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PSA Anstieg nach RPE

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    #46
    Zitat von Reinhold2 Beitrag anzeigen
    neigen Ihre Berufskollegen die Strahlentherapeuten, nicht eh dazu, wenn schon Bestrahlung, dann gleich die Lymphabflusswege mit dabei? Der Aufwand ist der gleiche und man ist auf der sicheren Seite. So wurde zumindest bei mir argumentiert.
    Du hattest GS 4 + 4 = 8
    Zitat von Daniel Schmidt
    Bei einem GS 3+3=6 und einem PSA von 7ng/ml ist die Wahrscheinlichkeit für ein Lymphknotenrezidiv verschwindend gering. Ich würde keine Lymphabflusswege bestrahlen.

    Vollständige PK-Historie seit 2005 bei
    myProstate.eu
    Menschen sind Engel mit nur einem Flügel.
    Sie müssen sich umarmen um fliegen zu können.



    (Luciano de Crescenzo)

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      #47
      Zitat von Reinhold2 Beitrag anzeigen
      Hallo H. Schmidt,
      neigen Ihre Berufskollegen die Strahlentherapeuten, nicht eh dazu, wenn schon Bestrahlung, dann gleich die Lymphabflusswege mit dabei? Der Aufwand ist der gleiche und man ist auf der sicheren Seite. So wurde zumindest bei mir argumentiert.
      Wozu manche meiner Kollegen vielleicht neigen dürfen, kann ich nicht sagen. Ich kann nur sagen, was sinnig oder unsinnig ist.
      Bis heute gibt es keine überzeugende Daten dafür, dass eine "prophylaktische" Bestrahlung der Lymphabflusswege irgendeinen Vorteil für die Patienten bringt. Es gab schon Studien, die randomisiert haben, die Hälfte der Patienten bekam eine Mitbehandlung der Lymphabflusswege, die andere Hälfte nicht. Sie waren negativ, d.h. es gab keinen nachweisbaren Vorteil für eine prophylaktische Bestrahlung der Lymphabflusswege. Die Studien hatten ihre Schwächen sicherlich, allerdings haben sie auch klar gemacht, dass der Effekt dieser zusätzlichen Bestrahlung nicht so gross sein dürfte, wie manche gehofft haben.
      Übrigens: Für die Lymphadenektomie gibt es auch keine Daten, dass man diese machen muss bzw. soll. Versuche ähnliche Studien dort zu machen (d.h. die Hälfte der Patienten bekommen eine, die andere nicht) scheiterten jedoch aufgrund der Kosten solcher Studien.

      Eine Bestrahlung der Lymphabflusswege kann durchaus negative Folgen für die Patienten haben. Es werden relevante zusätzliche Anteile von Blase und Darm mit Strahlendosis belastet, v.a. Dünndarm spielt hier eine Rolle. Längerfristig kann das negative Auswirkungen haben. Daher sollte man eine solche Behandlung auch nur dann machen, wenn das Risiko für einen Lymphknotenbefall hoch ist. Das ist beispielsweise bei hohem Gleason Score oder PSA-Wert. Bei einem GS 3+3=6 gibt's ganz selten Lymphknotenmetastasen.
      Der Strahlentherapeut.

      Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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        #48
        Sehr geehrter Herr Dr. Schmidt,

        nicht das ich das nicht glaube, aber diese Studien habe ich noch nicht gefunden. Auf welche Studien beziehen Sie sich?

        Georg

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          #49
          Zitat von Daniel Schmidt Beitrag anzeigen
          "prophylaktische" Bestrahlung...
          Jede adjuvante Strahlentherapie ist immer auch eine "prophylaktische" Bestrahlung, die durchaus in der Lage ist die Überlebenszeit zu verlängern. Ob und in welchem Ausmaß dabei die Lymphbahnen mit einbezogen werden muss individuell, risikoabhängig beurteilt werden. Da gibt es keine einfachen Antworten. Ein sequenzieller Ansatz, reduziert die Nebenwirkungen, hat aber bis heute noch keinen Überlebensvorteil zeigen können.
          Who'll survive and who will die?
          Up to Kriegsglück to decide

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            #50
            Was mich interessiert hatte war die Aussage:

            Zitat von Dr. Schmidt
            Es gab schon Studien, die randomisiert haben, die Hälfte der Patienten bekam eine Mitbehandlung der Lymphabflusswege, die andere Hälfte nicht. Sie waren negativ, d.h. es gab keinen nachweisbaren Vorteil für eine prophylaktische Bestrahlung der Lymphabflusswege.
            Ich wollte nicht an diesen Studien herummäkeln, aber ich kenne diese nicht und fände die Aussagen sehr interessant.

