sicher zu sein. Primär würde also die Prostataloge bestrahlt werden müssen.

    Bei Anwendung des Nomogramms komme ich für den Bestrahlungszeitpunkt bei PSA=0,5 und unter Annahme R1 und VZ>=120 Tage auf einen Score von 61, der bei voller Dosis 90% rezidivfreies Überleben nach 6 Jahren bedeutet. Bei PSA=0,3 ergeben sich 100%. Wird die geringste im Nomogramm angegebene Strahlendosis genommen, so sind es noch 80% für PSA=0,5 und wenig mehr für PSA=0,3.
    Ob man gleich bestrahlt (eventuell vergeblich, weil Metastase woanders oder nicht vorhanden) oder bis 0,5 oder sogar mehr wartet und zielgerichteter bestrahlt (oder dann je nach Befund systemisch therapiert) ist bei diesen Prozentzahlen meiner Meinung nach nicht so leicht zu entscheiden. Im Übrigen wird (laut Stephenson) überhaupt nichts über das Gesamtüberleben ausgesagt.

  8. #8
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    Ganz ehrlich, liebe Beteiligte...Helios ist 45 Jahre alt. Da brauchen wir Statistiken für das Gesamtüberleben nicht (heranziehen). Also ich kenne keine, die das Gesamtüberleben nach ca. 30 Jahren thematisiert. Was haben wir also: Gleason 3+3, PSA vor OP bei 7, Resektion Rx
    Die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung ist extrem gering, der PSA post OP ist deutlich (!) zu hoch, die Resektion ist unklar.
    MMn hat entweder der Operateur nicht sauber gearbeitet oder der Pathologe einen schlechten Tag gehabt. Für mich wäre die Konsequenz, meinen Urologen zu beauftragen schnellstmöglich eine Zweitmeinung bei einem Referenzpathologen anzufordern und bereits jetzt eine Salvage-RT vorzubereiten.
    In Ordnung ist der PSA nach RPE in dieser Höhe jedenfalls nicht!
    LG
    Achim

  9. #9
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    Diese Untersuchung stützt die möglichst frühe SRT: https://link.springer.com/article/10...066-017-1140-y
    Hier wird anhand von Einzelfällen eine spätere, gezielte und hochdosierte SRT betrachtet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5737348/
    Die letzteren Autoren diskutieren ausführlich die Problematik der mangelhaften Unterscheidung zwischen Lokalrezidiv und Fernmetastasen.
    Interessant ist auch der Bezug auf einen Artikel von 2000, nach dem lokale Rezidive bereits bei PSA 0,4 per MRT mit Endorektalspule in 38% der Fälle bestätigt wurden.

    Eine Rx Situation oder ein Rezidiv korreliert mit niedrigem PCa-Grad (vermutlich, da dann meistens nervschonend operiert wird). Problematisch ist besonders der Apex, bei dem leicht zu viel übrig gelassen wird/werden muss (wegen Nervschonung). Die Salvagetherapie muß dann folgerichtig die Nervschonung zuletzt berücksichtigen. Wenn aber lokal gar kein Rezidiv vorliegt (oder zumindest im Apex), ist die ST umsonst und es bleiben nur die eventuellen Nebenwirkungen.
    Das wird u.a. dargestellt in http://www.europeanurology.com/artic...225-8/fulltext

  10. #10
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    Hallo Helios,
    teilst du uns bitte mit , wo die OP ausgeführt wurde und wo/wer der Pathologe war. 8% von was ? Größe der Prostata ? Idealer weise stellst du den pathologischen Befund hier ein.
    Dein Gleason 3+3 passt nicht zum Ergebnis - schließe mich Achims Meinung an.
    Gruß Skipper

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