            Andi, ich bin praktisch Deiner Meinung. Nur bei adjuvanter Bestrahlung, wenn man sie wie in der ARO Studie von Prof. Wiegel definiert, also 6 oder 12 Wochen nach Operation, bin ich skeptisch nachdem ich diesen Kommentar von Trock gelesen habe.

            In der von Allen besprochenen Studie wurde aber Bestrahlung im Zeitraum 3-6 Monate nach der Operation als adjuvant betrachtet, wie er eingangs erwähnt. Das halte ich für eine early salvage Bestrahlung und keine adjuvante Bestrahlung. In der Studie war übrigens die salvage Bestrahlungsgruppe im Mittel bei 14 Monaten nach Operation bestrahlt worden.

            Eine retrospektive Studie über den Zeitraum 1987 bis 2013 würde ich nicht gerne für eine Entscheidung zugrundelegen, nur ca. 46 % der Patienten wurden dabei mit IMRT bestrahlt, was heute Stand der Technik ist. Und auch nur mit einer mittleren Dosis von 61 Gy auf die Prostataloge.

            Georg

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              #51
              Lieber Georg,
              der Unterschied zwischen adjuvanter und Salvage-Bestrahlung ist kein zeitlicher,
              sondern ein inhaltlicher:

              Eine Adjuvante Therapie wird unterstützend zu einer anderen Therapie gegeben,
              ohne dass die Notwendigkeit aus dem Krankheitsverlauf nach der Primärtherapie
              hervorgehen würde. Sie kann sogar vor der Haupttherapie gegeben werden und
              heisst dann neoadjuvant. Oder sie wird erst Monate später gegeben, z.B. nach dem
              Abheilen der Anastomose, aber nicht wegen steigendem PSA-Wert.
              Sonst wäre es eine Salvage-(Rettungs)-Therapie, denn die erfolgt erst, wenn die
              Primärtherapie versagt hatte, was sich etwa im PSA-Verlauf oder Bildgebung zeigt.


              Konrad
              Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

              [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
              [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
              [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
              [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
              [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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                #52
                Lieber Konrad,

                von einer neoadjuvanten Bestrahlung vor einer Prostataoperation habe ich noch nicht gehört. Ich kenne nur eine neoadjuvante Hormontherapie vor einer Bestrahlung.

                Es gibt drei Phase III Studien zur adjuvanten Bestrahlung. Eine adjuvante Bestrahlung wird ohne PSA Progress möglichst bald nach der Operation gemacht. Dies, wenn man mit auf Grund des Ergebnisses der Operation mit einem Rezidiv rechnet: der Tumor war über die Kapsel hinausgewachsen, positive Schnittränder oder Samenblaseninfiltration. Diese Studien haben die adjuvante Bestrahlung so definiert:

                ARO: Bestrahlung sechs oder 12 Wochen nach OP
                EORTC trial 22911: Bestrahlung 16 Wochen nach OP
                SWOG 8794: 16 Wochen nach OP

                Von daher ist eine baldige Bestrahlung nach OP ein Kennzeichen für eine adjuvante Bestrahlung. Man hofft auf eine größere Chance für eine kurative Bestrahlung, wenn diese kurz nach der Operation erfolgt.

                Sowohl die early salvage Bestrahlung als auch die normale salvage Bestrahlung wird abhängig vom PSA Verlauf gemacht. Dies führt fast immer zu einem späteren Beginn als die adjuvante Bestrahlung. Wie man diese Bestrahlungen voneinander abgrenzt, darüber gibt es wohl keinen Konsenz, nur deutet „early“ an, dass diese Bestrahlung früh im Stadium des PSA Progresses gemacht wird.

                Georg

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                  #53
                  Hallo Georg,
                  in deinem Beitrag klingt das so, als sei der zeitliche Abstand der RT zur RPE das ausschlaggebende Kriterium für die Einstufung als adjuvant bzw. early salvage.

                  Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                  In der von Allen besprochenen Studie wurde aber Bestrahlung im Zeitraum 3-6 Monate nach der Operation als adjuvant betrachtet, wie er eingangs erwähnt. Das halte ich für eine early salvage Bestrahlung und keine adjuvante Bestrahlung.
                  Von einer adjuvanten Bestrahlung beim PCa spricht man dann, wenn die Strahlentherapie nach erfolgter RPE zusätzlich - ohne nachweisbares biochemisches Rezidiv (BCR) - gegeben wird.

                  Ein allgemeingültig definiertes zeitliches Limit, welches maximal zwischen Primärtherapie und zusätzlicher Therapie festgelegt wäre, um diese als adjuvant einzustufen, konnte ich nirgends finden. Wenn eine Bestrahlung z.B. ein Jahr nach der RPE erfolgt, weil man das Gewebe im OP-Bereich zunächst abheilen lassen wollte, um das Nebenwirkungsprofil der RT zu minimieren und noch kein BCR nachweisbar wäre, würde ich immer noch von einer adjuvanten Bestrahlung sprechen.

                  Als Salvage-Strahlentherapie beim PCa wird eine RT bezeichnet, welche nach zuvor erfolgter RPE beim Eintritt eines BCRs* verabreicht wird bzw. die gegeben wird, wenn der PSA-Spiegel nicht unter die Nachweisgrenze sinkt und wieder zu steigen beginnt.

                  *Definition BCR nach RPE: PSA-Anstieg in mindestens zwei Messungen über 0,2 ng/ml

                  Roland
                  Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

                  Kommentar


                    #54
                    Hallo Roland,

                    ich denke, wenn man 1 Jahr nach der Operation keinen Anstieg des PSA Wertes hat, sollte man auf eine Bestrahlung verzichten.

                    Die Leitlinie (0.5.0) gibt auf Seite 144 eine Definition der adjuvanten Bestrahlung: "Als adjuvante perkutane Strahlentherapie wird die Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie nach Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs bezeichnet."

                    Weiter heißt es auf Seite 146: "Die adjuvante Strahlentherapie soll in der Regel bis vier Monate nach radikaler Prostatektomie erfolgen".

                    Georg

                    Kommentar


                      #55
                      Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                      von einer neoadjuvanten Bestrahlung vor einer Prostataoperation habe ich noch nicht gehört.
                      Ich auch nicht.
                      Du hast mehr 'gedacht', als ich schrub.
                      Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                      [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
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                      [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                      [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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                        #56
                        Georg,
                        danke für den Hinweis auf die zeitliche Aussage bzgl. der adjuvanten RT in den Leitlinien. Damit ergäbe sich ein sehr schmales Zeitfenster für eine solche Therapie, um sie noch als adjuvant bezeichnen zu können. Direkt unmittelbar nach der RPE wird wohl kein Arzt die perkutane Bestrahlung befürworten, da man sonst wegen des noch nicht ausreichend regenerierten Gewebes mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate rechnen müsste. Meine Ärzte - sowohl Operateur als auch Strahlentherapeut - empfahlen die adjuvante IMRT frühestens 3 Monate postoperativ anzugehen.

                        Damit wäre das Zeitfenster für die so bezeichnete adjuvante Strahlentherapie gerade mal auf grob/großzügig gerechnet,
                        den Zeitraum 10-20 Wochen nach RPE definiert.

                        Im Gegensatz zu den oben genannten Aussagen schreibt Ralf im Ersten Rat im Kapitel 7.13.1 Salvage-Therapie nach Radikaler Prostatektomie (RP):
                        "Andererseits sollen nach einer Prostatektomie die Operationsnarben und -nähte gut verheilt sein, bevor man sie bestrahlt. Dafür wird im Allgemeinen eine Zeit von sechs Monaten angesetzt."

                        Bei einer adjuvanten RT muss man dann offensichtlich gewisse Nachteile resultierend aus einer noch nicht genügend erfolgten Abheilung in Kauf nehmen.

                        Roland
                        Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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                          #57
                          Ja Roland,
                          da ist es wieder, das Dilemma des Patienten. Eine frühe adjuvante Bestrahlung könnte für das onkologische Ergebnis vorteilhaft sein, bei verzögerter adjuvanter Bestrahlung käme das der funktionalen Rekonvaleszenz zugute.
                          Who'll survive and who will die?
                          Up to Kriegsglück to decide

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                            #58
                            Hallo Andi,
                            ich persönlich stand vor keinem Dilemma. Für mich war in meiner Bewertung die onkologische Chance stets wichtiger als mögliche funktionelle Vor- oder Nachteile. Demzufolge beklage ich mich auch nicht über eingehandelte Nebenwirkungen, sondern freue mich darüber, nunmehr 6 Jahre vermeintlich ohne Rezidiv zu leben. 'Vermeintlich' deshalb, weil ich wegen meiner vormals geringen PSA-Expression nicht wirklich sicher sein kann, ob im Verborgenen nicht doch etwas vor sich geht.

                            Aber die Abwägung zwischen onkologischen Vorteilen vs. möglichen Nebenwirkungen fällt bekanntlich bei jedem Betroffenen individuell unterschiedlich aus und liegt in der eigenen Verantwortung.

                            Roland
                            Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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                              #59
                              Auch aus dem von Ralf genannten Grund sehe ich die adjuvante Bestrahlung kritisch. Wenn man unbedingt eine adjuvante Bestrahlung will, könnte man mit einer neoadjuvanten Hormontherapie die Zeit zwischen Operation und Bestrahlung verlängern.

                              Ich möchte aber auf diesen Vortrag von Prof. Graefen hinweisen, der hier die adjuvante Bestrahlung sehr überzeugend unangespitzt in den Boden rammt.
                              Wichtig fand ich die Folie bei Minute 8.52. In der ARO Studie wird als Vorteil herausgestellt, dass nach 10 Jahren nur 30% der Patienten ohne Bestrahlung keinen PSA Anstieg hatten, dagegen aber 56% der Patienten mit Bestrahlung keinen PSA Anstieg hatten. Also 26% Vorteil für Bestrahlung.

                              Dies interpretiert Prof. Graefen aber anders: 30% der Patienten brauchten keine Bestrahlung und bei 44% der Patienten hat sie ihre Wirkung verfehlt. Daher hatten nur 26% der Patienten nach 10 Jahren einen Vorteil von der Bestrahlung. Alle bestrahlten aber ein deutliches Risiko an Nebenwirkungen.

                              Außerdem hätte man adjuvante Bestrahlung mit Salvage Bestrahlung vergleichen müssen. Dann wären die 26% zusammengeschmolzen.

                              Georg

                              Kommentar


                                #60
                                Es ist nicht der Zeitraum, sondern die diagnostische Situation nach einer Primärtherapie, die den Begriff "adjuvant" definiert. Ich wiederhole die Leitlinie: "Als adjuvante perkutane Strahlentherapie wird die Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie nach Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs bezeichnet." Zu diesem Zeitpunkt gibt es klinisch keinen Befund, der eine weitere Therapie rechtfertigen würde.

                                Ganz allgemein: eine "adjuvante" Therapie bei Krebs soll nach chirurgischer Entfernung lokal verbliebene Krebsreste bekämpfen, ohne das klinisch diese Reste diagnostiziert wurden (sonst wären sie ja weggeschnitten worden). Aufgrund des Grades der Erkrankung (vor oder direkt nach Primärtherapie) wird dabei allein aufgrund von Erfahrungsdaten (Statistik) entschieden, ob sie im Einzelfall die Chancen verbessert. Das ist bei RPE der Fall für R1 oder viele befallene Lymphknoten oder T3. Einige Patienten erhalten dadurch eine Übertherapie (Danke, Lowroad, für die Klarstellung). Der genaue Zeitpunkt ergibt sich dann aus diesen Erfahrungswerten und dem Heilungsverlauf der Primärtherapie. Wenn aus irgendeinem Grund die adjuvante Therapie nicht zu diesem (optimalen) Zeitpunkt ausgeführt wird (Patient will nicht, Arzt vertut sich, Geräte nicht verfügbar,...), so bleibt sie dennoch adjuvant, egal wann sie ausgeführt wird.

                                Allerdings: in dem Augenblick, in dem ein Lokalrezidiv klinisch feststeht (Bildgebung, Biopsie), wird sie zur Salvagetherapie. Bei metastasierter Erkrankung ist dann zusätzlich oder alleine eine andere Behandlung erforderlich ("palliativ"). Wir wir das Kind nennen, wenn nur eine Erhöhung des PSA vorliegt ohne genaue Bestimmung, ob sie wirklich durch ein Lokalrezidiv verursacht wurde, ist wahlfrei.

                                Eine Erfolgskontrolle der adjuvanten Therapie im Einzelfall ist per definitionem unmöglich. Der Beweis der generellen Wirksamkeit ist nur durch aufwändige Studien belegbar. Insoweit bleibt es dem Patienten überlassen, ob er Roland folgt ("onkologische Chance") oder nicht.

                                @Konrad: neoadjuvante Bestrahlung wird bei anderen Krebsarten gemacht. Bei PCa ist Hormontherapie einfacher. Im denkbaren Fall eines bereits vor Erstbehandlung hormonunempfindlichen nicht metastasierten Tumors könnte man eine RT vor RPE in Erwägung ziehen.

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